STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
: Puskesmas Kelurahan Malaka Sari
Nomor Rekam Medis
:
Kedatangan Ke
:1
DATA ADMINISTRASI
Tanggal 27 November 2015 Diisi oleh : Ramot Arif Banamtuan NIM: 1061050141
Nama
Umur
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alergi obat
Sistem pembayaran
Pasien
Noor Amria
60 tahun
Keterangan
Perempuan
Islam
Sekolah Menengah Farmasi
Sudah menikah
Ibu Rumah Tangga
Disangkal
BPJS
Data pelayanan
Anamnesis ( dilakukan secara auto anamnesis )
A. Keluhan Utama
Batuk lama
1
B. Keluhan Tambahan
Berat badan menurun drastis, nafsu makan menurun, keringat malam.
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 bulan yang lalu. Batuk yang
dirasakan terus menerus, semakin lama semakin terasa berat, batuk berdahak dengan
dahak berwarna bening tanpa disertai adanya darah dan tidak sampai sesak. Menurut
pasien, keluhan ini muncul secara tiba-tiba, namun pasien mengaku keluhan batukbatuk ini muncul semenjak pasien pulang umroh. Pasien belum pernah ke dokter
namun sudah mencoba minum obat batuk OBH dan Amoxycillin yang dibelinya di
warung namun keluhan tidak membaik. Keluhan semakin lama dirasakan semakin
berat saat pasien merasa berat badannya menurun drastis dari 46kg ke 36.5kg dalam
dua bulan, nafsu makan pasien juga mengalami penurunan. Pasien juga mengeluhkan
timbul keringat pada malam hari sampai baju pasien basah. Pasien juga sering merasa
demam namun tidak sempat mengukur suhu menggunakan thermometer. Pasien
menyangkal adanya riwayat alergi. Pasien mengatakan sudah pernah di imunisasi
BCG waktu bayi.
D. Riwayat penyakit dahulu
Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien sebelumnya tidak
pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit tertentu. Riwayat hipertensi disangkal,
diabetes mellitus disangkal.
E. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mengeluh batuk-batuk lama seperti pasien. Keluarga
pasien tidak ada yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis maupun
kanker. Saat ini pasien tinggal bersama dengan Suami, dan seorang anak pasien.
GENOGRAM
2
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Menikah
: Meninggal
F. Riwayat perilaku dan kebiasaan pribadi dan lingkungan
Pasien menyangkal adanya riwayat merokok maupun minum minuman
alcohol. Nafsu makan pasien selama ini baik. Pasien jarang tidur siang karna sering
membantu suami berjualan baju di blok M. Selain itu pasien juga aktif sebagai kader
kesehatan di lingkungan tempat pasien tinggal.
G. Riwayat sosial ekonomi
Pasien tinggal bersama dengan Suami, dan seorang anaknya yang belum
menikah. Suami pasien merupakan pensiunan PNS. Saat ini pasien memenuhi
kebutuhan sehari-harinya dari berdagang dan juga dari gaji pensiunan suaminya.
Rumah yang ditempati oleh pasien merupakan rumah milik pasien dan suami
pasien. Luas rumah pasien sekitar 150 m2. Pasien memiliki 4 kamar tidur, 1 ruamg
tamu, 1 dapur dan 1 kamar mandi. Rumah pasien memiliki pencahayaan sinar
matahari yang cukup namun ventilasi udara kurang. Setiap kamar menggunakan tidak
menggunakan AC, lantai rumah pasien keseluruhan terbuat dari keramik, atap rumah
terbuat dari genteng, langit-langit rumah pasien tampak lembab pada beberapa bagian
3
rumah. Sumber air yang digunakan adalah air tanah, jarak antara septic tank dengan
sumber air kurang lebih 12 m. Pendapatan pasien dan suaminya sebulan rata-rata
Rp.5.000.000,- dari hasil penjualan baju dan juga gaji pensiunan suami.
Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan
tetangga rumah pasien.
4
DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH
N
o
Nama
1.
Priyono
2.
