REFLEKSI KASUS “ APRIL 2019 Dermatitis Kontak Alergi ” Disusun Oleh: Menik Ayu Nurhayati N 111 17 146 Pembimbing : dr. Seniwaty Ismail, Sp. KK, FINSDV KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2019 STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN RSUD UNDATA PALU I. IDENTITAS PASIEN Nama pasien : Tn. J Umur : 65 Tahun Alamat : Jl. RE Martadinata No. 16 Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan :- Tanggal pemeriksaan : 16 April 2019 Tempat pemeriksaan : Poli Kulit dan Kelamin RSUD Undata Palu II. ANAMNESIS Keluhan utama : Bercak hitam dan gatal pada kedua punggung kaki. Riwayat penyakit sekarang : Pasien laki-laki usia 65 tahun datang ke poli Kulit dan Kelamin RSUD Undata dengan keluhan terdapat bercak berwarna hitam pada kedua punggung kaki, terkadang dirasakan sangat gatal hingga terasa perih. Keluhan ini dirasakan sudah sekitar ± 1 bulan yang lalu. Awalnya berupa kulit yang memerah saja pada bagian punggung kaki yang berkontak dengan sandal karet. Kemerahan pada kulit tidak langsung muncul melainkan setelah berkontak ulang dengan sandal jepit karet. Kemudian kulit yang memerah tersebut mulai terasa gatal dan mulai menjadi bercak kehitaman pada punggung kaki yang berkontak dengan sandal karet. Bercak kehitaman mulai menyebar ke ibu jari dan jari telunjuk kedua kaki ± 1-3 minggu kemudian. Tidak tersa nyeri, tidak terasa terbakar dan tidak panas. Tidak terdapat bercak kehitaman dibagian tubuh yang lain. Selama ini pasien sudah berobat ke puskesmas dan mendapatkan obat diminum dan obat salep (nama obat dan salep lupa). Setelah minum obat tersebut pasien mengaku gatal hilang pada punggung kaki, ibu jari dan jari telunjuk berkurang. Bercak kehitaman masih ada. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat alergi (-). Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalisata 1) Keadaan umum : Sakit Ringan 2) Status Gizi : Baik 3) Kesadaran : Composmentis b. Tanda-tanda Vital TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5 ͦ C c. Status Dermatologis Ujud Kelainan Kulit: 1. Kepala : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK) 2. Wajah : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK) 3. Leher : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK) 4. Dada : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK). 5. Punggung : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK) 6. Perut : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK) 7. Genitalia : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK) 8. Bokong : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK) 9. Ekstremitas atas : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK) 10. Ekstremitas bawah : Terdapat plak hiperpigmentasi dengan skuama kasar diatasnya dan terdapat likenifikasi terlokalisir dan simetris berbatas tegas regio kedua punggung kaki, kedua ibu jari dan kedua jari telunjuk. IV. DOKUMENTASI KASUS Gambar 1. Terdapat plak hiperpigmentasi dengan skuama kasar diatasnya dan terdapat likenifikasi terlokalisir dan simetris berbatas tegas regio punggung kaki kanan. Gambar 2. Terdapat plak hiperpigmentasi dengan skuama kasar diatasnya dan terdapat likenifikasi terlokalisir dan simetris berbatas tegas regio punggung kaki kiri. Gambar 3. Terdapat plak hiperpigmentasi dengan skuama kasar diatasnya dan terdapat likenifikasi terlokalisir dan simetris berbatas tegas regio punggung kaki kanan dan kiri. V. RESUME Pasien laki-laki usia 65 tahun datang ke poli Kulit dan Kelamin RSUD Undata dengan keluhan terdapat bercak berwarna hitam pada kedua punggung kaki, terkadang dirasakan sangat gatal hingga terasa perih. Keluhan ini