Ny. Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves

Desty|Ny.ZUsia47TahundenganPenyakitGraves
Ny.ZUsia47TahundenganPenyakitGraves
DestyAriani
FakultasKedokteranUniversitasLampung
Abstrak:
Penyakit Graves merupakan penyebab utama dari hipertiroid, gangguan yangmenyebabkan tiroid memproduksi hormon
tiroidsecaraberlebihan.EtiologipastiPenyakitGravesmasihbelumdiketahuisecarakeseluruhan.Namun,sebagianbesar
peneliti berbagi konsep bahwa penyakit Graves merupakan penyakit multifaktorial yang disebabkan oleh interaksi
kompleks antara faktor genetik dan lingkungan yang menyebabkan hilangnya toleransi terhadap antigen tiroid sehingga
menginisiasireaksiimunterhadapkelenjartiroid.PadalaporankasusiniakandibahaspasienNy.Zberusia47tahundatang
dengan keluhan jantung berdebar-debar yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan pada pemeriksaan fisik didapatkan
adanya pembesaran kelenjar tiroid dan indeks Wayne pada kasus ini didapatkan 27. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan kadar Tyroid Stimulating Hormone (TSH) 0,006 uIU/ml, Triiodotironin (T3) 5,56 mg/dl, dan Tiroksin (T4) 18,2
mg/dl. Prinsip dalam pengobatan hipertiroid adalah menekan produksi hormon tiroid yaitu dengan menggunakan obat
antitiroid.Penatalaksanaanpadakasusiniyaitupasiendiberikanpropiltiourasil(PTU)3x200mgseharidanpropanolol3x20
mg.
Katakunci:graves,hipertiroidism,tirotoksikosis
Abstract
Gravesdisease(GD)isthethemostcommoncauseofhyperthyroidism,adisorderthatcausesthethyroidtoproducetoo
muchthyroidhormone.TheexactetiologyofGDisoverallstillunknown.However,themajorityofinvestigatorssharethe
conceptthatGDisamultifactorialdiseasecausedbyacomplexinteractionbetweengeneticandenvironmentalfactorsthat
leadtothelossofimmunetolerancetothyroidantigens,andthereforetotheinitiationofanimmunereactionagainstthe
thyroid. In this case report we will discuss woman patient Mrs.Z aged 47 years with complaints of heart palpitations felt
since one years ago and physical examination found enlargement of the thyroid gland and Wayne index in this case
obtained 27. In laboratory tests found levels of TSH 0.006 uIU/ml, T3 5.56 mg/dl, and T4 18.2 mg/dl. Principle in the
treatmentofhyperthyroidismissuppressingtheproductionofthyroidhormonebyusingantithyroiddrugs.Managementin
thiscasethatthepatientisgiven3x200mgPTUandpropranolol3x20mg.
Keywords:graves,hyperthyroidism,thyrotoxicosis
Korespondensi:DestyAriani,S.Ked,[email protected]
Pendahuluan
Hipertiroid
merupakan
penyakit
metabolik yang menempati urutan kedua
terbesar setelah diabetes melitus. Struma
diffusa toksik (Graves disease) merupakan
penyebab hipertiroid terbanyak pertama
kemudian disusul oleh Plummer’s disease,
dengan perbandingan 60% karena Graves
diseasedan40%karenaPlummer’sdisease.1
Penyakit Graves adalah hipertiroidisme
dengan penyebabnya peristiwa imunologi
dimana terbentuknya IgG yang mengikat dan
mengaktifkan reseptor tirotropin disebut
thyroid-stimulating antibody (TSAb) yang
menyebabkan hipertrofi dan hiperplasia
folikuler yang berakibat membesarnya
kelenjar dan meningkatnya produksi hormon
tiroid.2,3,4
Peyakit Graves terjadi pada 0.5%
populasi dan sebagian besar diderita oleh
wanita. Jika dibandingkan dengan penyebab
hipertiroid
lainnya,
penyakit
Graves
merupakan
penyebab
tersering
dari
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|30
hipertiroidisme, yaitu 70-80% dari kasus
hipertiroidisme.5
Gejala
klinis
dari
hipertiroid
dipengaruhi oleh banyak faktor, termasuk
umur penderita, lamanya menderita
hipertiroid dan kepekaan organ terhadap
kelebihan kadar hormon tiroid. Manifestasi
klinis paling sering dirasakan adalah
penurunanberatbadanpadahalnafsumakan
baik, kelelahan atau kelemahan otot, tremor,
gugup, berdebar-debar, keringat berlebihan,
tidak tahan panas, palpitasi dan pembesaran
tiroid dan payah jantung. Gejala ini dapat
berlangsung beberapa hari sampai beberapa
tahun.Bahkan,kadang-kadangpenderitajuga
tidakmenyadaripenyakitnya.6
Tanda yang paling mudah untuk
mengenali pasien dengan penyakit Graves
adalahdenganadanyaophtalmopathyGraves.