Anton
Umur
64
tahun
26
tahun
Status
Jenis
Pendidika
kelamin
n Terakhir
S1
Pensiunan
Ekonomi
S1
PNS
Karyawan
ekonomi
Swasta
Suami
Laki-laki
Anak
Laki-laki
Pekerjaan
Riwayat
Penyakit
Sehat
Sehat
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
 Kesadaran
: Kompos mentis
 Keadaan umum
: Tampak tidak sakit
 Tinggi badan
: 152 cm
 Berat badan
: 36.5 kg
 IMT
: BB/(TB)2 = 36.5 / (1,52)2 = 15.8
 Status gizi
: Kurang
 Kriteria
:
 Kurang
: < 18,5
 Normal
: 18,5-22,9
 Lebih
: > 23
 Pra obes
: 23-24,9
 Obese Kelas I : 25-29,9
 Obese Kelas II: >30
 Tanda vital
o Tekanan darah
: 110/70 mmHg
o Nadi
: 76x/menit
o Pernapasan
: 22x/menit
o Suhu
: 36.90C
B. Status Generalis
   Kepala
:
Normocephali, rambut berwarna hitam disertai uban, distribusi rambut merata, rambut
kuat, tebal, tidak mudah dicabut
Mata
:
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+), reflex
cahaya tidak langsung (+/+), letak pupil ditengah, isokor dengan diameter 3 mm/3
mm, arcus senilis (+/+), mata tidak cekung
 Telinga:
Liang telinga lapang/lapang, serumen (-/-), sekret (-/-), mukosa telinga berwarna
merah muda, tidak didapatkan bengkak dan nyeri tekan pada kedua telinga
Hidung:
Tidak terdapat deviasi septum nasi, cavum nasi lapang, sekret (-/-),mukosa hidung
merah muda
 Tenggorokan
:
Mukosa faring tidak hiperemis, uvula di tengah, arkus faring simetris dan tidak
hiperemis, Tonsil T1-T1, warna merah muda, tidak di temukan adanya ulkus,
membran, pelebaran pembuluh darah dan tumor.
Gigi dan mulut:
Bibir tidak sumbing, tidak terdapat karies pada gigi, gusi tidak membengkak dan tidak
tampak hiperemis, lidah di
tengah, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan
sekitarnya.
KGB

:
 Preauricular (-/-)
 Auricular posterior (-/-)
 Oksipital (-/-)
 Tonsilar (-/-)
 Submandibular (-/-)
 Submental (-/-)
 Supraclavicular (-/-)
Paru
:
o Inspeksi
: Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi,tidak
terdapat retraksi sela iga
o Palpasi
: vokal fremitus teraba simetris
o Perkusi
:paru kiri-kanan (sonor/sonor)
 batas paru-hati  IC 6 linea midclavicula dextra
 batas paru-lambung  IC 7 linea axilaris
o Auskultasi
Jantung :
o Inspeksi
dinding
o Palpasi
o Perkusi
anterior
sinistra
 Tidak terdapat peranjakan paru
:Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
:Iktus kordis tidak terlihat, tidak terlihat bendungan vena pada
dada
: Iktus kordis teraba 2 jari di bawah areola mammae sinistra
: Batas jantung Kanan IC 5 linea midsternalis. Batas jantung
kiri IC 6 linea midclavicula sinistra
o Auskultasi
: S1>S2 pada katup mitral dan tricuspid, S2>S1 pada katup
aorta dan pulmonal, Tidak terdapat bunyi jantung lain di luar bunyi jantung 1

dan 2
Abdomen :
o Inspeksi
:Tampak datar, umbilicus tidak menonjol, vena melebar (-),
perubahan warna kulit (-), massa (-), Striae (-), sikatriks (-), selulit (-).
o Auskultasi
:Bising usus (+), 5x/menit
o Perkusi
:Timpani di seluruh lapang abdomen
o Palpasi
:Hepar, limpa, tidak teraba membesar. Nyeri tekan dan nyeri
tekan lepas(-), Defence muscular (-)
Urologi :
o Inspeksi
: Suprapubik tampak datar
o Palpasi
: Nyeri tekan suprapubik (-)
o Perkusi
: Pekak, nyeri ketuk suprapubik (-), nyeri ketuk CVA (-/-)
 Ekstremitas
o Atas :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan
kelainan bentuk (-)
o Bawah :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan
kelainan bentuk (-)
o Tulang belakang
: tidak terdapat kelainan
o Pemeriksaan Neurologi
: tidak ada kelainan
 Refleks fisiologis ++/++
 Refleks patologis -/ Rangsang meningen -/ Saraf kranial dan sesnorik normal
 Kekuatan motorik
55555
55555
55555
55555
 Kulit dan Kelamin :
o Kulit
: Turgor baik
o Genitalia
:Tidak dilakukan pemeriksaan ( karena tidak ada indikasi )
C. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan sputum BTA
o Sewaktu
(16-11-2015) : positif
o Pagi
(17-11-2015) : positif
o Sewaktu
(17-11-2015) : positif
 Pemeriksaan darah rutin
Hb
: g/dL
Eritrosit
: juta/uL
LED
:
Trombosit
: sel/mm2
Leukosit
: /uL
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
Diagnosis Holistik
A. ASPEK PERSONAL
 Keluhan utama
 Kekhawatiran
: Batuk Lama
: pasien khawatir sakit yang di derita semakin parah dan
diketahui oleh tetangga ataupun ibu kader yang lain.
