HAIs

dr. H. Djatnika Setiabudi, SpAK, MCTM
UKK Infeksi dan Penyakit Tropis
PP IDAI
Outline presentasi
 Definisi Healthcare-associated infections (HAIs)
 Faktor risiko
 Klasifikasi dan kriteria infeksi dan etiologi
 Dampak buruk HAIs
 Mencegah timbul dan penyebaran kuman resisten
 Tatalaksana HAIs
 Rangkuman
Definisi --- konsep lama
 Infeksi nosokomial = Hospital acquired infection
infeksi terjadi atau didapat di rumah sakit :
- saat masuk RS tidak ada tanda/gejala
- saat masuk RS tidak dalam masa inkubasi
- terjadi lebih dari 2 X 24 jam setelah perawatan
- infeksi timbul di rumah tetapi mulai terjadinya di
rumah sakit
Definisi --- Permasalahan ?
1. Fokus kepada infeksi di rumah sakit
Bagaimana kalau terjadi di fasilitas kesehatan
selain rumah sakit ?
Home-care semakin berkembang !
2. Fokus kepada infeksi pada pasen
Bagaimana kalau infeksi terjadi pada petugas?
Definisi --- Perkembangan baru
Infeksi nosokomial =
Healthcare - Associated Infections
(HAIs)
PEDOMAN TERBARU!
Guideline for Isolation Precautions:
Preventing Transmission of Infectious Agents
In Healthcare Settings 2007
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007
Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of
Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
Apa saja yang baru?
Yang penting diataranya:
 Istilah “nosocomial infections“ telah diganti dengan
“healthcare-associated infections” (HAIs)
 Pada komponen kewaspadaan standar ditambah dengan:
1. Hygiene pernafasan/etika batuk
2. Praktek injeksi yang aman
3. Pemakaian masker pada saat melakukan pemeriksaan punksi
lumbal atau injeksi intratekal
Healthcare-associated infection
An infection occurring in a patient during the process of
care in a hospital or other healthcare facility which was
not present or incubating at the time of admission.
This includes infections acquired in the hospital but
appearing after discharge,
and also
occupational infections among staff of the facility
Di Indonesia
 Istilah Infeksi nosokomial masih sering dipakai
 Khusus untuk infeksi nosokomial yang terjadi di
rumah sakit disebut ”Infeksi Rumah Sakit”
 Program penanggulangannya disebut:
“Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
Sakit” disingkat “PPIRS”
Faktor risiko
 Umur : neonatus (dan lansia) >>
 Imunodefisiensi, penyakit kronis
 Interupsi barier anatomis:
- Kateter urin
- Prosedur operasi
- Intubasi pernafasan
- Kanula vena dan arteri
- Luka bakar dan trauma
Faktor risiko (lanjutan)
 Implantasi benda asing:
- “indwelling catheter”
- “surgical suture material”
- “cerebrospinal fluid shunts”
- “valvular / vascular prostheses”
 Perubahan mikroflora normal:
 pemakaian antibiotik tidak bijaksana
Jenis Infeksi
 (Catheter associated) Bloodstream infections (CA-BSI)
 Pneumonia : Hospital-acquired pneumonia (HAP) dan
Ventilator-associated pneumonia (VAP)
 Urinary tract infections (UTI)
 Surgical site infection (SSI)
Jenis Infeksi lainnya

Gastroenteritis :
- Clostridium difficile
- Rotavirus
- Norovirus, Adenovirus

Cellulitis
Hepatitis B dan C
HIV


CDC/NHSN Surveillance Definition of HealthcareAssociated Infection and Criteria for Specific Types
of Infections in the Acute Care Setting
From the National Healthcare Safety Network,
Division of Healthcare Quality Promotion, Centers
for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA.
Am J Infect Control 2008;36:309-32.