Diagnosis penyakit Graves kadang dapat
ditegakkan berdasar pada anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pembesaran tiroid difus
serta tanda-tanda tirotoksikosis terutama
Desty|Ny.ZUsia47TahundenganPenyakitGraves
berupa ophtamopathy dan dermopathy
biasanya
cukup
untuk
menegakkan
diagnosis.7,8,9
Penatalaksanaan
penyakit
Graves
mencakup beberapa metode. Pasien dapat
diterapidenganobat-obatanantitiroidseperti
methimazole atau propylthyouracil. Pasien
juga dapat menjalani subtotal thyroidectomy,
biasanya diindikasikan pada pasien dengan
kelenjar tiroid yang sangat besar atau
multinodular. Obat-obatan penyekat beta
misalnya propranolol juga efektif digunakan
sebagai terapi tambahan pada manajemen
tirotoksikosis, dimana banyak gejala
tirotoksikosis menyerupai tanda stimulasi
saraf simpatis. Terapi utama lainnya adalah
dengan menggunakan sodium iodida-131
sebagai agen RAI. Kelebihan terapi ini adalah
cara pemberian yang sederhana, efektif,
murahdantidakmenimbulkanrasanyeri.9,10,11
Kasus
Seorang perempuan Ny.Z usia 47 tahun
datang ke RSAM dengan keluhan utama
jantungberdebar-debar.Keluhaninidirasakan
sejak1tahunsebelummasukrumahsakitdan
hilang timbul tanpa dipengaruhi aktivitas.
Keluhan ini disertai dengan sesak napas yang
seringkambuh.Sesaktidakdipengaruhiposisi,
tidak disertai dengan bunyi ngik (mengi) dan
dirasakan memberat dengan aktivitas dan
berkurangjikaistirahat.Sesaknapasdirasakan
memberatsejak4harisebelummasukrumah
sakit. Keluhan ini tanpa disertai dengan nyeri
dada. Pasien juga mengeluhkan adanya sakit
kepala berdenyut. Bila serangan timbul,
pasien merasa mual, dan bahkan muntah
setiap kali makan. Muntah berisi makanan
yang dimakan pasien. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan sering berkeringat walaupun
tidak sedang berada dibawah matahari
ataupunsaatberaktivitasberat.
Pasienjugamengalamipenurunanberat
badansedangkannafsumakanmeningkatdan
pasienseringmerasalapar.Pasienmengalami
penurunanberatbadandari70kgmenjadi55
kgdalamwaktu6bulanterakhir.Namunsejak
akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan
nafsu makan dan makan lebih sedikit. Pasien
juga merasa lemas dan sedikit gemetar
didaerah jari kedua tangan. Pasien juga
merasakan sangat mudah lelah walaupun
hanya melakukan aktivitas yang sangat
sederhanadanringan.
