manifestasi neurologik shock sepsis

MANIFESTASI NEUROLOGIK SHOCK SEPSIS
Dr ISKANDAR JAPARDI
Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah
Universitas Sumatera Utara
Pendahuluan
Shock sepsis adalah suatu sindroma klinik dimana akhir-akhir ini sangat
populer. Kondisi ini umumnya terjadi dirumah sakit sebagai komplikasi serius dari
penyakit yang sudah ada pada pasen tersebut. Shock sepsis mempunyai angka
mortalitas yang tinggi yaitu antara 40-90% (Bone, 1987).
Sepsis sebagai komplikasi dari penyakit lain yang berat yaitu keganasan,
sirhosis hati, diabetes, payah ginjal, pasen tirah baring lama, pasen yang
mendapatkan pengobatan sitotoksik, serta pasen yang memakai kateter
dannasogastric tube. Infeksi nasokomial ini adalah penyebab tingginya kejadian
sepsis. Menurut Petersdorf (1991) dari seluruh pasen yang dirawat di RS 5%
diantaranya terkena infeksi. Infeksi nasokomial yang sering ditemukan adalah
saluran kemih (40%), infeksi luka operasi (25%), infeksi saluran nafas (15%).
Penyebab tersering dari shock sepsis ini adalah infeksi gram negatif 30-80%,
infeksi gram positif 6-24%, sedangkan penyebab lain adalah virus dan jamur
(Glauser, 1991). Infeksi gram negatif biasanya berasal dari infeksi traktus urinarius,
traktus biliaris, traktus digestivus, dari paru dan dapat juga dari infeksi kulit, tulang
dan sendi tapi kurang sering. Sepsis akibat bakteri gram positif biasanya berasal
dari infeksi kulit, traktus respiratorius, dapat juga berasal dari abses metastase.
Sepsis karena jamur oportunistik sering terdapat pada pasen yang mendapatkan
pengobatan imunosupresan dan pasen pasca operasi (Root, 1991).
Untuk lebih memahami sepsis dan shock sepsis berikut ini akan dibahas
mengenai epidemiologi, definisi, patogenesa, gejala klinis dan pengobatannya.
Epidemiologi
Dalam kurun waktu 23 tahun yang lalu bakterimia karena infeksi bakteri gram
negatif di AS yaitu antara 100.000-300.000 kasus pertahun, tetapi sekarang insiden
ini meningkat antara 300.000-500.000 kasus pertahun (Bone 1987, Root 1991).
Shock akibat sepsis terjadi karena adanya respon sistemik pada infeksi yang seirus.
Walaupun insiden shock sepsis ini tak diketahui namun dlambeberapa tahun terakhir
ini cukup tinggi Hal ini disebabkan cukup banyak faktor predisposisi untuk terjadinya
sepsis antara lain diabetes melitus, sirhosis hati,alkoholismus,leukemia, limfoma,
keganasan, obat sitotoksis danimunosupresan, nutrisiparenteral dan sonde, infeksi
traktus urinarius dan gastrointestinal. Di AS shock sepsis adalah penyebab kematian
yang sering di ruang ICU.
Pada Tabel-1 dapat dilihat tingginya angka infeksi akibat gram negatif, gram
positif, jamur yang mana masing-masing peneliti mendapatkan angka yang berbeda.
2002 digitized by USU digital library
1
Tabel-1: Tipe organisme yang didapat dan angka mortalitas pada sepsis dan shock
sepsis
Tipe
Bone
J
M
Penelitian
Ispani
J
M
Gram negatif
30%
36%
60%
Gram positif
15%
29%
24%
Mixed/fungi
1%
100%
16%
Tak diketahui
53%
28%
---(dikutip dari Glauser, 1991)
Keterangan: J = Jumlah ; M = Mortalita
Bone data mengenai sindroma sepsis ,
Ispani dan Calandra = shock sepsis
49%
89%
75%
----
Calandra
J
M
80%
6%
4%
10%
55%
40%
50%
11%
Defenisi
Shock sepsis adalah suatu sindroma klinik akibat adanya invasi akut kedalam
oleh organisme tertentu atau produk toksiknya (Root 1991; Reynart 1991). Menurut
Dobb 91991), shock sepsis adalah suatu sindroma sepsis yang disertai menurunnya
tekanan darah lebih dari 40 mmHg dari baseline, dan memberikan respon terhadap
pemberian cairan infus dan obat. Pada Tabel-2 dapat dilihat perbedaan antara
sindroma sepsis dan shock sepsis
Tabel-2: Perbedaan sindroma sepsis dan shock sepsis
Sindroma sepsis
Shock sepsis
Takipneu, respirasi 20x/m
Takikardi 90x/m
Hipertermi 38 C
Hipotermi 35,6 C
Hipoksemia
Peningkatan laktat plasma
Oliguria, Urine 0,5 cc/kgBB dalam 1 jam
Sindroma sepsis ditambah dengan
gejala:
Hipotensi 90 mmHg
Tensi menurun sampai 40 mmHg dari
baseline dalam waktu 1 jam
Membaik dengan pemberian cairan
danpenyakit shock hipovolemik, infark
miokard dan emboli pulmonal sudah
disingkirkan
(Dikutip ari Glauser, 1991)
Dalam suatu penellitian dimana bakteri disuntikkan pada peritoneal binatang
percobaan, shock sepsis baru teradi setelah 12-24 jam kemudian, dan binatang
yang bertahan didapatkan perbaikan hemodinamik dalam waktu 7-10 hari (Parrillo,
1990). Jadi suatu shock sepsis harus melewati fase bakterimia, sepsis, sindroma
sepsis.
