Presentation Title Definisi GERD • Penyakit refluks gastroesofageal (gastro-esophageal reflux disease/GERD) adalah kondisi patologis dimana sejumlah isi lambung berbalik (refluks) ke esofagus melebihi jumlah normal, dan menimbulkan berbagai keluhan. Refluks ini juga menimbulkan gejala - gejala ekstraesofageal, disamping penyulit intraesofageal seperti striktur, Barrett's esophagus atau bahkan adenokarsinoma esophagus. • Meskipun secara awam GERD mungkin terkesan “penyakit ringan” karena “hanya” menimbulkan gejala refluks, GERD perlu ditangani dengan tepat karena gejala tersebut dapat sangat mengganggu sehingga menurunkan kualitas hidup penderitanya. Patofisiologi Gerd • Faktor kunci dalam pengembangan GERD adalah gerakan retrograde asam atau zat berbahaya lainnya dari perut ke dalam kerongkongan (Dipiro, 2008). Patofisiologi GERD dikaitkan dengan kerusakan pada relaksasi sementara dari LES (lower esophageal sphincter), bersihan asam esofagus dan kemampuan penyangga, anatomi, pengosongan lambung, resistensi mukosa, dan paparan mukosa esofagus terhadap faktor agresif (asam lambung, pepsin, dan garam empedu) yang dapat menyebabkan kerusakan esofagus. • Patogenesis GERD meliputi ketidakseimbangan antara faktor ofensif dan faktor defensif dari bahan refluksat. Yang termasuk faktor defensif antara lain ‘disfungsi’ SEB atau sfingter esophagus bawah (lower esophageal sphincter/LES), bersihan asam dari lumen esofagus, dan ketahanan epitel esophagus. Bentuk anatomik SEB yang melipat berbentuk sudut, dan kekuatan menutup dari sfingter, menjadikan SEB berperan penting dalam mekanisme antirefluks Lanjutan • Bersihan asam dari lumen esofagus adalah kemampuan esophagus untuk membersihkan dirinya dari bahan refluksat. Ketahanan epitel esofagus berasal dari lapisan mukus di permukaan mukosa, produksi mukus, dan mikrosirkulasi alirn darah di post epitel. • Sementara yang menjadi faktor ofensif adalah peningkatan asam lambung, dilatasi lambung, beberapa kondisi patologis yang mengakibatkan berkurangnya kemampuan pengosongan lambung. Simptom khas GERD adalah heartburn, yaitu rasa terbakar di dada disertai nyeri dan regurgitasi (rasa asam pahit dari lambung terasa di lidah). Penyebab & Faktor Resiko Gerd • Penyebab terjadinya GERD dikaitkan dengan faktor-faktor yang meningkatkan frekuensi atau durasi refluks gastroesofageal yang menyebabkan meningkatnya kontak refluks asam dengan mukosa esofageal. • Faktor Resiko Gerd : 1.Obat-obatan 2.Makanan 3.Gaya hidup 4.Kondisi Bedah / Medis Diagnosis Gerd a. Endoskopi saluran cerna bagian atas Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan standar baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break(pecah) di esophagus (esofagitis refluks). Pemeriksaan endoskopi jika dilakukan maka dapat dinilai perubahan makroskopik dari mukosa esophagus, serta dapat menyingkirkan keadaan patologis lain yang dapat menimbulkan gejala GERD. Jika tidak ditemukan mucosal break pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas pada pasien dengan gejala khas GERD, keadaan ini disebut nonerosive reflux disease (NERD). Lanjutan Derajat Kerusakan Gambaran endoskopi A Erosi kecil-kecil pada mukosa dengan diameter < 5 mm B Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa saling berhubungan C Lesi yang konfluen tetapi mengenai/mengelilingi seluruh lumen D Lesi mukosa sirkumferensial esophagus esophagus yang tidak bersifat Lanjutan b. c. d. e. f. g. Esofagografi dengan barium Pemantauan pH 24 jam Tes Bernstein Tes Gastro-Esophageal Scintigraphy Tes PPI Manometri esofagus Penataklasanaan Gerd a. • • • • • Terapi Non Farmakologi Diet atau menurunkan berat badan Pengaturan posisi saat tidur Menghindari makan larut malam Menghentikan tembakau dan alkohol Menghindari konsumsi makanan yang dapat memicu timbulnya GERD seperti coklat, kafein, makanan pedas, jeruk, minuman bersoda Lanjutan b. Terapi Farmakologi Manajemen Gerd menurut Katz et al, 2013 • Penggunaan PPI selama 8 minggu adalah terapi pilihan untuk meringankan gejala dan menyembuhkan esofagitis erosif. Tidak ada perbedaan besar dalam efisiensi antara PPI