Blok subarachnoid untuk operasi caesar pada preeklamsia berat Sujata Chaudhary dan Rashmi Salhotra Departemen Anaesthesiology dan Critical Care, UCMS dan GTB Hospital, Dilshad Garden, Delhi - 110 095, India Alamat untuk korespondensi: Dr. Sujata Chaudhary, B-901, Apartemen Pawittra, Enklave Vasundhara, Delhi - 110 096, India. E-mail: moc.liamffider@41_csrd Hak Cipta © Jurnal Anestesiologi Klinis Farmakologi Abstrak Hipertensi yang diinduksi kehamilan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di negara berkembang dan mempersulit sekitar 6-8% kehamilan. Preeklamsia berat menimbulkan dilema bagi ahli anestesi terutama dalam situasi darurat di mana kelahiran sesar direncanakan untuk ibu melahirkan yang tidak diselidiki atau diselidiki sebagian. Artikel ini bertujuan untuk meninjau literatur sehubungan dengan jenis anestesi untuk situasi seperti itu. Pencarian literatur secara menyeluruh dilakukan pada PubMed, EMBASE, dan Google untuk mengambil artikel. Studi tentang ibu melahirkan dengan preeklampsia berat, menjalani operasi caesar, dimasukkan dalam artikel ini. Ada semakin banyak bukti untuk mendukung penggunaan blok subarachnoid dalam situasi seperti itu ketika jumlah trombosit> 80.000 mm -3 . Stabilitas hemodinamik yang lebih baik dengan penggunaan anestesi lokal dosis rendah bersama dengan aditif dan hasil neonatal yang lebih baik telah ditemukan dengan penggunaan blok subarachnoid bila dibandingkan dengan anestesi umum. Kata kunci: Hipertensi yang diinduksi kehamilan, anestesi regional atau anestesi umum untuk persalinan sesar, preeklamsia berat, blok subarachnoid untuk operasi caesar, trombositopenia dan anestesi regional Gangguan hipertensi selama kehamilan dapat ada dalam empat bentuk yang berbeda hipertensi gestasional, [hipertensi yang diinduksi kehamilan (PIH)], hipertensi kronis, hipertensi tidak terklasifikasi, dan eklampsia, yang diklasifikasikan oleh Masyarakat Internasional untuk Studi Hipertensi (ISSHP). [ 1 ] PIH merumitkan sekitar 6-8% kehamilan. Ini adalah penyakit multiorgan dan diklasifikasikan sebagai PIH ringan atau PIH parah. PIH parah didefinisikan sebagai adanya tekanan darah sistolik (SBP) ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolik (DBP) ≥ 110 mmHg, pada dua kesempatan terpisah 6 jam, terkait dengan proteinuria> 5 g dalam 24 jam, dan dengan bukti akhir kerusakan organ. Patofisiologi Didalilkan bahwa ada ketidakseimbangan fungsional antara vasodilator endogen (prostacyclins PG I 2 ) dan vasokonstriktor (tromboksan A 2 ) yang mengarah ke vasospasme arteriol. Ada vasokonstriksi intens yang menyebabkan hipoperfusi organ vital. Profil hemodinamik diubah. Berbagai efek kardiovaskular (CVS) seperti tekanan darah labil (BP), penurunan tekanan onkotik koloid, penurunan volume intravaskular, peningkatan resistensi vaskular sistemik, hipertensi, dan keadaan hiperkoagulasi dapat hidup berdampingan. Efek buruk pada sistem saraf pusat termasuk kebutaan kortikal, edema serebral, kejang dan kecelakaan serebrovaskular. Keterlibatan sistem ginjal dapat bermanifestasi sebagai proteinuria, penurunan aliran darah ginjal dengan penurunan laju filtrasi glomerulus, peningkatan nitrogen urea darah, dan kreatinin. Enzim hati yang meningkat dan penurunan kadar serum plasma kolinesterase mencerminkan keterlibatan hati. Edema jalan nafas, edema paru, dan ketidaksesuaian perfusi ventilasi dapat dikaitkan sebagai hasil dari keterlibatan sistem pernapasan. Hasil kompromi janin sebagai konsekuensi dari insufisiensi uteroplasenta, solusio plasenta, hipoksia janin kronis, retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR), dan persalinan prematur dan persalinan. Penyembuhan pasti PIH adalah pengiriman janin dan plasenta. Pengakhiran kehamilan mungkin diperlukan dalam bentuk induksi persalinan atau operasi caesar (CS), yang