Klasifikasi dan Definisi HAIs (CDC)
 BSI : Bloodstream infection
- Laboratory-confirmed bloodstream infection
- Clinical sepsis
 BSI = Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
- Gejala demam atau menggigil dengan hasil
biakan darah positif minimal 1 kali
Klasifikasi dan Definisi HAIs (CDC)
 Pneumonia
- Clinically defined pneumonia
- Pneumonia with specific laboratory findings
- Pneumonia in immunocompromised patient
 Pneumonia
- Gejala pernapasan atau ronki basah dengan minimal 2
gejala di bawah ini selama dirawat di rumah sakit
1. Batuk
2. Dahak purulent
3. Gambaran infiltrate baru pada Radiologi
Klasifikasi dan Definisi HAIs (CDC)
 UTI : Urinary tract infection
- Symptomatic urinary tract infection
- Asymptomatic bacteriuria
- Other infections of the urinary tract
 UTI = Infeksi Saluran Kemih
- Biakan urin positif dengan tidak lebih dari 2 spesies
mikroorganisme yang berjumlah ≥ 10⁵ / cm³ , dengan /
tanpa gejala klinis
Klasifikasi dan Definisi HAIs (CDC)
 SSI : Surgical site infection
- Superficial incisional SSI
- Deep incisional SSI
- Organ/space SSI
 SSI = Infeksi Luka Operasi (ILO)
- Setiap discharge purulent, abses, sebaran selulitis pada
tempat operasi yang terjadi dalam waktu sampai sebulan
setelah operasi.
Etiologi
CA-BSI
Pneumonia
UTI
Coagulasenegative
staphylococci
(38%)
P aeruginosa
(22%)
S aureus (17%)
C albicans (14%)
Enterococcus
(11%)
Haemophilus
influenzae (10%)
P aeruginosa
(13%)
S aureus (9%)
Candida albicans
(5.5% )
Escherichia coli
(19%)
SSI
S aureus (20%)
P aeruginosa
(15%)
Coagulasenegative
staphylococci
(14%)
Mengapa penting untuk mencegah
terjadinya Infeksi Rumah Sakit ?
Infeksi rumah sakit:
1.Meningkatkan morbiditas & mortalitas
2.memperpanjang hari rawat (LOS)
3.menambah biaya perawatan
4.berkaitan dengan mutu RS (akreditasi) dan ISO !
5.penting dalam aspek medikolegal dan
“Patient safety”
Dampak terjadinya HAIs
 Peningkatan biaya perawatan, karena :
- Pemanjangan hari rawat (LOS)
- biaya tambahan untuk pemeriksaan
(termasuk pemeriksaan mikrobiologi)
- biaya tambahan untuk obat-obatan
(termasuk pemberian antibiotika)
- tambahan biaya jasa medis dokter dan perawatan
Tambahan biaya karena HAIs
 Besarnya biaya tambahan bergantung kepada jenis
infeksi
 Perkiraan tambahan biaya :
- UTI/ISK tambahan LOS :
- SSI/ILO tambahan LOS :
- BSI/IADP tambahan LOS :
- HAP/VAP tambahan LOS :
1 - 4 hari
7 – 8 hari
7 – 21 hari
7 – 30 hari
Dampak lain dari HAIs
 Lebih dari 70% bakteri penyebab HAIs resisten terhadap
satu atau lebih antibiotik yang sering dipakai
 Pasien yang terinfeksi kuman resisten :
- mempunyai LOS yang lebih lama
- memerlukan antibiotik pilihan kedua / ketiga yang relatif
kurang efektif, lebih toksik dan lebih mahal
 Mikroorganisme penyebab HAIs dapat ditransmisikan ke
komunitas melalui pasien yang pulang setelah dirawat,
petugas kesehatan dan pengunjung
Bagaimana hubungan atau peranan PPI
dengan penggunaan antibiotik ?
