formulir pendaftaran kursus private mandiri

NIK : ................../.....................
Member :...................................
FORMULIR PENDAFTARAN KURSUS PRIVATE MANDIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama
TTL
Alamat
Email
Telp.
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: ……………………………/…………………………………………..
Pendidikan
: .................................................... (SD/SMP/SMA/Umum)
Pilih *)Kursus/Keahlian/Keterampilan yang akan diikuti
1. Bahasa Inggris
: ........................................................................
2. Komputer *)
: ........................................................................
a. Perkantoran (office)
b. Merakit Komputer
c. Jaringan Komputer
d. Web Desain
e. Windows / Linux
f. Teknisi Komputer
Pilih *) Hari kursus 2x seminggu:
a. Senin & Rabu
b. Selasa & Sabtu
c. Jum’at & Minggu
d. -----------------------------------------Pilih *) Waktu kursus:
a.
b.
c.
d.
Orang tua
10.00 - 11.30 wib
15.30 - 17.00 wib
19.00 - 20.30 wib
--------------------------------------------
Ibu
: ......................................... Pekerjaan : ........................
Ayah : ......................................... Pekerjaan : ........................
Alamat: .......................................................................................
Telp. Rumah : ........................................ / .................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa informaasi yang saya tuliskan diatas adalah
benar. Dan saya bersedia mengikuti kursus ini dengan sebaik-baiknya.
Gresik, ..............................
(........................................)