anamnesis dan pemeriksaan

PENGKAJIAN
Yoani Aty
September 2015
• Pengkajian adalah proses pengumpulan data
secara sistematis yang bertujuan untuk
menentukan status kesehatan dan fungsional
klien pada saat ini dan wktu sebelumnya, serta
untuk menentukan pola respon klien saat ini
dan waktu sebelumnya
( Potter,Perry,2009:838 ).
• Pengkajian adalah usaha yang dilakukan oleh
perawat dalam menggali permasalahan dari
klien meliputi usaha pengumpulan data
tentang status kesehatan seorang klien
secara sistematis,mnyeluruh,akurat,singkat
dan berkesinambungan
• ( Muttagin, Arif : 2010:2).
Anamnesis : kata Yunani artinya mengingat
kembali.
Anamnesa adalah : Cara pemeriksaan yang
dilakukan dengan wawancara baik langsung
pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada
orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ).
80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan
dari anamnese.
Modalitas Anamnesis
• Hal utama dalam proses pengkajian
anamnesis adalah wawancara
• 80% diagnosis ditegakan berdasarkan hasil
anamnesis
• Penting bagi perawat untuk menanyakan halhal yang aktual tentang permasalahan yang
dialami oleh klien : PERTANYAAN FOKUS PADA
MASALAH
Hal-hal yang diperhatikan dalam
wawancara
• Ketenangan : Organisasikan pikiran dan
informasi secara lengkap terhadap apa yang
akan ditanyakan kepada pasien
• Mendengar dengan aktif : Minat dan
perhatian perawat membantu keakuratan
data
• Pertanyaan yang berhubungan
• Penyusunan kata
•
•
•
•
•
Klarifikasi
Menfokuskan
Memberi umpan balik
Penawaran informasi
Penyimpulan
Tahapan Proses Keperawatan
PENGKAJIAN
Evaluasi
Implementasi
Diagnosa
Perencanaan
TUJUAN PENGKAJIAN
Membuat penilaian klinis tentang perubahan status
kesehatan klien dan pelaksanaannya.
Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.
Mengumpulkan informasi yang relevan yang akan
membentuk dasar perencanaan,implementasi, dan
evaluasi sistemik keperawatan
CONT……..
Mengkaji secara umum dari status keadaan pasien
Mengkaji fungsi fisiologis dan patologis atau gangguan
Mengenal secara dini adanya masalah keperawatan klien baik aktual
maupun resiko
Mengidentifikasi penyebab masalah keperawatan
Menyusun data dasar ( database) mengenai kebutuhan,masalah
kesehatan dan respon klien terhadap masalah.
Menambah,mengkonfirmasi serta mengidentifikasi diagnosis
keperawatan
Komponen Pengkajian
Pengkajian keperawatan
Pengumpulan data
Anamnesis :
Keluhan Utama
Riwayat Kesehatan
Pemeriksaan
Fisik
Pengkajian
pemeriksaan
diagnostik
Analisa Data
Pengkajian
penatalaksanaan
medis
Anamnesis
Tujuan anamnesis:
• Untuk mendapatkan keterangan sebanyakbanyaknya mengenai penyakit pasien
• Membantu menegakkan diagnosa sementara.
Ada beberapa penyakit yang sudah dapat
ditegaskan dengan anamnese saja
• Menetapkan diagnosa banding
• Membantu menentukan penatalaksanaan
selanjutnya
Langkah-langkah anamnesis
• Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan
lengkap (informasi biografi )
• Keluhan utama
• Riwayat kesehatan saat ini
• Riwayat penyakit terdahulu
Identitas Pasien
•
•
•
•
•
•
•
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Nama Orang tua
Alamat
Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua
Agama dan Suku Bangsa
Keluhan Utama
• Gangguan terpenting yang dirasakan klien
sampai perlu pertolongan, dan menyebabkan
penderita datang berobat kemudian ditanya
keluhan tambahan.