 Harapan
: pasien berharap keluhannya hilang dan dapat sehat
kembali
B.



ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja
Diagnosa banding
Status gizi
: Tuberculosis Paru
:: Gizi kurang
C. ASPEK RESIKO INTERNAL
 Nafsu makan pasien menurun
 Pasien jarang berolahraga
D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
 Hubungan pasien dengan keluarga baik , begitu juga dengan tetangga sekitar
pasien
 Ventilasi rumah pasien yang kurang memadai dan terdapat tumpukan baju dan
barang jualan dirumah membuat debu menumpuk, menjadi salah satu factor
penghambat keberhasilan pengobatan dan meningkatkan factor resiko penuluran
pada keluarga
E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu: Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
No
1.
Kegiatan
Aspek
Personal
Rencana Intervensi
Sasaran
Evaluasi:
Pasien
Keluhan, kekhawatiran,
dan
dan harapan pasien
keluarga
Edukasi:
- Memberikan
- nya
Waktu
Sasaran
diharapkan
30 menit
- Keluhan
keluarga
pasien
-
penyakit TB Paru
yang
dialami
pasien, penyebab,
gejala klinis, dan
pengobatan yang
cukup
prognosis
-
lama,
dan
pencegahannya
Memberi
dan
kehawatiran
informasi
mengenai
yang
dapat
berkurang
Pasien
dan
keluarga
memahami
dan mengerti
tentang
penyakit
pasien, gejala,
pencegahan
dan
pengobatan
informasi bahwa
atas penyakit
kesembuhan
yang dialami
ditentukan
dari
ketepatan
dan
oleh pasien
keteraturan
minum obat agar
tidak terjadi putus
obat
ataupun
pengobatan yang
2
Aspek klinis
Tuberculosis
Paru
gagal
Evaluasi:
Pasien
Pemeriksaan tanda vital
2 hari
-
dan fisik umum. Pasien
Pasien
dapat
sadar
betul
mengenai
telah diperiksa sputum
penyakit serta
BTA dan hasilnya (+)
Terapi:
faktor
resikonya dan
Medikamentosa :
mau berusaha
OAT- FDC kategori 1
untuk minum
2 (RHZE) / 4 (RH)3
obat
teratur
Non Medikamentosa
menjalankan
informasi
terapinya
mengenai aturan dan
-
cara minum obat
- Edukasi
untuk
menggunakan
dan
benar-benar
- Edukasi mengenai TB
Paru
- Memberi
secara
dengan baik
Keluhan
pasien
masker
dapat
berkurang
setiap keluar rumah dan
edukasi cara batuk atau
bersin yang baik
- Edukasi mengenai pola
makan yang teratur dan
memenuhi
3.
gizi
seimbang
Aspek Resiko Edukasi:
Pasien
- Memberitahukan kepada
Internal
dan
 Nafsu
pasien bahwa TB Paru
keluarga
menular
melalui
udara
makan
pasien
sehingga penggunaan
menurun
masker sangat penting
30menit
-
Pasien
memiliki
kesadaran
untuk
memperbaiki pola
makan pasien dan
-
gaya hidupnya
Pasien
dapat
 Pasien
- Tidak membuang dahak,
batuk
jarang
dan
mencegah kontak
bersin
dengan
sembarangan
berolahraga
- memberitahukan kepada
 Pasien
jarang
pasien
agar
menggunaka
menjalankan
n masker
hidup
sehat,
yang
teratur
-
selalu
penyebabnya
Pasien
dan
keluarga
pola
mengetahui
makan
mengenai
bergizi seimbang serta
penyakit,
tidur yang cukup
- ditingkatkan seperti jalan
minimal
dan
mengerti
dan
pagi
lebih
30
pencegahan
dan
pengobatan
atas
penyakit TB Paru
menit, minimal 3 kali
4.
Aspek
psikososial,
seminggu
Edukasi:
- Meminta
keluarga
untuk memantau pola
keluarga, dan
makan pasien sehari-
lingkungan
pasien
Pasien
-
hari
Mengingatkan
mendukung
untuk
-
dan
pasien
minum
yang teratur
Mengedukasi
anggota
obat
pada
keluarga
yang tinggal serumah
dengan pasien untuk
melalukan
pemeriksaan sputum
BTA terutama
bila
sudah muncul gejala
seperti
batuk
lebih
dari 2 minggu
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
1 bulan
Hubungan
pasien
dan
dengan keluarga tetap
keluarga
terjalin
pasien
harmonis.