Tiga hal penting hubungan PPI dengan
penggunaan antibiotika
1. Mencegah timbulnya patogen yang resisten
terhadap antibiotik
2. Mencegah penyebaran patogen yang resisten
terhadap antibiotik
3. Tatalaksana pemberian antibiotik yang tepat
untuk kasus HAIs
CDC Campaign to Prevent Antimicrobial
Resistance in Healthcare Settings
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Among Hospitalized Children
 Strategy: Prevent Infection
Step 1. Vaccinate hospitalized children and staff
Step 2. Get the devices out
 Strategy: Diagnose and Treat Infection Effectively
Step 3. Use appropriate methods for diagnosis
Step 4. Target the pathogen–
Step 5. Access the experts
 Strategy: Use Antimicrobials Wisely
Step 6. Practice antimicrobial control
Step 7. Use local data
Step 8. Treat infection, not contamination or
colonization
Step 9. Know when to say “no”
Step 10. Stop treatment
Mencegah timbulnya patogen yang resisten
terhadap antibiotik :
 SOP pengendalian penggunaan antibiotik
 SOP penggunaan antibiotik profilaksis pada prosedur
pembedahan
 koordinasi dengan Tim Pencegahan dan pengendalian
resistensi antimikroba (PPRA ) atau
Komite/Sub-komite Terapi dan Farmasi rumah sakit
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Among Hospitalized Children
Strategy: Prevent Transmission
Step 11. Practice infection control
– Be familiar with recommended infection control
precautions
– Consult infection control teams
– Stay home when you are sick
– Restrict visitors with symptoms of respiratory or
gastrointestinal tract infections from contact
with your patients
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Among Hospitalized Children
Step 12. Practice hand hygiene
– Wash your hands or use an alcohol-based hand rub
before and after patient contact
– Set an example
RANTAI PENULARAN PENYAKIT INFEKSI
Agen Penyebab Infeksi
Bakteri, Jamur, Virus,
Riketsia, Parasit
Pejamu Rentan:
Reservoir:
Immunocompromised; Pasca
bedah; Luka bakar;
Penyakitkronik;Umur muda; Lansia
Manusia; Air dan Larutan;
Obat; Peralatan
Tempat Masuk:
Tempat Keluar:
Lapisan mukosa; Luka; Sal. Cerna;
Sal. Kemih; Sal. nafas
Ekskreta; Sekreta; Droplet
Cara Penularan:
Kontak; (langsung, tak langsung,
droplet; melalui Udara; mel.
Benda; Vektor
Common spread of antibiotic-resistant organisms
in health care facilities
Pathway
Risk
Example
Introduction of a
resistant organism
Admission of a patient with
a resistant organism
• Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
• Vancomycin-resistant Enterococcus
• Extended-spectrum β-lactamases E. coli
• Multidrug-resistant Acinetobacter
• Multidrug-resistant tuberculosis
Emergence of a new
resistant organism
Selective pressure from
antimicrobial use
• Extended-spectrum β-lactamases E.coli
• Gram-negative bacilli resistant to quinolone
(e.g., Enterobacter or Pseudomonas species)
• Gram-positive cocci resistant to quinolone
(e.g., Streptococcus pneumoniae)
Clonal
dissemination
• Inadequate hand hygiene
• Methicillin-resistant S. aureus
• Vancomycin-resistant Enterococcus
• Multidrug-resistant gram-negative bacilli
• Clostridium difficile
• Insufficient use of barrier
isolation
• Inattention to
environmental
reservoirs or vectors
Mencegah penyebaran patogen yang resisten terhadap
antibiotika
 SOP kewaspadaan isolasi dan kewaspadaan standar
 SOP kebersihan tangan (Hand hygiene)
 SOP penggunaan APD (alat perlindungan diri)
 SOP pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi alat
 SOP pembersihan lingkungan
 SOP penanganan limbah rumah sakit
 koordinasi dengan unit atau instalasi terkait
Kewaspadaan Isolasi (Isolation precautions)
Terdiri dari 2 lini :
1. Kewaspadaan Standar /Standard Precautions
- gabungan dari
Kewaspadaan Universal /Universal Precautions
dan Isolasi duh tubuh /Body Substance Isolation
- berlaku untuk semua pasien , tidak memandang usia
atau status infeksi, berlaku setiap waktu di semua yankes
2. Kewaspadaan berbasis transmisi /
Transmission-based precautions/
dilaksanakan sebagai tambahan Kewaspadaan Standard,
dilakukan sesuai cara transmisi penyakitnya
Komponen Kewaspadaan Standar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Kebersihan tangan
Sarung tangan
Masker,goggle, face shield
Gaun
Peralatan perawatan pasien
Kontrol lingkungan dan penanganan limbah
Penatalaksanaan Linen
Kesehatan karyawan (mencegah bloodborne pathogen)
Penempatan pasien
Hygiene respirasi/Etika batuk
Praktek menyuntik aman
Praktek pencegahan infeksi pada prosedur punksi lumbal
This I do believe !
