Formulir diskusi wirausaha sosial

DISKUSI DAN KONSULTASI MENGENAI
BADAN HUKUM DAN PENDIRIANNYA
UNTUK WIRAUSAHA SOSIAL DI INDONESIA
JAKARTA, 4 MARET 2017
FORMULIR APLIKASI
British Council bersama dengan Social Corporate Lawyers Society (Socolas) menyelenggarakan diskusi dan
konsultasi one-on-one mengenai “Badan Hukum dan Pendiriannya untuk Wirausaha Sosial di Indonesia” di
Jakarta, Sabtu, 4 Maret 2017 pk. 10:00-12:00 WIB.
35 Wirausaha Sosial (Social Enterprise) terpilih dapat mengikuti sesi diskusi dan 18 diantaranya dapat
mengikuti sesi konsultasi one-on-one pada pukul 13:00-16:00 WIB (20 menit per 1 wirausaha sosial).
Dikarenakan keterbatasan kapasitas, Anda dipersilahkan untuk melengkapi formulir aplikasi di bawah ini
untuk membantu kami memahami kebutuhan organisasi Anda.
Formulir aplikasi dikirimkan ke alamat surel [email protected] paling lambat 22 Februari
2017 pukul 23:59 WIB.
Bagi organisasi yang terpilih, British Council akan mengirimkan surat undangan selambat-lambatnya 1
Maret 2017.
Catatan:
 Kapasitas sesi diskusi terbatas maks. 35 wirausaha sosial (social enterprise)
 Kapasitas sesi konsultasi terbatas maks. 18 wirausaha sosial (social enterprise)
 British Council dan Social Corporate Lawyers Society (Socolas) memiliki hak penuh melakukan seleksi
peserta berdasarkan formulir aplikasi yang dikirimkan dan ketersediaan tempat.
A. INFORMASI ANDA
Nama Lengkap
(sesuai KTP/kartu indentitas)
Jabatan
Institusi/Organisasi
Tahun terbentuk
Website
Alamat Kantor
Kota
Kode pos
Provinsi
Nomor Telepon (kantor)
Nomor Telepon Genggam
Alamat surel (kantor)
Alamat Surel (pribadi)
Persyaratan khusus diet
Misal: Halal, vegetarian, dll
Profil singkat Anda
(Kurang lebih100 kata)
Hal 1 dari 2
Apakah sebelumnya Anda
pernah berpartisipasi pada
acara diskusi mengenai Badan
Hukum untuk Wirausaha
Sosial?
Belum pernah
Pernah
Sebutkan:
B. INFORMASI ORGANISASI
Profil singkat organisasi
(Kurang lebih100 kata,
mencakup misi sosial)
Berapakah jumlah anggota
organisasi saat ini?
Siapa saja pemangku
kepentingan (stakeholder)
organisasi Anda?
Apakah organisasi Anda
mengalami kesulitan untuk
memutuskan bentuk hukum
yang sesuai?
Tidak
Ya
Jelaskan (Kurang lebih100 kata):
Bentuk hukum organisasi saat ini? (mohon pilih salah satu dengan memberi tanda “x”):
Aliansi longgar yang
menghimpun individu atau
organisasi yang belum
berbentuk Badan Hukum
resmi;
Komunitas/perkumpulan/
perhimpunan
Badan hukum yang
disahkan secara legal
sesuai Peraturan
Perundang-undangan
Republik Indonesia;
Badan hukum atau badan
usaha resmi yang
bentuknya telah diakui di
Republik Indonesia
(misalnya CV dan PT) yang
dalam pendiriannya telah
sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan
Republik Indonesia;
LSM/NGO
Individu
Koperasi
PT
Yayasan
CV
Paguyuban
Kelompok Usaha
Masyarakat
Lainnya
(mohon sebutkan):
Lainnya
(mohon sebutkan):
Alasan pemilihan bentuk
hukum yang digunakan saat
ini?
Hal 2 dari 2
Lainnya
(mohon sebutkan):
Belum
terbentuk