HUBUNGAN KODE DIAGNOSIS dengan SISTEM PENAGIHAN BIAYA

SESI 11b
HUBUNGAN
KODE DIAGNOSIS
dengan
SISTEM PENAGIHAN BIAYA
Disusun oleh
dr. Mayang Anggraini Naga
(Jakarta, Rev. 2015)
1
DISKRIPSI
Satu di antara aspek terkomplek
sistem
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
adalah:
Memperoleh kembali penggantian biaya
pelayanan rawat dan asuhan medis
pasiennya
2
KUANTITAS & KUALITAS
PRODUK
Era Globalisasi Ekonomi
membuka peluang
tebukanya
Pasar Bebas
Pelayanan Kesehatan
Manajemen mengembangkan
Kuantitas dan Kualitas Produk
Jasa Pelayanan Yang mampu
Bersaing meraih Pangsa Pasar
3
PERUBAHAN TEKNOLOGI INFORMASI
Diperlukan akibat:
• Globalisasi Busines
• Inovasi Teknologi
• Perubahan Sospol
• Meningkatnya Kesadaran
• & Tuntutan Pelanggan
Mengubah dengan cepat Lingkungan Business
4
Persaingan Pasar yang Berat
• Organisasi Privat/Publik
Harus berupaya mengukur:
PENINGKATAN
• Produktifitas
• Kualitas Pelayanan
• Kemampuan Bersaing
5
Pendekatan Manajemen Baru
akan berkisar pada:
TELOKOMUNIKASI
&
PROSES RE-ENGINEERING
Untuk:
Meng-counter Tekanan pada Organisasi
6
DORONGAN TERBESAR adalah
• PERUBAHAN-PERUBAHAN
TEKNOLOGI INFORMASI
yang
Menjadi INTI dari berbagai
INOVASI
yang digunakan organisasi sebagai kunci
untuk
SUKSES & SURVIVE
7
Foundation
of Information Technology
BUSINESS ENVIRONMENT:
Business
Problems & Opportunity
BUILDING SYSTEMS
1. Hard & Soft ware, Interface,
Networks , Database
2. Architecture, Infrastructure
3. System analysis & Design
development
SOLUTION
IT SUPPORT SOLUTION
Increase productiivity,
Mission critical systems,
provitabilty,
group work, decision support
Seize opportunity
communication intelligent systems
enhance Buss. Perform.
MANAGEMENT OF IT
ORGANISING-IMPLEMENTATION – SECURITY & IMPACT
8
DESIGN & IMPLEMENTATION
OF HEALTH INFORMATION SYSTEM
(WHO, Geneve, 2000)
Situational
analysis
Priority
setting
Option
Evaluation
INFORMATION
Implementation
PROGRAMMING
& monitoring
(A Good Medical – Health Record)
9
FUNGSI PRIMER UNIT KERJA
INFORMASI KESEHATAN
1
Memastikan terlaksananya
A Good Rekam Medis – Kesehatan
yang
- Akurat,
- Komplit dan
- Tepat waktu
bagi:
Kesinambungan asuhan medis pasien.
 Apa DIAGNOSE –nya?
10
(lanjutan-1)
2. Harus mampu menyediakan data klinis
yang
akurat,
komplit,
bagi: - proses pengkodean diagnoses
dan
- prosedure tindakan yang
terkait
bagi : Rincian penagihan biaya pelayanan
yang penting bagi
Kelangsungan hidup institusinya.
11
(lanjutan-2)
Di samping harus mampu menyediakan
data mentah bagi kepentingan penagihan
biaya rawat, Unit Kerja Informasi Kesehatan
harus mampu menghasilkan:
Informasi Klinis bagi
Perencanaan
berbagai tipe pelayanan asuhan yang perlu
diselenggarakan dan dikembangkan
institusi terkait.
 Efisien & Efektif
12
Contoh: Pokok Permasalahan
• Di USA
Disebut bahwa: Besarnya biaya asuhan
kesehatan dan bagaimana cara pembayaran
kembali merupakan masalah besar.
Dari tahun ke tahun, biaya kesehatan terus
membumbung tinggi, pada:
- th. 1960 menduduki 5.3%
- th. 1970  7.5%, th. 1980  9.5%
dan th. 1993  14%. Saat ini?
13
Apa Sebabnya?
• Dipercaya akibat adanya:
Peningkatan :
akses ke asuhan kesehatan
jumlah tempat tidur tersedia di RS
oversupply dan maldistribusi tenaga
medis
jumlah orang yang terjaring
Asuransi Kesehatan.