The single most important thing that you can do to stop
the spread of any germs is to wash your hands
Definitions of Hand hygiene
 Hand-washing
 Washing hands with plain soap and water
 Antiseptic hand-wash
 Washing hands with water and soap or other
detergents containing an antiseptic agent
 Alcohol-based hand-rub
 Rubbing hands with an alcohol-containing
preparation
 Surgical hand hygiene/antisepsis
 Hand-washing or using an alcohol-based handrub before operations by surgical personnel
Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002; vol. 51, no. RR-16.
5 momen penting indikasi hand hygiene
Di setiap ruangan disediakan alat cuci tangan berbasis alkohol
ALCOHOL-BASED HAND RUB
Alkohol 70% : 100 ml + Gliserin 10% : 2 ml
Transmission-based Precautions
These reccomendations are in addition to those for
Standard Precautions for all patients
Category of
Precaution
*
Single Room
Masks
Gowns
Gloves
Airborne
Yes, with
negative airpressure
ventilation
Yes
No
No
Droplet
Yes*
Yes, masks for
persons close to
patient
No
No
Contact
Yes*
No
Yes
Yes
Preferred but not required.
Cohorting of patients infected with the same pathogen is acceptable
Tatalaksana pemberian antibiotik untuk kasus HAIs
 Kenali faktor risiko
 SOP diagnosis HAIs
 SOP pengendalian penggunaan antibiotik
 SOP surveilans HAIs (klinis dan mikrobiologis)
 SOP pengambilan , penyimpanan dan pengiriman bahan
pemeriksaan mikrobiologi
 ! Peta kuman dan pola kepekaan terhadap antibiotik !
Penatalaksanaan HAIs
 Terapi farmakologi bergantung kepada jenis infeksi dan
etiologinya
 Penggunaan antibiotik harus “judiciously”
 Terapi simptomatik untuk syok, hipoventilasi dan
komplikasi lainnya
 Kadang-kadang diperlukan “source control” dengan
tindakan pembedahan atau pencabutan alat
Penatalaksanaan antibiotik
 Terapi empirik dengan antibiotik spektrum luas
 Selanjutnya terapi definitif disesuaikan dengan hasil
biakan kuman
 Pemilihan antibitoik harus berdasarkan hasil uji
kepekaan dan respons klinis
 Tentukan lama terapi yang optimal sesuai jenis
infeksi dan kuman penyebab
Bloodstream infections
 Pencabutan kateter i.v. harus dipertimbangkan bila:
-
sudah tidak diperlukan lagi
infeksi disebabkan oleh S aureus atau Candida
pasien tampak sakit berat/kritis
bakteremia tidak dapat diatasi dalam 48-72 jam
gejala infeksi menetap lebih dari 48-72 jam
bila terdapat endokarditis atau thrombophlebitis
septik
Bloodstream infections
 Lamanya terapi antibiotik bergantung kepada:
- kuman penyebab berdasar biakan
- apakah kateter i.v. masih terpasang atau tidak
- terdapat komplikasi atau tidak (endocarditis, sepsis)
 Umumnya antibiotik diberikan selama 10-14 hari
setelah biakan darah negatif
Pneumonia
 Pemilihan terapi antibiotik empirik harus mencakup
untuk kuman “multidrug-resistant “(MDR)
 Belum ada konsensus tentang lamanya pemberian
antibiotik pada VAP
 Pada umumnya lama pemberian 14-21 hari
Urinary tract infection
 Bila memungkinkan kateter urin harus dicabut untuk
mencegah terjadinya ISK yang menetap atau berulang
 Pada umumnya lama pemberian antibiotik selama
10-14 hari, bila ISK disertai sepsis, pyelonephritis,
atau bila ada kelainan anatomis sistem saluran kemih
Surgical-site infection
 Harus diatasi dengan kombinasi antara tindakan/
perawatan bedah dan pemberian antibiotik
 Antibiotik segera disesuaikan apabila telah keluar hasil
biakan kuman
 Bila infeksi berat seperti gangren dan nekrosis
jaringan (oleh kuman streptococcus) harus segera
dilakukan tindakan pembedahan
Epidemiologic surveillance of nosocomial infections
in a Pediatric Intensive Care Unit
of a developing country
Lima, Peru (Amerika Latin)
Becerra et al. BMC Pediatrics 2010, 10:66
Results
 The presence of NI was associated with increased mortality
(38.2% vs. 20.4% in children without NI; p < 0.001)
 the median length of ICU stay (23 vs. 6 days in
children without NI; p < 0.001)
 Children with NI had longer average hospital stay previous
to diagnosis of this condition (12.3 vs. 6 days; p < 0.001)
Results (cont,d)
 Candida spp. the commonest microorganism in BSI (41%)
Coagulase-negative Staphylococcus (17%).
