Kanker Payudara dalam Kehamilan

TINJAUAN
LAPORAN
PUSTAKA
KASUS
Kanker Payudara dalam Kehamilan
Azamris
Bagian Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RS. Dr. M. Djamil,
Padang, Sumatera Barat, Indonesia
ABSTRAK
Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering dijumpai pada wanita dan merupakan keganasan terbanyak penyebab kematian
pada wanita, juga merupakan kanker yang terbanyak ditemukan pada wanita hamil dan menyusui, dengan angka kejadian 1 kasus dalam 3.000
kehamilan. Keterlambatan diagnosis kanker payudara pada kehamilan disebabkan karena perubahan parenkim dan peningkatan kandungan
air dalam payudara menyulitkan pemeriksaan klinis. Ultrasonografi dan mamografi dapat dilakukan dengan sedikit risiko pada perkembangan
fetus dilanjutkan dengan biopsi untuk menegakkan diagnosis. Pada kanker payudara stadium dini (I dan II) pada kehamilan trimester pertama,
dapat dilakukan modified radical mastectomy. Radiasi dilakukan setelah bayi lahir. Kemoterapi adjuvan tidak boleh diberikan pada trimester
pertama dan pada masa laktasi. Tindakan operasi dilakukan setelah ibu berhenti menyusui. Menyusui juga harus dihentikan bila dilakukan
kemoterapi. Dilaporkan 6 kasus kanker payudara dalam kehamilan selama 2 tahun di RS. Dr. M. Djamil Padang. Semua pasien berada pada
trimester ke III kehamilan. Semua kasus ditemukan pada stadium lanjut. Satu pasien dengan metastasis di paru. Lima pasien menjalani modified
radical mastectomy. Hanya dua pasien yang dapat dikemoterapi setelah partus. Pada 1 pasien anak lahir prematur. Satu pasien datang satu hari
setelah partus dan mastektomi dilakukan pada hari ke tujuh pasca persalinan.
Kata kunci: kanker payudara, kehamilan, mastektomi
ABSTRACT
Breast cancer is the most frequent cancer and cause of cancer death in women, and is also the most common cancer in pregnant and lactating
women, occurs in 1 of every 3,000 pregnancies, Breast changes during pregnancy make clinical assessment difficult. Cancers are usually
detected at later stage. Ultrasound and a mammogram can be performed with little risk to the fetus. Biopsy is important for diagnosis. In the first
trimester of the pregnancy modified radical mastectomy is treatment of choice. Conservative surgery with radiation therapy has been used for
breast preservation. Adjuvant chemotherapy and radiation therapy should be avoided during the first trimester due to the risk of teratogenicity.
Chemotherapy may be given after the first trimester. Breast feeding should be stopped before surgery to make the breast smaller and lessen the
blood flow. It should also be stopped if chemotherapy is planned. Six cases were reported in two years at dr. M. Djamil Hospital Padang. All cases
were in late stage. One patient has lung metastasis. Modified radical mastectomy was performed in five patients. Two patients had adjuvant
chemotherapy post partum. One patient had premature labour. One patient came first day after labour, and mastectomy was performed on
seventh day post partum. Azamris. Breast Cancer in Pregnancy.