14
Peingkatan: (Lanjutan)
-
Kemajuan teknologi medis
Diagnostik dan Terapuetik
Penduduk lansia
Usia harapan hidup
Pemanfaatan pelayanan .
Asuhan Kesehatan lansia
Perubahan pola DIAGNOSES
 yang tentu juga terjadi di Indonesia!
15
Di Bumi tercinta Indonesia
• Terpengaruh oleh jumlah penduduk yang terus
meningkat, akibat:
- Program KB yang tersendat-sendat
- Peningkatan:
masalah balita kurang gizi
kembalinya penyakit infeksi menular
tertentu
narkoba yang sulit ditanggulangi
HIV/AIDS yang meningkat tajam
bangunan RS bertaraf internasional
16
Naiknya Biaya yang Tajam
Memerlukan pelaksanaan pengukuran
pengendalian biaya
( USA: Pemerintah Federal menjadi pelopor
pengendali biaya (cost containment),
walau kemudian diikuti perusahaan
swasta dan industri)
17
USA
• Pemerintah sangat berkenan karena
pemerintah adalah pembiaya/pembayar
utama pelayanan asuhan kesehatan
rakyatnya.
• Swasta dan Industri hanya menanggung
sebagian besar sisa pengeluaran yang
dilaksanakan melalui keuntungan
pengasuransian pegawainya.
18
USA (Lanjutan)
• Pemerintah dan Badan Industri menuntut:
adanya keseimbangan
antara:
biaya pengeluaran
dan
mutu produk yang akan mereka
beli/bayar.
 Apa alat ukur kualitas produknya?
Bagaimana cara pengukurannya?
19
IPTEK >>  BIAYA
APAKAH:
EFEKTIF? EFISIEN?
SESUAI ETIKA?
Atau hanya untuk
memenuhi
TUNTUTAN EKONOMIK?
Bukti ada pada ‘DIAGNOSIS’
20
PERLU:
ANALISIS
KONTROL
EVALUASI
Pada:
MASUKAN – PROSES – KELUARAN
OUTCOME ???
DIAG. Masuk  PROS. DIAG  FINAL DIAGNOSIS
& TERAPI
KLINIS
(Rupiah)
(Rupiah)
21
KEM-KES di INDONESIA
• Sudah berjalan 5 -7 tahun, mengendalikan
besarnya pembiayaan pelayanan asuhan kesehatan
bagi yang tidak mampu melalui:
Program: Jamkesmas, Jamkesda dan Gakin
dengan memberlakukan sistem INA-DRGs yang
saat ini dikembangkan menjadi INA-CBGs untuk
menentukan besarnya rincian biaya yang harus
dibayar kembali pengguna jasa pelayanan! .
Sudah sejauh mana keberhasilannya ?
 Perlu di-Audit dan di-Evaluasi secara ilmiah!
22
(lanjutan)
• Keberhasilan pengoperasian sistem
memerlukan ketersedianya:
Tenaga Profesional
Rekam Medis – Informasi Kesehatan
yang handal
dalam jumlah yang memadai untuk
bisa disebar ke seluruh
Unit Fungsional pelayanan kesehatan
di seluruh daerah di bumi Indonesia.
23
DIAGNOSE(S)
• Kata /phrasa
Sebutan
yang diderita seorang pasien
atau
Keadaan/Kondisi yang menyebabkan Pasien:
- Memerlukan
- Mencari
- Menerima asuhan medis/
pelayanan kesehatan
(Medical care & health care)
24
ICD, WHO
• Memberi batasan definisi Diagnoses:
Bisa:
Penyakit & Penyebab Penyakit
Bentuk cedera
Kecacatan
Keadaan (Kondisi) masalah terkait
kesehatan.
25
DIAGNOSE
Atau
- Serangkaian Diganoses
- Kombinasi Diagnoses
- Ringkasan Diagnoses
Adalah penting bagi analisis
Asuhan Medis
& Pelayanan Kesehatan Institusi
??? Besarnya Biaya yang harus
Tersedia dan Dibayar kembali ? ?? + ?
26
BIAYA & PERFORMANCE
RS Perlu
memperkirakan
profil
P-MIX & TERAPI
RS Perlu
memonitor
asuhan klinik
+ OUTPUT
= PERFORMANCE=
RS Perlu
Mengetahui
BIAYA
RS Perlu
BIAYA
RS Perlu memonitor
Bidang kerja Struktural
= PERFORMANCE=
27
= PERFORMANCE=
OUTCOME
ASUHAN KLINIK
PASIEN BER-DIAGNOSIS
Sembuh
Perlu kontrol ulang, dirujuk atau
meninggal .
? Biaya pelayanan asuhannya?