mungkin merupakan prosedur yang direncanakan atau muncul. Ahli anestesi muncul ketika persalinan sesar direnungkan. CS dapat diindikasikan baik untuk kepentingan ibu atau janin. Indikasi maternal dapat berupa TD yang tidak terkontrol, serviks yang tidak menguntungkan, induksi persalinan yang gagal, atau perdarahan sebelum persalinan. Indikasi janin dapat berupa gawat janin atau IUGR. Strategi Pencarian Pencarian literatur yang menyeluruh dilakukan di mesin pencari Google, EMBASE, dan Pubmed. Artikel-artikel yang membandingkan berbagai teknik anestesi untuk CS pada ibu hamil dengan preeklamsia berat sampai tahun 2010 dimasukkan dalam penelitian ini. Studi yang merefleksikan hasil hemodinamik dan neonatal dengan berbagai teknik dimasukkan. Pedoman terbaru tentang penggunaan anestesi regional pada pasien yang menggunakan terapi antikoagulan juga dipelajari. Studi pada preeklampsia ringan sampai sedang dikeluarkan dari proses peninjauan. Teknik Anestesi Salah satu dari dua teknik - anestesi umum (GA) atau blokade neuraxial sentral (CNB) dapat digunakan untuk anestesi. GA sering dianggap tidak aman dalam praktik kebidanan, terutama pada pasien PIH, karena jalan napas yang berpotensi sulit atau risiko gagal intubasi, [ 2 ] respons hipertensi terhadap laringoskopi dan intubasi, risiko pneumonitis aspirasi, interaksi obat antara magnesium dan nondepolarisasi. muscle relaxant (NDMRs) yang mengarah pada peningkatan sensitivitas terhadap NDMRs, [ 3 ] dan gangguan pasokan darah vili. [ 4 ] Anestesi regional sering dianggap sebagai pilihan yang lebih aman dalam situasi seperti bahaya jalan nafas yang sulit terkait dengan kenaikan berat badan dan edema dapat dihindari. Teknik anestesi harus dipilih secara bijaksana berdasarkan kondisi pasien masing-masing. Kekhawatiran Hipotensi Parah Seringkali kekhawatiran hipotensi berat setelah blok subarachnoid (SAB) menghalangi ahli anestesi memilih teknik ini pada pasien dengan preeklamsia berat. Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk menemukan efek hemodinamik anestesi regional pada pasien dengan preeklampsia. Aya et al . mengamati bahwa risiko hipotensi hampir enam kali lebih rendah pada pasien dengan preeklamsia berat daripada pada ibu nifas yang sehat. [ 5 ] Penelitian lain, yang dilakukan pada 2005, mengaitkan hipotensi setelah SAB dengan faktor-faktor terkait preeklampsia, daripada massa rahim yang kecil. [ 6 ] Ulasan oleh Dyer et al . menemukan bahwa pasien preeklampsia memiliki kerentanan lebih rendah terhadap hipotensi dan mungkin lebih sedikit gangguan curah jantung daripada ibu melahirkan yang sehat setelah SAB untuk CS. [ 7 ] GA, serta anestesi regional, telah terbukti menjadi metode yang dapat diterima dan aman untuk melakukan persalinan sesar di preeklampsia, jika langkahlangkah diambil untuk memastikan pendekatan yang cermat terhadap kedua teknik. [ 8 ] Hemodinamik yang sebanding diamati dengan penggunaan SAB, GA, atau anestesi epidural (EA), pada pasien dengan PIH parah. [ 9 , 10 ] EA telah dilakukan. ditemukan lebih unggul daripada GA karena dikaitkan dengan respons stres hemodinamik dan neuroendokrin ibu yang lebih kecil. [ 11 ] Ini mengurangi tekanan arteri rata-rata (MAP) tanpa mengubah indeks jantung (CI), resistensi pembuluh darah perifer (PVR), tekanan vena perifer (PVR), tekanan vena sentral (CVP), atau pulmonary capillary wedge pressure (PCWP). [ 12 ] Ini juga menawarkan keuntungan dari peningkatan aliran darah intervillous asalkan preloading yang memadai dilakukan dan supine hypotension dihindari. [ 12 ] EA secara tradisional dianggap lebih aman pada pasien dengan preeklampsia dibandingkan dengan SAB karena tidak menghasilkan hipotensi mendadak. Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa pengurangan TD sebanding dengan salah satu dari kedua teknik tersebut. [ 13 - 17 ] Selain mempertahankan hemodinamik yang sebanding, SAB memiliki keunggulan tambahan berupa kesederhanaan, onset yang lebih cepat, keandalan, dan menghemat banyak biaya. waktu. [ 17 ] Baru-baru ini dalam sebuah penelitian observasional prospektif pada 15 ibu hamil dengan preeklampsia berat, bahkan SAB telah terbukti menghasilkan perubahan klinis yang tidak signifikan pada curah jantung. [ 18 ] Perubahan hemodinamik yang dihasilkan oleh SAB sebanding dengan yang terjadi pada GA pada preeklampsia berat. [ 19 , 20 ] dan karenanya aliran darah uteroplasenta tidak diubah pada ibu melahirkan yang menerima SAB. [ 20 ] Opioid telah digunakan oleh beberapa pekerja sebagai aditif untuk anestesi lokal untuk anestesi regional, sehingga mengurangi dosis anestesi lokal untuk CS. Stabilitas hemodinamik yang lebih baik dengan anestesi yang memadai telah ditemukan dengan penggunaan bupivacaine hiperbarik dosis rendah (7,5-12 mg dan serendah 6 mg, 0,5%) dan opioid seperti fentanyl atau sufentanyl dibandingkan dengan dosis konvensional bupivacaine hiperbarik (12,5 –13,5 mg, 0,5%). [ 21 , 22 ] Ibu hamil dengan preeklamsia berat telah berhasil dikelola menggunakan dosis ultra rendah dari bupivakain hiperbarik intratekal (3,75 mg, 0,5%) dengan fentanyl (25 ug ) atau morfin (100 μg) g) dan diencerkan dengan salin normal untuk membuat volume hingga 3 ml dan 3 ml lidokain 1,5% diberikan melalui ruang epidural. Hemodinamik stabil telah dilaporkan, meniadakan kebutuhan vasopresor dan preload volume besar, meminimalkan risiko edema paru karena hidrasi berlebihan. [ 23 ] Preloading dengan kristaloid atau koloid pada parturien normal yang menjalani SAB untuk CS elektif tidak selalu terbukti efektif. [ 24 , 25 ] Preloading dan coloading masih direkomendasikan pada pasien yang menerima SAB. Gugus tugas ASA merekomendasikan preloading cairan intravena untuk mengurangi frekuensi hipotensi ibu pada pasien yang menjalani CS di bawah SAB. [ 26 ] Preloading adalah yang paling penting pada pasien PIH karena terdapat hipovolemia dan vasospasme. Pasien semacam itu tidak memerlukan lebih banyak volume preload daripada kontrol normotensif untuk mencegah hipotensi katastropik di bawah SAB walaupun ada variasi pasien individu. [ 5 ] Sekitar 10 ml / kg cairan harus digunakan untuk memuatkan sebelum melahirkan ibu hamil selama 10–15 menit. pada saat SAB. [ 27 ] Ephedrine telah digunakan secara aman untuk mempertahankan tekanan darah karena tekanan darahnya tidak mempengaruhi aliran darah uterus. [ 28 , 29 ] Berends et al . telah menyimpulkan bahwa penggunaan efedrin profilaksis adalah metode yang aman dan efektif untuk pencegahan dan pengobatan hipotensi setelah teknik CSE. [ 29 ] Dalam penelitian terbaru, tingkat hipotensi dan kebutuhan vasopresor ditemukan serupa pada dua kelompok pasien. diberikan SAB atau EA. [ 14 ] Dalam penelitian prospektif, Sharwood-Smith et al . menyimpulkan bahwa pasien dengan preeklamsia berat yang diberikan SAB membutuhkan efedrin lebih sedikit dibandingkan dengan yang diberikan EA. [ 30 ] Sebuah penelitian multicenter prospektif acak yang membandingkan efek hemodinamik dari SAB dan EA untuk CS pada preeklampsia menunjukkan bahwa walaupun kejadian hipotensi lebih sering pada SAB daripada pada kelompok EA (51% vs 23%), durasi hipotensi yang signifikan (SBP) ≤ 100 mmHg) pendek (≤1 menit) pada kedua kelompok. Hipotensi mudah diobati pada kedua kelompok dengan pemberian efedrin, meskipun penggunaannya lebih pada kelompok SAB. Studi ini menyimpulkan bahwa SAB aman untuk CS pada pasien dengan preeklamsia berat. [ 15 ] Phenylepherine juga mengembalikan MAP tanpa meningkatkan cardiac output ibu. [ 18 ] Chiu melakukan analisis retrospektif 5 tahun untuk CS untuk preeklampsia ringan hingga sedang dan berat dan menemukan bahwa penurunan TD serupa dengan SAB dan