Form Permohonan Yanjasmedvet

PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS PEREKONOMIAN RAKYAT
Jl. Jendral Ahmad Yani No. 1 Lantai 9 Bekasi Telp./Fax. (021) 28088840
BEKASI
FORMULIR IZIN PELAYANAN JASA MEDIK
Kategori Pelayanan Jasa Medik Veteriner :
PRAKTEK KONSULTASI KESEHATAN HEWAN
PRAKTEK TRANSAKSI TERAPETIK
Nama Lengkap
:
Tempat / Tanggal Lahir
:
Alamat Rumah
:
Kabupaten/Kota
:
Propinsi :
No. Telpon
:
No. Fax :
HP
E-mail
:
Berpraktek sebagai dokter hewan Konsultan / Transaksi Terapetik sejak :
No. Anggota PDHI
:
Pada cabang :
Permohonan STR / Izin praktek Baru Perpanjangan, yaitu yang ke :
KATEGORI YANJASMEDVET : TRAKSAKSI TERAPETIK
Pusat/Pos Kesehatan Hewan
Perusahaan Terkait Bidang Keswan
Laboratorium
Institusi Pendidikan Bidang
Veteriner/Keswan
Layanan Masyarakat
Instalasi Karantina
Dokter Hewan Praktek Mandiri
Dokter Hewan Praktek Bersama
Klinik Hewan
Rumah Sakit Hewan
Rumah Sakit Hewan Khusus
STATUS KEPEMILIKAN
Pemerintah yaitu pada instansi :
Swasta, yaitu
Perorangan
Yayasan
Koperasi
Perusahaan Komanditer/CV
Perseroan terbatas/PT
Organisasi
Badan hukum lainnya
Atau Kerjasama yaitu antara
dan
KATEGORI YANJASMEDVET : PRAKTIK KONSULTASI
Hewan kecil (anjing dan kucing)
Hewan besar (ternak ruminansia, ternak monogastrik)
Sebutkan,
Hewan laboratorium
Satwa liar dan Kebun Binatang
Unggas dan Satwa harapa
Spesies spesifik lainnya, sebutkan
Dengan kompetensi medik veteriner : UMUM dan KHUSUS/SPESIALIS yaitu
Nama Tempat Pelayanan Praktek Medik Veteriner
Alamat Praktek :
:
sama dengan yang lalu yaitu :
Wilayah Kabupaten/Kota :
Propinsi :
No. Telp :
No. Fax :
Jam Praktek :
Pindah ke :
Wilayah Kabupaten/Kota :
Propinsi :
No. Telp :
No. Fax :
Jam Praktek :
Hewan Aquatik dan/atau
Dokter hewan yang lain yang bekerja sebagai tim Medik Vet (bila ada)
1.
No. Izin Praktek
2.
No. Izin Praktek
3.
No. Izin Praktek
4.
No. Izin Praktek
Pemohon adalah sebagai :
Penanggung Jawab
Staf Pendukung
Anggota Tim Medik Veteriner
Fasilitas dan peralatan Keswan yang tersedia : (harap diisi lampiran kelengkapan sesuai kategori)
Jumlah Pegawai
terdiri dari
Dokter Hewan
orang, Paramedik
orang
Pengurus
Kandang/Perawat Hewan/Kennel Boys
orang, Administrasi
orang
Lainnya (sebutkan)
Jasa Pelayanan :
orang
Konsultasi/pengobatan/vaksinasi
operasi
Inap
House call
X ray
USG
Laboratorium
Lain-lain :
Alamat tempat praktek lain (bila ada) :
Wilayah Kabupaten/Kota :
Propinsi :
No. Telp :
No. Fax :
Jam Praktek :
rawat
Pemohon adalah sebagai :
Penanggung Jawab
Staf Pendukung
Anggota Tim Medik Veteriner
Demikian surat permohonan dan keterangan yang tercantum didalamnya saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Bekasi,
Drh.