BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pola Skeletal Maloklusi Klas I

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pola Skeletal Maloklusi Klas I
Maloklusi dibagi dalam tiga golongan yaitu dental displasia, skeleto dental
displasia dan skeletal displasia. Dental displasia adalah maloklusi yang disebabkan
relasi yang tidak harmonis dari gigi geligi. Skeleto dental displasia adalah tidak hanya
gigi geliginya yang maloklusi, tetapi juga meliputi tulang rahang dimana hubungan
antara tulang maksila dan mandibula tidak normal. Skeletal displasia adalah
maloklusi yang disebabkan oleh malrelasi antara maksila dan mandibula. Skeletal
displasia dibagi dalam tiga Klas yaitu relasi Klas I skeletal merupakan hubungan
yang normal dari maksila dan mandibula dengan sudut ANB berkisar antara 0-4o,
Klas II skeletal apabila sudut ANB lebih besar dari 4o, dan Klas III skeletal apabila
kurang dari 0o (Gambar 1).21,22,23,24
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1. Pola skeletal
A. Klas I ANB 0-4o
B. Klas II: ANB lebih besar dari 4o
C. Klas III: ANB kurang dari 0o . 21
2.2 Dimensi Vertikal Wajah
Pengendalian vertikal wajah diketahui sebagai faktor yang penting pada
pasien yang menjalani perawatan ortodonti. Pada banyak pasien, pergerakan normal
mandibula dan maksila ke arah
bawah dan depan dikompromisasikan menjadi
pergerakan vertikal sehingga membutuhkan perawatan yang lebih lama dan sering
kali menghasilkan estetika yang buruk.
Pengendalian vertikal seringkali sulit,
sebagian karena kebanyakan metode yang digunakan untuk memberikan kontrol
vertikal sangat bergantung pada kerjasama pasien.25
Banyak penelitian menghasilkan prediktor yang tepat mengenai pergerakan
vertikal yang lebih besar daripada arah pergerakan ke bawah dan ke depan. Ciri
morfologis yang diperkirakan menjadi prediktor bagi pola pertumbuhan vertikal
yaitu sudut mandibula, sumbu y, ketajaman sudut gonion, inklinasi ramus mandibula,
Universitas Sumatera Utara
rasio tinggi wajah anterior terhadap tinggi wajah posterior, pola pertumbuhan
hiperdivergen, besarnya pergerakan molar dalam arah vertikal selama perawatan,
tinggi wajah anterior bawah, besarnya pertumbuhan kondilar dan arah pertumbuhan
kondilar.25,26
Tinggi wajah bagian anterior terdiri dari dua bagian yaitu bagian atas disebut
Upper Facial Height (UFH) dan di bagian bawah disebut Lower Facial Height
(LFH). Pertumbuhan wajah bagian anterior penting karena dapat mencerminkan
tingkat pertumbuhan vertikal wajah bagian anterior (N-Me). Pada kasus gigitan dalam
(deep bite), pertumbuhan vertikal wajah bagian anterior atas (N-ANS) lebih cepat
dibandingkan dengan wajah bagian anterior bawah (ANS-Me). Sedangkan pada kasus
gigitan terbuka (open bite) pertumbuhan vertikal wajah anterior bawah lebih cepat
dibandingkan anterior atas, sehingga pengukuran total wajah anterior (N-Me) pada
kasus open bite lebih besar dibanding deep bite.27
Pada anak-anak dan orang dewasa yang berwajah dolicofasial, total tinggi
wajah anterior, sudut bidang oklusal, sudut gonial dan sudut bidang mandibulopalatal
lebih besar dari normal. Perkembangan dentoalveolar yang berlebihan terjadi pada
anak yang berwajah dolicofasial, sedangkan pada orang dewasa tidak berbeda dari
keadaan normal. Faktor-faktor yang berkaitan dengan identifikasi klinis terutama
pada subyek dengan kelainan pertumbuhan wajah vertikal biasanya dilakukan dengan
analisis morfologi skeletal dan dental. Faktor-faktor tersebut sangat membantu dalam
evaluasi klinis struktur wajah bagian anterior. Seseorang dengan pertumbuhan wajah
anterior yang berlebihan cenderung memiliki sindroma wajah panjang/dolicofasial.28
Universitas Sumatera Utara
Perubahan vertikal dapat menghasilkan rotasi posterior mandibula karena
adanya posisi molar maksila dan mandibula. Posisi vertikal dan sagital mandibula
selama pertumbuhan bergantung pada pertumbuhan vertikal yaitu gigi posterior
maksila, pertumbuhan ramus, bentuk madibula dan perkembangan vertikal dari gigi
posterior mandibula.29
Dimensi vertikal wajah sangat erat hubungannya dengan indeks tinggi wajah
yaitu perbandingan tinggi wajah posterior dengan tinggi wajah anterior. Perubahan
tinggi wajah anterior pada perawatan maloklusi Klas II divisi 1 akan mengakibatkan
FHI menjadi lebih kecil. Aplikasi klinis indeks tinggi wajah menunjukkan arah
kecenderungan pergerakan mandibula rotasi ke bawah dan ke belakang. Kisaran nilai
FHI untuk perawatan ortodonti adalah 0,55 sampai 0,85 dengan nilai rata-rata 0,70
(Gambar 2). Kasus dengan perbandingan indeks tinggi wajah lebih rendah atau lebih
tinggi dari kisaran tersebut, sebaiknya dilakukan kombinasi perawatan ortodonti
bedah.19
FACIAL HEIGHT INDEX
OPEN BITE
SURGERY
DEEP BITE
ORTHODONTICS
SURGERY
Gambar 2. Skema indeks tinggi wajah untuk perawatan ortodonti.19
2.3 Perubahan Dimensi Vertikal Wajah Akibat Perawatan Ortodonti