Pasien
dapat
bertambah
nafsu
baik
dan
makannya dan dapat
beristirahat
cukup.
dengan
Tanggal
Pertemuan ke-1
Rabu, 27 November 2015
Intervensi yang di lakukan, diagnosis
holistik dan rencana selanjutnya
Kedatangan pertama, dilakukan beberapa
hal, yaitu :
1. Memperkenalkan diri dan menjalin
hubungan yang baik dengan pasien
2. Melakukan anamnesis
3. Melakukan pemeriksaan fisik
4. Membuat diagnostic holistic
Intervensi yang dilakukan :
1. Memberi dukungan pada pasien
untuk melawan penyakitnya
2. Memberikan edukasi TB
Paru
mengenai etiologi, factor resiko,
gejala
penunjang,
klinis,
pemeriksaan
terapi,
komplikasi,
prognosis dan pencegahannya
3. Edukasi agar pasien minum obat
secara teratur dan tidak terputus
4. Edukasi
agar
pasien
selalu
menggunakan masker dan jangan
membuang dahak sembarangan
5. Memberi
informasi
mengenai
jadwal control ke Puskesmas lebih
baik sebelum obat habis
Pertemuan kedua
Kesimpulan Penatalaksanaan pasien dalam binaan pertama
Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
 Aspek personal
: Batuk lama selama 3 bulan. Pasien khawatir akan
semakin parahnya keluhan tersebut. Pasien berharap keluhannya hilang dan dapat
sembuh.
 Aspek klinis
 Status gizi
:Tuberculosis Paru
: Gizi Kurang
 Aspek Resiko Internal
: Nafsu makan pasien menurun dan sering lupa untuk
menggunakan masker
 Aspek Psikososial dan lingkungan : Rumah pasien memiliki ventilasi yang kurang
memadai, terdapat tumpukan baju dan barang dagangan yang banyak dan berdebu
dalam rumah, hubungan dengan keluarga maupun dengan tetangga sekitar rumah
harmonis dan baik.
 Derajat fungsional
: Derajat satu yaitu Pasien tidak memiliki keterbatasan
beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
 Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menjaga pola hidupnya dengan baik
 Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menggunakan masker
 Pasien dan keluarga dapat diajak bekerja sama untuk menyelesaikan masalah
kesehatan pasien, suami pasien bersedia mengingatkan pasien minum obat
 Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang cukup.
Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien
 Pasien belum terbiasa menggunakan masker karena merasa tidak nyaman
 Pasien sulit makan
SOSIAL
ASPEK
Yang
di Baik
observasi
Cukup
Kurang Tidak
baik
Tidak
Keterangan
bisa di
nilai
Sosial
Hubungan
V
Anggota
keluarga
antar
sering
keluarga
Hubungan
bersama-sama
Pasien dan anggota
dengan
V
keluarga
berkumpul
memiliki
Spiritual
tetangga
hubungan yang baik
Melakukan
dengan tetangga
Pasien sering sholat
V
ibadah
bersama
Pergi
anggota keluarga
Dalam momen hari
ke V
dengan
tempat
raya pasien selalu
ibadah
sholat
bersama
di
mesjid
anggota
keluarga
EKONOMI
Yang di observasi
Kepala keluarga bekerja
Ya
V
Tidak Keterangan
Kepala keluarga ( suami
pasien) berwiraswasta dan
juga merupakan pensiunan
Mempunyai kendaraan pribadi V
Tinggal di rumah pribadi
V
PNS
Memiliki sebuah mobil
Pasien tinggal di rumah
Pendapatan perbulan
pribadi
Pendapatan perbulan hasil
V
gaji
dan
berdagang
dari
V
suami pasien sendiri
Kedua anak pasien telah
Mempunyai alat elektronik V
lulus sarjana
TV, Rice cooker, dispenser,
dirumah
televisi, lampu, kipas angin,
Anak bisa sekolah
DVD
Mempunyai alat komunikasi
V
player,
lemari
pendingin
Handphone dan telepon
rumah
EDUKASI
-
Memberitahukan pasien untuk selalu menggunakan masker terutama saat berpergian
Merubah pola makan agar pasien lebih nafsu makan
-
Memberi informasi kepada pasien bahwa pengobatan harus tuntas, teratur dan tidak
-
boleh terputus dan control berkelanjutan ke Puskesmas
Menjaga keharmonisan dalam keluarga agar pasien tidak stress dan meminta suami
-
pasien memberi dukungan kepada pasien apabila terdapat masalah
Mengingatkan pasien untuk menjaga pola hidup sehat, makan makanan yang sehat,
-
teratur berolahraga
Istirahat cukup
LAMPIRAN