28
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
• Input

Proses

Output
Outcome
Manual
MR/HR
Automatic
INFORMATION
- Administratif/
finansial
- Clinical/Medical
= DATA DIAGNOSES
29
SISTEM REKAM KESEHATAN
A Good
MR/HR
Good
PROGRAM
Good
INFORMATION
MANAGEMENT
- Effective?
- Efficient ?
? Good MR/HR
- Complete
- Accurate
- Timely
Good
DATA DIAGNOSES
30
DIAGNOSES = BIAYA
(1) Biaya yang harus ditanggung institusi
pelayanan untuk menyiapkan segala
keperluan manajemen keperawatan,
pemeriksaan, terapi medis atau tindakan
diagnostik dan operasi pasiennya.
(2) Honor para tenaga medis yang terkait.
31
(Lanjutan)
(3) Tagihan yang harus dibayar kembali
pasien atau pihak ketiga pembiaya
pelayanan
Masalahnya:
Berapa besar jumlahnya?
Apa yang menentukan besarannya?
Bagaimana menghitungnya?
32
DIAGNOSIS FINAL
BAGAIMANA
MENENTUKAN DIAGNOISIS FINAL (PULANG)
dan
BAGAIMANA MEMILIHNYA DI ANTARA
DIAGNOSES
YANG DISANDANG PASIENNYA?
PERLU ATURAN YANG DIKETAHUI
& DITAATI BERSAMA!
33
Pendekatan hypothetico-deductive *
Patient
presents with
a problems
Ask questions
(ID/CC/HPI) **
Patient recovers;
No further care
needed
Forms initial hypotheses
Ask more question
(HPI/PMH/FH/SH/ROS) **
Examine patients (PE) **
Refine
hypotheses
Patient
dies
Perform laboratory tests
Perform radiological studies
Observe
results
Perform
Diagnostic tests
Treat
patient
Select most
likely diagnosis
* & ** Keterangan lihat halaman berikutnya
34
Keterangan * dan **
* The process of medical data collection & treatment is
intimately tied to an ongoing process of hypothesis
generation and refinement (p.62, Shortliffe, Perrault et.al,
Medical Informatic).
** Abbreviations:
ID =
patient identification
CC =
chief complaint
HPI =
history of patient’s illness
PMH =
past medical history
FH =
family history
SH =
social history
ROS =
Review of system
PE =
Physical examination: - inspection
- palpitation
35
TUJUAN MANAJEMEN SISTEM RM/HR?
• Pendokumentasian Rekam tepat dan lengkap.
• Isi RM/HR:
(1) Kehidupan & Riwayat sakit/kesehatan pasiennya
Meliputi:
Riwayat sakit/penyakit yang lalu, penyakit
keluarga dan penyakit yang sedang berjalan.
(2) Tindakan dan jenis pemeriksaan-2
(3) Kejadian yang berpengaruh pada pasien dalam
kurun waktu asuhan/pelayanan yang diberikan
36
Contoh: Evaluasi Asuhan Medis
• Item Evaluated:
I.
Records
 (Rp.- ?)
A.
History
B.
Physical examination
C.
Progress notes
D.
Organization of the medical record
e.
Justification of the recorded
tentative DIAGNOSIS.
37
(Cont.-1) Item evaluated:
• II. Diagnostic Management  (Rp.- ?)
A. Time involved in obtaining indicated
procedures
B. Indicated laboratory studies, with a minimum
of Hb, urine analysis, and serology
required in every case.
C. X-ray examination, with a minimum of chest
film required in every case
D. Indicated consultations
E. Summary of over-all DIAGNOSTIC handling.
38
(Cont.-2) Item evaluated:
• III. Treatment and Follow-up  (RP.- ?)
A.
B.
C.
D.
Therapy
Follow-up laboratory and X-ray studies
Adequacy of follow-up visits
Over-all management.
(Sumber: Nancy O. Graham: Quality Assurance in Hospitals,
Strategies for Assessment and Implementation.
(AN ASPEN PUBLICATION, Maryland 1982)
39
(Cont.-3) Item evaluated:
HISTORY
RATING:
Good: History includes present illness, family, and past
history. If a complete history is present somewhere within the chart, an interim history will
be sufficient.
Note: If history id adequate in all respect except that
of family history, please note.
Fair: Record includes chief complaint and history of the
present illness only
Poor: Record includes chief complaint only or nothing.
40
(Cont.-4) Item evaluated:
WEIGHTS
• Each case studied had a potential value of 100
points
Each item had an arbitrary weight which was fixed for
designation of Good or Fair. Items rated Poor received
no credit. The general categories had the following
weights:
%
Records
30
Diagnostic management 40
Treatment and follow up 30
41
(Cont.-5) Item evaluated:
WEIGHTS
• The final score given to a physician considered
of the averaged scores of the cases studied.
