contoh - Universitas Syiah Kuala

Contoh
KOP GAMPONG/LURAH
( Di mana orang tua/wali berdomisili )
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/MISKIN
NOMOR………………………………/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Geuchik Gampong/Lurah……………….Kecamatan,
Kabupaten/Kota ……………………Provinsi……..dengan ini menerangkan bahwa,
Nama orang Tua/ Wali
:
Tempat Tgl Lahir
:
Pekerjaan
:
Jabatan
:
Alamat lengkap sekarang
:
adalah Benar Orang Tua kandung dari
Nama
:
Tempat Tgl Lahir
:
Diterima Pada Fakultas
:
Jurusan/ Prodi
:
Alamat lengkap sekarang
:
Yang kehidupan social ekonominya kurang mampu (MISKIN) dan berpenghasilan rata-rata
perbulan Rp…….. dengan tanggungan ……… orang anggota keluarga.
Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan Beasiswa Bidik Misi angkatan
2013 melalui Universitas Syiah Kuala,
……………………….2014
Kepala Desa/Lurah
Catatan: Redaksi ( isi keterangan ) dapat di tambahkan menurut kebutuhan
setempat dengan tidak mengurangi contoh aslinya.