yang berbeda. Terapi PPI harus dimulai dengan dosis satu kali sehari, sebelum makan, dosis dapat disesuaikan dengan kondisi pasien. Management GERD • Dipiro, 2008: Kondisi pasien Fase 1 Gejala ringan Terapi yang dianjurkan Keterangan A . merubah gaya hidup Plus B . Antasida Maalox atau Mylanta 30 mL ( sesudah makan dan pada waktu tidur) Maalox TC 5-10 mL (sesudah makan dan pada waktu tidur) Gaviscon 2 tab( setelah makan dan sebelum tidur) Kalsium karbonat ( 500 mg ) 2-4 tablet Dan/ Atau C. Dosis rendah antagonis reseptor H2 Cimetidine 200 mg Famotidine 10 mg Nizatidine 75 mg Ranitidin 75 mg Atau PPI (sekali sehari ) Perubahan gaya hidup sebaiknya dimulai dari awal dan dilanjutkan pada saat pengobatan Jika setelah 2 minggu gejala tidak berhenti dengan merubah gaya hidup mulailah untuk terapi farmakologis (terapi fase II ) Lanjutan Fase II Gejala GERD A . Modifikasi pola hidup Untuk gejala yang khas, pengobatan empiris dengan Plus terapi fase II B.Dosis standar dari antagonis reseptor-H2 GERD ringan biasanya dapat diobati secara efektif untuk 6-12 minggu. dengan Cimetidine 400 mg ( 2 x sehari ) antagonis reseptor H2. Pasien dengan gejala berat harus Famotidine 20 mg (2 x sehari) menerima pompa proton inhibitor sebagai terapi awal. Nizatidine 150 mg (2 x sehari) Jika gejala berkurang,pengobatan dilakukan Ranitidin 150 mg (2 x sehari) seperlunya. Atau Jika gejala kambuh sering, pertimbangkan terapi B. Proton pompa inhibitor selama 4-8 pemeliharaan (MT) dengan dosis efektif terendah. minggu. Catatan : Kebanyakan pasien akan memerlukan dosis Esomeprazole 20 mg/hari standar untuk terapi pemeliharaan.Untuk symtoms Lansoprazole 15 mg/hari atipikal, Omeprazole 20 mg/hari mendapatkan endoskopi (jika mungkin) untuk Pantoprazole 40 mg mengevaluasi mukosa. Berikan pompa proton inhibitor Rabeprazole 20 mg atau antagonis reseptor H2. Jika gejala berkurang pertimbangkan terapi A. Modifikasi gaya hidup pemeliharaan. PPI adalah terapi pemeliharaan paling Plus efektif padapasien dengan gejala atipikal, gejala B. PPI untuk 4-16 minggu (semuanya komplikasi , dan penyakit erosif. Pasien tidak merespon diberikan 2 x sehari) fase terapi II, Esomeprazole 20-40 mg termasuk mereka dengan gejala atipikal persisten, harus Lansoprazole 30 mg dievaluasi melalui rawat jalan 24 jam dengan Omeprazole 20 mg pemantauan pH untuk Menyakinkan diagnosis GERD Rabeprazole 20 mg (jika mungkin). Jika Gerd terbukti, pertimbangkan fase Pantoprazole 40 mg Atau terapi tahap III. B. Dosis tinggi H2-reseptor antagonis selama 8-12 minggu Cimetidine 400 mg(4 x sehari ) atau 800 mg ( 2 x sehari ) Lanjutan Fase III Terapi interventional ( operasi anti refluks atau terapi endoluminal) Manometri harus dilakukan kepada siapa saja yang akan melaksanakan operasi. Studi Kasus Kasus Profil Pasien: • Nama pasien : Tn. HB • Jenis Kelamin : Laki-laki • Usia : 60 tahun • Tinggi/ Berat badan : Tidak ada data • Alergi obat : Amoxicillin Keluhan Pasien: Riwayat Keluhan: • 3 bulan lalu: Nyeri di daerah ulu hati & refluk asam lambung (3-4x seminggu), setelah minum obat (Lansoprazole 30mg 1xsehari) keluhan teratasi. • 1 bulan lalu: Lansoprazole habis, tidak sempat pergi ke apotik karena sibuk. Ulu hati terasa tidak nyaman (kira-kira 1 atau 2xseminggu) selama 1 bulan terakhir sejak obat habis. Keluhan saat ini (keluhan utama): • Ulu hati terasa tidak nyaman • Berak tidak hitam, tidak muntah, tidak kesulitan menelan, belum pernah endoskopi Riwayat Penyakit: • Hipertensi (sejak 5 tahun yang lalu) • Gastroesophageal reflux disease (sejak 3 bulan lalu) • Osteoarthritis (sejak 1 bulan lalu) Kasus Kehidupan Sosial: • Bekerja hingga larut malam, sering konsumsi makanan pedas, merokok untuk mengurangi rasa stress dan tekanan pekerjaan. • Riwayat pengobatan : Nama Obat Aturan Minum Indikasi Amlodipin 5 mg 1x sehari Hipertensi Hidrochlorothiazide 12,5mg 1x sehari (pagi hari) Hipertensi Lansoprazole 30mg 1x sehari GERD Piroxicam 20mg beli sendiri di apotik 2x sehari Osteoarthitis 1. Lakukan analisis terhadap kasus di atas dan bagaimana managemen terapi yang diberikan? 2. Monitoring apa yang perlu dilakukan?