 Pseudomonas (52%) the most common germ for VAP
 Candida (71%) for UTI.
Pathogens isolated in ICU patients with BSI
Pathogens isolated in ICU patients with VAP
Rangkuman
 HAIs pada anak yang dirawat sering kita jumpai
 Dampak HAIs sangat merugikan,baik pada pasien,
keluarga dan komunitas
 HAIs dapat dicegah dengan penerapan kewaspadaan
isolasi, khususnya “Hand hygiene”
 Tatalaksana pemberian antibiotik pada HAIs harus
tepat,bergantung kepada jenis dan pola kuman
penyebab (data lokal sangat penting)
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Among Hospitalized Children
 Strategy: Prevent Infection
Step 1. Vaccinate hospitalized children and staff
– Vaccinate according to AAP/ACIP recommendations
– Review immunization records and catch-up with
routine vaccinations
– Give influenza vaccine to at-risk infants and children
– Give influenza vaccine to all health workers
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Among Hospitalized Children
Step 2. Get the devices out
– Insert catheters and devices only when essential
– Use proper insertion techniques and follow
guidelines for catheter-care
– Remove catheters and other devices when no longer
essential
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Among Hospitalized Children
 Strategy: Diagnose and Treat Infection Effectively
Step 3. Use appropriate methods for diagnosis
– Order appropriate laboratory tests
– Obtain appropriate specimens
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Among Hospitalized Children
Step 4. Target the pathogen
– Target empiric antimicrobial therapy to likely
pathogens
– Target definitive antimicrobial therapy to known
pathogens
Step 5. Access the experts
– Consult infectious disease experts for
complicated infections
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Among Hospitalized Children
 Strategy: Use Antimicrobials Wisely
Step 6. Practice antimicrobial control
– Optimize timing, regimen, dose, route, and duration
of antimicrobial treatment and prophylaxis
– Follow policies and protocols in your institution
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Among Hospitalized Children
Step 7. Use local data
– Know your regional, institutional, and high-risk unitspecific antibiograms
– Know your formulary
– Know your patient population (birthweight, age, and
setting)
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Among Hospitalized Children
Step 8.
Treat infection, not contamination or colonization
–
Use proper antisepsis for drawing blood cultures
–
Avoid routine culturing of catheter tips
–
Treat bacteremia, not catheter colonization or
contamination
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Among Hospitalized Children
Step 9. Know when to say “no”
– Avoid routine use of vancomycin, extended-spectrum
cephalosporins,* carbapenems, oral quinolones, and
linezolid
– Follow antimicrobial prescribing guidelines from CDC,
AAP, and other professional societies
* third (ceftriaxone, cefotaxime) and fourth (cefepime)
generation cephalosporins
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance
Among Hospitalized Children
Step 10. Stop treatment
– When infection in unlikely
– When culture results indicate no clinical need for
antimicrobials
– When infection is cured