dirasakan sudah sekitar ± 1 bulan yang lalu. Awalnya berupa kulit yang memerah saja pada bagian punggung kaki yang berkontak dengan sandal karet. Kemerahan pada kulit tidak langsung muncul melainkan setelah berkontak ulang dengan sandal jepit karet. Kemudian kulit yang memerah tersebut mulai terasa gatal dan mulai menjadi bercak kehitaman pada punggung kaki yang berkontak dengan sandal karet. Bercak kehitaman mulai menyebar ke ibu jari dan jari telunjuk kedua kaki ± 1-3 minggu kemudian. Tidak tersa nyeri, tidak terasa terbakar dan tidak panas. Tidak terdapat bercak kehitaman dibagian tubuh yang lain. Selama ini pasien sudah berobat ke puskesmas dan mendapatkan obat diminum dan obat salep (nama obat dan salep lupa). Setelah minum obat tersebut pasien mengaku gatal hilang pada punggung kaki, ibu jari dan jari telunjuk berkurang. Bercak kehitaman masih ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah: 120/90 mmHg, nadi: 80 x/menit, pernapasa: 20 x/menit, suhu: 36,5oC. Status dermatologis didapatkan: Terdapat plak hiperpigmentasi dengan skuama kasar diatasnya dan terdapat likenifikasi terlokalisir dan simetris berbatas tegas regio kedua punggung kaki, kedua ibu jari dan kedua jari telunjuk. VI. DIAGNOSIS KERJA Dermatitis Kontak Alergi e.c sandal jepit karet VII. DIAGNOSIS BANDING Dermatitis Kontak iritan VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Uji temple (tidak dilakukan) IX. PENATALAKSANAAN a. Non Medikamentosa Hentikan pemaikaian sandal karet. Jaga kebersihan kaki. Jaga kaki untuk tetap kering. Kompres larutan garam faal pada bagian kelainan kulitnya. b. Medikamentosa Terapi topical : Krim pelembab : Urea 10% 40g Desoximetasone 0,25% : 2,5 g Terapi sistemik : gol. Antihistamin : Loratadin 10 mg X. PROGNOSIS 1. 2. 3. 4. Qua ad vitam Qua ad fungsionam Qua ad sanationam Qua ad cosmeticam : ad bonam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam PEMBAHASAN Dermatitis kontak alergi (DKA) adalah dermatitis yang terjadi karena pajanan ulang pada kulit secara langsung dengan substansi alergenik, dan mekanisme yang mendasari proses terjadinya DKA termasuk reaksi hipersensitivitas tipe lambat (tipe IV). Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon terhadap faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, linefikasi) dan gatal. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan mungkin hanya beberapa (oligomorfik). dermatitis cenderung residif dan menjadi kronis. Sinonim dermatitis adalah eksem. Ada yang membedakan antara dermatitis dan eksem, tetapi pada umumnya menganggap sama. Penyebab dermatitis dapat berasal dari luar (eksogen), misalnya bahan kimia, fisik (contoh: sinar), mikroorganisme (bakteri, jamur); dapat pula dari dalam (endogen), misalnya dermatitis atopik. Sebagian lain tidak diketahui pasti. Banyak macam dermatitis yang belum diketahui patogenesisnya, terutama yang penyebabnya fakktor endogen. Yang telah banyak dipelajari adalah tentang dermatitis kontak, baik yang tipe alergik maupun iritan primer. Pada umumnya penderita dermatitis mengeluh gatal. Kelainan kulit bergantung pada stadium penyakit, batasnya dapat tegas dapat pula tidak tegas, penyebarannya dapat setempat, generalisata, bahkan universalis. Pada stadium akut kelainan kulit berupa eritema, edema, vesikel atau bula, erosi dan eksudasi, sehingga tampak basah (medidans). Stadium subakut, eritema berkurang, eksudat mongering menjadi krusta. Sedang pada stadium kronis tampak lesi kronis, skuama, hiperpigmentasi, likenifikasi, dan papul, mungkin juga terdapat erosi atau ekskoriasi karena garukan. 