To assure uniformity, editing and scoring were
done by the associate study director.
• In order to relate a physician’s score to a level of
acceptable performance , a conference was held
with the interviewing internals as well as with
others who had been interested in the project.
42
GOOD DIAGNOSIS DATA
DATA DIAGNOSES
YANG
MANA DAN BAGAIMANA ?
- Main Diagnose ?
- Multiple Diagnoses?
43
DIAGNOSIS UTAMA
• Physicians refer to the set of active
hypotheses as the:
Differential Diagnoses among
which the physician must distinguish
in order to determine how best to
administer treatment.
44
Diagnose Utama
Bagi kepentingan “Single cause” analysis
Morbidity Statistic, manakala diagnose
yang ditemukan > dari 1
Dokter harus menentukan
diagnosis utamanya!
 ICD-10 menyediakan 5 Rules:
MB1, MB2, MB3, MB4 dan MB5
(Vol. 2 Chapter Morbidity 2.2-)
45
DIAGNOSIS
Account must be taken of accuracy of the
data being analyzed,
changes in clinical practice,
social as well as
medical factors, and so on,
 the task is far from easy.
TIDAK MUDAH
46
DIAGNOSIS
• The determination by a physician of the
cause of a person’s problem.
Usually this entails identifying both the disease
process and the agent responsible
(ICD-10  kode disertai tanda & * )
47
Diagnosis is
Part Science and Part Art
An experienced physician relies not only
on his/her scientific knowledge and
experience, but also on intuition to
recognize the pattern of an illness and
establish a diagnosis.
(AMA Encyclopedia of Med. 1989)
48
ICD-WHO
• Memberi batasan definisi DIAGNOSE:
Bisa
(1) Penyakit & Penyebab Sakit
(2) Bentuk cedera (akibat luar)
(3) Kecacatan
(4) Keadaan masalah terkait kesehatan.
yang prosedur diagnostiknya, terapinya
akan berbeda-beda pula!  Rp.- ?
(Clinical Pathway ?)
49
DIAGNOSIS  DIAGNOSES
• AHIMA, Basic Healthcare Statistic for Health
information Management Professionals:
Diagnoses: all diagnoses that affect the
current hospital stay
Diagnosis: A word or phrase used by
physician to identify a disease from
which an individual patient suffers or a
condition for which the patient needs,
seeks, or receives medical care.
? Rp.- ? + ?
50
Diagnosis
atau Serangkaian Diagnoses
atau Kombinasi Diagnoses
atau Ringkasan Diagnoses
adalah:
Penting bagi analisis:
Asuhan medis
&
Pelayanan Kesehatan Institusinya
51
DRGs (Diagnosis-Related Groups)
Adalah klasifikasi pasien rawat
CASEMIX
Information tool involving the use of scientific
methods to build and make use of:
Classifications of patient care episodes
(= the mix of type of patients treated by
hospital or other health care facility)
52
What Is Case-Mix System?
• Suatu sistem yang mengklasifikasi pasien sesuai
karateristik umum.
Apa itu Severity of Illness System?
• Suatu sistem yang menentukan keparahan penyakit
pasien.
• Kedua sistem tersebut dapat dibagi menjadi:
(1) Sistem pengguna data claims
(2) Sistem yang memerlukan tambahan informasi
klinik.
53
Sistem pengguna data claims
• Diduga bahwa severity of illness pasien akan
memerlukan sumber daya bagi terapi  oleh
karenanya bagi kepentingan penagihan biaya
pelayanan sistem case mix membagi kasus ke
dalam 2 kelompok kelas berbasis keparahan
penyakit sebagai faktor penentu pengelompokkan tersebut.
• Di samping ini dikenal: sistem keparahan DRGs
yang diharap bisa memecahkan masalah
54
Requirements for Case-mix System
• (1)
Accurate diagnosis
- Primary Diagnosis
- Principle Diagnosis
- Main Reasons for admission
- Used to assign MDC
Secondary Diagnosis
- Complication
- Co-morbidities
55
(Cont.-1)
• (2) Costing Data:
Charges
Step-down costing
Case-Mix costing
Activity based costing
for selected conditions
56
(Cont.-2)
• (3) Classification System
-
Disease Classification
- ICD-10
-
Procedures Classification
Surgical procedures
Non-surgical procedures
(ICPM, ICD-9-CM vol. 3)
57
(Cont.-3)
(4) Health Management Information System
-
Properly established: hardware &
software
Trained manpower: Trained Coders
Proper Record keeping
Budgets to maintain HMIS
58
(Cont.-4)
• (5) Support from Hospital Management
- Quality Assurance Programme
- medical Audit
- Hospital Benchmarking
- Use Case-Mix System
- Appropriate feed-back to Clinicians
- Negotiates funding with potential
funders
59
DRGs (Diagnosis-Related-Groups)
• Ini adalah klasifikasi pasien rawat.