Pasienmengeluhkanmatamelototyang
dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini
diawali dengan mata kanan dan disusul
dengan mata kiri. Pasien juga merasa
pandangan menjadi sedikit kabur dan kadang
merasa berkunang-kunang. Sebelum keluhan
yangterjadidalam1tahunterakhirini,pasien
tidak pernah mengalami keluhan yang sama.
Pasien memiliki riwayat penyakit maag.
Sedangkan riwayat hipertensi, diabetes
melitusdanasmadisangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaanumumtampaksakitsedang,tekanan
darah 140/70 mmHg, nadi 120 x/menit,
pernapasan 24 x/menit, dan suhu 36,70C,
mata
eksoftalus,
pemeriksaan
leher
didapatkan pembesaran kelenjar tiroid. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar
TSH 0,006 uIU/ml, T3 5,56 mg/dl, T4 18,2
mg/dl. Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu
pasien diberikan PTU 3x200 mg sehari dan
propanolol3x20mg.
Pembahasan
Pada penyakit hipertiroid, penyakit
Graves merupakan penyebab tersering dari
terjadinya hipertiroid. Pada kasus ini pasien
merupakan seorang perempuan Ny.Z dengan
usia 47 tahun dan keluhan hipertiroid telah
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Penyakit
Graves biasanya lebih sering terjadi pada
wanita dengan perbandingan 5:1 hingga 10:1
jika dibandingkan dengan kasusnya pada lakilaki. Sebagian besar kasus penyakit Graves
memang terjadi pada kurun usia antara 40
hingga 60 tahun, walapun demikian penyakit
Graves ini dapat terjadi pada semua umur.
Beberapa faktor yang berkaitan dengan
meningkatnya kejadian penyakit Graves
antara lain adanya faktor stress dalam
kehidupan, infeksi, riwayat melahirkan, serta
padapasiendenganriwayatmerokok.13,14,15
Pada pasien ini juga ditemukan adanya
gejala
ophtalmopathy
yang
berupa
eksopthalmus.
Adanya
eksopthalmus
disebabkan karena antibodi IgG juga dapat
bekerja pada jaringan ikat di sekitar orbita
yang memiliki protein yang menyerupai
reseptor TSH. Pengaktifan reseptor tersebut
menyebabkan
pembentukan
sitokin,
membantupembentukanglikosisaminoglikan
yang hidrofilik pada jaringan fibroblast di
sekitar orbita yang berakibat pada
peningkatan tekanan osmotik, peningkatan
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|31
Desty|Ny.ZUsia47TahundenganPenyakitGraves
volume otot ekstra okular, akumulasi cairan
dan
secara
klinis
menimbukan
ophtalmopathy.12,16
Menurut indeks Wayne jika >20, maka
dapat dikatakan hipertiroid.17 Pada kasus
didapatkan sesak saat kerja (+1), berdebar
(+2), kelelahan (+2), keringat berlebihan (+3),
nafsu makan meningkat (+3), berat badan
turun (+3), suka udara dingin (+5), tiroid
teraba (+3), eksoftalmus (+2), nadi >90
x/menit(+3),danindeksWaynepadakasusini
didapatkan27.
Produksi T4, T3 yang tinggi tersebut
berasal dari stimulasi antibodi stimulasi
hormon tiroid (TSH-Ab) atau thyroid
stimulating immunoglobulin (TSI) yang
berinteraksidenganreseptorTSHdimembran
epitel folikel tiroid, yang mengakibatkan
peningkatan aktivitas saraf simpatis tubuh.