Key words: breast cancer, pregnancy, mastectomy
PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan keganasan
yang paling sering diumpai pada wanita
dan merupakan keganasan penyebab
kematian terbanyak pada wanita.1 Kanker
payudara juga merupakan kanker yang
terbanyak ditemukan pada wanita hamil
dan menyusui,1,2 dengan angka kejadian 1
kasus dalam 3.000 kehamilan,3-6 peneliti lain
menyebutkan 3 dalam 10.000 kehamilan,2 dan
3% dari seluruh penderita kanker payudara
merupakan wanita hamil.2-4 Sekitar 7% wanita
penderita kanker payudara akan mengalami
Alamat korespondensi
kehamilan.3 Kanker payudara pada kehamilan
paling banyak ditemukan pada wanita yang
menunda kehamilan pada usia mencapai 30
sampai 40 tahunan.4 Usia terbanyak kanker
payudara dalam kehamilan pada 32 – 38
tahun.5-8
Kanker payudara pada kehamilan sering
ditemukan pada stadium lanjut. Ribeiro
dan Palmer melaporkan dari 88 pasien
kanker payudara dalam kehamilan, 19
pasien inoperabel, 69 pasien yang operabel
didapatkan 89% KGB (Kelenjar Getah Bening)
positif pada aksila ipsilateral. Holleb dan
Farrow melaporkan 72% KGB aksila positif dari
117 pasien, dibandingkan dengan hanya 40
– 50% KGB aksilla positif pada wanita kanker
payudara yang tidak hamil.1
ETIOLOGI
Penyebab kanker payudara secara pasti
belum diketahui.1,4 Kehamilan dan kanker
payudara merupakan dua kondisi biologis
yaitu jaringan berupa antigen yang ditolerir
oleh sistem imun tubuh. Belum ada bukti
bahwa kehamilan atau masa menyusui
email: [email protected]
CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013
357
LAPORAN KASUS
merupakan etiologi atau menyebabkan
progresivitas kanker payudara.1,4 Perubahan
hormonal selama kehamilan seperti
peningkatan kortikosteroid sirkulasi akan
menyebabkan imunosupresi. Perubahan ini
secara teoritis mempercepat pertumbuhan
tumor, tetapi bukan penyebab utama.
Diperkirakan kanker payudara telah terjadi
beberapa bulan bahkan beberapa tahun
sebelum konsepsi kehamilan.
GAMBARAN KLINIS
Kanker payudara pada kehamilan sulit
didiagnosis karena adanya pembesaran
payudara selama kehamilan dan masa
menyusui.2-4 Selama kehamilan terjadi
peningkatan hormon estrogen dan
progesteron, payudara menjadi kencang
dan teraba multinodular. Massa pada
payudara menjadi sulit diraba dan sering
diragukan dengan hipertrofi payudara.1
Kelenjar Montgomery di sekitar areola
menjadi hitam dan areola sendiri akan
menjadi lebih gelap.4 Keterlambatan
diagnosis dilaporkan 5 sampai 15 bulan
sejak keluhan pertama kali sampai diagnosis
ditegakkan,1,5-,8 mengakibatkan stadium
klinis saat diagnosis ditegakkan lebih tinggi
dibandingkan dengan pasien tidak hamil.5-8
Mungkin hal tersebut merupakan alasan
mengapa kanker payudara pada kehamilan
dan laktasi memilliki prognosis buruk.1,2,4
Abnormalitas payudara selama kehamilan
dapat diperiksa dengan sonografi atau
mamografi yang dilakukan dengan memakai
pelindung fetus. 1,5-8
DIAGNOSIS
Saat pertama pasien datang berobat,
pemeriksaan payudara dengan seksama
sangat perlu dilakukan sebelum payudara
membesar dan sulit diperiksa. Dokter
dan pasien sering gagal menentukan
perkembangan serius pada payudara
selama kehamilan.1,2,4 Xeroradiografi tidak
begitu membantu menunjukkan perubahan
parenkim. Peningkatan densitas air payudara
menurunkan kapasitas mammogram.1,2
Pajanan radiasi pada janin harus dihindari
dengan melindungi abdomen secara tepat.2,3,4
Dalam penelitian pemeriksaan mamografi
terhadap 368 wanita hamil, tidak tampak
kerusakan janin. Pada wanita dengan massa
yang teraba dan berbatas tegas, mamogram
hanya sedikit memengaruhi terapi, sebaiknya
tidak dilakukan.1,4
358
Evaluasi sebaiknya dimulai dengan FNAB
untuk membedakan lesi solid dan kistik, dapat
dilakukan dengan anestesi lokal.1,2 Jika biopsi
dilakukan selama laktasi, beberapa ahli bedah
cenderung mensupresi laktasi preoperatif
menggunakan bromokriptin. Risiko fistula
sangat rendah untuk lesi perifer tetapi dapat
menjadi masalah pada lesi sentral dan dalam.1
Spektrum histopatologi pasien hamil sama
dengan yang ditemukan pada pasien tidak
hamil, penemuan karsinoma tampaknya
sama dengan sampel massa payudara pada
populasi tidak hamil. Byrd et al. menemukan
22% sampel biopsi payudara pada wanita
hamil menunjukkan keganasan dibandingkan
dengan 19% pada seluruh populasi. Karsinoma
inflamatori dikatakan lebih sering terjadi
selama kehamilan tetapi tidak ditunjang oleh
penelitian modern.1
Reseptor hormon steroid sulit didapat pada
jaringan kanker payudara selama kehamilan
kecuali dengan metode khusus. Kehamilan
dapat menurunkan kadar reseptor estrogen
dan progesteron yang terdapat pada fraksi
sitosol kanker payudara dan menyebabkan
hasil negatif palsu. Kadar estrogen darah
yang tinggi pada kehamilan menyebabkan
translokasi reseptor menuju nukleus dan
menempati semua reseptor sitoplasmik,
sehingga tidak ada yang tersisa untuk assay.