DRGs are designed to categorise
acute inpatient episodes, but
CASEMIX classification have been
developed for other kinds of episodes:
outpatients
nursing home care
60
(Cont.- 1, DRGs)
(1)
The first step involves looking at the
principle diagnosis
=
The diagnosis or condition
established after study to be chiefly
responsible for the patient’s admission
to hospital.
(2)
The significant procedure performed and
check the kind of procedure.
61
(Cont.- 2, DRGs)
(3) Taking account on the patient’s age
(children or old)
(4) COMPLICATIONS or COMORBIDITIES
(batasan definisi bagi istilah ini ada di
ICD-10, Vol. 2)
(5) Types of discharge.
62
SEVERITY OF ILLNESS
Ini adalah istilah sebutan yang digunakan dalam
berbagai cara:
• Khususnya, kondisi yang dikaitkan dengan risiko
timbulnya kematian atau disabilitas yang
permanent (efisien?, efektif?  Rp.- >)
• Bisa juga dikaitkan dengan peningkatan
kompleksitas diagnosis atau terapi serta
intensitas penggunaan sumber daya (Rp.- )
63
EDNA HUFFMAN:
• The patient’s stage of disease severity is not
directly reflected in DRG assignment.
• Patient with multiple complications or co-morbid
conditions are assigned to the same DRG as
those with one complication or co-morbid
condition.
64
(Cont.-1)
• Many health care professional believe
severity of illness must be considered
to achieve equitable prospective payment
and that tertiary hospital treating proportionately
more patients at the higher levels of severity
may be exposed to great financial risk under
PPS not adjusted to severity.
65
(Cont.-2)
• The government has recognized these inequities
and plans to adjust its Medicare DRGs for
severity of fiscal year 1995 or 1996 (USA).
• Masalah di Indonesia:
Bagaimana peraturan KemKes terkait
cara pengukuran peringkat keparahan
sakit pasien bagi keperluan CBGs ?
66
Pengukuran SEVERITY of lLLNESS
• Ada 6 yang prominent yang digunakan di USA:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Acuity Index Method (AIM)
APACHE, APACHE II
COMPUTERIZED SEVERITY INDEX
DISEASE STAGING
Medis Groups II
Patient Management Categories (PMC)
67
Severity of Illness System
A database,
Established from coded data on
Diseases
And
Operations,
Used in hospital for planning
and research purpose
68
SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN
KESEHATAN BERDASARKAN DIAGNOSIS
• Sudah sejak tahun 2007-2008 Dep.Kes. RI
memulai pengontrolan biaya pelayanan rawat
pasien Jamkesmas berdasarkan PPS dengan
dasar biaya per kasus sesuai INA-DRG CBGs
• Memasuki abad ke 20-21 ini di bidang perumahsakitan Indonesia gencar memasarkan konsep
pengembangan sistem QA dan Manajemen
Risiko.
69
(Lanjutan-1)
• Sudah saatnya bidang manajemen informasi
kesehatan menitikberatkan pentingnya:
- pengevaluasian kualitas data rekam
medis-kesehatan berikut
- efisiensi prosedur dan
- sistem departemen rekam medis-informasi
kesehatan.
70
(Lanjutan-2)
• Memperhatikan dan mengikuti rentetan riwayat
perkembangan iptek bidang asuhan medis
dan manajemen pelayanan kesehatan, sudah
saatnya bidang manajemen informasi kesehatan,
harus memperoleh pengakuan para tenaga
dokter dan manajer pelayanan terkait:
pentingnya:
Rekam Medis-Kesehatan
71
(Lanjutan)
Rekam Medis-Kesehatan
yang:
komplit,
akurat dan
tepat waktu
berserta data diagnoses yang
terkode dengan presisi
sesuai pedoman pengkodean ICD-10
72
TUNTUTAN PERATURAN DRGs
Peraturan pemanfaatan DRGs sebagai sistem
penentu besaran tagihan biaya rawat pelayanan
kesehatan, memerlukan:
- seleksi ketepatan DIAGNOSIS UTAMA
(ICD-10)
- dokumentasi komplit serta kode akurat
tindakan bedah (di Kamar bedah)
- rekam tepat kondisi komplikasi dan co-morbid
- usia, kelamin dan
- status pasien saat dipulangkan.
