Usia 8 bulan
advertisement
GIZI BURUK Benedicta Mutiara S 0906639713 IDENTITAS • • • • • • • • • • Nama : An AZM Jenis kelamin : Perempuan Tanggal lahir : 17 Juni 2012 Usia : 21 bulan Nomor RM : 388-59-27 Nama orangtua: Tn. D / Ny. S Usia orangtua : 32 thn / 29thn Pekerjaan orangtua: Karyawan swasta / ibu RT Alamat : Tambun, Bekasi Tanggal masuk : (IGD) 15 Maret 2014, (Gedung A) 17 Maret 2014 • Jaminan kesehatan: JKN KELUHAN UTAMA (alloanamnesis, 19 /3/2014) • Diare yang memberat sejak 11 hari SMRS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG BB tidak naik, cenderung menurun Usia 6 bulan ASI susu formula 11 hari SMRS Diare memberat Usia 8 bulan Mulai mengalami diare 1 bulan SMRS : Diketahui HIV(+) 8 hari SMRS Timbul demam Diare kadang memberat (5x dirawat karena diare), demam berulang Masuk IGD • diare memberat sejak 11 hari SMRS • Konsistensi: cair ( tidak ada ampas) • Warna kuning, lendir (+), darah (-), berbau asam • Ganti popok 10-11 x, paling banyak habis 2 bungkus (@10 popok) • Demam sejak 8 hari SMRS • Muncul langsung tinggi, terus-menerus sepanjang hari • Dibawa ke bidan karena demam dan diare –> suhu 390C • Dianjurkan banyak minum air putih dan diberi oralit (2 sacchet/hari) • Demam dirasakan sedikit berkurang setelah minum banyak (suhu tidak diukur) • Diare tidak membaik • Sehari minum + 60 ml (air dan susu formula) • 1 hari SMRS tampak lebih rewel, tidak mau minum, air mata (-) saat menangis, BAK (+) 3 jam SMRS, jumlah BAK sedikit • Keluhan lain (-) (batuk/pilek, keluar cairan dari telinga, muntah, menangis/tampak kesakitan saat BAK, ruam/ lesi pada kulit) • Diketahui HIV (+) sejak Februari 2014 di RSUD Bekasi, belum diberikan ARV • Saat ini perawatan hari-5 : • BAB setengah padat, ampas > air (seperti odol), jumlah 40-80 gram/hari • Jumlah BAK kembali seperti biasa • Demam masih ada 37,5-380C • Asupan: 8x100ml /NGT, dikeluhkan muntah jika kecepatan NGT 1 jam berkurang jika kecepatan ↓↓. Per oral: maksimal 30 ml (anak tidak mau minum) • BB belum naik, bahkan menurun • Sebelumnya: • diare sudah biasa dialami sejak usia 6 bulan • konsistensi cair, berbau asam, bercampur lendir, awalnya bercampur darah • dimulai +2 bulan setelah peralihan ASI ke susu formula • Sering demam, bisa berlangsung 2 minggu • berobat ke berbagai RS dianjurkan mengganti susu formula (terakhir menggunakan SGM LLM plus), berkali-kali diberi antibiotik • Pernah beberapa kali dirawat-inap diare pernah berhenti selama dirawat beberapa hari – 1 minggu setelah pulang diare timbul kembali • BAB biasanya setengah padat, air > ampas (seperti bubur), warna kuning, dan ganti popok 5-6 kali/hari • Sejak 3 bulan SMRS volume minum ↓ ↓, tidak mau/ menangis saat diberi minum minum susu formula 30 ml/hari • Jumlah diare menurut orang tua tetap tidak berkurang walaupun pasien hanya minum sedikit RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Pernah didiagnosis TB paru di RSUD saat usia 7-8 bulan -- berobat karena BB tidak naik sejak usia 6 bulan • Obat TB selama 5 bulandihentikan karena tes Mantoux (-) • Sebelumnya pernah dirawat di RS 5 kali (setiap kali rawat 1-2 minggu) karena diare yang memberat RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • Keluhan batuk-batuk lama (>2 minggu), penyakit TB / flek paru ada (kakek pasien BTA +) sudah berobat tuntas saat pasien lahir • Tetangga ada batuk lama, kadang berkunjung dan bermain bersama pasien • Kontak dengan penderita campak disangkal. • Ibu pasien diketahui HIV (+) sejak Februari 2014 (RSUD Bekasi) kotrimoksazol, belum ARV (menunggu CD4) • Ayah dan kakak pasien (usia 7 tahun) HIV (-) RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN • rutin periksa hamil di bidan • konsumsi obat-obatan : vitamin /suplemen dari bidan • selama kehamilan ibu merasa kondisi tubuhnya sehat, hanya 2-3x batuk/pilek (sembuh sendiri) • Pasien anak kedua, lahir di bidan, usia kehamilan 37 minggu, spontan, langsung menangis, tidak biru. • BBL 2800 gram, PBL 49 cm, lingkar kepala tidak ingat RIWAYAT NUTRISI • ASI eksklusif usia 0-6 bulan, menyusu tiap 1-2 jam, setiap kali menyusu + 20 menit, tidak terputus-putus, setelah menyusu bayi tampak kenyang • Tidak ada keluhan muntah/gumoh setelah minum/menyusu • Usia 6 bulan: produksi ASI dirasa berkurang susu formula bayi (tidak memakai formula rendah laktosa /formula khusus) • Biasa minum susu 5x /hari, setiap minum 90 cc (@3 sendok takar), BB pasien saat itu 7 kg • Makan biskuit Milna sejak usia 6 bulan (1 keping/hari) • Makan bubur susu & nasi tim saring usia 8 bulan, 1 porsi/hari (+ 4 sdm) bubur susu • Makan nasi tim sejak usia 12 bulan. • Sejak 3 bulan SMRS jumlah makan/minum ↓ • 1 bulan SMRS: minum susu formula 8 x/hari, tiap kali beberapa isapan -10 cc (30-60cc/hari) • Sejak mulai demam juga diberi air putih susu formula maks. 30 cc. • Nasi tim 3 x 5 sdm/ hari. Biskuit 2 gigitan /hari • Pasien juga dikeluhkan sejak 1,5 bulan lalu sering muntah (gumoh) jika diberikan minum 90 ml, dan akhir-akhir ini sudah muntah jika diberikan minum 60 ml Riwayat Tumbuh Kembang • Pertumbuhan: usia 0-6 bulan BB bertambah rata-rata 0,5 kg /bulan (usia 6 bulan BB 7 kg) • setelahnya mulai diare BB 6 kg tetap 6 kg s/d usia 1 tahun 4 bulan 5,5 kg saat masuk RS BB 5 kg. • Perkembangan: bisa tengkurap (sejak usia 4 bulan), belum bisa duduk, merangkak, berdiri • Bisa mengambil makanan & memasukkan ke mulut • Berbicara beberapa kata(“papa”, “mama”) belum bisa merangkai 2 kata. RIWAYAT IMUNISASI • imunisasi dasar : BCG, Hepatitis B (3 kali), DPT (3 kali), polio (3 kali) terakhir saat usia 6 bulan, belum diberikan imunisasi campak PEMERIKSAAN FISIK ( 19 /3/ 2014) Appearance Tonus otot baik, interactibility baik, consolability baik, look baik, speech/cry baik Breathing Tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada retraksi, tidak ada napas cuping hidung tidak ada bunyi napas tambahan Circulation Tampak pucat, tidak ada sianosis, tidak ada mottling Kesadaran/ keadaan Compos mentis, tampak pucat, tampak sangat kurus umum Antropometrik Berat badan = 5 kg BB = 4,815 kg (20 Maret); 4,794 kg (21 Maret) Panjang badan = 69 cm Lingkar kepala = 42,5 cm LLA = 8 cm Status nutrisi Weight/age = z-score -3 Length/age = z-score -3 (height age = 8 bulan) Weight/ length = z-score -3 Arm circumference/ age = z-score -3 Kesimpulan: gizi buruk Frekuensi Nadi 190 kali/ menit, regular, isi cukup Frekuensi Napas 45 kali/ menit, regular, abdominotorakal Temperatur 38oC Kepala Normosefal, tidak ada deformitas, rambut warna kemerahan (rambut jagung), tersebar merata. UUB tertutup. Mata Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), produksi air mata ada, mata cekung tidak ada. Bercak Bitot (-) pupil isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, kontak visual (+/+) Mulut Oral thrush (+) di palatum durum, palatum molle, lidah, mukosa dinding pipi bagian dalam. Mukosa basah Telinga, tenggorokan hidung, Liang telinga lapang, sekret (-), membran timpani intak Kavum nasi lapang, sekret (-). Faring sulit dinilai KelenjarGetah Bening KGB leher, aksilla, dan inguinal tidak teraba membesar Paru Inspeksi : tidak ada retraksi, pergerakan dada simetris statis dan dinamis Auskultasi : Vesikular, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula kiri, tidak ada thrill, heaving, tapping Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur atau gallop tidak ada Abdomen Inspeksi : membuncit, iga gambang (+) Auskultasi : bising usus positif meningkat Palpasi : lemas; nyeri tekan tidak ada; hepar teraba pada 2 cm bawah arcus costae dan 2 cm bawah prosesus xifoideus, tepi tajam, permukaan rata, tidak nyeri tekan; lien tidak teraba; ascites tidak ada Turgor kulit baik Genital Perempuan, tidak ada sinekhia labia Anus Eritemanatum (+) Ekstremitas Baggy pants (+), akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema tidak ada, refleks fisiologis (patella) +2 / +2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM • • • • (7 Februari 2014, RSUD Bekasi) Anti HIV : reaktif Kultur urin : kuman E.coli >105/ml Kultur feses : Pseudomonas (25 Februari 2014, RSUD Bekasi) • IgM Anti CMV : non reaktif • IgG Anti CMV : non reaktif • (27 Februari 2014, RSCM) • Limfosit (CD45+) absolut : 1903 sel/μl • Sel T (CD3+) persen : 80% • Sel T (CD3+) absolut: 1524 sel/μl • Sel T (CD4+) persen : 2% • Sel T(CD4+) absolut : 36 sel/μl (15 Maret 2014, RSCM) • GDS 94 • Albumin 2,76 • SGOT 92 • SGPT 37 • Ur 12,7 • Cr 0,22 • Hb 8,2 • Ht 23,2 • Leukosit 8490 (hitung jenis 0 /0 /7 /88 /3 /2) • Trombosit 477.000 • MCV 75,5/ MCH 26,4/ MCHC 35 (16 Maret 2014, RSCM) • Analisa Tinja • Makroskopik • Warna : Kehijauan • Konsistensi : Encer • Lendir : Positif • Darah : Negatif • Pus : Negatif • Mikroskopik • Leukosit : BANYAK /LPB • Eritrosit : 8-10/ LPB • Telur cacing : negatif • Amoeba : tidak ditemukan • Pencernaan • Lemak : negatif • Serat tumbuhan: positif • Serat otot : negatif • Darah samar tinja : positif • Ditemukan sel ragi dan hifa (19 Maret 2014, RSCM) • Analisa Tinja • Makroskopik • Warna : kuning • Konsistensi : lembek • Lendir : negatif • Darah : negatif • Berminyak : negatif • Berbusa : negatif • Mikroskopik • Leukosit : 2-3/LPB • Eritrosit : 4-5/LPB • Bakteri : (+) • Parasit : (-) • Lemak :• Pemeriksaan khusus • pH : 6,0 • Gula : negatif • Pengecatan Gram • Mikroorganisme: ditemukan basil Gram negatif • Jamur : Pseudohypha (19 Maret 2014, RSCM) • Hb : 8,2 g/dL (10,1-12,9) • Ht : 25,1% (32 – 44) • Leukosit : 16.600 • Hitung