EA. Penggunaan cairan intravena dan efedrin juga sebanding pada kedua kelompok. Hasilnya mendukung keamanan SAB pada wanita dengan preeklampsia. [ 16 ] Fenilepherin dan efedrin telah dibandingkan dalam sejumlah penelitian, yang menyimpulkan bahwa neonatus wanita yang menerima fenilepherin memiliki nilai pH arteri umbilikalis yang lebih tinggi. [ 31 ] Sebuah studi oleh Macarthur et al . menemukan bahwa meskipun resistensi arteri uterin dapat meningkat dengan fenilepherin, konsumsi oksigen oleh janin tidak dan, oleh karena itu, keseimbangan oksigen bersih lebih disukai dengan fenilepherin daripada dengan efedrin. [ 32 ] Gugus tugas ASA merekomendasikan bahwa efedrin intravena dan ephedrine intravena. phenylepherine adalah obat yang dapat diterima untuk mengobati hipotensi selama anestesi neuraxial. [ 26 ] Kepedulian Mengenai Hasil Neonatal Hasil neonatal setelah berbagai teknik anestesi telah dipelajari oleh berbagai pekerja. Skor APGAR neonatal dan penanda darah arteri umbilikalis merupakan prediktor hasil neonatal. Telah ditunjukkan bahwa variabel-variabel ini tidak dipengaruhi oleh jenis anestesi. Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik yang ditemukan pada skor APGAR menit ke -1 dan ke5 dan penanda gas darah arteri umbilikalis (pH, PCO 2 , HCO 3 - BE) antara dua kelompok pasien yang diberikan SAB atau GA. [ 20 ] Penelitian lain cenderung berbeda dan letakkan SAB pada platform superior ke GA. Skor APGAR telah ditemukan sedikit lebih baik pada kelompok SAB dalam penelitian yang dilakukan oleh Van Bogaert et al . [ 10 ] Penelitian lain yang mendukung SAB juga menunjukkan bahwa depresi neonatal sementara yang terlihat setelah GA dapat dihindari dengan menggunakan SAB. [ 11 ] Hasil neonatal dari pasien dengan PIH untuk CS di bawah SAB dan EA telah ditemukan sebanding. [ 16 , 30 ] Bahkan penambahan fentanyl ke bupivacaine dosis rendah belum ditemukan mempengaruhi hasil neonatal. [ 22 ] Komplikasi Jenis komplikasi yang terkait dengan SAB kurang serius dan mudah dikelola dibandingkan dengan sifat yang lebih serius dalam GA yang bahkan dapat menyebabkan kematian, mortalitas yang dilaporkan mencapai 4,3%. [ 33 ] Komplikasi pasca operasi seperti mual, muntah, dan hipertensi ditemukan lebih tinggi pada pasien yang menerima GA. Selain itu, SAB tidak membuat ibu terpapar pada bahaya GA. [ 20 ] Dalam penelitian observasional retrospektif dari 54 kasus SAB, tidak ada komplikasi yang dilaporkan pada ibu dengan preeklampsia dan janin mereka, sehingga membentuk keamanan teknik. [ 34 ] Analisis retrospektif pada durasi tinggal di rumah sakit dilakukan pada 1619 wanita yang menerima GA ( n = 582) atau anestesi neuraxial [ n = 614 untuk anestesi spinal dan epidural gabungan (CSEA) dan n = 423 untuk EA]. Ditemukan bahwa anestesi neuraxial untuk CS dikaitkan dengan durasi tinggal di rumah sakit yang lebih pendek dibandingkan dengan GA. [ 35 ] Trombositopenia, Koagulopati, dan Blok Subarachnoid Kekhawatiran yang mengganggu saat menentukan jenis anestesi adalah adanya trombositopenia. Fungsi trombosit juga bisa abnormal pada ibu melahirkan seperti itu, selain penurunan jumlah trombosit. Jumlah trombosit berkurang 20% selama kehamilan normal. [ 36 ] Ini, pada umumnya, bukan merupakan kontraindikasi untuk penempatan tulang belakang atau epidural. Sekitar 0,5-1% pasien datang dengan jumlah trombosit <1,00,000 mm -3 . [ 37 ] Risiko keseluruhan untuk mengembangkan hematoma epidural atau spinal setelah blokade neuraxial sentral adalah 1: 1,50,000 hingga 1: 2,20,000. [ 38 ] Pasien dengan preeklampsia mungkin dengan cepat mengubah jumlah trombosit dan penting bahwa jumlah trombosit serial diambil alih-alih mengandalkan nilai tunggal. Trombositopenia terlihat pada pasien preeklampsia dan ini dapat menjadi kontraindikasi anestesi regional atau analgesia. Jumlah trombosit <1,00,000 mm -3 juga bukan merupakan kontraindikasi untuk EA seperti yang ditunjukkan oleh hasil tiga studi retrospektif. [ 37 , 39 , 40 ] Robson et al . merekomendasikan bahwa EA tidak boleh digunakan jika jumlah trombosit di bawah 80 Χ 10 9 L −1 . [ 41 ] Beilin et al . melakukan survei dan menemukan bahwa sebagian besar ahli anestesi akan melakukan epidural ketika jumlah trombosit adalah antara 80.000 hingga 1.00.000 mm -3 . Namun, sedikit yang bersedia menempatkan kateter epidural dalam jumlah di bawah 80.000 mm -3 . [ 42 ] Waktu perdarahan bukan merupakan indikator yang dapat diandalkan untuk kelainan pembekuan karena tidak mencerminkan risiko perdarahan di tempat lain [ 43 , 44 ] dan itu tidak diperpanjang sampai jumlah trombosit turun di bawah 1.000.000 mm -3 . [ 45 , 46 ] Thromboelastography (TEG) adalah ukuran yang lebih baik dari fungsi trombosit karena mengukur semua fase koagulasi dan fibrinolisis. [ 36 ] Orlikowsky et al . melakukan penelitian yang membandingkan jumlah trombosit, parameter TEG, dan waktu perdarahan pada ibu nifas yang sehat dan mereka yang mengalami preeklampsia. Ada korelasi yang kuat antara jumlah trombosit dan TEG pada pasien trombositopenik. [ 47 ] Aspirin juga diketahui mengubah fungsi trombosit secara signifikan. Pasien preeklampsia juga dapat menggunakan profilaksis aspirin bersamaan, yang telah terbukti secara signifikan meningkatkan hasil ibu dan perinatal pada pasien tersebut. [ 48 ] Riwayat memar yang mudah atau bukti petekie atau ekimosis harus mengingatkan ahli anestesi, dan anestesi regional harus dihindari. Jumlah trombosit harus diperoleh. Nilai tunggal mungkin tidak konklusif, tetapi jumlah trombosit yang menurun dengan cepat harus menjadi sinyal merah. Ulasan oleh Vandermuelen et al . mengungkapkan 61 kasus hematoma tulang belakang dimana 68% terjadi pada pasien dengan koagulopati dan 75% dari semua kasus menerima EA daripada SAB. Dari kasus yang dilakukan dengan EA, 88% memasukkan kateter epidural dan hampir 50% dari kasus ini mengembangkan hematoma epidural setelah pengangkatan kateter. [ 38 ] Jika kateter epidural ditempatkan, pendekatan garis tengah harus digunakan dan penilaian fungsi sensorik dan motorik harus dilakukan setiap 2 jam. Evaluasi segera harus dilakukan jika diduga terjadi blokade abnormal atau blokade lama. Jika seorang pasien memiliki kateter epidural in situ dan mengembangkan koagulopati, kateter harus dikeluarkan hanya setelah koreksi status koagulasi. [ 38 ] Evaluasi segera diperlukan karena jika pasien memiliki hematoma epidural, laminektomi darurat dan dekompresi harus dilakukan. dalam 6–12 jam untuk mempertahankan fungsi neurologis. [ 49 ] SAB menawarkan keunggulan dibandingkan EA karena dapat dilakukan dengan jarum pengukur yang lebih kecil dibandingkan dengan jarum pengukur yang lebih besar yang diperlukan untuk EA. Koyama et al . telah melaporkan kasus hematoma subarachnoid spinal setelah SAB pada pasien dengan sindrom HELLP. Kasus ini ditindaklanjuti dan dikelola secara konservatif dan pasien mengalami pemulihan yang hampir lengkap dalam waktu 3 bulan. Mereka menyimpulkan bahwa penting bagi dokter untuk mengenali gejala dan tandatanda hematoma subarachnoid tulang belakang untuk menghindari keterlambatan dalam perawatan yang mungkin mengakibatkan defisit neurologis yang parah. [ 50 ] Single shot SAB Mungkin menjadi pilihan yang baik untuk CS jika dibandingkan dengan GA atau EA bahkan untuk pasien dengan preeklamsia berat tanpa fitur eklampsia yang akan datang. Namun, pemilihan pasien yang cermat adalah penting. SAB aman untuk ibu dan bayi; ini memberikan hasil neonatal yang lebih baik dan memiliki komplikasi lebih sedikit. Pemberian ASI dini dapat dimulai. Durasi tinggal di rumah sakit yang lebih pendek adalah keuntungan tambahan bagi ibu dan bayi yang baru lahir.