Salah satunya peningkatan saraf simpatis di
jantung, sehingga impuls listrik dari nodus SA
jantung meningkat, menyebabkan kontraksi
jantung meningkat lalu mengakibatkan fraksi
ejeksi darah dari ventrikel berkurang dan
meningkatkan tekanan darah dan denyut
nadi.18
Tabel1.IndeksWayne
20
Pengobatan medikamentosa yang lazim
digunakan adalah golongan tionamid
terutamaPTU. Efek PTU menghalangi proses
hormogenesis
intratiroid,
mengurangi
disregulasi imun intratiroid serta konversi
perifer dari T4 menjadi T3, bersifat
immunosupresif dengan menekan produksi
TSAb melalui kerjanya mempengaruhi
aktivitas sel T limfosit kelenjar tiroid.19,20 Efek
imunosupresif PTU melalui induksi apoptosis
leukosit intratiroid dan menurunkan jumlah
sel-selThdannaturalkiller(NK).Kelebihannya
cepat menimbulkan eutroid dan remisi
imunologi yang tergantung lamanya terapi.
Pengobatan biasanya dibagi atas tahap inisial
dan tahap pemeliharaan (menggunakan dosis
obat yang lebih rendah), lamanya bervariasi
tetapiefektifdiberikanselama12-18bulan.2123
Pada kasus ini diberikan obat antitiroid
golongan tiourasil yaitu PTU 3x200 mg sehari
danpropanolol3x20mg.Halinisesuaidengan
yang disarankan pada penyakit hipertiroid
yaituPTU200–600mg.Mekanismekerjaobat
antitiroid bekerja dengan dua efek yaitu efek
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|32
intratiroid dan ekstratiroid. Mekanisme aksi
intratiroid adalah dengan menghambat
oksidasidanorganifikasiiodium,menghambat
coupling iodotirosis, mengubah struktur
molekultiroglobulindanmenghambatsintesis
tiroglobulin sehingga mencegah atau
mengurangi biosintesis hormon tiroid T3 dan
T4. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid
yaitu dengan menghambat konversi T4
menjadiT3dijaringanperifer.Sementaraitu
penggunaan propanolol bertujuan untuk
menurunkan gejala-gejala hipertiroidisme
yang diakibatkan peningkatan kerja dari βadrenergic. Propanolol juga dikatakan dapat
menurunkan perubahan T4 ke T3 di sirkulasi
sehingga dapat menurunkan jumlah hormon
yangdalambentukaktif.24,25
Simpulan
Penyakit Graves merupakan penyebab
terseringhipertiroidismedimanalebihbanyak
ditemukan pada wanita dibanding pria,
terutama pada usia 20–40 tahun. Prinsip
dalam pengobatan hipertiroid adalah
menekanproduksihormontiroidyaitudengan
Desty|Ny.ZUsia47TahundenganPenyakitGraves
menggunakan obat antitiroid. Obat golongan
penyekat beta seperti propanolol sangat
bermanfaatuntukmengendalikanmanifestasi
klinis tirotoksikosis seperti palpitasi, tremor,
cemas dan intoleransi panas melalui
blokadenyapadareseptoradrenergik.
DAFTARPUSTAKA
1. Jasalim U. Struma difusa toksik.
Samarinda.[refarat]:FakultasKedokteran
Universitas Mulawarman; 2011. hlm. 369.
2. Marina Y. Peran propiltiourasil sebagai
terapiinisialterhadapT3,T4,TSHdanIL4 pada penyakit graves. [tesis] Padang:
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas;
2011.
3. Djokomoeljanto. Tirotoksikosis. Dalam:
Buku Ajar Tiroidologi Klinik. Semarang:
Badan Penerbit Universitas Diponegoro;
2007.hlm.217-73.
4. Suastika K. Manifestasi klinik penyakit
graves dalam naskah lengkap simposium
nasional V penyakit kelenjar tiroid.
Semarang: Badan Penerbit Universitas;
2010.hlm.51-6.
5. Ghada A, Eddin I, Elmugadam A. AntiTRA-Ab, anti-TPO-Ab, and FT3 as a
biochemical panel for differential
diagnosisofgraves'disease.India:Indian
JofAppliedResearch.2014;4(5):408-10.