1 Stadium tersebut tidak selalu berurutan, bisa saja sejak awal suatu dermatitis memberi gambaran klinis berupa kelainan kulit stadium kronis. Demikian pula jenis efloresensinya tidak selalu harus polimorfi, mungkin hanya oligomorfi. Hingga kini belum ada kesepakatan internasional mengenai tata nama dan klasifikasi dermatitis, tidak hanya karena penyebabnya yang multi faktor, tetapi juga karena seseorang dapat menderita lebih dari satu jenis dermatitis pada waktu yang bersamaan atau bergantian. Ada yang memberi nama berdasarkan Etiologi (contoh : dermatitis kontak, radiodermatitis, dermatitis medikamentosa) Morfologi (contoh : dermatitis papulosa, dermatitis vesikulosa,dermatitis medidasns, dermatitis eksfoliativa) Bentuk (contoh : dermatitis numularis) Lokalisasi (contoh : dermatitis interdigitalis, dermatitis intertriginosa, dermatitis manus, dermatitis generalisata), dan ada pula yang berdasarkan Lama atau stadium penyakit (contoh : dermatitis akut, dermatitis subakut, dermatitis kronis) > Perubahan histopatologi dermatitis terjadi pada epidermis dan dermis, bergantung pada stadiumnya. Stadium akut kelainan di epidermis berupa vesikel atau bula, spongiosis, edema intrasel,dan eksositosis, terutama sel mononuklear. Dermis sembab, pembuluh darah melebar, ditemukan sebukan terutama sel mononuklear; eosinofil kadang ditemukan, bergantung pada penyebab dermatitis. Kelainan pada Stadium subakut hampir seperti stadium akut, jumlah vesikel di epidermis berkurang, spongiosis masih jelas, epidermis tertutup krusta, dan parakeratosis; edema di dermis berkurang, vasodilatasi masih tampak jelas, demikian pula sebukan sel radang. Epidermis pada Stadium kronis, hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, rete ridges memanjang, kadang ditemukan spongiosis ringan; vesikel tidak ada lagi. Papila dermis memanjang (papilamatosis), dinding pembuluh darah menebal, dermis terutama di bagian atas bersebukan selradang mononuklear, jumlah fibroblas dan kolagen bertambah.2,3 Pengobatan yang tepat didasarkan atas kausa, yaitu menyingkirkan penyebabnya. Tetapi, seperti diketahui penyebab dermatitis multi faktor, kadang juga tidak diketahui pasti, maka pengobatan bersifat simtomatis, yaitu dengan menghilangkan/mengurangi keluhan dan menekan peradangan. Pada kasus ringan dapat diberikan antihistamin, atau antihistamin dikombinasi dengan antiserotonin, antibradikinin, anti-SRA, dan sebagainya. Pada kasus akut dan berat dapat diberikortikosteroid. Prinsip umum terapi topikal diuraikan di bawah ini: 1. Dermatitis akut/basah (medidans) harus diobati secara basah (kompres terbuka). Bila subakut,diberi losio (bedak kocok), krim, pasta, atau linimentum (pasta pendingin). Krim diberikan padadaerah yang berambut, sedang pasta pada daerah yang tidak berambut. Bila kronik, diberi salap. 2. Makin berat atau akut penyakitnya, makin rendah persentase obat spesifik. DERMATITIS KONTAK ALERGIK EPIDEMIOLOGI Bila dibandingkan dengan dermatitis kontak iritan, jumlah penderita dermatitis kontak alergik lebih sedikit, karena hanya mengenai orang yang kulitnya sangat peka (hipersensitif). Namun sedikit sekali informasi mengenai prevalensi dermatitis ini di masyarakat. ETIOLOGI Penyebab dermatitis kontak alergik adalah alergen, paling sering berupa bahan kimia dengan berat molekul kurang dari 500-1000 Da, yang juga disebut bahan kimia sederhana. Dermatitis yang timbul dipengaruhi oleh potensi sensitisasi alergen, derajat pajanan, dan luasnya penetrasi di kulit. PATOGENESIS Mekanisme terjadinya kelainan kulit pada dermatitis kontak alergi adalah mengikuti respons imun yang diperantarai oleh sel (cell-mediated immune respons)atau reaksi tipe IV. Reaksi hipersensitivitas