73
(Lanjutan-1)
• Tagihan tidak dapat diterbitkan apabila
data rekam medis-kesehatan pasien terkait
tidak lengkap.
• Alir dana yang memadai bergantung pada
keharusan para dokter menyelesaikan
rekam medis-kesehatan saat pasien
dipulangkan.
74
(lanjutan-2)
• Hitungan biaya pembayaran kembali
biaya rawat bergantung pada dokumentasi
akurat oleh tenaga medis dokter dan
penentuan kode diagnosis dan tindakan
terapuetik yang akurat oleh tenaga rekam
medis-kesehatan.
• Survival ekonomik RS akan sangat terpengaruh
oleh kesuksesan hasil kerja tersebut di atas.
75
(Lanjutan-3)
Saat ini banyak rumah sakit yang melayani
pasien Jamkesmas mengeluh bahwa secara
finansial banyak dirugikan.
Ada dokter rumah sakit yang merubah
singkatan sebutan diagnosis pasien agar
dapat memperoleh pembayaran yang lebih
tinggi.  Perlu dikembangkan penulisan
singkatan diagnosis dan tindakan yang
seragam (uniform)  Pantang Fraud/Abused!
76
(Lanjutan-2)
Ada kalanya data yang diambil dari abstrak
yang dilengkapi oleh departemen penagihan
rumah sakit kurang memenuhi kebutuhan.
Seyogyanya para administrator rumah sakit
mengetahui kualitas data apa yang bagaimana,
yang harus tersedia, tepat, tidak kurang atau
berlebih yang bisa mempengaruhi perhitungan
biaya tagihan  Kode Diagnoses.
(Perlu tool: Clinical Pathway !)
77
(Lanjutan-3)
• Dalam upaya menuju keberhasilan pengaplikasian
INA-DRGs (CBGs) diperlukan jawaban terhadap:
- Bagaimana pengeluaran modal biaya yang
diperlukan untuk menyusun sistem DRGs
- Bagaimana DRGs bisa diaplikasikan oleh para
dokter di pelayanan rawat
- Kemungkinan penerapan tatanan laju DRGs
yang nasional?
- Insentif bagi sistem pembayaran yang tuntas.
- Bagaimana pengaruh readmisi pasien terhadap
hitungan pembiayan rawat re-admisi pasien.
78
INA-DRG  CBGs
• DRGs yang digunakan diambil dari Malaysia
 CBGs, apa sudah mampu memenuhi kebutuhan
di Indonesia?
• Apakah sistem mungkin diterapkan di RS swasta?
• Apa mungkin diberlakukan bagi RS pendidikan?
• Perlu dicarikan metodologi untuk menghindarkan
overlap pembayaran kembali
• Kualitas data hanya penting sebagai tambahan
bagi adanya perubahan yang diimplementasikan
79
Kekurangan yang Umum Ditemui:
1. Data yang terkoleksi tidak selalu lengkap
2. Rekam proses yang melibatkan para dokter belum
cukup memadai
3. Prosedure invasif diperintahkan, tanpa rasional
atau kurang ditunjang alasan yang terdata di
rekam medis
4. Laporan operasi direkam kemudian, lambat setelah
tindakan terlaksana
5. Laporan patologis anatomi umumnya tidak
dicantumkan di rekam medis pasien
6. Progres note kritikal kosong.
80
HUBUNGAN DIAGNOSIS DENGAN
BIAYA ASUHAN KESEHATAN
Task where patient classification can help.
Menemukan: (USA)
bahwa laju re-admisi terlalu tinggi
bahwa pemanfaatan pemeriksaan test patologis
terlalu berlebih atau sangat kurang
Menjumpai dan mematok masalah outcome yang
kurang memenuhi sarat dari perawatan rehabilitasi
Menentukan keuntungan struktur rincian tagihan
pelayanan asuransi kesehatan
81
(Lanjutan-1)
• Menentukan bagaimana alokasi SD di antara rumah
sakit pemerintah
• Menentukan alokai dana di antara departemen asuhan
di satu rumah sakit
• Merencanakan jumlah tempat tidur dan staf pada satu
rumah sakit baru.
• Menginvestigasi apakah nurse-staffing mix perlu diubah.
• Semua pasien adalah unique, adalah keharusan dan
tidak dapat dipungkiri bahwa mereka sebagai
individu berhak menerima asuhan terbaik.
82
(Lanjutan-2)
• Walau demikian, ada juga gunanya bila kita
memanfaatkan atau mengenal pengklasifikasian
pasien bahwa antara kelompok pasien ada yang
mempunyai banyak kesamaan (similiarity)
• Selama ini kita kenal bahwa para profesional
kesehatan mengklasifikasi pasien berserta
episode asuhannya.
