formulir klaim – asuransi individu

FORMULIR KLAIM – ASURANSI INDIVIDU
(Diisi oleh Pemegang Polis/Tertanggung /Yang ditunjuk yang berusia lebih dari 17 tahun/Wali yang ditunjuk)
MENINGGAL
RAWAT JALAN
KONDISI KRITIS
CACAT TETAP & TOTAL
RAWAT INAP
PEMBEBASAN PEMBAYARAN PREMI
MENINGGAL/CACAT KARENA KECELAKAAN
(KONDISI KRITIS, CACAT TETAP TOTAL&MENINGGAL)
Agar mempercepat proses klaim, harap semua pertanyaan di bawah ini dijawab dengan lengkap, benar dan jelas
Data Pemegang Polis/Tertanggung
Diisi Hanya Untuk Klaim Meninggal
Nama Pemegang Polis
: _______________________________________P/W
Nama Yang Ditunjuk
Nama Tertanggung
: _______________________________________P/W
Hubungan Dengan Tertanggung:
Tanggal Lahir Tertanggung :
No. Polis
/
/
: _________________________________ P/W
(Tgl/Bln/Thn)
Suami/Istri
Orang Tua/Anak
Kakak/Adik
Lainnya: _______
: ___________________________________________
Perubahan Data Korespondensi
No. Telp/HP Pemegang Polis : ___________________________________________
No. Telepon/HP Yang Ditunjuk : ____________________________________
Alamat Rumah
: ______________________________________________________________________________________________________________
Alamat Email
: ______________________________________________________________________________________________________________
* Saya mengerti dan memahami jika saya mengisi perubahan data korespondensi, maka PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia akan melakukan pengkinian data sesuai
dengan data yang tercantum pada formulir ini.
Penyebab Perawatan atau Meninggal
Penyakit
Keluhan & gejala yang menyebabkan Perawatan atau Meninggal
Kecelakaan
Lainnya: ___________________
_______________________________________________________________
Kapan keluhan & gejala pertama kali muncul sebelum konsultasi pertama?
/
Apakah Perawatan/Meninggal disebabkan oleh pengaruh alkohol/narkotika/
penyalahgunaan obat-obatan lainnya?
Apakah Tertanggung sebelumnya pernah dirawat/diobati untuk penyakit
yang sama atau penyakit lainnya?
Jika ya, lengkapi tanggal pengobatan, nama dokter, alamat dokter/Rumah Sakit
(Tgl/Bln/Thn), atau sejak : _____________
/
Tidak
Ya, mohon jelaskan: _________________________________
Tidak
Ya
/
(Tgl/Bln/Thn)
/
Nama dokter & alamat dokter/Rumah Sakit
_______________________________________________________________
Jika Karena Kecelakaan
Tempat & tanggal terjadinya kecelakaan
/
/
(Tgl/Bln/Thn)
Kronologis terjadinya kecelakaan
_______________________________________________________________
Polis Asuransi Lain Yang Dimiliki Tertanggung
Dalam hal terdapat selisih biaya yang tidak dijamin, mohon kepada
Nama perusahaan Asuransi : __________________________________________
PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia, agar dibuatkan surat koordinasi manfaat.
Nama program asuransi
: ________________ No polis: _________________
Tanggal Effektif Polis
: _______/_________/_________ (Tgl/Bln/Thn)
Ya
Tidak
Apabila klaim disetujui, pembayaran klaim akan di transfer ke: (untuk Manfaat Hidup akan ditransfer ke Pemegang Polis & untuk Manfaat Meninggal ke Yang ditunjuk)
Nama : ___________________________________ No. Rekening : ___________________________________ Bank: ______________________________________
Cabang : ___________________________________ Catatan : ____________________________________________________________________________________
SURAT KUASA & PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pemberi Kuasa
: ________________________________________
Alamat
: ________________________________________
Tanggal Lahir
: ________/_________/_____________________ (Tgl/Bln/Thn)
Nomor Identitas
: ________________________________________
Hubungan dengan Tertanggung :
Diri sendiri
Suami/Istri
Orang tua/Anak
Nama Tertanggung
: ________________________________________
Alamat
: ________________________________________
Tanggal Lahir
: ________/_________/_____________________ (Tgl/ Bln/Thn)
Nomor Identitas
: ________________________________________
Kakak/Adik
Lainnya: _____________________________
Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar. Dengan ini
Saya memberi kuasa yang tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUHP Perdata kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit,
Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis mana pun, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Lembaga, atau Perorangan yang mempunyai catatan rekam
medis/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung, untuk meneruskannya kepada PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia atau mereka yang diberi
kuasa oleh Tertanggung, segala catatan rekam medis/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Tertanggung. Fotokopi dari Surat Kuasa ini sama kuat dan
sah secara hukum seperti aslinya.