Selama kehamilan, estrogen yang tidak terikat
harus disingkirkan dengan terapi sitosol
dengan dextran. Assay kemudian dilakukan
untuk mendeteksi reseptor estrogen yang
terpakai dalam sitosol dan nukleus. Tidak ada
data mengenai reseptor estrogen pada kanker
payudara selama kehamilan yang memiliki arti
prognostik.1-3
Tidak terdapat bukti biopsi payudara menimbulkan risiko yang bermakna untuk ibu
dan bayi sekalipun dengan anestesi umum.
Hanya terdapat satu kematian janin dari 134
kasus biopsi payudara dengan anestesi umum
pada wanita hamil karena ketidaktahuan
keadaan hamil.1,2
EVALUASI
Setelah diagnosis kanker payudara ditegakkan harus dilakukan staging sebelum
keputusan terapi diambil. Tes fungsi hati,
kalsium dan evaluasi CEA dapat membantu
tapi tidak memberikan diagnosis definitif atau
lokasi metastasis.1,4 Beberapa kepustakaan
menyebutkan bone scanning dapat dilakukan
bila didapatkan nyeri tulang pada kehamilan
setelah 25 – 30 minggu, tetapi bone scanning
tidak menentukan keputusan terapi.1 Pasien
dengan defisit neurologis mungkin lebih baik
menjalani CT Scan dan hepar dapat dievaluasi
dengan ultrasonografi.1
Kanker payudara pada kehamilan sering
ditemukan pada stadium lanjut karena
keterlambatan diagnosis. Jackisch et al..
melaporkan 17% pasien terdiagnosis pada
stadium I, 33% pada stadium II, 17% stadium
III dan 33% stadium IV, rata-rata ukuran tumor
2,9 cm. Skrining klinis kanker payudara perlu
menjadi bagian dari program masa prenatal,
dan biopsi payudara merupakan skrining
yang penting.2
TERAPI
Selama trimester pertama, modified radical
mastectomy merupakan terapi pilihan. Operasi
breast conserving (BCS) seperti lumpektomi
dengan terapi radiasi dihindari karena pajanan
radiasi dosis tinggi pada janin. Risiko radiasi
paling tinggi pada trimester pertama dan
dapat menimbulkan organogenesis,2 atau
malformasi kongenital terutama mikrosefali.5
Risiko radiasi tidak berkurang walaupun fetus
dilindungi dengan pelindung radiasi. Pilihan
mengakhiri kehamilan jika radiasi sangat diperlukan, namun tidak ada bukti peningkatan
survival dengan mengakhiri kehamilan.1-4 BCS
dapat menjadi pilihan terapi setelah trimester
ketiga sebab radioterapi dapat diberikan
setelah bayi lahir. Dalam kehamilan, jika pada
operasi ditemukan metastasis pada KGB aksila
dianjurkan kemoterapi.1,2
Kemoterapi selama kehamilan trimester
pertama
memiliki
risiko
teratogenik.
Antimetabolit seperti metotreksat menyebabkan abortus pada trimester pertama.
Alkylating agent dan antimetabolit dosis
rendah dapat menimbulkan malformasi.
Tidak ada risiko abnormalitas morfologi
yang signifikan setelah trimester pertama.