Bakteremia adalah suatu keadaan ditemukannya bakteri dalam kultur darah. Sepsis
adalah suatu kejadian infeksi yang disertai meningkatnya frekwensi nafas lebih dari
20x/m atau 10 1/m, denyut jantung lebih dari 90x/m dan suhu rektal diluar range
35,5 C-38,5 C.
2002 digitized by USU digital library
2
Etiologi
Shock sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif 70%
(pseudomonas auriginosa, klebsiella, enterobakter, echoli, proteus). Infeksi bakteri
gram positif 20-40% (stafilokokus aureus, stretokokus, pneumokokus), infeksi jamur
dan virus 2-3% (dengu ehemorrhagic fever, herpes viruses), protozoa (malaria
falciparum).
Sedangkan pada kultur yang sering ditemukan adalah pseudomonas, disusul oleh
stapilokokus dan pneumokokus. Shock sepsis yang terjadi karena infeksi gram
negatif adalah 40% dari kasus, sedangkan gram positif adalah 5-15% dari kasus
(Root, 1991).
Patogenesis
Terjadinya shock sepsis dapat melalui dua cara yaitu aktivasi lintasan
humoral dan aktivasi cytokines. Lipopolisakarida (LPS) yang terdapat pada dinding
bakteri gram negatif dan endotoksinnya serta komponen dinding sel bakteri gram
positif dapat mengaktifkan:
• Sistim komplemen
• Membentunk kompleks LPS dan protein yang menempel pada sel monosit
• Faktor XII (Hageman faktor)
Sistim komplemen yang sudah diaktifkan akan merangsang netrofil untuk
saling mengikat dan dapat menempel ke endotel vaskuler, akhirnya dilepaskan
derivat asam arakhidonat, enzim lisosom superoksida radikal, sehingga memberikan
efek vasoaktif lokal pada mikrovaskuler yang mengakibatkan terjadi kebocoran
vaskuler. Disamping itu sistim komplemen yang sudah aktif dapat secara langsung
menimbulkan meningkatnya efek kemotaksis, superoksida radikal, ensim lisosom.
LBP-LPS monosit kompleks dapat mengaktifkan cytokines, kemudian cytokines akan
merangsang neutrofil atau sel endotel, sel endotel akan mengaktifkan faktor jaringan
PARASIT-INH-1. Sehingga dapat mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah dan
DIC. Cytokines dapat secara langsung menimbulkan demam, perobahan-perobahan
metabolik dan perobahan hormonal.
Faktor XII (Hageman factor) akan diaktivasi oleh peptidoglikan dan asam
teikot yang terdapat pada dinding bakteri gram positif. Faktor XII yang sudah aktif
akan meningkatkan pemakaian faktor koagulasi sehingga terjadi disseminated
intravascular coagulation (DIC). Faktor XII yang sudah aktif akan merobah
prekallikrein menjadi kalikrein, kalikrein merobah kininogen sehingga terjadi
pelepasan hipotensive agent yang potensial bradikinin, bradikinin akan menyebabkan
vasodiltasi pembuluh darah.
Terjadinya kebocoran kapiler, akumulasi netrofil dan perobahan-perobahan
metabolik, perobahan hormonal, vasodilatasi, DIC akan menimbulkan sindroma
sepsis. Hipotensi respiratory distress syndrome, multiple organ failure akhirnya
kematian.