di kulit timbulnya lambat (delayed hypersensitivit ), umumnya dalam waktu 24 jam setelah terpajan dengan alergen. Sebelum seorang pertama kali menderita dermatitis kontak alergik, terlebih dahulu mendapatkan perubahan spesifik reaktivitas pada kulitnya. Perubahan ini terjadi karena adanya kontak dengan bahan kimia sederhana yang disebut hapten yang akan terikat dengan protein, membentuk antigen lengkap. Antigen ini ditangkap dan diproses leh makrofag dan sel Langerhans, selanjutnya dipresentasikan ke sel T. Setelah kontak dengan yang telah diproses ini, sel T menujuke kelenjar getah bening regional untuk berdeferensiasi dan berproliferasi membentuk sel Tefektor yang tersensitisasi secara spesifik dan sel memori. Sel-sel ini kemudian tersebar melalui sirkulasi ke seluruh tubuh, juga sistem limfoid, sehingga menyebabkan keadaan sensitivitas yang sama di seluruh kulit tubuh. Fase saat kontak pertama alergen sampai kulit menjadi sensitive disebut fase induksi atau fase sensitisasi. Fase ini rata-rata berlangsung selama 2-3 minggu. Pada umumnya reaksi sensitisasi ini dipengaruhi oleh derajat kepekaan individu, sifat sensitisasi alergen (sensitizer), jumlah alergen, dan konsentrasi. Sensitizer kuat mempunyai fase yang lebih pendek, sebaliknya sensitizer lembah seperti bahanbahan yang dijumpai pada kehidupan sehari-hari pada umumnya kelainan kulit pertama muncul setelah lama kontak dengan bahan tersebut, bisa bulanan atau tahunan. Sedangkan periode saat terjadinya pajanan ulang dengan alergen yang sama atau serupa sampai timbulnya gejala klinis disebut fase elisitasi, umumnya berlangsung antara 24-48 jam. 4,5 GEJALA KLINIS Penderita pada umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit bergantung pada keparahan dermatitis. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritema berbatas jelas, kemudian diikuti edema, papulovesikel, vesikel atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi (basah). Pada yang kronis terlihat kulit kering, berskuama, papul, likenifikasi dan mungkin juga fisur, batasnya tidak jelas. Kelainan ini sulit dibedakan dengan dermatitis kontak iritan kronis; mungkin penyebabnya juga campuran. Berbagai lokalisasi terjadinya dermatitis kontak : Tangan. Kejadian dermatitis kontak baik iritan maupun alergik paling sering di tangan, misalnya pada ibu rumah tangga. Demikian pula kebanyakan dermatitis kontak akibat kerja ditemukan ditangan. Sebagian besar memang oleh karena bahan iritan. Bahan penyebabnya misalnya deterjen, antiseptik, getah sayuran/tanaman, semen, dan pestisida. Lengan. Alergen umumnya sama dengan pada tangan, misalnya oleh jam tangan (nikel), sarung tangan karet, debu semen, dan tanaman. Di aksila umumnya oleh bahan pengharum. Wajah. Dermatitis kontak pada wajah dapat disebabkan oleh bahan kosmetik, obat topikal, alergen yang di udara, nekel (tangkai kaca mata). Bila di bibir atau sekitarnya mungkin disebabkan oleh lipstik, pasta gigi, getah buah-buahan. Dermatitis di kelopak mata dapat disebabkan oleh cat kuku, cat rambut, eyeshadows, dan obat mata. Telinga. Anting atau jepit telinga terbuat dari nikel, penyebab dermatitis kontak pada cuping telinga. Penyebab lain, misalnya obat topikal, tangkai kaca mata, cat rambut, hearing-aids. Leher. Penyebanya kalung dari nikel, cat kuku (yang berasal dari ujung jari), parfum, alergen diudara, zat warna pakaian. Badan. Dermatitis kontak di badan dapat disebabkan oleh pakaian, zat warna, kancing logam, karet (elastis, busa), plastik, dan detergen. Genitalia. Penyebabnya dapat anti septik, obat topikal, nilon, kondom, pembalut wanita, dan alergen yang ada di tangan. Paha dan