83
(Lanjutan-3)
• Kelas umumnya dibagi, di antaranya:
surgical
non-surgical
psikiatri
high dependency
post operasi, dst.
dengan alasan untuk tujuan memudahkan
manajemen pasiennya.
84
(Lanjutan-4)
• Kita harus mengakui bahwa klasifikasi pasien
akan sangat bermanfaat untuk membantu kita
menemukan adanya:
- outcome yang berbeda
- kualitas yang berbeda
- besarnya biaya asuhan yang berbeda
Meningkatkan efektiitas asuhan yang perlu
dijawab: Mengapa berbeda?
85
INDONESIA
• Klasifikasi Case-mix bermanfaat untuk meningkatkan klasifikasi episode asuhan pasien untuk lebih dapat
digunakan.
• Indonesia:
Yang telah diharuskan digunakan di pelayanan
rumah sakit pemerintah adalah sistem INA-DRGs ,
yang konon adalah adaptasi yang digunakan di
Malaysia, namun konon kabarnya sudah tidak digunakan
lagi di Malaysia??? Saat menjadi INA-CBGs
Apakah akan berhasil untuk dioperasionalkan di
Indonesia?  perlu dikaji.
86
KLASIFIKASI CASE-MIX
Yang membedakannya dengan sistem klasifikasi
lain adalah:
1. Arti klinis: pasien dalam satu kelas harus
memiliki kesamaan klinis.
2. Homogenisitas SD: pasien dalam kelas yang
sama harus terbiaya oleh perlakuan pengobatan yang sama.
3. Jumlah kelas yang tepat: tidak boleh terlalu
sedikit atau terlalu banyak.
87
1. Arti Klinis yang Sama
• Tidak dibenarkan bahwa di dalam satu kelas
terdiri dari hanya oleh kelompok episode asuhan
yang hanya ada kesamaan biayanya.
• Pengelompokkan harus secara klinis masuk akal.
(Oleh karenanya penyusunan sistem harus
melibatkan para klinikus yang mahir dalam hal
tersebut).  episode dalam satu kelas harus
terwakili oleh:
- masalah yang sama disandang pasien
- metode terapi dan outcome yang sama.
88
2. SD yang diserap Homogen
• Kelas yang episode kesamaan penyerapan SD
Contoh:
Ada 4 episode perawatan:
Tujuan: membagi episode menjadi 2 kelas 
lebih baik membagi menjadi: kelas surgical
dan medical (daripada kelas sesuai usia)
Alasan: kelas usia lanjut dengan biaya 1.5 juta dan 1 juta
kurang homogen dibanding dengan kelas surgical,
karena sangat beda penyerapan SD-nya.
89
(Lanjutan)
• Oleh karenanya lebih baik dipertimbangkan juga:
- DIAGNOSIS
- fungsional ability
- tipe admisi
 perlu metode statistik untuk menentukan
 untuk inilah diperlukan komputer Support System.
• Apapun alasannya, intinya adalah: menentukan
rules cara membagi episode dalam kelas yang
sama sesuai penyerapan sumber daya yang
sama.
90
Jumlah Optimal dalam Satu Kelas
• Sulit untuk menentukan berapa jumlah kelas episode
pasien rawat yang harus disediakan.
• Apabila kelas terlalu banyak, akan ada sebagian jumlah
observasi yang terlalu kecil untuk bisa diambil sebagai
kesimpulan.
• Dengan demikian akan sulit untuk menentukan apakah
memang satu rumah sakit berbeda dengan rumah sakit
lain, atau hasil analisis hanya akan menemukan nilai
normal dalam sampel yang kecil.
91
(Lanjutan)
• Dengan kata lain:
Kelas jangan juga terlalu sedikit.
Apabila jumlah besar kasus sejenis ditempatkan
di kelas yang sama, perbedaan yang benar dari dokter,
perawat, rumah sakit dsb, akan kabur dan arti klinisnya
hilang.
• Untuk ini perlu kesepakatan  dibagi dalam 3
(tiga) tingkat kelas.
92
Some Common (and in-precise) Assertions
about CASEMIX
DRGs are only one of many casemix
classification. They just happen to be the bestknown.
Casemix classification can help in funding
formula, but they do not dictate the funding
method. Casemix can be used in many different
ways
93
(lCont.-1)
• A method of cutting costs: Costs can be cut or
increased with or without casemix.
Casemix just help ensure that the cuts or
increases will be sensible.
• Casemix does not cause better or worst quality.
It can, however, help quality problems to be
found.
• Casemix is a tool to control doctors: casemix is
neutral. It can help doctors as much as payers.