Riwayat kesehatan saat ini
• Keluhan yang dirasakan pasien sejak gejala
pertama sampai saat dilakukan
anamnesis/klien meminta pertolongan
pertama
• sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama
dan berapa kali keluhan tersebut terjadi
• Bagaimana sifat dan hebatnya keluhan,
• dimana pertama kali keluhan timbul,
• apa yang sedang dilakukan ketika keluhan itu
terjadi,
• keadaan apa yang memperberat atau
memperingan keluhan,
• ada tidaknya usaha untuk mengurangi keluhan
sebelum mendapat pertolongan,
• serta berhasil atau tidak usaha tersebut
Riwayat penyakit terdahulu
•
•
•
•
•
•
Pengobatan yang lalu dan riwayat alergi
Riwayat keluarga
Riwayat pekerjaan dan kebiasaan
Status perkawinan
Riwayat psikososial
Analisis sistem ( review of system )
. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah investigasi
terhadap tubuh untuk menentukan status
kesehatan. Pemeriksaan fisik melibatkan
penggunaan teknik inspeksi, palpasi,
perkusi dan aukultasi serta pengukuran
tanda-tanda vital.
a. Keadaan Umum
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai
dengan penilaian keadaan umum yang
mencakup :
1) Kesan keadaan sakit, termasuk fasies &
posisi pasien
2) Kesadaran
3) Kesan status gizi
1. Kesan Keadaan Sakit
Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat
2. Kesadaran
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Komposmentis
Apatik
Somnolen
Sopor
Koma
Delirium
Here
Here
Here
Nect
3. Status Gizi
a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi,
inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk.
Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak
subcutan
b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris (
BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan
kulit, lingkar kepala, dada & perut )
Nect
b. Tanda-tanda Vital
1)
2)
3)
4)
Nadi
Tekanan darah
Pernapasan
Suhu
Nect
C. STATUS GENERALIS
Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh









Warna kulit
Sianosis
Ikterus
Kepucatan
Ekzema
Eritema kulit
Kelembapan kulit
Turgor kulit
Perdarahan kulit : petikei, ekimosis
Nect
Bagian-bagian Yang Diperiksa
•
•
•
•
•
•
•
•
Kepala
Muka
Mata
Telinga
Mulut
Leher
Thorax
Paru – paru
•
•
•
•
•
•
•
•
Jantung
Abdomen
Hati
Limpa
Ginjal
Genitalia Externa
Anus
Ekstremitas
Nect
a. Komposmentis
Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat
terhadap semua stimulus yang diberikan
b. Apatik
Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh
terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan
respon yang adekuat bila diberikan stimulus
c. Somnolen
Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak
mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap
stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap
stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi
Back
d. Sopor
Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun
sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon
terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil
terhadap cahaya masih (+)
e. Koma
Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus
apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini
adalah takut kesadaran yang paling rendah
f. Delirium
Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau,
biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi
Back
1) Nadi
•
•
•
•
Frekuensi nadi
Irama
Kualitas nadi
Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi
keempat extremitas sama, tapi koartasi aorta
atas lebih kuat dari bawah )
Back
2) Tekanan darah
 Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah
waktu duduk, berbaring / tidur
Back
3) Pernapasan
•
•
•
•
Frekuensi pernapasan
Irama / keteraturan
Kedalaman
Type / Pola pernafasan
4) Suhu tubuh
Back
Kepala
• Bentuk : Normal, hidrocephalus,
mikrosephalus
• Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak )
• UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )
Back
Muka
• Simetris
• Mongoloid
• Paralisis
Back
Mata
•
•
•
•
•
Palpebrae ( edema )
Konjunctiva ( anemis )
Sclera ( ikterus )
Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )
Cornea
Back
Telinga
• Bentuk
• Liang telinga ( Membrane thympani )
• Mastoid
Back
Mulut
•
•
•
•
Bibir : Kering, sianosis, simetris
Gigi : Selaput lendir ( stomatitis )
Lidah : papil atrofi
Faring, tonsil, dan tenggorokan
Back
Leher
•
•
•
•
•
•
•
Bentuk
Bendungan vena
Trachea ( simetris / tidak )
Tortikolis
Kelenjar gondok
KGB
Kaku kuduk
Back
Thorax
Inspeksi
Dalam keadaan diam
Dalam keadaan bergerak
Nect
Paru – paru
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
Back
Jantung
•
•
•
•
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Back
Abdomen
• Inspeksi
• Palpasi
Back
Hati
• Digunakan ujung jari
• Digunakan patokan 2 garis, yaitu :
1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik
potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta
2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus
kifoideus
• Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini
dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis
tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat : Konsistensi,
tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan
Back
Limpa
 Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 – 2 cm
 Dibedakan dengan hati yaitu dengan :
1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah
2)Ikut bergeerak pada pernapasan
 Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah
medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut
SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke garis
singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama.
Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat
paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang
sama
 Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV
sampai lipat paha S.VIII
Back
Ginjal
• Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba,
kecuali pasien neonatus. Dapat diraba dengan
cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan
tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh
pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk
berada di angulus costovertebralis. Kemudian
jari telunjuk ini menekanorgan keatas.
Sementara itu tangan kanan melakukan
palpasi secara dalam dari anterior dan akan
merasakan organ tersebut menyentuh
Nect
Genitalia Externa
• Pada Pria
-Ukuran, bentuk penis dan testis
• Apakah ada : Hipospadia, epispodia,
pseudohermaphrodit
• Pada Wanita :
Bayi kurang bulan labium minora & klitoris
lebih menonjol
Back
Anus
• Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi
baru lahir
Back
Ekstremitas
• Simetris
• Kelainan kongenital
• Edema
Back
Dalam keadaan diam
• Bentuk : Normal, simetris, barrel chest (
cembung ), pigeon chest / dada burung )
• Retraksi : Suprasternal, intercostales,
substernal
• Kulit : Emfisema subcutis
• Sela iga melebar / tidak
Back
Dalam keadaan bergerak
 Normal
 Cheyne – Stokes
Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan
yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa
saat. Normal terdapat bayi premature.
1) Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis
metabolic
2) Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat,
kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ).
Pada penyakit SSP ( encephalitis )
Back
Tonsil
• Periksa: ukuran, warna, kelainan
• normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0
• Peradangan tonsil membesar, merah,
mungkin ada detritus
Back
Pharynx
• Periksa warna, kelainan peradangan, merah
dengan bercak-bercak kotoran (detritus)
difteri, seperti membrane putih kelabu yang
melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding
pharynx dan mudah berdarah.
Back
Palpasi
 Telapak tangan diletakkan datar pada dada
& meraba dengan telapak tangan dan ujung jari.
Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis /
disuruh mengatakan “ tujuh-tujuh”
 Normal akan teraba gerakan yang sama pada
kedua telapak tangan
 Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia )
 Berkurang bila ada obstruksi jalan napas (
atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura )
 Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara
dibawah jaringan kulit
Nect
Perkusi
• Normal : Sonor
• Redup : Tidak ada udara misal pada tunor
yang luas pada paru
• Hypersonor : Udara lebih banyak dapat padat
misal pada emfisema, pnemothorax
• Thympani : Pada hernia diphragmatika
Back
Auskultasi
• Pada paru – paru
didengarkan suara :
napas dasar dan napas
tambahan
Back
Perkusi
•
•
•
•
•
•
Menentukan besar dan batas jantung secara kasar
Normal :
Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri
Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan
Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri
Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan
kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris
anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi
dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri
sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung.
