susunan berkas - Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten

FORMULIR
SURAT PERMOHONAN
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
(IUJK)
KEGIATAN USAHA
JASA ......................* KONSTRUKSI
PT/CV..........................
Alamat ....................................................
*Perencana,Pelaksana,Pengawas (pilih salah satu)
DAFTAR ISI
1. Surat Permohonan Izin
2. Surat Pernyataan Kebenaran Data Perusahaan
F.1
3. Formulir contoh Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil /
TNI / Polri
F.2
4. Formulir contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
5. Formulir contoh Surat Pernyataan Bukan/Pengurus Perusahaa
Lain
F.3
F.4
6. Formulir Daftar Pengurus Perusahaan
7. Formulir Daftar Tenaga Non Teknik Tugas Penuh Perusahaan
F.5
8. Formulir Daftar Tenaga Teknik Perusahaan
F.6
9. Formulir contoh Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh
F.7
Perusahaan
F.7.1
10.Formulir Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Teknik Tugas Penuh
Perusahaan
F.7.2
11.Formulir Daftar Peralatan Perusahaan
12.Formulir Neraca Perusahaan Tahun Terakhir
F.8
13.Formulir Daftar Pengalaman Perusahaan
F-9
F-10
Permohonan
Izin Usaha Jasa Konstruksi
( IUJK )
KOP PERUSAHAAN ( CV / PT )
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon
:
Jabatan
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Agama
:
Jenis Kelamin / Status
:
Alamat Rumah
:
RT / RW :
Telepon / Fax
:
Penanggung Jawab Perusahaan / Direktur Utama:
Nama Direktur
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Kantor Perusahaan
:
RT / RW :
Telepon / Fax
:
Anggota Asosiasi
:
KEC :
KEC :
Dengan ini kami mengajukan permohonan memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi untuk :
Jenis Izin
: 1.
2.
3.
4.
Permohonan Izin Baru
Memperpanjang Izin Usaha
Mengubah Data Perusahaan
Mengajukan Permohonan Izin Usaha Ulang
☐
☐
☐
☐
Jenis Jasa
: 1.
2.
Jasa Perencanaan Konstruksi
Jasa Pelaksanaan Konstruksi
☐
☐
3.
Jasa Pengawasan Konstruksi
☐
Pekerjaan Arsitektur
Pekerjaan Sipil
Pekerjaan Mekanikal
Pekerjaan Elektrikal
Pekerjaan Tata Lingkungan
☐
☐
☐
☐
☐
Bidang Pekerjaan
: 1.
2.
3.
4.
5.
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang
ditetapkan beserta sanksi – sanksinya. Atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.
Malang,…………………………
……………..
Hormat Kami,
Pemohon
(………………………..)
KOP PERUSAHAAN
F.1
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA PERUSAHAAN
Dalam Kegiatan Usaha Jasa Konstruksi
Yang bertandatangan di bawah ini;
NAMA
: YANU DWI RIYAWAN, ST
JABATAN
: Direktur
TEMPAT/TGL LAHIR
: Banyuwangi / 15 Januari 1975
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
- Jalan dan Nomor
: Jln. Kertanegara 77
- Kelurahan/Desa
: Tumpang
- RT/RW
: 15/10
- Kecamatan
: Tumpang
- Kota/Kabupaten
: Malang
- Propinsi
: Jawa Timur
- Kode Pos
: 65165
TELEPON
: (0341) - 789429
Bersama ini kami menyatakan bahwa benar – benar memiliki Badan Usaha Jasa Konstruksi ( BUJK ),
dengan data sebagai berikut :
1. Data Administrasi :
1.1. Nama Perusahaan
: CV. KRIDHO YAKTI BANGUN
1.2. Bentuk Perusahaan
: CV
1.3. Alamat Perusahaan
- Jalan dan Nomor
- Kelurahan
- RT/RW
- Kecamatan
- Kota / Kabupaten
- Kode Pos
1.4. Nomor Telepon
:
:
: Tumpang
:
:
:
:
:
1.5. Status Perusahaan
: 1. Pusat
[ ]
: 2. Cabang
[
1.6 Akte Perusahaan **)
1.6.1. Pendirian
Nama Notaris
Nomor
Tgl./Bln./Thn.
:
:
:
:
1.6.2. Perubahan
Nama Notaris
Nomor
Tgl./Bln./Thn.
:
:
:
]
1.6.3. Pendaftaran di Pengadilan Negeri
Kota
: ……………………………………………...
Nomor
: ……………………………………………...
Tgl./Bln./Thn.
: ……………………………………………...
1.6.4. Pengesahan oleh Menteri Kehakiman
Nomor
: ……………………………………………...
Tgl./Bln./Thn.
: ……………………………………………...