Manifestasi Klinik
Shock sepsis sering didefenisikan terjadi akibat tidak adekuatnya perfusi
jaringan. Tetapi menurut Bone (1992) sebenarnya shock sepsis lebih cocok terjadi
akibat hipotensi sehingga berkurangnya perfusi jaringan, yang akhirnya
menyebabkan disfungsi organ (multiple organ failure). Pada keadaan multiple organ
failure terjadi koagulasi, respiratory distress syndrome, payah ginjal akut, disfungsi
2002 digitized by USU digital library
3
hepatobiller, dan disfungsi susunan saraf pusat seperti terlihat pada tabel berikut
(Dobb, 1991)
Tabel-3 : Multiple Organ Failure
DIC
Respirotary
Distr.
Syndrome
Acute Renal Failure
Hepatobilier disfunction
Central Nervous System
Disf.
(Dikutip dari Dobb (1991)
FDP≥ 1:40 atau D-dimers ≥2,0 dengan rendahnya
platelet
Memanjangnya waktu:
- protrombin
- partial thromboplastin
- perdarahan
Hipoksemia
Kreatinin > 2,0 ug/dl
Na. Urin 40 mmol/L
Kelainan prerenal sudah disingkirkan
Bil.>34 umol/L (2,0 mg/dL)
Harga alk. Fosfatase, SGOT, SGPt dua kali harga
normal
GCS < 15
Pada penelitian para ahli didapatkan bahwa tambah banyak disfungsi organ akan
meningkatkan angka mortalitas akibat sepsis. Pada susunan saraf pusat karena
terganggunya permeabelitas kapiler menyebabkan terjadinya odem otak peninggian
tekanan intrakranial akan menyebabkan terjadinya destruksi seluler atau nekrosis
jaringan otak (Plum, 1983). Tetapi defisit neurologik fokal dapat terjadi akibat
meningkatnya aggregasi platelet dan eritrosit sehingga menyumbat aliran darah
serebral. Sedangkan DIC dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan intra serebral.
Gangguan neurologis akibat shock sepsis dapat diketahui dengan adanya:
- deman akut
- nyeri kepala
- mual, muntah
- kesadaran dapat menurun mulai dari somnolent sampai koma
- defisit neurologik fokal biasanya jarang terjadi
- pada keadaan yang berat dapat ditemukan gangguan gerakan okuler,
gangguan refleks pupil, nafas cheynestoke (Plum 1983, Adams 1989)
Pengobatan
Untuk penanganan dan pengobatan sepsis dan shock sepsis diperlukan
tindakan yang agresif terhadap penyebab infeksi, hemodinamik, fungsi respirasi.
Untuk memperbaiki perfusi dan oksigenasi organ vital. Jika perlu dipasang CVP untuk
mengukur secara akurat volume cairan, cardiac output, dan resistensi perifer
sehingga dapat dimonitor pemberian cairan dan tekanan darah (Root, 1991).
Perbaikan sepsis tergantung pada seberapa berat penyakit penyebab. Pasen yang
dapat imunosupresan, perbaikan baru terlihat bila dosis imunosypresan diturunkan
atau dihentikan. Pada pasen dengan netropeni atau disfungsi netropil mungkin
memerlukan transfusi granulosit. Perlu juga diperhatikan adalah penggantian kateter
intra vena, kateter Folley. Sedangkan untuk fungsi respirasi perlu dimonitor saturasi
oksigen arteri tetap 95% dan jika terjadi respiratory failure perlu dipasang intubasi.
2002 digitized by USU digital library
4
Untuk pengobatan shock sepsis perlu diperhatikan obat yang esensial
(hemodinamik, antibiotik, vasopressor), kontroversial (kortikosteroid, heparin dan
opiat antagonis), masa mendatang (antibodi monoklonal).
Perbaikan hemodinamik.
Banyak pasen shock sepsis terjadi penurunan volume intravaskuler, sebagai
respon pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan tekanan darah. Cairan
koloid dan kristaloid tak diberikan. Jika disertai anemia berat perlu transfusi darah
dan CVP dipelihara antara 10-12 mmH 0.
Untuk mencapai cairan yang adekuat pemberian pertama 1 L-1,5 L dalam waktu 1-2
jam. Jika tekanan darah tidak membaik dengan pemberian cairan maka perlu
dipertimbangkan pemberian vasopressor seperti dopamin dengan dosis 5-10
ug/kgBB/menit
Pemakaian Antibiotik
Setelah diagnosa sepsis dutegakkan, antibiotik harus segera diberikan,
dimana sebelumnya harus dilakukan kultur darah, cairan tubuh, dan eksudat.
