KUESIONER PENELITIAN “DETERMINAN UTILISASI LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS MANTRIJERON” Petunjuk Pengisian Kuesioner: 1. Isilah identitas (data diri respoden) dengan benar dan lengkap pada tempat yang telah disediakan 2. Jawaban dilakukan dengan memberi tanda checklist (√) pada alternatif jawaban sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Sdr/i A. IDENTITAS RESPONDEN No. Responden: 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan 3. Usia anda sekarang : ……… tahun 4. Pendidikan terakhir Anda [ ] Tidak tamat SD/ Tidak Sekolah [ ] D1/D2/D3 [ ] Tamat SD [ ] S1 [ ] Tamat SMP [ ] S2/S3 [ ] Tamat SMA 5. Pekerjaan Anda [ ] Pelajar/ Mahasiswa [ ]Pegawai Swasta [ ] Buruh/ Tukang/ Petani [ ]TNI/ POLRI [ ] Pedagang/ Wiraswasta [ ]Lainnya……………(Sebutkan) [ ] Pegawai Negeri Sipil (PNS) 6. Penghasilan per bulan [ ] Tidak/Belum berpenghasilan [ ] 3.000.001 – 4.000.000 [ ] > 1.000.000 [ ] 4.000.001 – 5.000.000 [ ] 1.000.000 – 2.000.000 [ ] >5.000.000 [ ] 2.000.001 – 3.000.000 7. Kunjungan ke poliklinik gigi : a. Pertama datang b. Pernah datang/Pasien ulang 8. Apakah Bapak/Ibu/Sdr memiliki asuransi kesehatan? (BPJS, Asuransi Swasta, BPJS K) a. Memiliki b. Tidak memiliki 9. Berapa jauh jarak fasilitas tersebut dari tempat tinggal Bapak/Ibu/Sdr? (satu kali jalan) a. < 1 KM b. 1–4 KM c. 5–10 KM d. > 10 KM KUESIONER PENELITIAN “DETERMINAN UTILISASI LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS MANTRIJERON” 10. Berapa waktu tempuh ke puskesmas dari tempat tinggal Bapak/Ibu/Sdr? (satu kali jalan) a. <10 Menit b. 11-30 Menit c. 30-60 Menit d. > 60 Menit 11. Bagaimana menurut anda tentang tarif dalam pelayanan gigi dan mulut di Puskesmas Mantrijeron? a. Murah b. Normal c. Mahal d. Sangat Mahal 12. Tentang Pengetahuan No Pertanyaan Benar Salah 1 2 3 4 5 Gigi sakit/bengkak karena peradangan tidak dapat langsung dicabut tetapi harus diberikan obat terlebih dahulu. Gigi berlobang dan sakit dapat ditambal tetapi harus dirawat dulu dengan beberapa kali kunjungan Perawatan gigi biasanya dilakukan dengan beberapa kali kunjungan Pencabutan gigi akan menyebabkan kebutaan, karena itu bila sakit gigi tidak perlu dilakukan pencabutan, cukup menghilangkan rasa sakit saja. Gigi yang berlubang besar atau hanya tinggal akar giginya bisa dicabut sekaligus tiga atau empat gigi. KUESIONER PENELITIAN “DETERMINAN UTILISASI LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS MANTRIJERON” 13. Ketersediaan Tenaga No Pernyataan 1 Dokter gigi, perawat gigi, dan tenaga non medis (tenaga administrasi, tenaga apotik, customer service, dan satpam) mengenakan pakaian/seragam dengan baik, bersih, dan rapi 2 Seluruh karyawan Puskesmas merupakan karyawan yang professional (mampu melaksanakan tugasnya dengan baik) 3 Dokter gigi memberikan jaminan kepercayaan dan keamanan terhadap prosedur pelayanan medis yang dilakukan 4 Perawat selalu berusaha sebanyak yang mereka bisa untuk menolong pasien 5 Dokter gigi teliti dan tanggap ketika Anda mengutarakan keluhan tentang penyakit gigi dan mulut yang anda derita 6 Saat memerlukan bantuan,petugas di bagian administrasi cepat menanggapinya 7 Dokter gigi memberikan penjelasan/pengetahuan kepada Anda tentang penyakit gigi dan mulut serta perkembangannya 8 Seluruh karyawan Puskesmas selalu melayani pasien dengan ramah (mengutamakan senyum, sapa, dan salam) Kode Jawaban SS S KS TS STS KUESIONER PENELITIAN “DETERMINAN UTILISASI LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS MANTRIJERON” 14. Pelayanan yang diberikan No Pernyataan 1 Dokter gigi selalu ada di tempat setiap kali Anda datang berobat 2 Ketika anda berobat, petugas administrasi selalu ada di tempat 3 Prosedur pendaftaran di bagian administrasi mudah dan tidak berbelit - belit 4 Dokter gigi langsung dan cepat memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ketika Anda datang berobat 5 Anda tidak perlu menunggu lama untuk mendapatkan obat di apotik 6 Adanya kemudahan dalam berkomunikasi dengan dokter dan perawat gigi 7 Poliklinik gigi di Puskesmas ini menyediakan berbagai macam layanan kesehatan gigi (scalling, cabut gigi, pemasangan kawat gigi, dll) Kode Jawaban SS S KS TS STS KUESIONER PENELITIAN “DETERMINAN UTILISASI LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS MANTRIJERON” 15. Kebutuhan Perawatan Gigi No Pertanyaan 1 2 3 Benar Salah Apakah saudara merasa membutuhkan pencabutan gigi? Apakah saudara merasa penambalan gigi? Apakah saudara merasa pembersihan karang gigi? membutuhkan 16. Minat Pemanfaatan Kembali No Pernyataan 1 Apabila saya membutuhkan pelayanan kesehatan saya akan kembali ke Puskesmas ini 2 Dengan senang hati, saya akan merekomendasikan rumah sakit ini kepada keluarga, teman, relasi, dan orang lain yang membutuhkan pelayanan kesehatan 3 Saya berusaha untuk mencari informasiinformasi tentang rumah sakit ini 4 Puskesmas ini selalu menjadi fasilitas kesehatan yang pertama kali muncul dalam pikiran saya dan saya pilih, bila ingin berobat atau dirawat pada suatu fasilitas kesehatan 5 Saya akan tetap memilih Puskesmas ini saat memerlukan layanan kesehatan walaupun harganya lebih mahal dibanding layanan kesehatan di fasilitas lainnya. Kode Jawaban SS S KS TS STS