Jenis Leukosit : 0,13/1,3/0/36,3/8,7/13,4 • Trombosit : 379.000 • PT : 25,5 (9,7 – 13,1) • APTT : 55,4 (25,5 – 42,1) • Na : 119 (135 – 145) • Cl : 97 (97 – 107) • K : 3,9 • Ca : 8,8 • Protein total : 3,5 (6,6 – 8,7) • Albumin : 1,7 (3,4 – 5) • GDS : 101 • SGOT : 37 • SGPT : 57 • Ur : 31 • Cr : 0,5 DAFTAR MASALAH • • • • Gizi buruk marasmik HIV stadium klinis IV Diare persisten (tanpa dehidrasi) Delayed development RENCANA MANAJEMEN • (IGD) • Rencana terapi: resomal 75 ml/kg selama 3 jam Cefotaxime 3x125 mg IV Mycostatin 4 x 1 cc po Zink 1x20 mg po Paracetamol 3x 50 mg po F-75 8x50 ml po • Rencana pemeriksaan : DPL, SGOT, SGPT, Ureum/kreatinin,kultur darah, kultur tinja, analisa feses lengkap, kultur urin, GDS • (Ruang rawat) • Rencana terapi: Peptamen 8x70 ml, drip pelan 2 jam Kotrimoksazol (40 mgTMP/5ml) 2x2,5 ml po Mycostatin (100.000 U/ml) 4x1 ml po Zink 1x20 mg po Resomal 50 ml/diare Parasetamol 3x50 mg po Asam folat 1x1 mg po • Rencana pemeriksaan: PCR HIV, kultur darah (menunggu hasil) PROGNOSIS • Quo ad vitam : Dubia ad bonam • Quo ad functionam : Dubia ad malam • Quo ad sanationam : Dubia ad bonam TINJAUAN PUSTAKA GIZI BURUK • BB/TB <-3 SD atau 70% dari median (marasmus) • Edema kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwarshiorkor: BB/TB >-3SD atau marasmik-kwarshiorkor: BB/TB <-3SD) • Penyebab gizi buruk: Asupan kalori yang tidak mencukupi Nafsu makan kurang Gangguan pada proses makan Keterbatasan makanan Muntah Absorpsi zat gizi yang tidak mencukupi Malabsorpsi Diare Pengeluaran energi berlebihan Metabolisme ↑↑ Gangguan penggunaan kalori • Tatalaksana umum: (setelah triase) Pemantauan: • Jumlah makanan yang diberikan & dihabiskan • Muntah • Frekuensi & konsistensi feses • Berat badan • Hindari terjadinya gagal jantung • Kenaikan Berat Badan : setiap 3 hari dalam gram/kgBB/hari Kurang (<5 g/kgBB/hari) penilaian ulang lengkap Sedang (5-10 g/kgBB/hari) periksa jumlah asupan, infeksi yang tidak terdeteksi Baik (>10 g/kgBB/hari) • Bila tercapai BB/TB >-2 SD (>80%) dapat dianggap anak telah sembuh. INFEKSI HIV • Kemungkinan infeksi HIV: – – – – – – – – – Infeksi berulang Thrush Parotitis kronik Limfadenopati generalisata Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas: tanpa adanya infeksi virus yang bersamaan seperti sitomegalovirus Demam yang menetap dan/atau berulang: demam (>380C) berlangsung > 7 hari, atau terjadi lebih dari sekali dalam waktu 7 hari Disfungsi neurologis Herpes zoster Dermatitis HIV: ruam eritematosa dan papular,khas: infeksi jamur yang ekstensif pada kulit, kuku dan kulit kepala ; moluscum contagiosum yang ekstensif • Gejala yang umum pada anak dengan infeksi HIV, tetapi juga lazim pada anak sakit yang bukan HIV – Otitis media kronik – Diare persisten: berlangsung >14 hari – Gizi kurang atau gizi buruk • Gejala atau kondisi yang sangat spesifik untuk anak dengan infeksi HIV positif: – pneumocystis penumonia (PCP), kandidasis esofagus, lymphoid intestitial pneumonia (LIP), sarkoma Kaposi. Fistula rektovaginal (perempuan), tetapi jarang. • Tes diagnostik HIV dapat dilakukan dengan metode: • Tes antibodi HIV (ELISA) • Tes virologis • Derajat imunosupresi : klinis / level CD4 Kotrimoksazol (dosis 6-8 mg/kgBB trimetoprim sekali sehari) diberikan pada: • Anak yang terpapar HIV, sampai infeksi HIV benar-benar dapat disingkirkan dan ibunya tidak lagi menyusui • Anak yang terinfeksi HIV (terbatas jika ARV tidak tersedia) • Jika diberi ARV: kotrimoksazol hanya boleh dihentikan saat indikator klinis dan imunologis memastikan perbaikan sistem kekebalan selama 6 bulan atau lebih. KANDIDASIS ORAL DAN ESOFAGUS • Oral: nistatin (100.000 unit/ml : 4 x 1-2 ml selama 7 hari • Esofagus: kesulitan atau nyeri saat muntah atau menlean, tidak mau makan, saliva yang berlebihan atau menangis saat makan • Flukonazol oral 1x 4-6 mg/kgBB selama 7 hari, kecuali jika anak mempunyai penyakit hati akut • Dapat ditambahkan amfoterisin B IV DIARE PERSISTEN • Diare: pengeluaran tinja >10 g/kgBB/24 jam (rata-rata pengeluaran tinja normal pada bayi adalah 5-10 g/kgBB/24 jam) atau >200 g/24 jam • Diare persisten: >2 minggu • Jenis: osmotik, sekretorik, dismotilitas, dan inflamatorik DISKUSI GIZI BURUK • Diagnosis: – Klinis : tampak sangat kurus; iga gambang, baggy pants – Antropometri : – LLA dapat digunakan karena terdapat organomegali • Penyebab Asupan kalori yang tidak mencukupi Nafsu makan kurang (anemia, infeksi kronik) Gangguan pada proses makan (kandidosis) Keterbatasan makanan (teknik pemberian) sebelum sakit: susu formula (450 cc) + bubur susu (1 porsi) + biskuit bayi (1 keping)= 301,5 + 200 + 90 kkal = 591,5 kkal (kebutuhan kalori = 7 x 100-110= 700-770) Muntah (refluks) Absorpsi zat gizi yang tidak mencukupi Malabsorpsi Diare : tipe inflamatorik Pengeluaran energi berlebihan Metabolisme ↑↑ : infeksi kronik Gangguan penggunaan kalori • Infeksi kronik penyebab penting gizi buruk TB : Riwayat kontak TB :tidak tahu (1) BB sulit naik :gizi buruk (2) batuk kronik (0) demam ada, bukan demam lama (>3 minggu) pembesaran KGB (0) , sendi (0) foto rontgen: -Mantoux : anergi Campak (0) Saluran cerna terapi AB berulang tidak membaik dicurigai infeksi oportunistik, terdapat oral thrush imunokompromais gizi buruk imunokompromais Imunokompromais gizi buruk memudahkan infeksi Perlu dicari fokus infeksi lainnya makin • Tatalaksana awal (kedaruratan): – Syok / dehidrasi : anamnesis iritabel, riwayat BAK ↓ , air mata (-), sulit minum dehidrasi ringan sedang (juga disebabkan diare) : Resomal 75 ml/kg dalam 3 jam per oral (NGT) – Hipoglikemia : GDS > 54mg/dL tidak perlu dekstrose (10%) IV pencegahan dgn F-75 – Hipotermia : suhu tubuh >37,5 (demam) – Gangguan elektrolit : sedikit hipoNa (krn diare) – Infeksi : AB spektrum luas cefotaxime • Indikasi Rawat: – Anemia berat – Infeksi Berat – Anoreksia K Kalori 400-500kkal/hari, protein 5-7,5 gr/hari, cairan 500-650 ml/hari • Pemantauan Tanda gagal jantung : tidak ada Muntah : ada (refluks) Frekuensi & konsistensi feses : frekuensi ↓↓, konsistensi lebih padat Berat badan : kenaikan BB kurang (5 kg 4,815 kg 4,794 kg) • evaluasi kembali terapi nutrisi • Asupan nutrisi (makronutrien), jika cara pemberian sudah benar: Kebutuhan zat gizi & cairan Tatalaksana awal : F-75 (75 kkal/100 cc) 8x50 ml (400 cc) 4 x 75 kkal = 