tungkai bawah. Dermatitis di tempat ini dapat disebabkan oleh pakaian, dompet, kunci (nikel) di saku, kaos kaki nilon, obat topikal (misalnya anestesi lokal, neomisin, etilendiamin), semen dan sepatu. DIAGNOSIS Diagnosis didasarkan atas hasil anamnesis yang cermat dan pemeriksaan klinis yang teliti. Pertanyaan mengenai kontaktan yang dicurigai didasarkan kelainan kulit yang ditemukan. Misalnya, ada kelainan kulit berupa lesi numular di sekitar umbilikus berupa hiperpigmentasi, likenifikasi, dengan papul dan erosi, maka perlu ditanyakan apakah penderita memakai kancing celana atau kepala ikat pinggang yang terbuat dari logam (nikel). Data yang berasal dari anamnesis juga meliputi riwayat pekerjaan, hobi, obat topikal yang pernah digunakan, obat sistemik, kosmetika, bahan-bahan yang diketahui menimbulkan alergi, penyakit kulit yang pernah dialami, serta penyakit kulit pada keluarganya (misalnya dermatitis atopik, psoriasis). Pemeriksaan fisis sangat penting, karena dengan melihat lokalisasi dan pola kelainan kulit seringkali dapat diketahui kemungkinan penyebabnya. Misalnya, di ketiak oleh deodoran, di pergelangan tangan oleh jam tangan, dan di kedua kaki oleh sepatu. Pemeriksaan hendaknya dilakukan pada seluruh permukaan kulit, untuk melihat kemungkinan kelainan kulit lain karena sebab-sebab endogen.3 DIAGNOSIS BANDING Kelainan kulit dermatitis kontak alergik sering tidak menunjukkan gambaran morfologik yang khas, dapat menyerupai dermatitis atopik, dermatitis numularis, dermatitis seboroik, atau psoriasis. Diagnosis banding yang terutama ialah dengan dermatitis kontak iritan. Dalam keadaan ini pemeriksaan uji tempel perlu dipertimbangkan untuk menentukan, apakah dermatitis tersebut karena kontak alergi. PENGOBATAN Hal yang perlu diperhatikan pada pengobatan dermatitis kontak adalah upaya pencegahan terulangnya kontak kembali dengan alergen penyebab, dan menekan kelainan kulit yang timbul. Kortikosteoroid dapat diberikan dalam jangka pendek untuk mengatasi peradangan pada dermatitis kontak alergi akut yang ditandai dengan eritema, edema, bula atau vesikel, serta eksufatif (madidans), misalnya prednison 30 mg/hari. Umumnya kelainan kulit akan mereda setelah beberapa hari. Kelainan kulitnya cukup dikompres dengan larutan garam faal. Untuk dermatitis kontak alergik yang ringan, atau dermatitis akut yang telah mereda (setelah mendapat pengobatan kortikosteroid sistemik), cukup diberikan kortikosteroid topikal.5 PROGNOSIS Prognosis dermatitis kontak alergi umumnya baik, sejauh bahan kontak tannya dapat disingkirkan. Prognosis kurang baik dan menjadi kronis, bila bersamaan dengan dermatitis oleh faktor endogen (dermatitis atopik, dermatitis numularis, atau psoriasis), atau pajanan dengan bahan iritan yang tidak mungkin dihindari.5 DAFTAR PUSTAKA 1. Handoko RP. Penyakit Virus.2014. In: Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Badan Penerbit FKUI: hal. 110-118. 2. Androphy EJ, Lowy DR.2014. Warts.In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, GilchrestBA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. EdisiKetujuh. New York: McGraw-Hill. 3. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. 2015. Viral Infection of Skin and Mucosa. In:WolffK,Johnson RA, Suurmond D, editors. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Edisi Keenam. New York: McGraw-Hill. 4. Daily, Emmy SS dkk. 2005. Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia: Sebuah Panduan Bergambar. Jakarta Pusat: PT Medical Mulimedia Indonesia. 5. Mariastutik, Dwi dkk.2009. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 2. Surabaya: PusatPenerbitan dan Percetakan Unair.