Tanggal _________/_________/_________
(Tanda tangan dan Nama Jelas)
Pemegang Polis/Yang Ditunjuk
(Tanda tangan dan Nama Jelas)
Tertanggung
SURAT KETERANGAN DOKTER – KLAIM INDIVIDU UNTUK MANFAAT HIDUP
(Diisi oleh dokter yang merawat)
Kepada Yth,
Dokter Yang Merawat/Mengobati
Mohon kesediaannya untuk mengisi Surat Keterangan Dokter ini dengan sebenar-benarnya dengan data yang ada dan yang diketahui.
INFORMASI TERTANGGUNG
Nama Pasien: _______________________________________________P/W
No. Rekam Medis/Pasien
: ________________________________________
Tanggal Lahir : _____/ ______/ ________ (Tgl/Bln/Thn), Umur:_______ Thn
Alamat Pasien
: ________________________________________
Jenis Perawatan:
Rawat Inap
Pre-/Post-Rawat Inap
Kecelakaan ≥/ ≤ 48 jam sebelum masuk RS
Cacat Tetap
Tindakan Bedah Pulang Hari
Penyakit Kritis
Lainnya: _______________
INFORMASI PERAWATAN
Tanggal Perawatan
/
s/d
/
/
(Tgl /Bln/Thn)
/
Anamnesa
Diagnosa
Penyebab Perawatan
Kecelakaan
Penyakit, mohon penjelasannya: ______________________________________________
Jika dilakukan Rawat inap mohon jelaskan Indikasi Rawat Inap :
Apakah perawatan ini atas permintaan pasien?
Ya
Tidak
Apakah perawatan ini dapat dilakukan dengan Rawat Jalan?
Ya
Tidak
Tanggal pertama kali diagnosa ditegakkan
/
/
Sejak kapan Pasien mengalami gejala penyakit sebelum konsultasi pertama
(Tgl /Bln/Thn)
/
/
(Tgl /Bln/Thn) atau sejak: _________________________
Dokter Yang Memeriksa : _____________________________________________ Rumah Sakit : _________________________________________________________
Hasil Pemeriksaan Penunjang
(Laboratory, Radiology, MRI, CT Scan,
Angiography, Pathology Anatomy, USG, dll.)
Jenis Operasi (jika dilakukan pembedahan):
Tidak
Ya, sebutkan tindakan operasi: __________________________________________________________
Tujuan dilakukan pembedahan
Kuratif
Diagnostik
:
Apakah diagnosa tersebut diatas berhubungan dengan
Kelainan Cacat Bawaan K
Kehamilan, Persalinan, Keguguran
Kejiwaan
Kosmetis
Pemeriksaan Kesehatan Rutin
Penyakit Menular Seksual
HIV
Alkohol/Narkotika
JIKA BERHUBUNGAN DENGAN KECELAKAAN/CACAT
Apakah ada terdapat dari anggota tubuh dari Pasien yang mengalami cacat?
Tidak
Ya, mohon sebutkan bagian tubuh yang mengalami cacat: ______________________________________________
Bagaimanakah sifat cacat tersebut?
Tetap
Sementara
Apakah Pasien dapat melakukan pekerjaannya setelah mengalami cacat ini?
Tidak
Ya, kemungkinan Tertanggung dapat memulai pekerjaannya kembali pada/setelah berapa lama: ________________
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
Apakah Pasien ini menderita/memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan
Hipertensi, DM, Jantung, Paru-paru, Kejiwaan, Bawaan, Narkotika, HIV, dan lainnya?
Tidak
Ya, mohon jelaskan: ___________________________
Diagnosa
: __________________________________________________
Diderita Sejak
Dokter Yang Merawat
: __________________________________________________
Rumah Sakit: __________________________________________________
/
/
(Tgl /Bln/Thn)
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan menjawab pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan benar.
Nama Dokter
: ______________________________________Spesialisasi ______________
Alamat Dokter/Rumah Sakit : ______________________________________________________________
No. Telp/HP Dokter
: ______________________________________________________________
Tanggal _____/_____/______ (DD/MM/YYYY)
_____________________________________
(Tanda Tangan Dokter & Cap Rumah Sakit)