Paparan kemoterapi pada trimester ketiga
hanya menyebabkan peningkatan insidens
perlambatan pertumbuhan intrauterin dan
persalinan prematur.2 Efek jangka lama pada
neonatus tidak diketahui. Perlu diwaspadai
abnormalitas neurologi, disfungsi gonad,
dan malignansi pasca kelahiran. Keputusan
pemberian kemoterapi harus dijelaskan
dengan seksama kepada pasien.2
CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013
LAPORAN KASUS
(74% memiliki kelenjar positif dibandingkan
dengan 37% pada wanita tidak hamil) (tabel
2).1
Table 1 Treatment Results in Operable Breast Cancer in Pregnancy or Lactation
Jumlah Pasien
5-Year Survival Rate
Penulis - Tahun
Benjolan positif (%)
Peters, 1962
Holleb and Farrow, 1962
Rissanen, 1968
Donegan, 1978
Ribeiro et al., 1986
Total
60
119
33
24
121
357
Benjolan Negatif (%) Keseluruhan (%)
23
17
36
31
25
26*
62
65
80
86
79
74*
37
30
43
48
37
39*
*Rerata persentase
Sumber: Hoover HC. Carcinoma of the Breast in Pregnancy and Lactation. In: Special Clinical Problem in Breast Cancer
Table 2 Stage of Breast Cancer at Diagnosis in Patients Younger than 40 years
Jumlah (%)
Stadium
I (Benjolan negatif )
II (Benjolan positif )
III (distant disease)
Hamil (N=19)
Tidak Hamil (N=155)
4 (21)
14 (74)
1 (5)
84 (54)
57 (37)
14 (9)
Sumber: Hoover HC. Carcinoma of the Breast in Pregnancy and Lactation. In: Special Clinical Problem in Breast Cancer
Table 3 Five-year Survival Rate of Pregnant and Nonpregnant Women Younger than 40 years
Survival No. (%)
Stadium
Hamil
I
II
III
Overall
4/4
7/14
0/1
11/19
Tidak Hamil
(100)
(50)
(0)
(57)
59/84
27/57
1/14
87/155
Nilai p
(70)
(48)
(7)
(56)
0.57
1.00
1.00
1.00
Sumber: Hoover HC. Carcinoma of the Breast in Pregnancy and Lactation. In: Special Clinical Problem in Breast Cancer
TERAPI MENURUT STADIUM
Stadium Dini (Stadium I dan II)
Pembedahan dianjurkan sebagai terapi pilihan
utama kanker payudara pada kehamilan.
Radiasi tidak diberikan karena sangat
berpotensi mengganggu perkembangan
janin. Terapi radiasi diberikan setelah
melahirkan. Kemoterapi dapat diberikan
setelah trimester pertama, hal ini tidak
menimbulkan risiko tinggi malformasi janin,
tetapi mungkin menyebabkan kelahiran
prematur dan berat badan lahir rendah.1,4,8
Penelitian terapi hormonal saja atau kombinasi
dengan kemoterapi pada kanker payudara
selama kehamilan sangat terbatas. Radioterapi
bila diperlukan, harus ditangguhkan sampai
setelah bayi lahir, karena mengganggu
perkembangan janin selama kehamilan. 1,4,8
Stadium Lanjut (Stadium III dan IV)
Radioterapi pada trimeter pertama harus
dihindari. Kemoterapi dapat diberikan setelah
trimester pertama. Mengingat ibu mungkin
memiliki harapan hidup terbatas (5-year
CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013
survival rate pasien kanker payudara pada
kehamilan stadium II dan IV adalah 10%), dan
kemungkinan besar kerusakan janin akan
terjadi selama terapi pada trimester pertama,
kelanjutan kehamilan harus didiskusikan,
tetapi terapi aborsi tidak memperbaiki
prognosis.1,4,8
PROGNOSIS
Kanker payudara pada kehamilan dan laktasi
merupakan kasus jarang dijumpai. Penelitian
retrospektif kebanyakan hanya melaporkan
sedikit pasien sehingga sulit dianalisis. Hampir
seluruhnya mempertimbangkan kesamaan
antara laktasi dan kehamilan. Wanita hamil
dan menyusui yang didiagnosis lebih awal
dengan KGB aksila negatif memiliki hasil terapi
yang mirip dengan wanita tidak hamil (Tabel
1). Nugent dan O’Connell membandingkan
distribusi stadium penyakit kanker payudara
pada wanita hamil dengan wanita yang
lebih muda dari 40 tahun yang tidak hamil.
