Form B. Hewan Coba 1. Tempat Penelitian (Nama Lab Hewan dan Institusinya): 2. Rencana waktu Penelitian: 3. Waktu Pengumpulan Data mulai: 4. Alokasi dana penelitian untuk pemanfaatan hewan coba: (Misal: pakan hewan, anestesi, dll) Mulai: Selesai: 5. Metode Penelitian Jenis dan Desain Penelitian ☐ Desain paralel ☐Desain menyilang/ cross-over design ☐Lain-lain, sebutkan: Sampel BBT (Bahan Sumber BBT Hewan: ☐Spesimen arsip penelitian sebelumnya Biologis Tersimpan) (archived specimen) Hewan, sebutkan: ☐Spesimen pemeriksaan klinis (left over clinical specimen) ☐Lainnya sebutkan: Apakah usulan penelitian ini telah dibahas dengan penganggung jawab/ahli hewan percobaan: ☐ Tidak ☐ Ya, apakah ada rekomendasi dari KPPH (bila ada lampirkan) Data Hewan yang Akan Digunakan (harus diisi lengkap): Spesies hewan: Umur: Strain/Galur: Berat Badan: Jenis kelamin: Jumlah: Asal/diperoleh dari: Kriteria Inklusi : Kriteria Eksklusi : Keterangan Mengenai Prosedur yang Akan Dilakukan Terhadap Hewan: a. Pemeliharaan hewan coba - Pemeliharaan hewan coba sebelum intervensi: Jelaskan kondisi kandang panjang x lebar x tinggi dan kapasitas kandang Jelaskan pemeliharaanya - Pemeliharaan hewan coba selama intervensi: Jelaskan perlakukan terhadap hewan secara lengkap - Pemeliharaan hewan coba setelah intervensi: Jelaskan perlakuan hewan setelah intervensi hingga proses akhir (dikubur atau dibakar) b. Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai: ☐Tidak ☐ Ya, beri penjelasan alasan pemusnahan: c. Cara hewan coba dimusnahkan/sacrificed: Komisi Etik Penelitian Kesehatan FIKES UNSOED 1 Peralatan dan Obat-obat/anestesi yang Akan Digunakan Terhadap Hewan: a. Peralatan: b. Obat penenang (anesthesia): Nama obat dan dosis: c. Obat-obatan lainnya: Nama obat dan dosis: Klasifikasi risiko pemanfaatan hewan coba: Cara Mengatasi (dengan memperhatikan prinsip 3R dan 5F): ☐Pemanfaatan hewan invertebrata, atau tumbuhan, bakteri, amuba (binatang bersel satu) ☐Pemanfaatan hewan vertebrata sedikit sekali atau sama sekali tidak menimbulkan rasa tidak nyaman ☐Pemanfaatan hewan vertebrata sedikit menimbulkan stres atau rasa sakit tetapi pendek ☐Pemanfaatan hewan vertebrata sedikit menimbulkan stres atau rasa sakit yang tidak bisa dihindarkan ☐Pemanfaatan hewan vertebrata menimbulkan rasa sakit diatas toleransi sakit hewan coba, tanpa dianaestesi dalam keadaan sadar. C. 1. 2. 3. 4. Pernyataan Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh masyarakat atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang? Tidak Ya, jelaskan: Saya menyatakan bahwa saya tidak mengajukan permohonan persetujuan etik untuk penelitian (pengambilan data) yang SUDAH/SEDANG BERJALAN atau TELAH SELESAI. Saya memahami bahwa dibutuhkan MINIMAL 7 HARI KERJA untuk bisa mendapatkan persetujuan etik penelitian. Semua yang saya tuliskan dalam formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/ usulan penelitian yang diajukan, serta sesuai dengan prinsip etika penelitian. _________________,_____________ Peneliti Utama, ( Komisi Etik Penelitian Kesehatan FIKES UNSOED ) 2
