(man) ende
advertisement
NAMA PESERTA NOMOR PENDAFTARAN (panitia yang mengisi nomor pendaftaran) Beri Tanda √ = MTs Negeri = MTs Swasta = SMP Negeri = SMP Swasta FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017 KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) ENDE Jalan Nenas Nomor 01 - Ende Telepon (0381) 21642 Faxmile 0381-21642 Website : http://manende.sch.id Email : [email protected] PENGANTAR Berkas ini merupakan Formulir Pendaftaran Calon Siswa Baru Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ende yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik tetapi diisi dengan tulisan tangan yang jelas dan menggunakan huruf balok. Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh pihak yang berwenang demi kelancaran proses administrasi. Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam proses masuk bagi calon siswa Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ende sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian formulir ini sangat diutamakan. Di samping itu Penerimaan Siswa Baru ini akan mengadakan Ujian Masuk berupa Ujian Kemampuan Akademik yang meliputi Ujian Matematika & Bahasa Inggris serta Ujian Praktek Agama yang meliputi Mengaji dan Shalat. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai berkas-berkas yang dibutuhkan langsung dikumpulkan/dikirm ke Panitia Penerimaan Siswa Baru Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ende pada saat mendaftar. Selamat bekerja, semoga Anda dapat diterima menjadi siswa Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ende. KEPALA, SAMSUDIN THALIB, S.Pd. NIP 19651231 199603 1 008 FORMULIR PENDAFTARAN PAS FOTO WARNA 3X4 DATA IDENTITAS SISWA BARU 1. DATA PRIBADI 1.1 Nama Lengkap : .............................................................................................................. 1.2 Tempat Lahir : ............................................................................................................... 1.3 Tanggal Lahir : ............................................................................................................... 1.4 Agama : ............................................................................................................... 1.5 Jenis Kelamin : ............................................................................................................... 1.6 Tempat tinggal a. Alamat Sekarang : ............................................................................................................... b. Alamat saat bersekolah : ............................................................................................................... di MAN Ende c. Tinggal bersama : ............................................................................................................... 1.7 Nomor Telepon/HP : ............................................................................................................... 1.8 Alamat e-mail : ............................................................................................................... 1.9 Jumlah Saudara : ............................................................................................................... 1.10 Anak yang ke : .................................. dari ................................................. bersaudara 1.11 Bahasa sehari-hari : ............................................................................................................... 1.12 Dibiayai oleh : ............................................................................................................... 1.13 Golongan darah : ............................................................................................................... 1.14 Penyakit yang diderita : ............................................................................................................... 1.15 Tinggi badan : ............................................................................................................... 1.16 Berat badan : ............................................................................................................... 1.17 Kelainan Jasmani : ............................................................................................................... 1.18 Usia : ............................................................................................................... 2. Keterangan Orang Tua Kandung 2.1 Nama Ayah : ............................................................................................................... 2.2 Alamat : ............................................................................................................... 2.3 Pekerjaan : ............................................................................................................... 2.4 Penghasilan perbulan : ............................................................................................................... 2.5 Nomor Telepon/HP : ............................................................................................................... 2.6 Nama Ibu : ............................................................................................................... 2.7 Alamat : ............................................................................................................... 2.8 Pekerjaan : ............................................................................................................... 2.9 Penghasilan perbulan : ............................................................................................................... 2.10 Nomor Telepon/HP : ............................................................................................................... 3. Keterangan Wali 3.1 Nama :................................................................................................................ 3.2 Alamat : ............................................................................................................... 3.3 Pekerjaan : ............................................................................................................... 3.4 Penghasilan perbulan : ............................................................................................................... 3.5 Nomor Telepon/HP : ............................................................................................................... 4. Keterangan Penanggung Biaya Sekolah 4.1 Nama : .............................................................................................................. 4.2 Alamat : ............................................................................................................... 4.3 Hubungan kekerabatan : ............................................................................................................... 4.4 Pekerjaan : ............................................................................................................... 4.5 Penghasilan perbulan : ............................................................................................................... 4.6 Jumlah tanggungan : ............................................................................................................... 4.7 Alasan : ............................................................................................................... ............................................................................................................... KEMENTRIAN AGAMA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) ENDE JALAN NENAS 01 KELURAHAN MAUTAPAGA ENDE TELEPON (0381) 21642 NO. PENDAFTARAN ………………. (panitia yang mengisi nomor pendaftaran) SURAT PERNYATAAN SISWA/SISWI BARU Saya yang bertandatangan di bawah ini 1. Nama 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Diterima di Kelas 6. Nama Orang Tua 7. Agama Orang Tua 8. Pekerjaan Orang Tua 9. Alamat Orang Tua 10. Nama Wali 11. Pekerjaan Wali 12. Hubungan Keluarga Dengan Wali 13. Alamat Wali : …………………………………………….............................. : ……………………………………………............................. : …………………………………………….............................. : …………………………………………….............................. : ……………………………………………............................. : …………………………………………….............................. : …………………………………………….............................. : …………………………………………….............................. : …………………………………………….............................. : …………………………………………….............................. : ……………………………………………............................. : …………………………………………….............................. :……………………………………………............................. Dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran : Menyatakan bahwa selama menjadi siswa/i pada Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ende, saya berjanji : a. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat b. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah/madrasah c. Sanggup menaati dan mematuhi semua peraturan dan tata tertib sekolah/madrasah Apabila saya tidak mentaati ketentuan/peraturan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi yaitu : a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikeluarkan dari sekolah atau dikembalikan ke orang tua/wali Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan penuh tanggung jawab. ........................, ....………………..... 2016 Mengetahui Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan ........…………………………..….. ........……………………………......... KEMENTRIAN AGAMA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) ENDE JALAN NENAS 01 KELURAHAN MAUTAPAGA ENDE TELEPON (0381) 21642 NO. PENDAFTARAN ……………….............. (panitia yang mengisi nomor pendaftaran) SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA/SISWI MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) ENDE Saya yang bertandatangan di bawah ini 1. Nama : …………………………………………….............................. 2. Pekerjaan : …………………………………………….................. ...... 3. Agama : ……………………………………………................... ....... 4. Nama Siswa/Siswi : …………………………………………….................... ....... 5. Diterima di Kelas : …………………………………………….................... ....... 6. Hubungan Keluarga dengan Siswa/i : ……………………………………………..................... ....... 7. Alamat : ……………………………………………....................... ....... Selaku orang tua/wali dari ........................................................................................... dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran menyatakan bahwa : Mengizinkan anak kami di atas untuk melanjutkan pendidikan di Madrasah Aliyah Negeri (MAN) Ende dan bersedia membimbing serta mengawas siswa/i di atas untuk mematuhi semua peraturan atau tata tertib madrasah termasuk semua kelengkapan belajar dan seragam madrasah. Dan apabila siswa/i tersebut tidak menaati peraturan dan tata tertib serta ketentuan yang ditetapkan dari madrasah maka saya tidak berkeberatan siswa/i tersebut di atas menerima sanksi antara lain : a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikeluarkan dari sekolah Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya serta dengan penuh rasa tanggung jawab. ........…..........…......, ....................……..... 2016 Yang membuat pernyataan Orang Tua/Wali …………………………………...........................