Universitas Sumatera Utara
Ortodontis selain menegakkan diagnosis dan rencana perawatan juga menilai
perubahan jaringan struktur wajah yang mengikuti pertumbuhan selama perawatan
ortodonti. Perubahan dimensi vertikal wajah tidak dapat lepas dari nilai estetika
wajah yang harmonis, sesuai dengan salah satu tujuan perawatan ortodonti. Untuk itu
diperlukan pengetahuan tentang pertumbuhan kraniofasial normal secara sefalometri
lateral yang meliputi evaluasi jaringan lunak serta jaringan keras yang
mendasarinya.30
Angle pertama kali menulis tentang keserasian wajah dan arti penting jaringan
lunak sekitar wajah. Dalam penelitiannya tentang ilmu ortodonti didapatkan istilah
keseimbangan (balance), keserasian (harmony), keindahan (beauty) serta keburukan
(ugliness). Konsep Angle tentang keserasian wajah selanjutnya dikemukakan oleh
Wuerpel, bahwa wajah yang sangat bervariasi itu dapat menjadi cantik, meskipun
tidak proporsional. Tweed dalam penelitiannya menekankan pada inklinasi insisivus
mandibula terhadap garis Frankfort horizontal. Penggunaan segitiga Tweed dalam
rencana perawatan makin mendapat perhatian peneliti tentang analisis sefalometri dan
estetika wajah.4,30,31,32
Analisis jaringan keras menjadi pedoman pada penelitian wajah jaringan
lunak. Subtelny mengatakan bahwa hubungan antara perubahan jaringan keras dan
jaringan lunak bukan merupakan hubungan linier yang kuat. Pada penelitian tentang
pengukuran wajah dalam arah horizontal dan vertikal tidak semua jaringan lunak
wajah secara langsung mengikuti perubahan struktur skeletal. Pendapat tersebut
didukung oleh Burstone yang menyatakan bahwa jaringan lunak wajah tidak selalu
Universitas Sumatera Utara
mengikuti bentuk skeletal yang mendasarinya, sebab ada variasi ketebalan jaringan
lunak yang menutupi tulang wajah.30
Dalam merawat suatu kasus maloklusi, tidak jarang kita harus melakukan
pencabutan gigi, guna mendapat ruangan. Pemilihan gigi yang dicabut biasanya
ditentukan oleh faktor-faktor tipe maloklusi, pola pertumbuhan wajah, kondisi gigi,
dan jaringan periodontal, sasaran perawatan, dan teknik yang digunakan untuk
mencapai hasil yang diinginkan.8,9 Pilihan gigi-gigi yang biasa dicabut untuk
perawatan ortodonti adalah premolar pertama, premolar kedua, molar kedua (bila
terdapat molar ketiga), bahkan gigi insisif.8
Gigi yang paling umum dicabut untuk perawatan ortodonti adalah gigi
premolar pertama. Alasannya adalah gigi premolar pertama letaknya dekat dengan
regio anterior sehingga mudah untuk melakukan retraksi atau mengatasi crowding
pada segmen anterior, dengan demikian ruangan bekas pencabutan dapat ditutup
dengan mudah.8,9
Banyak ahli yang menyarankan dilakukan pencabutan premolar pertama pada
kasus dengan tinggi wajah anterior yang besar dan bidang mandibula yang curam,
walaupun diskrepansi dental dan skeletalnya cenderung ringan untuk mengurangi
dimensi vertikal.12,14
Cusimano yang menganalisis pengaruh pencabutan empat premolar pertama
terhadap tinggi wajah pasien remaja dengan pola pertumbuhan wajah high angle,
tidak menemukan terjadinya penurunan dimensi vertikal. Sebaliknya dimensi vertikal
tetap atau sedikit bertambah. 14
Universitas Sumatera Utara
Staggers meneliti bahwa pencabutan empat premolar pertama merupakan
faktor etiologi terjadinya temporomandibular joint (TMJ) disorders, dan juga
menyebabkan penurunan dimensi vertikal.15
Hayasaki, Yamaguchi dan Schudy menganalisis bahwa perawatan dengan
pencabutan empat premolar pertama menyebabkan molar bergeser ke mesial dan
menyebabkan mandibula rotasi counterclockwise dan terjadi penurunan vertikal
dimensi.17,20,29
Perawatan ortodonti pada pasien yang telah selesai proses tumbuh kembang
difokuskan pada reposisi geligi untuk mengatasi maloklusi, daripada untuk mengubah
proporsi wajah. Selama perawatan ortodonti, penting dilakukan kontrol pada
perkembangan dentoalveolar di segmen bukal dalam arah vertikal, karena
mekanoterapi yang digunakan dalam perawatan ortodonti cenderung menyebabkan
pergerakan gigi dalam arah vertikal. Pergerakan
ini
dapat
terjadi
mulai
dari
pemakaian separator sampai leveling dengan arch wire yang ringan. 25
Untuk mengetahui bagian wajah yang paling berperan terhadap pengukuran
indeks tinggi wajah dapat dilakukan dengan mengukur tinggi wajah posterior, tinggi
wajah anterior dan sudut Frankfort mandibula. Penggunaan rasio indeks tinggi wajah
memungkinkan klinisi untuk mengawasi secara seksama penanganan geligi dan
respon mandibula yang menyertainya selama perawatan. Indeks tinggi wajah ini
adalah indikasi dari rotasi mandibula selama perawatan dan bila diawasi secara
kontinyu, akan memberikan gambaran lebih dinamis mengenai apa yang sebenarnya
terjadi dalam perawatan.19,33
Universitas Sumatera Utara
Nilai indeks tinggi wajah dapat membantu klinisi membuat keputusan
diagnostik sebelum perawatan untuk mengevaluasi rotasi pertumbuhan mandibula.
