Kedutaan Besar Republik Indonesia-RomaVia Campania 53

Kedutaan Besar Republik Indonesia
Via Campania 53-55, 0187 Roma—Italia
Tel. (39-06) 4200.911 Fax. (39-06) 488 02 80
www.kemlu.go.id/rome Email : [email protected]
FORMULIR LAPOR DIRI/KEDATANGAN WNI DI LUAR NEGERI
(harap diisi lengkap)
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
:
…………………………………………………………………………
Jenis Kelamin
:
Laki-laki/Perempuan*
Tempat/Tgl. Lahir
:
………………………………………………………………………..
Agama
:
………………………………………………………………………..
Status
:
Menikah/Belum Menikah*
Lama Tinggal
:
.................................................................................................................
Pekerjaan
:
..................................................................................................................
3X4
(1 Buah)
Alamat di Italia/Malta/Siprus:
(Permanen/Sementara)
..................................................................................................................
Telepon/Selular
:
..................................................................................................................
Email
:
..................................................................................................................
Alamat di Indonesia
:
..................................................................................................................
Telepon/Selular
:
……………………………………………………………………………………………………………….
KETERANGAN KELUARGA
Nama
Lengkap
Isteri/Suami*
Anak-anak
Jenis
Kelamin
Tempat/
Tanggal Lahir
Paspor No.
L/P
1.
L/P
2
L/P
L/P
*Harap mencoret yang tidak sesuai
Kedutaan Besar Republik Indonesia
Via Campania 53-55, 0187 Roma—Italia
Tel. (39-06) 4200.911 Fax. (39-06) 488 02 80
www.kemlu.go.id/rome Email : [email protected]
DATA PASPOR
Jenis Paspor
:
Diplomatik/Dinas/Biasa*
No. Paspor
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Dikeluarkan di
:
..................................................................................................................
Tanggal Pengeluaran
:
......................................... Berlaku sampai
Tiba di Italia tanggal
:
..................................................................................................................
: ....................................
KELUARGA TERDEKAT DI INDONESIA YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
Nama
:
………………………………………... Hubungan : ………………………………………….
Alamat Lengkap
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Telepon
:
…………………………………………. Fax :
……….………………………………………….
PIHAK-PIHAK DI ITALIA/MALTA/SIPRUS YANG BISA DIHUBUNGI
Nama
:
………………………………………... Hubungan : ………………………………………….
Alamat Lengkap
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Telepon
:
…………………………………………. Fax :
……….………………………………………….
A. UNTUK PELAJAR/MAHASISWA/KARYASISWA
Jenis Visa
:
……………………………………... Berlaku sampai
: ……………………………………
Instansi Pengirim
:
……………………………………… Penyandang Dana : ……………………………………
Sekolah/Universitas
:
……………………………………… Lama Belajar
Alamat
:
………………………………………………………………………………………………………………
Program yang diikuti
:
……………………………………. Bidang Studi
No/Tgl SK Sekab RI
(bagi PNS)
:
……………………………………………………………………………………………………………….
: ..………………………………….
: …………………………………………
*Harap mencoret yang tidak sesuai
Kedutaan Besar Republik Indonesia
Via Campania 53-55, 0187 Roma—Italia
Tel. (39-06) 4200.911 Fax. (39-06) 488 02 80
www.kemlu.go.id/rome Email : [email protected]
B. UNTUK YANG BEKERJA
Jenis Visa
:
……………………………………. Berlaku sampai : ..……………………………………..
Instansi Pengirim
:
……………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Pekerjaan
:
……………………………………. Jangka Waktu
Tempat Bekerja
:
……………………………………. Telepon
Alamat
:
……………………………………………………………………………………………………………….
: .………………………………………
: ……………………………………………….
LAIN-LAIN (BERLIBUR, BERGABUNG DENGAN KELUARGA, MENGHADIRI SEMINAR)
Jenis Visa
:
……………………………………. Berlaku sampai
: ……………………………………..
Tujuan Kedatangan
:
………………………………………………………………………………………………………………
Roma, ................................
Yang Melaporkan
(........................................)
Tanda tangan dan Nama Jelas
CATATAN :
1. Setiap perubahan alamat dan kepulangan ke Indonesia agar memberitahukan ke KBRI Roma
2. Apabila terdapat hal-hal yang kurang jelas atau perlu ditanyakan, harap menghubungi Fungsi
Protokol Konsuler KBRI Roma
3. Melampirkan Pasfoto 3 x 4 sebanyak 1 (satu) buah
*Harap mencoret yang tidak sesuai