FORMULIR PENDAFTARAN SHELL LIVEWIRE BSA 2015 DATA

Shell LiveWIRE Business Start-Up Awards 2015
FORMULIR
Syarat dan Ketentuan Lomba







Berusia minimal 18 dan maksimal 32 tahun pada 31 Agustus
2015.
Warga Negara Indonesia yang mempunyai dan menjalankan
kegiatan usaha yang berdomisili di Pulau Jawa dan Bali.
Telah menjalankan usaha minimal 3 bulan dan maksimal 24 bulan
pada 31 Agustus 2015.
Belum pernah memenangkan lomba bisnis sejenis sebelumnya baik
untuk tingkat propinsi ataupun nasional.
Lomba ini terbuka untuk wirausaha muda pemula yang membangun
dan menjalankan usaha dalam bentuk perseorangan ataupun
kelompok (lebih dari 1 orang).
Bila usaha dibangun dan dijalankan secara berkelompok,
partner/mitra tidak boleh berusia lebih dari 32 tahun. Pada
Regional Judging (Penjurian Regional), pendaftar dapat
didampingi dan/atau diwakili oleh partner/mitra. Namun, pada
Final Judging (Penjurian Final), hanya pendaftar yang berhak
mengikuti sesi penjurian dan tidak dapat diwakilkan kepada
siapapun.
Mengisi formulir dengan perincian sebagai berikut:
o Unduhlah formulir dari website resmi Shell LiveWIRE
Indonesia di alamat www.livewire.or.id.
o Isilah formulir tersebut dengan memperhatikan lampiran
glossary sebagai acuan pengisian.
o Lengkapi dengan: 1)
Salinan kartu identitas (KTP/SIM)
dan 2) Foto pendukung (dapat berupa foto kegiatan usaha)
— dengan ukuran file maksimal 1 MB lalu kirimkan ke
[email protected] paling lambat 31 Agustus
2015.
1
GLOSSARY
Area Pemasaran: Sebutkan area geografis yang menjadi fokus utama
dalam melakukan pemasaran.
Diferensiasi Produk/Jasa: Jelaskan faktor yang menjadikan
produk/jasa anda berbeda dengan yang sudah ada di pasar. Dapat
dilihat dari berbagai aspek seperti spesifikasi produk/jasa
teknologi yang digunakan, layanan yang diberikan, dll.
Deskripsi Produk/Jasa: Jelaskan secara singkat produk/jasa anda,
dari mulai ide dasar hingga manfaat atau kegunaan yang ditawarkan.
Kompetitor: Sebutkan kompetitor utama anda dalam memasarkan
produk/jasa anda.
Nama Perusahaan: Sebutkan nama badan usaha (jika ada) atau
sebutkan nama brand/merek dagang usaha anda.
Rata-rata omzet perbulan: Rata-rata total penjualan kotor per
bulan
Saluran Distribusi: Sebutkan saluran distribusi yang digunakan
dalam memasarkan produk/jasa anda (contoh: toko, penjualan online,
keagenan, dsb).
Status Partner:
Partner aktif jika partner ikut menanam modal atau memiliki saham
dan secara aktif bekerja mengembangkan bisnis bersama anda.
Partner pasif jika partner hanya ikut menanam modal atau memiliki
saham saja.
Target Pasar: Sebutkan siapa yang menjadi target utama dalam
penjualan anda. Dapat dijelaskan dengan demografis, karakter
pelanggan, dll.
2
FORMULIR PENDAFTARAN SHELL LIVEWIRE BSA 2015
A.
