TUTORIAL KLINIK HIPERTENSI
advertisement
TUTORIAL KLINIK HIPERTENSI Pembimbing : dr. Albert Tri Rustamaji, Sp.PD Tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg, mmHg atau bila pasien memakai obat antihipertensi Klasifikasi Tekanan Darah JNC 7 : Klasifikasi Normal Pra Hipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2 TDS (mmHg) < 120 120 – 139 140 – 159 > 160 TDD (mmHg) Dan Atau Atau Atau < 80 80 -89 90 – 99 ≥ 100 Kerusakan organ target 1. Jantung g Hipertrofi ventrikel kiri Angina g atau infark miokardium Gagal jantung 2. Otak Strok atau transient ischemic attack 3. Penyakit ginjal kronis 4. Penyakit arteri perifer 5. Retinopati Faktor Risiko penyakit kardiovaskuler pada pasien hipertensi : Merokok Obesitas Kurangnya aktivitas fisik Dislipidemia Diabetes melitus Mikroalbuminuria / perhitungan LFG <60 ml/menit Umur (laki - laki >55 tahun, perempuan 65 tahun) Riwayat keluarga dengan penyakit jantung kardiovaskuler p prematur ( laki – laki < 55 tahun,, perempuan < 65 tahun ) Evaluasi Hipertensi Anamnesis : 1. Lama menderita hipertensi & derajat tekanan darah 2. Indikasi adanya hipertensi sekunder Keluarga g dengan g riwayat y p penyakit y ginjal g j (g (ginjal j polikistik) b. Adanya penyakit ginjal, ISK, hematuri, pemakaian k i obat2 b t2 analgesik l ik & obat b t bahan b h lain l i c. Episoda berkeringat, sakit kepala, kecemasan, palpitasi p p ((feokromositoma)) a. Lanjutan… 3. Faktor risiko : a. Riwayat hipertensi / kardiovaskuler pada pasien / keluarga p g p pasien b. Riwayat hiperlipidemia pada pasien / keluarga c Riwayat DM pada pasien / keluarga c. d. Kebiasaan merokok e. Pola makan f. Kegemukan, intensitas olahraga Lanjutan. . . 4 Gejala kerusakan organ : 4. a. Otak & mata Æ sakit kepala, vertigo, gangguan g gg penglihatan, p g transient ischemic attack, defisit sensoris / motoris b. Jantung Æ palpitasi, nyeri dada, sesak, b bengkak k k kaki k ki c. Ginjal Æ haus, poliuria, nokturia, hematuri d Arteri perifer Æ ekstremitas dingin, d. dingin klaudikasio intermitten 5. Pengobatan antihipertensi sebelumnya Pemeriksaan Fisik Pengukuran dilakukan 2 kali, kali dengan sela antara 1 – 5 menit , pengukuran tambahan dilakukan jjika hasil ke-2 pengukuran sebelumnya sangat berbeda . Pengukuran denyut jantung dengan menghitung g g nadi ((30 detik)) dilakukan saat duduk segera sesudah pengukuran tekanan darah Pemeriksaan Penunjang Tes darah rutin Glukosa darah (sebaiknya puasa) Kolesterol total serum Kolesterol LDL & HDL serum Trigliserida serum (puasa) Asam urat serum Kreatinin serum Kalium serum Hemoglobin & hematokrit Urinalisis Elektrokardiogram g Evaluasi untuk menentukan adanya penyakit penyerta : Aterosklerosis (melalui pemeriksaan profil lemak) Diabetes (pemeriksaan gula darah) Fungsi ginjal (pemeriksaan proteinuria, proteinuria kreatinin serum, serta memperkirakan laju filtrasi glomerulus. glomerulus Pemeriksaan untuk mengevaluasi adanya kerusakan organ target 1. 2. Jantung Pemeriksaan fisis Foto polos dada (untuk melihat pembesaran jantung, kondisi arteri intratoraks & sirkulasi pulmoner) Elektrokardiografi (untuk deteksi iskemia iskemia, gangguan konduksi, aritmia, serta hipertrofi ventrikel kiri) Ekokardiografi Pembuluh darah Pemeriksaan fisis termasuk penghitungan pulse p pressure USG karotis Fungsi endotel (masih dalam penelitian) Lanjutan… 3. Otak Pemeriksaan neurologis Diagnosis strok Æ CT Scan / MRI (untuk pasien dengan gangguan neural, kehilangan memori, atau gangguan k kognitif) itif) 4. Mata Funduskopi g g ginjal j 5. Fungsi Pemeriksaan fungsi ginjal & penentuan adanya proteinuria/ mikro-makroalbuminuria serta rasio albumin kretinin urin Perkiraan laju j filtrasi g glomerulus. Penatalaksanaan Terapi non-farmakologis non farmakologis : Menghentikan merokok Menurunkan BB berlebih Menurunkan konsumsi alkohol berlebih Latihan fisik Menurunkan asupan garam Meningkatkan konsumsi buah & sayur serta menurunkan asupan lemak. Jenis – jenis obat antihipertensi yang dianjurkan oleh JNC 7 : Diuretika, terutama jenis Thiazide (Thiaz)atau Aldosterone Antagonist (Aldo Ant) Beta Bloker (BB) Calcium