Catatan Medik / Kesehatan (Medical Record)

Rekam Medik
(Medical Record)
• kumpulan informasi medis seorang pasien yang
bersumber dan direkam berdasarkan rangkaian
aktivitasnya selama mengunjungi atau dirawat
di instansi pelayanan kesehatan
• rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran
aktivitas pelayanan yang diberikan oleh
pemberi pelayanan kesehatan kepada seorang
pasien
Geoffrey A. Robinson (1966)
“ Medical Records is the term used in limited
sense to refer the case notes of each patient at
the hospital. More properly, it refers to a wider
field of records and data, relating directly and
indirectly to all activities in the hospital dealing
with the treatment of patients. This includes the
records of the ancillary departments, the
maintenance of a diagnostic index and the
control of the staff dealing with these matters ”
American Medical Record Association
(1975)
“ A health record contains all of the information
about a patient, his illness and treatment, and
the entries in it are recorded in the order in
which events of care occur. This chronological
recording justifies diagnosis and treatment
and their relationships to result. A health
record is made for each patient in the facility,
and all of its various section and forms are
kept together as a unit ”
Isi Rekam Medik
• identitas lengkap pasien
• catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi,
pengamatan perjalanan penyakit)
• catatan dari pihak ketiga
• hasil pemeriksaan laboratorium, foto
Rontgen, dan lain-lain
• resume
Manfaat Rekam Medik (Edna K. Huffman,1981)
• alat komunikasi antara dokter dan pemegang profesi
kesehatan lainnya
• dasar untuk perencanaan perawatan pasien
• bukti dokumentasi medik atau riwayat penyakit dan
pengobatan
• dasar analisis, studi dan evaluasi mutu pelayanan
kesehatan
• memberikan gambaran data klinis yang dimanfaatkan
dalam penelitian dan pendidikan
• memberikan informasi bagi pihak ketiga
• alat untuk melindungi diri
Nilai Rekam Medik
(ALFRED)
1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal value
4. Research value
5. Education value
6. Documentary value
• Administrative value
menyangkut masalah kebijakan dan tindakan
pemberi pelayanan kesehatan (administrator, staf
medis/paramedis) berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab selama memegang jabatan dalam
mencapai tujuan organisasi pelayanan kesehatan
• Legal value
menyangkut masalah jaminan adanya kepastian
hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
penegakan hukum (law enforcement) dan
pengembangan hukum baru yang lebih baik serta
penyediaan bahan/tanda bukti untuk menegakkan
keadilan
• Financial value
menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan
medis. Tanpa adanya pendokumentasian tersebut
maka pembayaran terhadap pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan
pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai
sumber perencanaan rumah sakit pada masa-masa
yang akan datang
• Research value
mengandung bahan/data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai obyek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan
• Education value
menyangkut masalah bahan/data/informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien, baik sewaktu
ia berada di unit rawat jalan maupun rawat tinggal
Isi tersebut dapat digunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran di bidang profesi pemakai
• Documentary value
semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan
dan disediakan untuk dipakai lagi menjadi sumber
ingatan dan informasi serta yang terpenting adalah
sebagai bahan pertanggungjawaban.
Nilai Rekam Medik
1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal value
4. Research value
5. Education value
6. Documentary value
(+ C. Communication
I. Information
S. Service
)
CIALFREDS
Peran Rekam Medik dalam Sistem
Informasi Kesehatan
• menyediakan statistik
• informasi untuk pengelolaan pelayanan kesehatan
secara efektif
• dasar pelaporan ke instansi yang lebih tinggi
• membandingkan pengelolaan saat ini dengan masa
yang lampau
• petunjuk untuk perencanaan pelayanan kesehatan
di masa yang akan datang
• menilai prestasi medik
Syarat Rekam Medik
Accurate (cermat)
RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut
selanjutnya menjadi dasar dari pengambilan keputusan
Brief (singkat, pendek)
tetapi harus dapat :
- memberi informasi lengkap mengenai identitas pasien
- menunjukkan diagnosis dan terapi
- mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan
Clear (jelas)
RM sebagai sarana komunikasi
PEMANFAATAN REKAM MEDIK
Pemanfaatan data/informasi untuk pengambilan
keputusan
TUJUAN MISI
YANKES
PERENCANAAN
PENELITIAN
DATA/FAKTA
RM/K
Pemanfaatan Rekam Medik
1. Primer :
2. Pihak ke-3 :
- pasien
- pemberi pelayanan kesehatan
- instansi pelayanan kesehatan
- penanggung biaya
(asuransi)
- pemerintah, dll
3. Pihak ke-3 (sosial) :
- kesehatan masyarakat  surveillance
- peneliti
- pendidikan
- pengadilan/hukum
- media massa, dll
Penelitian
Perencanaan
Perlindungan hukum
Pemberi pelayanan
langsung:
- dr/drg
- perawat
- radiolog
- dll
Instansi Yankes
RMK
-Tepat waktu
-Tidak kedaluwarsa
-Lengkap
-Dapat dipercaya
-Relevan
-Obyektif
Dihimpun
Dikoordinasi
Diatur
Dikelola
dalam 1 unit/bagian
Pemerintah
Asuransi
Pemberi pelayanan
tidak langsung:
- adm RMK
- ahli gizi
- pekerja sosial
- laboratorium
- dll
UNIT REKAM MEDIK
(URM)
Kemampuan yang harus dimiliki
petugas URM, di bidang :
- medis : - klasifikasi penyakit
- disain form kesehatan
- filing dan filing system
- statistika
Robinson
(Hospital Administration)
‘ The medical record officer is responsible for the
organization of patient’s medical records, outpatient
and casually reception and registration, appointment
and follow up systems, waiting list’s for admission,
reception of inpatients recording discharges, transfers
and deaths, organization of the medical secretarial
service and the medical record department must be able
to produce the records relating to any patients at a
moment’s notice. It may also, especially in teaching
hospital, have to provide information for an advice
research workers and students in clinical medicine.
......”
“ He needs a knowledge of various methods of
filing, indexing, microfilming and document
copying, and experience in the design and
printing of forms. He requires a knowledge of
anatomy and physiology of medical terms, since
the responsible for the records maintained
departmentally. He must be familiar with legal
requirements relating to patients case note”
Tugas URM (Robinson)
1. tempat penerimaan pasien (lama/baru, rawat
jalan, rawat inap, darurat)
2. pengumpulan
3. pengolahan
4. analisis data rekam medik
 dihasilkan statistik medik maupun statistik
kegiatan pelayanan medik
 diolah dan dianalisis menjadi informasi medik
Output URM
• tolok ukur keberhasilan Instansi Pelayanan Kesehatan
• untuk kegiatan evaluasi
• berupa :
- Statistik Rumah Sakit : BOR, aLOS, TOI, dll
- CDR
- Angka kematian anestesi
- Angka kematian pasca bedah
- IMR/kematian neonatal
- MMR
- Angka lahir mati
- Angka infeksi Nosokomial
- dll
Masalah yang dihadapi URM
1. kekurangan tenaga (yang terdidik)
2. kekurangan biaya
3. tidak ada ruangan khusus untuk
filing dan pengerjaan rekam medik/
kesehatan
4. perhatian atasan