Pada rangkaian sefalogram yang diambil sebelum perawatan, FHI dapat memberikan
indikasi kecenderungan rotasi mandibula, yaitu ke atas dan ke depan bila FHI
meningkat, ke bawah dan ke belakang bila FHI berkurang.19
Nilai FHI harus dikontrol selama perawatan. Dengan mengawasi FHI secara
seksama selama berbagai tahap perawatan, klinisi dapat menentukan apakah dimensi
vertikalnya terkendali. Jika FHI berkurang saat leveling (pembukaan dimensi
vertikal), klinisi harus segera mengambil langkah untuk mengendalikan gigi, yang
berpengaruh pada dimensi vertikalnya. Mekanika Klas II tanpa penjangkaran atau
perawatan kasus sudut mandibula tinggi tanpa ekstraksi juga akan mengurangi FHI.
Dalam semua kasus yang diteliti, terdapat penurunan FHI yang hampir universal
selama perawatan aktif. Temuan ini mengkonfirmasi fakta bahwa semua mekanika
ortodonti bersifat ekstruktif. Hal ini ditemukan pada saat proses leveling. Oleh sebab
itu salah satu peringatan bagi klinisi adalah kasus FMA tinggi FHI rendah harus
dirawat dengan sangat hati-hati.19,33
2.4 Analisis Sefalometri Indeks Tinggi Wajah
Sefalogram
lateral
merupakan
sarana
dan
alat
bantu
menganalisis
pertumbuhan wajah, diagnosis, rencana perawatan, prognosis serta evaluasi hasil
perawatan ortodonti. Selama perawatan ortodonti, sefalogram lateral dapat
memperlihatkan seberapa jauh pergerakan gigi dan perubahan tulang yang telah
Universitas Sumatera Utara
dicapai serta hubungannya dengan struktur tulang dan jaringan lunak di
sekitarnya.21,24
Gambar 3. Sudut Frankfort mandibula (FH-MP).21
Gambar 4. Tinggi wajah anterior (PP-Me) dan
tinggi wajah posterior (Ar-Go).19
Universitas Sumatera Utara
Titik-titik dan sudut yang digunakan untuk tujuan evaluasi perubahan indeks
tinggi wajah adalah Articulare (Ar) yaitu titik perpotongan batas posterior ramus
ascendens dan batas luar basis kranialis; Gonion (Go) yaitu titik perpotongan antara
batas posterior ramus ascendens dan basis mandibula; Menton (Me) yaitu titik paling
bawah dari sympisis mandibula; FMA yaitu hubungan anguler antara bidang
mandibular (MP) dengan bidang Frankfort horizontal (FHP), Palatal Plane atau PP
(ANS-PNS); Tinggi wajah posterior (PFH) adalah garis linier dari titik Articulare
(Ar) ke titik Gonion (Go), dan tinggi wajah anterior (AFH) adalah garis linier dari
titik Menton (Me) tegak lurus ke bidang palatal (Gambar 3,4).18,21,23
Universitas Sumatera Utara
2.5 Kerangka Teori
Maloklusi Klas I
Tanpa pencabutan
Dengan pencabutan
Empat gigi premolar pertama
Dimensi Vertikal
Perubahan Indeks Tinggi Wajah (FHI) :
Tinggi wajah anterior (AFH)
Tinggi wajah posterior (PFH)
Sudut Frankfort mandibula (FMA)
Universitas Sumatera Utara
2.6 Kerangka Konsep
Maloklusi Klas I
Pencabutan empat gigi premolar
Pengukuran sefalometri sebelum dan setelah retraksi anterior:
Tinggi wajah anterior (AFH)
Tinggi wajah posterior (PFH)
Indeks tinggi wajah (FHI)
Sudut Frankfort mandibula (FMA)
Universitas Sumatera Utara