Channel Bloker atau Calcium antagonist (CCB) Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) Angiotensin II Receptor Bloker atau AT, receptor antagonist/bloker (ARB) Indikasi & kontraindikasi kelas-kelas utama obat antihipertensi menurut ESH Kelas obat Indikasi Kontraindikasi Mutlak Diuretika (Thiaze) Gagal jantung kongestif, usia lanjut, isolated systolic hypertension Gout Diuretika (Loop) Insufisiensi ginjal, gagal jjantung g kongestif g Diuretika (anti aldosteron) Gagal jantung kongestif, , pasca infark miokardium Gagal ginjal, hiperkalemia Penyekat β Angina pektoris, pasca infark miokardium, gagal jantung kongestif, kehamilan, takiaritmia Asma, penyakit paru, obstruktif menahun,A-V block (derajat 2 atau 3) Calcium anatagonist (dihydropiridine) Usia lanjut, , isolated systolic hypertension,angina pektoris,penyakit pembuluh darah perifer perifer, aterosklerosis karotis, kehamilan Tidak mutlak Kehamilan Penyakit pembuluh darah perifer, intoleransi glukosa, atlit atau pasien yang aktif secara fisik Takiaritmia, gagal jantung kongestif Lanjutan… Calcium antagonist (verapamil, diltiazem) Angina pektoris, aterosklerosis karotis, takikardia supraventrikuler A-V block (derajat 2 atau 3), gagal jantung kongestif P Penghambat h b t ACE Gagall jjantung G t kongestif, k tif disfungsi ventrikel kiri, pasca infark miokardium, non-diabetik nefropati,nefropati p , p DM tipe p I,proteinuria Kehamilan, K h il hiperkalemia,stenosis arteri renalis bilateral Angiotensin g ote s II receptor ecepto antagonist (ATI-Blokr) Nefropati e opat DM tipe t pe 2,mikroalbuminuria,diabeti k,proteinuria,hipertrofi ventrikel kiri, batuk karena ACEI Kehamilan, e a a , hiperkalemia,stenosis arteri renalis bilateral α - Bloker Hiperplasia prostat (BPH), hiperlipidemia Hipotensi ortostatis Gagal jantung kongestif KOMBINASI OAH : Bila satu OAH tidak bisa menurunkan tekanan darah sesuai target atau TD masih dalam batas hipertensi, terkendali dengan satu obat tetapi efek samping bermakna, bermakna Maka perlu kombinasi OAH. - Kombinasi yang efektif : Diuretik dengan β blocker Diuretik dengan ACEI atau antagonis AII Antagonis g ( dehidropiridine) p ) dengan g β blocker ACEI dengan antagonis kalsium α blocker dengan β blocker - Pada penggunaan ACEI atau antagonis A II : evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin > 35% atau timbul hi k l i harus hiperkalemi h dih tik dihentikan Untuk keperluan pengobatan,ada pengelompokan pasien berdasar yang memerlukan pertimbangan khusus yaitu, yaitu kelompok indikasi yang memaksa, memaksa dan keadaan khusus lainnya : Indikasi yang memaksa meliputi : 1.Gagal jantung 2.Pasca infark miokardium 3.Risiko penyakit pemb darah koroner tinggi 4.Diabetes 5 Penyakit ginjal kronis 5.Penyakit 6.Pencegahan stroke berulang Keadaan khusus lainnya : 1P 1.Populasi l i minoritas i it 2.Obesitas dan sindrom metabolik 3.Hipertrofi ventrikel kanan y arteri p perifer 4.Penyakit 5.Hipertensi usia lanjut 6.Hippotensi postural 7.Demensia 8 Hipertensi pada perempuan, 8.Hipertensi perempuan anak, anak dewasa muda 9.Hipertensi emergensi dan urgensi Tatalaksana hipertensi menurut JNC 7 Klasifikasi TD Normal TDS < 120 TDD Perbaikan pola l hid hidup Tanpa Indikasi yang memaksa k Dengan i dik i indikasi yang memaksa Dan < 80 Atau 80 -89 Dianjurkan - Ya Tidak indikasi obat Obat2an untuk indikasi memaksa Obat2an untuk indikasi memaksa OAH lain (diuretika, ACEI, ARB, BB, CCB)sesuai keb t han kebutuhan. Pre hipertensi 120 -139 Hipertensi derajat 1 140 – 159 Atau 90 –99 Ya Diuretika (thiazide), dipertimbangkan ACEI, ARB, BB, CCB atau kombinasi Hipertensi derajat 2 ≥ 160 ≥ 100 Ya Kombinasi 2 obat (diuretik jenis Thiazide & ACEI/ARB/BB/CCB ) Pilihan OAH untuk kondisi tertentu Indikasi yang memaksa Gagal jantung P Pasca iinfark f k miokard i k d Risiko penyakit pembuluh darah koroner Diabetes Penyakit ginjal kronis Pencegahan stroke berulang Pilihan terapi awal Thiaz, BB, ACEI, ARB, Aldo ant BB ACEI, BB, ACEI Aldo Ald A Antt Thiaz, BB, ACEI, CCB Thiaz,, BB,, ACEI,, ARB,, CCB ACEI, ARB Thiaz, ACEI KRISIS HIPERTENSI Definisi Suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi dengan kemunginan akan timbulnya atau telah terjadi kelainan organ target. target Klasifikasi Hipertensi Darurat (emergency hypertension) Æ dimana selain tekanan darah yang sangat tinggi terdapat kelainan/kerusakan target organ yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera (dalam menit-jam) agar dapat mencegah / membatasi kerusakan target organ yang terjadi. Hipertensi Mendesak (Urgency hypertension) Æ dimana di t d terdapat t tekanan t k d h yang sangatt darah tinggi tetapi tidak disertai kelainan / kerusakan organ target yang progresif, sehingga penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan lebih lambat (dalam hitungan jam-hari). Gejala Nyeri dada & sesak napas pada gangguan jantung dan diseksi aorta. Mata kabur pada edema papila mata Sakit kepala hebat, gangguan kesadaran & lateralisasi pada gangguan otak Gagal ginjal akut pada gangguan ginjal Diagnosis ditegakkan berdasarkan tingginya tekanan darah, gejala dan tanda keterlibatan organ target Gambaran klinik hipertensi darurat Gangguan kesadaranGambaran Klinik Hipertensi Darurat Tekanan darah Funduskopi Status Neurologi Jantung Ginjal Gastrointestina l >220/140 mmHg Perdarahan Sakit kepala, kacau Denyut jelas Uremia Mual, muntah Eksudat edema d papila Gangguan k kesadaran, d kejang, lateralisasi Membesar d k dekompensasi i oliguria Proteinuria Diagnosis Anamnesis Anamnesis penderita harus dilakukan secara cermat mengenaii Æ Riwayat Ri t Hipertensi Hi t i (awal ( l hipertensi, hi t i jenis j i obat anti hipetensi, keteraturan konsumsi obat) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan kecurigaan organ target yang terkena berdasarkan anamnesis yang didapat pengukuran tekanan darah di kedua lengan palpasi l i denyut d t nadi di di keempat k t ekstremitas k t it auskultasi untuk mendengar ada/tidak bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru. pemeriksaan neurologis umum Pemeriksaan funduskopi Lanjutan… Pemeriksaan Laboratorium awal: Urinalisis Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan elektrolit. elektrolit Pemeriksaan penunjang: EKG Foto toraks Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan: CT Scan Ekokardiogram Ultrasonogram Ult Pengobatan Pengobatan hipertensi mendesak cukup dengan oral yang bekerja cepat sehingga gg menurunkan tekanan darah dalam beberapa jam Pengobatan hipertensi darurat memerlukan obat yang segera menurunkan tekanan darah dalam menit-jam sehingga umumnya bersifat parenteral. Obat hipertensi p oral y yang g dipakai p di Indonesia Obat Dosis Effek Lama Kerja Perhatian Khusus Nifedipin 5-10 mg Diulang 15 menit 5-15 menit 4-6 jam Gangguan koroner Kaptopril 12.5-25 mg Diulang/ 1/2 jam 15-30 menit 6-8 jam Stenosis a.renalis Klonidin 75-150 ug Diulang/ jam 30-60 menit 8-16 jam Mulut kering, ngantuk Propanolol 10-40 10 40 mg Diulang/ 1/2jam 15-30 menit 3-6 jam Bronkokonstriksi, Blok jantung Obat Hipertensi Parenteral yang dipakai di Indonesia Obat Dosis Effek Lama Kerja Perhatian Khusus Klonidin IV 150 ug 6 amp per 250 cc Glukosa 5% mikrodrip 30 60 menit 30-60 24 jam Ensefalopati dengan gangguan koroner Nitrogliserin IV 10-50 ug 100ug/cc per 500 cc 2-5 menit 5-10 menit Nikardipin IV 0,5-6 ug/kg/menit 1-5 menit 15-30 menit Diltiazem Dilti IV 5-15 5 15 ug/kg/menit Lalu sama 1-5 S Sama ug/kg/menit Nitroprusid IV 0 25 ug/kg/menit 0,25 Langsung 2-3 menit Selang infus lapis perak Kelompok Biasa Mendesak Darurat Tekanan darah > 180/110 > 180/110 > 220/140 G j l Gejala Tidak Tid k ada, d kadang2 k d 2 sakit kepala gelisah Sakit S kit kepala k l hebat, h b t sesak napas Sesakk napas, nyerii S dada, kacau, gangguan kesadaran Pemeriksaan fisik Organ target taa Gangguan organ target Ensefalopati, edema paru, gangguan fungsi ginjal, CVA, iskemia jantung Pengobatan Awasi 1-3 jam mulai/teruskan obat oral, Naikkan dosis Awasi 3-6 jam, Obat oral berjangka kerja pendek Pasang jalur intravena periksa intravena, laboratorium standar, terapi obat intravena Rencana Periksa ulang dalam Periksa ulang dalam 3 hari 24 jam Rawat ruangan / ICU