1.7. Surat Keterangan Domisili Perusahaan **)
1.8. NPWP Perusahaan **)
:
2. Data Personalia :
2.1. Jumlah Pengurus Perusahaan
: 3 Orang ( Sesuai Formulir 5 )
2.2. Jumlah Tenaga Non Teknik Tugas Penuh : 2 Orang ( Sesuai Formulir 6 )
2.3. Jumlah Tenaga Teknik Tugas Penuh
: 3 Orang ( Sesuai Formulir 7 )
3. Data Peralatan/Perlengkapan Kantor :
m2
3.1. Luas Bangunan Kantor
:
3.2. Peralatan / Perlengkapan Kantor
: Meja / Kursi
Meja / Kursi Kerja
Meja Gambar
Meja Ketik
Komputer
Printer
Filling Kabinet
Lemari Arsip
Mesin Foto Copy
Mesin Ketik
3.3. Peralatan Lainnya
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Set
Buah
Buah
Unit
Unit
Unit
Buah
Buah
Unit
Buah
: Sesuai Formulir ( F-8 )
4. Data Keuangan / Neraca Perusahaan Tahun Terakhir
: Sesuai Formulir 9 ( F-9 )
5. Data Pengalaman Perusahaan
: Sesuai Formulir 10 ( F-10 )
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia menerima sangsi berupa pencabutan IUJK dan
atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Malang,
CV/PT
Materai
Rp. 6.000
**) Lampirkan Fotocopynya
Pimpinan Perusahaan
KOP PERUSAHAAN
FOTO
DIREKTUR / PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN
F
F
FOTO
DIREKTUR
3X4
BERWARNA
Bigron Biru
F
F
FOTO
DIREKTUR
3X4
BERWARNA
Bigron Biru
F
F
FOTO
DIREKTUR
3X4
BERWARNA
Bigron Biru
FOTO
KANTOR PERUSAHAAN
( Terpasang Papan Nama Perusahaan )
&
RUANGAN KANTOR PERUSAHAAN
Terlampir:
GAMBAR DENAH
Lokasi Kantor Perusahaan
&
Ruangan Kantor Perusahaan
LAMPIRAN : F. 1
Dilampiri
: Fotocopy
a . SBU ( Sertifikat Badan Usaha ) sesuai bidangnya yang dipilih .
b . IUJK ( Khusus Perusahaan Lama ) , Perpanjangan , Perubahan , Ulang .
d . Surat Domisili Kantor Perusahaan Dari Kelurahan , Mengetahui Camat Setempat
d . Akte Perusahaan , Akte Perubahan Bila ada ( disahkan yang berwenang )
e . N P W P . ( Sesuai Domilisi Kantor , Tempat Usaha ) .
g . Status Kantor Perusahaan :
 Milik Sendiri ( Dibuktikan Surat Hak Pemilikan ) .
 Sewa , Kontrak Atau Kerja Sama ( Dibuktikan Berita Acara / Surat Perjanjian
h . Khusus Perusahaan Perseroan Terbatas ( PT ),harus ada SK dari Menteri Kehakiman;
KOP KELURAHAN SETEMPAT
SURAT KETERANGAN DOMISILI KANTOR PERUSAHAAN
Nomor ;
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Menerangkan Bahwa :
1. Nama
Perusahaan
: PT / CV…………………………………………….
2. Nama Direktur Perusahaan
: ……………………………………………………..
3. Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………..
4. Telepon / HP Perusahaan
: ..................................................................................
4. N P W P Perusahaan
: ..................................................................................
Benar – benar berdomisili di Wilayah Kelurahan……… Kecamatan……… Kabupaten Malang ,
dan berusaha dalam Jasa ..............................................................*.( ..............................**)
Demikian Surat Keterangan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang,
Mengetahui :
Kelurahan .............................
Camat ..................................
(……………………..…..)
Nama Terang
(……………………………)
Nama Terang
Keterangan :
*Perencana , Pelaksana, Pengawas Konstruksi (pilih salah satu)
**Kontraktor, Konsultan (pilih salah satu)
F–2
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. NAMA
:
2. JABATAN
:
3. TEMPAT/TGL LAHIR
:
4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL
- Jalan dan Nomor
- Kelurahan/Desa
- RT/RW
- Kecamatan
- Kota/Kabupaten
- Propinsi
- Kode Pos
5. TELEPON
:
:
:
:
:
:
:
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI dan bekerja
penuh pada Perusahaan :
Nama Perusahaan
Alamat
:
:
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan kami sanggup dituntut di
muka Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Malang,
Yang menyatakan
Materai
Rp.
6.000,Pimpinan Perusahaan
F–3
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. NAMA
:
2. JABATAN
:
3. TEMPAT/TGL LAHIR
:
4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL
- Jalan dan Nomor
- Kelurahan/Desa
- RT/RW
- Kecamatan
- Kota/Kabupaten
- Propinsi
- Kode Pos
5. TELEPON
:
:
:
:
:
:
:
:
Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
- Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.
- Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, kami bersedia dikenakan sangsi sesuai peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku dan sanggup dituntut dimuka pengadilan.
