UNIT PENYAKIT ANAK ANAMNESIS Nama: An. R Umur: 11 tahun

RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
2
NO. RM
ANAMNESIS
Nama: An. R
Umur: 11 tahun
Nama lengkap
: An. R
7
x
Kelas :
Jenis Kelamin
: laki-laki
Umur
: 11 tahun
Nama Ayah
: Tn.D
Umur
: 35 thn
Pekerjaan Ayah
: Swasta
Pendidikan Ayah
:
Nama Ibu
: Ny. N
Umur
: 28 thn
Pekerjaan Ibu
: IRT
Pendidikan Ibu
:
Alamat
: Jati Cepokan, ngrayon
Masuk RS tanggal
: 5 Juni 2013
Diagnosis Masuk
: ISK
KELUHAN UTAMA
x
4
Ruang : Delima
Tempat dan tanggal lahir : 8 Juni 2002
Dokter yang merawat : dr. Finariawan , Sp.A
Tanggal : 8 Juni 2013
3
Ko. Asisten : Riki & Antika
: Batuk pilek
KELUHAN TAMBAHAN : sembab
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke UGD RSUD Harjono Ponorogo pada tanggal 5 juni 2013 dengan rujukan
Puskesmas dengan diagosis ISK, batuk pilek sejak 12 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat
kencing tidak dirasakan sakit, kencing kurang lebih 1/2 gelas belimbing, warna kuning dan tidak
ada gumpalan darah. Sebelumnya pasien tidak mengalami benturan ataupun jatuh. Nyeri (+), mual
(+), demam (-), muntah (+), nyeri tenggorokan (-), batuk (+), sembab (+). Pasien belum pernah
mengalami penyakit serupa. Di puskesmas, pasien melakukan pemeriksaan UL, DL, sampai di Rs
harjono pasien melakukan cek yang serupa, dan saat di ukur tekanan darahnya meningkat
160/100.
Kesan
: hipertensi, udema.
2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)
• Riwayat Ginjal
: disangkal
• Riwayat gastrointestinal
: disangkal
• Riwayat hipertensi
: disangkal
• Riwayat diabetes melitus
: diakui
• Riwayat alergi
: disangkal
Kesan : terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan
1
RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
2
7
3
x
4
x
3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara *) ikhtisar keturunan :
(gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk
kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)
Keterangan:
: laki-laki
: Perempuan
DM
: Pasien
Kesan
: Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan
RIWAYAPRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G1P1A0 berusia 18 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 7 hari,
selanjutnya rutin kontrol ke bidan tiap bulan, pada dua bulan terakhir control setiap satu
minggu sekali. Saat hamil, ibu tidak pernah mual-mual maupun muntah berlebihan. Tidak ada
riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan berat
badan ibu ditimbang dinyatakan normal. Ibu juga rutin meminum vitamin yang dianjurkan
dari bidan. Saat hamil ibu mengeluhkan tidak bisa dekat dengan bau-bauan.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan diklinik bersalin ditolong oleh bidan setelah sebelumnya merasa kencengkenceng pada perutnya saat usia kehamilan 39-40 minggu. Kehamilan satu lahir secara
spontan.
c. Riwayat paska lahir pasien
Pasien laki-laki lahir langsung menangis dan langsung menyusu pada ibu. Berat bayi lahir
3200 g. anus (+)
Kesan : ANC baik, PNC baik
2
RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
2
7
3
x
4
x
2. Riwayat makanan :
• Umur 0 hari – 6bulan
: ASI ekslusif
• Umur 6bulan – 1 tahun
: ASI dan roti Milna
• Umur 1 tahun – sekarang
: Nasi, sayur, dan lauk pauk. Anak makan teratur sebanyak
tiga kali sehari dan menyukai semua makanan.
Kesan : Kualitas baik
3. Perkembangan dan kepandaian :
Motorik halus :
•
Mampu memegang benda pada usia 8 bulan
•
Mampu coret-coret dan menggambar usia 1,5 tahun
Motorik kasar :
•
Mampu tengkurap pada usia 6 bulan
•
Mampu merangkak pada usia 7 bulan
•
Mampu berdiri pada usia 9 bulan
•
Mampu berjalan dan berlari pada usia 1 tahun
Bahasa:
•
Mampu bicara 1 kata pada usia 7 bulan, 2 kata pada usia 1 tahun, dan bicara lancar pada
usia 2 tahun
Personal Sosial:
•
Berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan usia 6 bulan
•
Bermain bersama dengan anak lain usia 3 tahun
•
Dapat melaksanakan tugas-tugas sederhana pada usia 4 tahun
Kesan : perkembangan baik
4. Riwayat vaksinasi
Hepatitis B 0: 1x
BCG ,Polio
DPT/ HB 1, polio 2
DPT/ HB 2, Polio 3
DPT/ HB 3, Polio 4
Campak
Pada umur : 0 bulan
Pada umur : 1 bulan
Pada umur : 2 bulan
Pada umur : 3 bulan
Pada umur : 4 bulan
Pada umur : 9 bulan
di
di
di
di
di
di
: bidan
: posyandu
: posyandu
: posyandu
: posyandu
: posyandu
Kesan : Vaksinasi dasar sudah lengkap
5. Riwayat penyakit dahulu :
•
Riwayat trauma saat lahir
: disangkal
3
RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
•
Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
•
Riwayat infeksi saat lahir
: disangkal
•
Riwayat perdarahan
: disangkal
•
Riwayat alergi
: diakui
•
Riwayat Kejang
: diakui
2
7
3
x
4
x
Kesan : terdapat riwayat penyakit dahulu
6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
a. Sosial ekonomi :
Ayah adalah swasta dengan penghasilan Rp. 500.000. Penghasilan dirasa kurang untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang.
b. Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, suami, istri, pasien dan adik laki-laki. Rumah pasien cukup
luas dengan ruangan terbagi menjadi 5 ruang (2 kamar tidur, ruang tamu, santai dan dapur),
rumah atap genting, dinding dari tembok plester, sumber air minum dari mata air yang
terletak didekat rumah, sampah dibakar sendiri, tidak ada pabrik disekitar rumah, tidak
terdapat kandang ternak disekitar rumah. Sehari-hari pasien tidur bersama kedua orang
tuanya menggunakan kasur Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar
limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari lingkungan tempat tinggal keluarga pasien.
Kesan : keadaan lingkungan cukup.
7. Anamnesis sistem :
-
Serebrospinal
-
Kardiopulmoner : biru (-), deg-degan (+), nyeri dada(-)
-
Respiratorius
: Sesak (-), batuk (+), bunyi ngik-ngik (-)
-
Gastrointestinal
: Perut kembung (-), muntah (+)
-
Urogenital
: BAK (+) warna merah, BAB (+) cair
-
Integumentum
: ikterik (-), pucat (-), kulit mengelupas (-), sianosis (-)
-
Muskuloskeletal : eutrofi, sendi normal
: Demam (-), kejang (-)
Kesan : terdapat gangguan sistem urogenital, cardiopulmonal, Gastrointestinal
PEMERIKSAAN FISIK
Nama: An. A
Ruang : Delima
Umur: 1 bulan
Kelas :
4
RM.01.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
2
7
3
x
4
5
x