laporan praktek kerja profesi

Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD Dr.Pirngadi Kota Medan
BAGAN ORGANISASI INSTALASI FARMASI
Direktur RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan
Komite Farmasi & Terapi
Kepala Instalasi
Farmasi
Sekretaris
Administrasi &
Keuangan
Umum
Koordinator Farmasi
Klinis
- Clinical Ward
- PIO
- Dik & Lit
- Konsultan Obat
Koordinator
Perlengkapan
Koordinator
Distribusi
- Pengadaan
- Penyimpanan
- Produksi
- Pel R. Inap
- Pel R. Jalan
- Pel Pasien Askes
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3. Kartu Obat
Nama
Umur
Laki2/Perempuan
Alamat
Askes/Jamkesmas
No.KTP
TGL
STOCK
No.
R/ASKES
:
:
:
:
:
:
KARTU OBAT
RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN
BAGIAN :
RUANG :
No. MED RECORD :
KASUS :
DIAGNOSA :
TGL MASUK :
TGL KELUAR :
OBAT
NAMA
JUMLAH SAT
PARAF DAN NAMA
HARGA Rp
YANG MENERIMA
YANG MEMBERI
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4. Tanda Terima Uang Jaminan Obat/Perbekalan Farmasi
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI KOTA MEDAN
INSTALASI FARMASI
TANDA TERIMA UANG JAMINAN OBAT/PERBEKALAN FARMASI
( IGD – COT – FARMASI LANTAI 3 )
Telah terima dari : ..............................................................................................
Uang sejumlah : ...............................................................................
Untuk pembayaran sementara obat-obatan / alat kesehatan habis pakai yang masuk dalam DPHO atau Formularium Jamkesmas atas nama:
Nama pasien
: ..........................................
Ruang rawat
: ..........................................
Nomor resep
: ..........................................
Alamat & No. Telp
: ..........................................
Pasien/ kel/ perawat
Tanda tangan & nama jelas
Medan, ................
Petugas Instalasi Farmasi
Tanda tangan & nama jelas
.......................................
.............................................
Catatan :
1. Uang dapat dikembalikan bila persyaratan administrasi berikut sudah dipenuhi :
a. Fotokopi kartu Askes / Jamkesmas
b. Surat Jaminan Rawatan
c. Protokol Terapi dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium (untuk obat-obat tertentu)
2. Sewaktu pengambilan uang maka Tanda Terima ini harus dibawa.
3. Pengembalian uang dilakukan pada hari kerja jam 10.00 s/d 13.00 WIB, paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal uang jaminan ini diterima oleh Petugas
Farmasi
4. Setelah lewat 3 (tiga) hari kerja uang tidak dapat diambil lagi dan status resep pasien dialihkan menjadi resep umum.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Narkotika
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6. Surat Pesanan Psikotropika
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nama Sarana
No Surat Izin
Alamat & No Telp
: Instalasi Farmasi
:
:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
Jabatan
:
:
:
Mengajukan permohonan kepada
Nama perusahaan
Alamat
Jenis psikotropik sebagai berikut
:
:
:
Medan,
Ka. Instalasi Farmasi
(
SIK
Rayon :
No. SP :
)
Model N 9
Lembar ke 1/2/3/4/5
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7. Surat Pesanan Narkotika
SURAT PEMESANAN NARKOTIKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Mengajukan pesanan narkotika kepada
:
Nama distributor
:
Alamat & No Telp
:
Sebagai berikut
:
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :
Apotek
Lembaga ................................................................
Medan,
Pemesan
(
SIK
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8. Formulir Pemakaian Obat Golongan Narkotika
FORM PEMAKAIAN OBAT GOLONGAN NARKOTIKA
Nama Pasien
:
Ruang Rawat
:
Alamat Pasien
:
Nama Dokter
No.