Kecenderungan
menunjukkan
stadium
penyakit yang lebih tinggi pada wanita hamil
Sebagian besar bukti mendukung pendapat
bahwa kehamilan tidak memperburuk
penyakit tapi menutupi penyakit sehingga
metastasis berlanjut. Diperlukan peningkatan
kewaspadaan dokter saat pemeriksaan selama
kehamilan.1,9,11
Valentgas mendapatkan bahwa wanita hamil
dengan kanker payudara invasif stadium I dan II
yang diterapi, mempunyai risiko kekambuhan
yang lebih rendah.4 Petrek mengevaluasi 56
pasien kanker payudara yang hamil dan 166
pasien kanker payudara yang tidak hamil
dan mendapatkan 5 dan 10-year survival rate
yang sama. Zemlickis et al. membandingkan
102 pasien hamil dan 269 pasien tidak hamil,
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan
survival rate yang signifikan.2,8,10 Tetapi Tretli et
al. berdasarkan penelitian retrospektif pada
20 pasien kanker yang hamil mendapatkan
survival rate signifikan lebih buruk pada
wanita hamil, dengan membandingkan
umur dan stadium saat didiagnosis.2 Hampir
semua laporan menyebutkan bahwa pasien
hamil ditemukan pada stadium lanjut saat
didiagnosis, namun ditinjau menurut stadium
penyakit didapatkan survival rate yang sama
antara pasien hamil dan pasien yang tidak
hamil.2
LAPORAN KASUS
Ditemukan 6 kasus (3,20%) kanker payudara
pada kehamilan dari 187 pasien kanker
payudara selama 2 tahun di RS. Dr. M. Djamil
Padang. Semua kasus ditemukan pada stadium
lanjut. Satu hari pasca melahirkan, satu pasien
dilakukan modified radical mastectomy di
hari ke tujuh, satu pasien 3 minggu pasca
melahirkan, sudah bermetastasis jauh ke
kedua paru.
Kasus Pertama
Wanita, umur 33 tahun, didiagnosis kanker
payudara T4 N1 M0 stadium IIIB, dengan
kehamilan pada trimester ketiga. Dilakukan
modified radical mastectomy, bayi lahir hidup,
pasien tidak pernah kontrol untuk terapi
lanjutan.
Kasus Kedua
Wanita, umur 32 tahun, didiagnosis kanker
payudara T4 N1 M0 stadium III dengan
359
LAPORAN KASUS
Tabel 4 Pasien Kanker Payudara pada Kehamilan di RS. Dr. M. Djamil Padang 2004-2005
No
Umur
Stadium
Kehamilan Trimester
Node
Operasi
1
33
III
III
+ N1
MRM
2
32
III
III
+ N1
3
35
III
III
4
38
III
5
34
III
6
35
Sitologi
Kemoterapi Adjuvan
Anak
Invasive Ductal Ca. Mammae
Ca. Mammae
-
Hidup
Hidup
MRM
Lobular Ca. Mammae
Ca. Mammae
Hidup
Hidup
+ N1
MRM
Invasive Ductal Ca. Mammae
Ca. Mammae
Hidup
Meninggal
III
+ N1
MRM
Invasive Ductal Ca. Mammae
Ca. Mammae
Hidup
Hidup
Pasca melahirkan 1 hari
+ N1
MRM
Invasive Ductal Ca. Mammae
Ca. Mammae
-
Hidup
Hidup
+ N1
-
-
Ca. Mammae
-
Hidup
Hidup
IV
Pasca melahirkan 3
Metastasis paru minggu
kehamilan trimester ketiga. Dilakukan modified
radical mastectomy tetapi pasien tidak kontrol
lagi.
