[kembaranas vi] medical assesment
advertisement
MEDICAL ASSESMENT PESERTA KEMAH BAKTI RACANA NASIONAL VI TAHUN 2015 Data Diri Nama Lengkap : ........................................................................ Jenis Kelamin :L/P* Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................ Usia : ............... tahun Golongan Darah : A / B / O / AB * Berat Badan : ................. kg Tinggi Badan : ................. cm Alamat Rumah : ........................................................................ .......................................................................... Telp/HP : ........................................................................ Riwayat Penyakit Penyakit yang Pernah Diderita : ........................................................... Penyakit yang Sedang Diderita : ........................................................... Mengalami Gangguan Jiwa : Pernah / Tidak Pernah * Mengalami Patah Tulang : Pernah / Tidak Pernah * Sedang Dalam Perawatan Dokter : Ya / Tidak * Ketergantungan Terhadap Obat : Ya / Tidak * Jika Ya, Sebutkan ............................... Peserta Kembaranas,