No. Rekam Medik :
Nama Obat
:
Satuan
Aturan Pakai
Jumlah
Angka
Huruf
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9. Kartu Apotik
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 10. Kartu Gudang
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 11. Laporan Penggunaan Narkotika
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 12. Laporan Khusus Penggunaan Pethidin dan Morphin
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 13. Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 14. Berkas Pemeriksaan untuk Pengajuan Pembayaran
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 15. Surat Keterangan Permintaan Obat Khusus
SURAT KETERANGAN PERMINTAAN OBAT KHUSUS
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mohon diberikan untuk penderita :
Nama Pasien
No. Status
Alamat
Riwayat Hidup
Pemeriksaan
Laboratorium
Radiologi
Diagnosa
Protokol Terapi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Umur
Kelamin
Ruangan
:
:
:
Terima Kasih
Disetujui oleh
Dokter Anestesi
:
:
RSU Dr. Pirngadi Kota Medan,
(Dr.
NIP :
)
Dokter Yang Merawat
(Dr.
NIP :
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 16. Catatan Pemberian Obat
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI
CATATAN PEMBERIAN OBAT
Nama pasien
: ..........................................
Umur
: ..........................................
Nomor peserta
: ..........................................
Ruangan : ..........................................
No. MR : ..........................................
Nomor SJP
: ..........................................
R/
No
Dosis
Nama obat
Tgl
P
Masuk Tanggal
Keluar Tanggal
So
M
Diagnosa : ............................
Dokter
: 1. ........................
2. ........................
3. ........................
4. ........................
Dari : ...................Kode
Tgl
S
: ..................................
: ..................................
P
Tgl
S
SO
M
P
Tgl
S
SO
M
P
Tgl
S
SO
M
P
Tgl
S
SO
M
P
Tgl
S
SO
M
P
Jumlah
S
SO
M
Keterangan
obat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tanda terima
pasien/keluarga
Mengetahui perawat
Catatan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
P = Pagi
S = Siang
So = Sore
M = Malam
Kolom keterangan diisikan mengenai tanggal dan jam penghentian obat
Sesuai tanggal pengisian kolom yang tidak dimanfaatkan agar dicoret/disilan
PASIEN KELUAR KARENA : S (Sembuh)
R (Rujuk)
P (Pulang paksa)
M (Meninggal)
A/n Ka Instalasi Farmasi
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 17. Form Pemakaian Obat-Obatan dan Alat Kesehatan Untuk Pasien
Operasi
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 18. Klaim Perbekalan Farmasi
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 19. Daftar Permintaan Obat Anestesi
DAFTAR PERMINTAAN OBAT ANESTESI DAN PERLENGKAPANNYA
BAGIAN
TANGGAL
:……………………………………………………….
:………………………………………………………
No.
Nama Obat
Sat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Ketalar
Pethidin
Succynil A
S. Atropin
Prostigmin
Minozol
Aquadest
Ephedrine
Adrenalin
Suction cat
Laringoscope
Jackson
ETT
Spuit
Tracrium
Aminophillin
fls
amp
fls
amp
amp
amp
fls
amp
amp
bh
set
set
bh
set
amp
amp
Jlh Yang
Diberi
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
Jlh Yang
Dipakai
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
Sisa
Keterangan
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
……………
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
Yang memberikan
Yang menerima
……………………………
………………………………
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 20. Form Pelayanan Informasi Obat
PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)
INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
No
Tanggal
Status
Asal
:
:
: Pasien / Perawat / Dokter / ……………….
: Ruangan / Umum / Poliklinik…………….
Nama Obat / Isi
: 1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
Indikasi
: ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Efek Samping
: ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Kontra indikasi
: ……………………………………………..
……………………………………………..
Informasi Tambahan : ……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Penerima Informasi
(
Pemberi Informasi
)
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 21. Kartu Kendali Obat Pasien
INSTALASI FARMASI RSUD DR. PIRNGADI KOTA MEDAN
KARTU KENDALI OBAT PASIEN
Nama Pasien :
Nomor :
Tgl.
Nama obat
Jlh.
Obat
Poli dan
Paraf petugas
Universitas Sumatera Utara