94
(lCont.-2)
• A tool to measure costs: it not only help us to
understand cost . It also helps us make a more
sense of quality and outcome data
• A way to fund hospital: Casemix is useful in
many ways, not only in funding. And it is useful
both inside and outside hospitals.
95
A MORE PRECISE S TATEMENT
ABOUT CAEMIX
• Casemix is part of a scientific approach to
producing good information about health care.
• It focuses on: building useful classification of
patients care episodes and making good use
of patient care classifications to manage health
care.
96
UHDDS
(Keseragaman perangkat data pasien discharge dari RS)
1. Identitas pasien  Sistem penamaan,
sistem penomoran.
2. Usia/tgl. Lahir  Kekhususan indiv. & pelay.
3. Kelamin, agama  idem dito
4. a. Warga negara  perundang-undangan
b. Ethnic
pola penyakit
5. Tempat tinggal  demografi, epidemiologi,
sistem rujukan pelayanan
97
(Lanjutan-1)
6. Identitas RS  Legal, bukti lokasi,
izin opersional resmi
7.8. Tgl. Masuk/keluar RS  Hari rawat, LOS
BOR = Rupiah  (1)
9. 10. identitas para dokter, paramedis
 Kekhususan hasil peringkat
produktivitas
98
(Lanjutan-2)
11.12.
DIAGNOSE & Kode ICD-10
Tindakan Medis/Operasi + tanggal
rawat
= Bukti pemberian segenap pelayanan
tindakan
= Paparan justifikasi dari: administrasi
utilisasi sarana fasilitas jenis
pelayanan, kekhususan medis
terapi/tindakan medis-bedah.
= Rupiah  (2)
(a) yang dikeluarkan RS
(b) yang dibayar kembali pasien/asuransi
99
(Lanjutan-3)
• Harus bisa menjawab:
Apakah: (a) = (b)  tidak untung
(a) > (b)  rugi ?
(a) <(b)  = untung
13. Cara pasien keluar  kualitas produk pelay.
utilisasi fasilitas pelay.
penunjang non medis
= Rp.  (3)
100
(Lanjutan-5)
14. Cara pembayaran  Kredit/tunai?
Kualitas pelayanan medis?
Akuntabilitas biaya?
Relevansi tindakan >< diagnoses
Diagnoses >< biaya  DRGsCasemix
dst.
 Apakah sistem pelay. Fasilitas profitable?
 Apakah perlu Pengembangan?
101
Ketepatan kode Diagnoses dan Tindakan
medis-operasi adalah suatu keharusan
Rincian Tagihan Biaya Yang Tepat !
TENAGA
PENGKODE DIAGNOSES
DAN
TINDAKAN MEDIS-OPERASI
sangat diperlukan !
102
Pengembangan Karier
Tenaga Profesional
Rekam-Medis/Kesehatan
103
Pengembangan Karier Tenaga
Profesional Rekam-Medis/Kesehatan
Medical Insurance Specialist
- Consultant
- Educator
- Writer
- Enterpreneur
- Private billing practice
104
Educational Requirements
• The training program usually includes
cources in:
-
Medical terminology
Anatomy and physiology
Medical billing practice
Mecical coding practice
Medical billing software applications
105
Skill and Responsibilities
• A medical insurance specialist should:
Work independently
Have high ethical standards
Pay attention to detail
Have an understanding of anatomy &
physiology
Know diagnosis and procedural coding
Be able to think critically
Communicate well
Understand medical terminology
Know how to enter data onto insurance
claim forms
106
Medical Insurance Specialist’s
Job Descriptions
-
Review patient records and related documents
Properly code diagnoses, procedures, and services
Understand insurance rules and regulations
Operate office bookkeeping systems
Post charges and payments
Prepare and review claims for accuracy
Review insurance payments
Appeal claims when necessary
Update staff about new regulations
Explain to patients how their insurance affects their
healthcare.
107
Tasks that You are expected
to perform:
• Keep up-to-date on rules and regulations
governing claims for insurers
• Submit claims and invoice patients
• Post charges to patients’ accounts
• Post payments and reimbursement to
patient’s account
108
(Cont.-)
• Report on the status of claims and forecast
reimbursements to help with the cash flow
analysis for the practice.
• Process responses from insurers
• Appeal claims that are denied or underpaid
• Keep staff informed of insurance regulation
and laws
• Make sure pretreatment authorizations are
requested and received
• Explain the claims process to patients.
109
Selamat
Berpraktek
Semoga
Bidang Studi
Manajemen Rekam-Medis/Kesehatan
(manual atau e-)
semakin
Memperolah Perhatian Para Kolega Dokter
110