300 kkal (kurang) Masalah penyerapan Diare inflamatorik (infeksi & kerusakan mukosa/vili usus) penyerapan ↓, intoleransi laktosa sekunder Pengeluaran kalori (refluks) dapat disebabkan volume lambung terbatas volume asupan terlalu besar / terlalu cepat (infeksi) eradikasi kurang adekuat, ada fokus lain • Evaluasi nutrisi: – Butuh jumlah kalori lebih banyak – Dengan volume lebih sedikit (padat kalori) / kecepatan lebih lambat namun tetap memenuhi kebutuhan cairan (min. 500 cc) – Formula yang lebih mudah diserap, tidak mengandung laktosa Bebas laktosa, protein terhidrolisasi (sumber protein whey), cont. Peptamen (kalori 1kkal/ml, protein 12%) volume ↓, kecepatan ↓: 8x 70 ml dalam 2 jam (jika perlu memakai syringe pump) protein 6,72 gr, kalori 560 kkal > 100kkal/kgBB /hari, perlu pemantauan secara ketat/ dikurangi • Mikronutrien: Asam folat : hari ke-1 5 mg, berikutnya 1 mg/hari Zink : bermanfaat untuk diare Ferosulfat : setelah fase rehabilitasi Vitamin A: diberikan secara oral pada hari ke-1 (200.000 U/ 1 kapsul merah)– saat ini tidak ada tanda defisiensi vit A • Tetap memberikan stimulasi sensorik pada pasien • Gizi buruk telah berlangsung lama --> mempengaruhi prognosis – Failure to thrive – Delayed development : pertumbuhan organ SSP HIV • Pasien memiliki gejala yang menunjukkan kemungkinan infeksi HIV: – Thrush: meluas melebihi bagian lidah – Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas (tanpa infeksi CMV) – Demam yang menetap dan/atau berulang • Lab hitung jenis limfosit ↓↓ • Tes diagnostik HIV : usia>18 bulan, sudah disapih tes antibodi (ELISA) • Level CD 4 : imunosupresi berat • Stadium klinis HIV : 3-4 • Perlu dicari fokus infeksi lain ISK, saluran napas kultur urin, kultur darah, foto toraks • ARV dapat dimulai : 2NRTI + NNRTI (zidovudin, lamivudin, nevirapin) 20 mg, 20 mg, 40 mg per kali • Tidak ada kontraindikasi ARV : Hb, Ht, SGOT normal • PCR HIV untuk menilai respons terapi ARV (sebelum mulai & 3-6 bulan sesudah) • Kotrimoksazol 6-8mg/kgBB/hari (30-40 mg) : 2x2,5 ml (2x20 mg) DIARE PERSISTEN • Diare masih ada: tinja dapat >50gr/hari (40-80 gr/hari) • Saat ini tanpa dehidrasi : Resomal 50 ml/ diare usia >1 tahun :100-200 ml/ BAB • Adanya gizi buruk, imunokompromais etiologi infeksi • Analisa tinja (19/3): – pH normal, glukosa (-) : intoleransi laktosa (-) krn penggantian formula – Lemak (-) : tidak ada malabsorpsi (mis. Giardiasis) – Leukosit ↑ : infeksi – Eritrosit ↑ : invasi mukosa usus (infeksi) – Mikroorganisme: ditemukan basil Gram negatif kotrimoksazol (2 x 4 TMP+20 mg SMX/kgBB) : 2x2,5 cc – Jamur : Pseudohypha → kandidasis : flukonazol (1x4-6 mg/kgBB), susp oral 50mg/5 ml : 1x2,5 cc • Perlu evaluasi infeksi ekstraintestinal (mis. pneumonia, sepsis, infeksi saluran kemih, dan otitis media) • Pasien telah mendapat berbagai AB sebelumnya kultur, uji sensitivitas feses (dan urin) PROGNOSIS • Ad vitam : dubia ad bonam tatalaksana nutrisi, eradikasi infeksi adekuat • Ad functionam : dubia ad malam pertumbuhan SSP paling cepat di usia 0-3 tahun • Ad sanctionam : dubia ad bonam infeksi berulang bisa dicegah dengan meningkatkan imunitas (terapi ARV) TERIMA KASIH