Back
Suara Napas Dasar
• Suara nafas vesikuler : Adalah suara nafas
normal, dimana suara inspirasi lebih keras dan
panjang dari ekspirasi
• Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang
disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya
ada didaerah parasternal atas dada sepad dan
interscapular belakang
Back
Suara napas tambahan
 Ronki Basah
 Ronki Kering
 Wheezing ( Mengi )
 Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia
Lobaris )
 Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada
pleuritis )
 Sukusio Hippocrates
 Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara
kocokan : Pada seropneumothorax
Back
Inspeksi
• Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel
kanan )
• Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )
Back
Palpasi
• Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat
angkat, luas serta frekuensi dan kualitas
• Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup
Back
Auskultasi
a. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis midclavicula kiri
( katup mitral )
b. P : Sela iga II kiri sternum
c. A : Sela iga II kanan sternum
d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawah
e. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ II
-BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral
dan trikuspid
-BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta
dan pulmonal
-Intensitas pada kualitas BJ
-BJ III dan BJ IV
-Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang
menunjukkan adanya kegagalan jantung
Nect
Inspeksi
•
•
•
•
Datar, cembung, tegang atau cekung
Simetris
Umbilikus ( hernia )
Gambaran vena
Back
Palpasi
• Dilakukan dengan seluruh
jari tangan
• Lokasi nyeri tidak selalu
berhubungan dengan
kelainan organ di daerah
tersebut
• Ketegangan otot perut
( Defence muskular ) terjadi
pada peradangan alat
dalam abdomen
Back
Ronki Basah
 Suara nafas tambahan berupa vibrasi terputusputus akibat getaran yang terjadi karena cairan
dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat
berupa :
• Ronki basah halus : Dari duktus alveolus,
bronkiolus dan bronchus halus
• Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil dan
sedang
• Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan
paru
Back
Wheezing ( Mengi )
• Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor.
Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi
saluran nafas bagian atas : Edema laryng atau
benda asing. Wheezing pada fase
ekspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian
bawah : asma bronkhiolitis
Back
Ronki Kering
• Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara
melalui jalan nafas yang menyempit baik
akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus,
edema, lendir, benda asing ) maupun
extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih
jelas pada fase ekspirasi
Back
Back
LOKASI AUSKULTASI
Back
Kelainan Bentuk Toraks
Pectus Carinatum (pigeon chest)
Pectus Excavatum
Back
Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)
Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior
Back
Pengkajian Pemeriksaan diagnostik
dan laboratorium
• Membantu mengidentifikasi atau
memperjelas kelainan atau penemuan yang
didapat dari riwayat keperawatan dan
pemeriksaan fisik.
• Sebagai contoh selama anamnesis klien
mengeluh demam 5 hari, saat ini mengalami
batuk produktif dengan sputum berwarna
kecoklatan, dan sesak napas.
• Hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu
tubuh 38°c, suara ronchi pada lobus kanan
bawa paru. Hasil pemeriksaan diagnostik
yaitu rontgen dada didapatkan adanya infiltrat
pada lobus kanan bawa paru.Hasil uji
laboratorium didapatkan peningkatan sel
darah putih 20.000 ( normal: 4000-10.000).
• Data ini dapat merumuskan masalah
keperawatan gangguan pertukaran gas
Pengkajian penatalaksanaaan
medis
Pengkajian penatalaksanaan medis berkaitan
dengan pengobatan, riwayat pembedahan
dan tindakan lainnya yang dialami oleh pasien.
Data ini juga berkaitan dengan program
pengobatan yang dialami oleh pasien saat ini
selama dirawat di rumah sakit.
Tipe data
• Data subjektif
Adalah deskripsi verbal klien mengenai
masalah kesehatannya. Misalnya Ny. Ros
melaporkan mengenai nyeri punggung, rasa
takut berkaitan dengan tindakan operasi.
•
Tipe Data
• Data Objektif
Adalah hasil pengukuran dari status kesehatan
klien yang berasal dari pemeriksaan fisik,
pengukuran tanda-tanda vital, pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik.
Sumber Data
• Sumber data langsung
Sumber data ini berasal dari pasien sendiri
yang diperoleh melalui wawancara dan
pemeriksaan fisik.
• Sumber data tidak langsung
Semua sumber data yang berasal dari sumber
lain mislanya keluarga, rekam medik, catatan
keperawatan, tim kesehatan
Contoh format pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN.doc
Format pengkajian KEP.Gadar
• format pengkajian gadar.doc
Format pengkajian neonatus
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS.doc
THANK
YOU