DATA PEMILIK USAHA
I. Data Pendaftar
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Profesi
Tanggal Lahir
No. KTP
Pendidikan
Terakhir
Institusi
Pendidikan
Alamat Rumah
Nomor Telepon
Tempat Lahir
Jurusan
Kelurahan
Kecamatan
RT/RW
Kota/Kab
Propinsi
Rumah
HP
Kode Pos
Email Pribadi
II. Data Partner Usaha (jika ada)
Partner usaha adalah pihak yang ikut mendirikan atau memiliki saham di usaha ini
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Profesi
Tanggal Lahir
No. KTP
Nomor Telepon
Tempat Lahir
Rumah
HP
Email Pribadi
Status Partner
Partner aktif/Partner pasif*
*coret yang tidak sesuai
3
B.DESKRIPSI USAHA
Nama
Perusahaan
Visi Perusahaan
Misi Perusahaan
Bidang Usaha
Tanggal Berdiri
Status
Kepemilikan
Alamat Usaha
Nomor Telepon
Agribisnis/Fashion/Farmasi/Jasa/Kerajinan/Kuliner
/Teknologi Informasi dan Aplikasi/Lainnya,
sebutkan............*
Sendiri/Mitra/Lainnya,sebutkan.........*
Kelurahan
Kecamatan
RT/RW
Kota/Kab
Propinsi
Usaha
HP
Kode Pos
Email Usaha
Media Sosial Usaha Twitter
Facebook
Foursquare
Instagram
Website
Lainnya
Jumlah Pegawai
Tetap
(orang)
Paruh Waktu
Rata-rata Omzet
Per Bulan
*coret yang tidak sesuai
4
C. PRODUK/JASA
Jelaskan produk/jasa yang usaha Anda tawarkan pada tabel di bawah
ini. Jika Anda memiliki lebih dari satu produk/jasa unggulan yang
ditawarkan, silakan tambahkan dengan menggunakan format tabel yang
sama (max.3 produk/jasa)
Nama Produk/Jasa
Deskripsi
Produk/Jasa
Diferensiasi
Produk/Jasa
Pemasaran dan
Distribusi
Target
Pemasaran
Saluran
Distribusi
Area
Pemasaran
Sumber Bahan Baku
(sebutkan lokasi)
Lokal
Impor
Harga Produk/Jasa
Kompetitor
Visualisasi
Produk/Jasa (max.3
foto)
(sesuaikan ukuran
foto karena file
dokumen
keseluruhan max
1MB)
D. STRATEGI DAN TARGET USAHA
5
Jelaskan strategi dan target usaha
pada tabel di bawah ini. Target dan
namun tidak terbatas pada peningkatan
operasional, keuangan, dan/atau SDM &
Jangka Waktu
Jangka Pendek
(<1 tahun)
jangka pendek hingga menengah
strategi usaha dapat mencakup
di area pemasaran & penjualan,
organisasi.
Target Usaha
Strategi
Jangka Menengah
(1 – 3 tahun)
E. KARAKTER WIRAUSAHA
Mohon mengisi seluruh pertanyaan dibawah ini.
Apakah motivasi dan latar
belakang anda dalam
6
berwirausaha, khususnya dalam
memulai usaha ini?
Apakah motivasi Anda
mengikuti Shell LiveWIRE
Business Start-up Award (BSA)
2015?
Jelaskan seberapa dalam Anda
memahami bidang usaha yang
Anda tekuni? Dapat berupa
pengalaman dam kemampuan pada
bidang usaha tersebut.
Apakah Anda memiliki
keahlian/keterampilan/pendidi
kan formal dan non-formal
terkait yang mendukung Anda
dalam menjalankan usaha
Anda?(Sebutkan)
Siapakah panutan (role-model)
anda dalam berwirausaha?
Sebutkan prestasi yang pernah
anda peroleh dalam bidang
kewirausahaan?
(jika ada)
Darimana Anda mengetahui
mengenai lomba ini
(teman/poster/flyer/media
sosial/media cetak/media
online)?
PERNYATAAN
7
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas
adalah benar sesuai dengan pengetahuan saya dan tidak ada informasi
relevan yang disembunyikan. Saya menerima peraturan dalam lomba ini
dan setuju untuk menerima keputusan dari panel juri yang berhubungan
dengan lomba ini.
Tanggal. Bulan. Tahun : (
/
/
)
e-signature
(Nama Lengkap)
*) Harap menyertakan scan KTP/SIM dan softcopy foto usaha Anda.
Kirimkan formulir beserta kelengkapan scan KTP/SIM dan foto usaha
ke [email protected] dengan ukuran file maksimal 1 MB.
8