Kasus Ketiga
Wanita, umur 35 tahun, didiagnosis kanker
payudara lobular sinistra T4 N1 M0 stadium
III, dengan kehamilan trimester ketiga.
Anak lahir hidup, dilakukan modified radical
mastectomy. Kondisi pasien terus menurun
setelah melahirkan dan meninggal sebelum
pengobatan lebih lanjut.
Kasus Keempat
Wanita, umur 38 tahun, didiagnosis kanker
payudara T4 N1 M0 stadium IIIB, dengan
kehamilan trimester ketiga. Anak lahir hidup.
dilakukan modified radical mastectomy
dilanjutkan dengan kemoterapi.
Histopatologi
Kasus Kelima
Wanita, umur 34 tahun didiagnosis kanker
payudara T4 N1 M0. Pasca melahirkan 1 hari,
hari ke tujuh dilakukan modified radical
mastectomy. Anak lahir hidup.
Kasus Keenam
Seorang wanita, umur 35 tahun, didagnosa
dengan kanker payudara T4 N1 M1 (kedua paru).
3 minggu pasca melahirkan. Tidak mungkin
untuk dilakukan tindakan dan pengobatan,
karena keadaan sangat jelek.
SIMPULAN
Tiga persen dari kanker payudara
didiagnosis selama kehamilan. Perhatian
khusus dan pemeriksaan payudara yang
teliti harus dilakukan pada pasien pada saat
kunjungan prenatal pertama, terutama bila
Kemoterapi CAF
Kemoterapi CAF
Pasien
ada keluhan dan gejala selama kehamilan.
Keterlambatan diagnosis merupakan penyebab utama meningkatnya stadium
dan menurunnya angka harapan hidup.
Prognosis kanker payudara pada kehamilan
dibanding dengan tanpa kehamilan sama.
Massa payudara harus dibiopsi. Standar
terapi kanker payudara selama trimester
pertama adalah MRM. Lumpektomi
dan diseksi kelenjar aksila yang diikuti
dengan radiasi setelah melahirkan. Pilihan
kemoterapi dilakukan pada trimester kedua
dan ketiga, setelah diberi penjelasan rinci
tentang manfaat dan efek samping yang
akan timbul. Terminasi kehamilan tidak
memperbaiki prognosis. Ditemukan enam
kasus kanker payudara stadium lanjut (IIIB)
pada kehamilan trimester ketiga. Satu
pasien pada stadium IV.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Hoover HC Jr. Carcinoma of the breast in pregnancy and lactation. In: Special Clinical Problem in Breast Cancer. Philadelphia. WB. Saunders Co. 2001.p1034–40.
2.
Fiorica JV. Breast cancer and pregnancy, in: Marchant DJ. Breast Disease. Philadelphia. W.B. Saunders Co. 1997.p241-6.
3.
Helewa M, Levesque P, Provencher D. Breast cancer, pregnancy, and breastfeeding. SOGC Clinical Practice Guideline. (Internet) 2002 (Cited 2013 April 18). Available from: http://sogc.org/
wp.content/upload/2013/01/111-CPG-February 2002.pdf.
4.
Breast cancer and pregnancy. http://www.imaginis.com/breasthealth/lump. asp.
5.
Hoover HC Jr. Breast cancer during pregnancy and lactation. Surg Clin North Am 70 (5): 1151–63.
6.
Breast cancer and pregnancy. National Cancer Institute. http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/105380.
7.
Petrek JA, Dukoff R. Rogatko A: Prognosis of pregnancy-associated breast cancer. Cancer 1991:67(4): 69–72.
8.
Petrek JA. Pregnacy safety after breast cancer. Cancer 1994:74(1 suppl):528–31.
9.
Haagensen. Result with Halsted’s Radical Mastectomy, in: Disease of the Breast. 3rd ed. 1986.p.903 – 31.
10. Petrek JA. Breast Cancer and Pregnancy. In: Disease if the Breast. 1998.p.883 – 92.
11. Handerson B. et al..Epidemiology and Screening. In: Textbook of Breast Cancer.1998.p.1–16.
360
CDK-204/ vol. 40 no. 5, th. 2013