Pemberian antibiotik tak perlu menunggu hasil kultur. Untuk pemilihan antibiotik
diperhatikan dari mana kuman masuk dan dimana lokasi infeksi, dan diberikan terapi
kombinasi untuk gram positif dan gram negatif.
Indikasi terapi kombinasi yaitu:
1. Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui
2. Pasen yang dapat imunosupresan, khususnya dengan netropeni
3. Dibutuhkan efek sinergi obat untuk kuman yang sangat patogen
(pseudomonas aureginosa, enterokokus)
Pemberian kortikosteroid pada binatang percobaan yang dibuat sepsis dapat
menurunkan angka mortalitas. Pada suatu studi prospektif pada manusia pemberian
dosis tinggi 30 mg metil prednisolon/kgBB dan diikuti 5 mg/kgBB/jam sampai 9 jam
pada ke dua studi ini tidak didapatkan perikan angka mortalitas (Root, 1991).
Pada penelitian yang lain juga didapatkan hasil yang sama dan hanya dapat
memperbaiki keadaan shock tetapi tidak memperbaiki angka mortalitas (Sprung,
1984; Bone, 1987; Hinshaw 1987; Cohen, 1991).
Nalokson suatu opiat antagonis diberikan pada binatang percobaan untuk
mencegah shock karena diinduksi oleh endotoksin (Robert 1988; Root, 1991; Bone,
1992). Pada manusia dilakukan suatu studi prospektif dan didapatkan hasil yaitu
naloksan tidak menaikkan tekanan darah tetapi dapat mengurangi penggunaan
vasopressor (Robert, 1988).
DIC asimptomatik tidak membutuhkan terapi spesifik, jika terjadi perdarahan
berat diperlukan penggantian faktor pembekuan dan platelet, penggunaan heparin
dan fibrinolitik lainnya masih kontraversial.
Untuk masa mendatang pengobatan dengan antibodi monoklonal merupakan
harapan dan diharapkan dapat menurunkan biaya pengobatan dan dapat
meningkatkan efektifitas. Pada binatang percobaan pemberian TNF antibodi hanya
efektif bila diberikan sebagai profilak. Suatu studi preklinik dengan antibodi CB0006
dan TNF antibodi lainnya dapat digunakan sebagai profilak dan mungkin juga dapat
digunakan untuk pengobatan walaupun terapeutic window-nya sempit.
Prognosa
Perbaikan sepsis lebih tergantung kepada faktor host dari pada virulensi
organisme. Angka mortalitas lebih dipengaruhi oleh underlying disease, misal pasen
sepsis dengan leukemia akut lebih tinggi angka mortalitasnya dari pada pasen sepsis
2002 digitized by USU digital library
5
lainnya (Root, 1991). Masih tingginya angka mortalitas karena shock sepsis juga
terlihat pada Tabel-1.
DAFTAR PUSTAKA
Adams. Principles of neurology. New York: McGraw Hill,1989: 663-676
Bone et al. Sepsis and multiple organ failure . The 12th Asia Pacific congress on
diseases of the chest Seul,1992:8-18
Bone et.al. A controlled clinical trial of high dose methylprednisolone in the
treatment of severe sepsisand septic shock. The NEJM 317: 653-658
Cohen, Glauser. Septic shock: treatment. Lancet, 1991 338:736-739
Dobb G. Multiple organ failure, words mean what I say they mean, in intensive care
word, 1991 8(4):157-159
Exley, Cohen. Monoclonal antibody to TNF in severe septic shock. Lancet, 1990 335
:1275-1277
Glauser et al. Septic Shock: pathogenesis. Lancet 1991, 338: 732-736
Hinshaw et al. The Effect of high dose glucorticoid therapy on mortality in patients
with clinical signs of systemic sepsis. The NEJM, 1987 317:659-665
Hock. Lancet, 1988 : 699-702
Parillo et al. Septic shock in humans. Annals of internal medicine, 1991,113: 227242
Petersdorf RG. An Approach to infectious disease, in Principles of internal medicine.
12th ed. New York: McGraw Hill, 1991: 757-764
Plum,Posner. The diagnosis of stupor and coma. 3rd ed. FA davis,1983:267-269
Reynaert, K. Sepsis syndrome: new insights into its pathogenesis and treatment, in
intensive and critical care digest, 1991 10(3), 50-56
Roberts et al. Effect of prolonged naloxon infussion in septic s
Root, Jacobs. Septicemia and septic shock, in principles o finternal medicine. 12th
ed. New York: McGraw Hill, 1991:502-507
Sprung et al. The effect of high dose corticosteroid in pateint white septic shock.
The NEJM, 1984 311:1137-1143
2002 digitized by USU digital library
6