6. Yunitawati D. Konseling psikologi dan
kecemasan pada penderita hipertiroid di
klinik Litbang Gaki Magelang. Magelang:
MGMI.2014;6(1):53-62.
7. Weetman AP. Graves disease. Dalam:
Medical Progress. The New England J of
Medicine.2010;343(17):1236-48.
8. Jameson JL, Weetman AP. The Disorders
of thyroid gland. Dalam: Braunwald E,
Fauci A, Kasper D, Hoster S, Longo D,
Jameson J, Editor. Harrison’s Principle of
InternalMedicine.Edisike-16.NewYork:
McGrawHill;2010.hlm.2113-7.
9. Noor WH, Saraswati MR. Terapi penyakit
graves dengan sodium iodida-131.
Denpasar: E-jurnal Medika Udayana;
2013.
10. Greenspan FS. The thyroid gland. Dalam:
Greenspan FS, Gardner DG, Editor. Basic
& Clinical Endocrinology. Edisi ke-8. New
York:McGraw-Hill;2005.hlm.248-58.
11. Weetman AP. Graves disease.Dalam:
Medical Progress. The New England J of
Medicine.2011;343(17):1236-48.
12. Jameson JL, Weetman AP. The disorders
of thyroid gland. Dalam: Braunwald E,
Fauci A, Kasper D, Hoster S, Longo D,
Jameson J, Editor. Harrison’s Principle of
InternalMedicine.Edisike-16.NewYork:
McGrawHill;2005.hlm.2113-7.
13. Brent G. Grave’s disease. The New
England J of Medicine. 2010; 358:2594605.
14. Lin S, Huang C. Mechanism of thyrotoxic
periodic paralysis. J of The Amirican
Society of Nephrology. 2012; 23(6):985–
8.
15. LegawaNDB.Seorangpenderitapenyakit
graves dengan tetraparesis: sebuah
laporan kasus. E-jurnal Medika Udayana;
2014.
16. GinsbergJ.Diagnosisandmanagementof
grave’s disease. CMAJ. 2010; 168(5):57585.
17. KusriniI,KumorowulanS.Nilaidiagnostik
indekswaynedanindeksnewcastleuntuk
penapisankasushipertiroid.Jakarta:Balai
Penelitian dan Pengembangan GAKI,
KementerianKesehatanRI;2010.
18. Pamungkas R. Gambaran kelainan katup
jantung pada pasien hipertiroid yang
dievaluasidenganmetodeekokardiografi
diRSUPDr.KariadiSemarang.Semarang:
UniversitasDiponegoroSemarang;2012.
19. KarrasS,TzotzasT,KrassasGE.Antityroid
drugs used in the treatmentof the
immune system. Toronto: WB Saunders
Company;2010.hlm.87-108.
20. Kalra S, Khandelwal SK. Clinical scoring
scales in thyroidology. India: Indian J of
Endocrinology and Metabolism. 2011;
15(6):89-94.
21. Greenspan FS. The thyroid gland. Dalam:
Greenspan FS, Gardner DG, Editor. Basic
& Clinical Endocrinology. Edisi ke-8. New
York:McGraw-Hill.2006.hlm.248-58.
22. Lauberg P. Remission of graves' disease
duringanti-thyroiddrugtherapy.Timeto
considerthe mechanism? European J of
endocrinol.2010;155:783-6.
23. Norman J. Treatment options for
hyperthyroidism.
Dalam:
Hyperthyroidism: Overactivity of the
thyroidgland.Uptodated;2010.hlm.1-7.
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|33
Desty|Ny.ZUsia47TahundenganPenyakitGraves
24. Wilson R, Killop JH, Chopa M, Thomson
JA. The effect of anti thyroid drugs on B
and T cell activity in vitro. Clinical
Endocrinology.2010;28(4):389-97.
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|34
25. Siraj E. Update on the diagnosis and
treatment of hyperthyroidism. JCOM.
2010;
15(6):298-307.