Malang,
Yang menyatakan
Materai
Rp.
6.000,Pimpinan Perusahaan
F–4
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PIMPINAN / PENGURUS PERUSAHAAN LAIN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. NAMA
:
2. JABATAN
:
3. TEMPAT/TGL LAHIR
:
4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL
- Jalan dan Nomor
- Kelurahan/Desa
- RT/RW
- Kecamatan
- Kota/Kabupaten
- Propinsi
- Kode Pos
5. TELEPON
:
:
:
:
:
:
:
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja penuh sebagai Pimpinan / Penanggung Jawab
pada Perusahaan :
Nama Perusahaan
:
Alamat
:
Dan tidak menjadi Pimpinan / Penanggung Jawab pada perusahaan lain.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan kami sanggup dituntut di
muka Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Malang,
Yang menyatakan
Materai
Rp.
6.000,Pimpinan Perusahaan
F- 5
DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN
No.
JABATAN
1
I
2
KOMISARIS
II
DIREKSI
NAMA
ALAMAT
3
4
WARGA
NEGARA
5
KELAHIRAN
PENDIDIKAN
TEMPAT
TGL/BLN/THN TERAKHIR
6
7
8
Malang,
Nb : Terlampir Fotocopy KTP Pengurus
Pimpinan Perusahaan
………………………………
F–6
DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN
No.
NAMA
1
2
PENDIDIKAN
TERAKHIR
3
NOMOR IJAZAH
KEAHLIAN
ALAMAT
4
5
6
Malang,
Nb. Terlampir : Fotocopy KTP / Ijazah Tenaga Non Teknik
Pimpinan Perusahaan
………………………………
F–7
DAFTAR TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN
No.
NAMA
PENDIDIKAN
TERAKHIR
NOMOR IJAZAH
1
2
3
4
Nb. Terlampir : Fotocopy KTP / Ijazah / SKT , SKA
NOMOR SERTIFIKAT
KEAHLIAN (SKA) –
KETRAMPILAN(SKT)
5
ALAMAT
6
Malang,
Pimpinan Perusahaan
………………………………
F – 7.1
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSHAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. NAMA
:
2. SKA / SKT
:
3. ALAMAT TEMPAT TINGGAL
- Jalan dan Nomor
- Kelurahan/Desa
- RT/RW
- Kecamatan
- Kota/Kabupaten
- Propinsi
- Kode Pos
5. TELEPON
:
:
:
:
:
:
:
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja penuh sebagai Tenaga Teknik Tugas
Penuh (T3P) pada Perusahaan :
Nama Perusahaan
Alamat
:
:
Demikian Surat Pernyataan beserta lampiran pengalaman kerja ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dan kami sanggup dituntut di muka Pengadilan apabila semua keterangan yang
diberikan tidak benar.
Malang,
Bertanggung jawab atas
kebenaran pernyataan
Yang menyatakan
Materai
Rp.
6.000,……………………
………………………….
Pimpinan Perusahaan
F – 7.2
DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK PENUH PERUSAHAAN
No
TAHUN
1
2
PROYEK
NAMA
3
LOKASI
4
PEMBERI
PEKERJAAN
5
JABATAN
6
Malang,
Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan
……………………………
F–8
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN
No.
JENIS.MEREK/TYPE
1
2
KAPASITAS
SEKARANG
3
TAHUN
PEMBUATAN
4
NOMOR MESIN
KONDISI
JUMLAH
KETERANGAN
5
6
7
8
F–9
NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR
PER TGL…………………………….
(Dalam Ribuan Rupiah)
AKTIVA
I.
AKTIVA LANCAR
Kas
Bank
Piutang *)
Persediaan Barang
Pekerjaan Dalam Proses
Jumlah (a)
II.
III.
*)
AKTIVA TETAP
Peralatan dan Mesin
Inventaris
Gedung-gedung
Jumlah (b)
PASIVA
IV.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
V.
HUTANG JANGKA PANJANG (e)
Rp.
VI.
KEKAYAAN BERSIH
(a+b+c)-(d+e)
Rp.
JUMLAH
Rp.
Rp.
AKTIVA LAINNYA ( c )
Rp.
JUMLAH
Rp.
Piutang Jangka Pendek
(s/d enam bulan)
Piutang Jangka Panjang
(lebih dari enam bulan)
HUTANG JANGKA PENDEK
Hutang Dagang
Hutang Pajak
Hutang Lainnya
Jumlah (d)
Rp.
Rp.
Rp.
Malang, …
CV./PT …
Materai Rp. 6.000,Pimpinan Perusahaan
F – 10
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
No
1
PROYEK
NAMA
LOKASI
2
3
KONTRAK
TANGGAL & NOMOR
4
NILAI
5
BERITA ACARA
PENYERAHAN
(Tgl & Nomor)
6
Malang,
Keterangan : Terlampir Fotocopy ( SPMK / SPK )
Pimpinan Perusahaan
………………………………