Form A – Evaluasi awal Manajemen Pelayanan Pasian Nama Pasien : Tanggal Lahir : Ruang : Tanggal, Waktu Catatan 1. Skrining (beri tanda checklist √) : Usia lanjut Kasus penyakit kronis /terminal/katastropik Riwayat penggunaan alat bantu (kursiroda, walker, tongkat, dll) Perkiraan biaya tinggi Kemungkinan system pembiayaan yang komplek (2 asuransi) Pasien dengan fungsi kognitif rendah Potensial complain tinggi Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat Kasus yang diidentifasi rencana pemulangannya Beresiko/membutuhkan kontinuitas pelayanan Berpotensi masalah hukum Naik kelas pelayanan *bila hasil skrining > 2 checklist dipertimbangkan untuk dilakukan assessment MPP 2. - Assesment Pasien Fisik fungsional : Partial/Total Care Kognitif :Kooperatif/TidakKooperatif Pemahaman tentang kesehatan : kurang / cukup / baik Kemampuan dalam menerima perubahan: mampu/tidak mampu Dukungan keluarga : ada / tidak Perencanaan lanjutan : dirujuk ke komunitas ……………….. Kepatuhan pasien : ya/ tidak 3. Identifikasi masalah a. ……………………………………………………………… b. ……………………………………………………………… c. ……………………………………………………………… d. ……………………………………………………………… 4. Perencanaan MPP 1) Pendekatan kepada pasien dan keluarga 2) Jelaskan kepada pasien tentang kondisi dan kemungkinan rencana pelayanan yang akan dilakukan 3) Lakukan koordinasi dengan PPA untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan segala permasalahannya termasuk rencana pemulangan pasien 4) Lakukan komunikasi dan koordinasi dengan BPJS untuk menyelesaikan masalah biaya perawatan pasien 5) Edukasi kepada keluarga pasien terkait permasalahan pasien Form B – Evaluasi awal MPP Nama Pasien : NO CATATAN 1. Koordinasi/fasilitasi 2. Monitoring 3. Advokasi 4. Hasil Pelayanan 5. Terminasi Malang, tgl .................................... Pelaksana MPP ( ........................... ) Tanggal lahir : PETUNJUK TEKNIK (JUKNIS) PENGISIAN FORMAT MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN Kolom Cara Mengisi Form A Tanggal/jam Isi tanggal dan jam pelaksanaan MPP Identitas Pasien Isi nama pasien, tanggal lahir, ruang. Skrining Beri tanda checklist sesuai kondisi pasien Asesment Identifikasi masalah Perencanaan Lingkari dan isi sesuai kondisi pasien Isi sesuai dengan masalah yang dihadapi pasien Lingkari sesuai kondisi pasien Form B Koordinasi/Fasilitasi Monitoring Advocasi Hasil pelayanan Terminasi Diisi : Koordinasi dengan siapa saja Contoh : Koordinasi dengan Tim BPJS Tim BPJS accuntuk Diisi : Monitoring MPP terhadap masalah pasien Diisi : Pembelaan MPP terhadap masalah pasien Contoh : Pasien sudah terminal tidak perlu di rujuk Diisi : Keberhasilan/kendala MPP dalam memfasilitasi permasalahan pasien Contoh : Tidak jadi dirujuk ditunggu perkembangan pasien Diisi : Kontinuitas pelayanan bila ada Contoh : Pasien dimotivasi ikut club jantung sehat
