formulir pembukaan rekening / account opening form

CIF No.
SID No.
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING / ACCOUNT OPENING FORM
FORMULIR INI CUKUP DIISI SATU KALI SAJA DAN BERLAKU UNTUK SEMUA JENIS INVESTASI BATAVIA
This form will only need to be completed once. This account details will apply to your current and future investment at Batavia
Nasabah
Ultimate Beneficial Owner (UBO)
PERUSAHAAN/INSTITUTIONAL
Nama Perusahaan /
Institutional Name
:
Domisili / Domicile
:
Tipe Perusahaan /
Type of Business
Karakteristik /
Characteristic
:
:
Lokal/Local
Asing/Foreign
Perusahaan/Corporate
Yayasan/Foundation
Asuransi/Insurance
Perusahaan Efek/
Securities Company
Reksa Dana/Mutual Fund
Lainnya (jelaskan)/other (specify) : ………………………………
BUMN/BUMD/Government
Swasta/Private
Company
Sosial/Social
Joint Venture
Afiliasi/Afiliate
PMA/Foreign Investment Company
Perusahaan Keluarga/Family Company
:
Status Perusahaan /
Company Status
Bidang Usaha/Kegiatan/
Business Field
Lainnya (jelaskan)/other (specify) :
………………………………………………………..
Terbuka (Public Listed)
Tertutup (Private)
Lembaga Negara / Instansi Pemerintah
(State Institution)
Lembaga Internasional dengan Pemerintah
sebagai anggota (International Institution with
Government membership)
:
Nomor NPWP/ Nomor Identifikasi Pembayar Pajak
Asing/Tax Registered No. / Foreign Taxpayer Identification
No (TIN)
:
Negara Penerbit Nomor Identifikasi Pembayar Pajak/
TIN Issuance Country
:
Tanggal Registrasi / Registration Date
:
Nomor Surat Keterangan Domisili (SKD) / SKD Number
:
Tanggal Kadaluwarsa / Expired Date
:
Tanggal Pendirian Perusahaan / Date of Company Establish
:
Tempat Pendirian Perusahaan / Place of Company
Establish
:
Nomor Anggaran Dasar Perusahaan / Article of Association
:
Nomor SIUP/Business Registration Certificate Number
:
Tanggal Kadaluarsa SIUP/Business Registration Certificate
Expired
:
Tujuan Investasi/
Investment Objectives
Lembaga Keuangan/
Financial Institution
Dana Pensiun/Pension Fund
:
Negara/
Country
:
Mendapatkan kenaikan harga/Price Increase
Investasi/Investment
Spekulasi/Speculation
Mendapatkan Penghasilan/Income
Lainnya (jelaskan)/Other (specify) : ……………………………………………………………
Page 1 of 15
CIF No.
SID No.
Alamat Korespondensi/
Correspondence Address
Negara/Country
:
:
Ditujukan 1/Person In Charges 1
:
Jabatan (Posisi)/Position
:
Telepon Genggam/Hand Phone
:
Ditujukan 2/Person In Charges 2
Jabatan (Posisi)/Position
:
:
Telepon Genggam/Hand Phone
:
Alamat Perusahaan/ Company
Address
:
Kode Pos/Postal Code
:
Provinsi/Province
:
Negara/Country
:
Telepon/Telephone
:
Faksimili/Facsimile
:
Email
:
Email
:
Email
:
INFORMASI PEMILIK MANFAAT / ULTIMATE BENEFICIAL OWNER (UBO)
Pemilik Manfaat / Ultimate Beneficial
Owner (UBO)
Hubungan UBO dengan Nasabah /
UBO to Customer Relationship
No.
1
2
3
4
:
:
PEJABAT BERWENANG/AUTHORIZED PERSON
Nama Depan/ First Name
:
Nama Tengah/Middle Name
:
Nama Belakang/Last Name
:
Jabatan (Posisi)/Position
:
Identitas/Identity
:
No. Identitas/Identity No
:
Nama Depan/ First Name
:
Nama Tengah/Middle Name
:
Nama Belakang/Last Name
:
Jabatan (Posisi)/Position
:
Identitas/Identity
:
No. Identitas/Identity No
:
Nama Depan/ First Name
:
Nama Tengah/Middle Name
:
Nama Belakang/Last Name
:
Jabatan (Posisi)/Position
:
Identitas/Identity
:
No. Identitas/Identity No
:
Nama Depan/ First Name
:
Nama Tengah/Middle Name
:
Nama Belakang/Last Name
:
Jabatan (Posisi)/Position
:
Identitas/Identity
:
No. Identitas/Identity No
:
KTP
Passport
Tgl Kadaluwarsa/
ID Expiration Date
:
e-KTP
KTP
Passport
Tgl Kadaluwarsa/
ID Expiration Date
:
e-KTP
KTP
Passport
Tgl Kadaluwarsa/
ID Expiration Date
:
e-KTP
KTP
Passport
Tgl Kadaluwarsa/
ID Expiration Date
:
e-KTP
Page 2 of 15
CIF No.
SID No.
INFORMASI LAPORAN KEUANGAN/FINANCIAL INFORMATION
Sumber Dana /Source of Funds
Pendapatan
Pertahun/
Income /Year
:
:
Hasil Usaha /
Business Profit
Dana Pensiun /
Pension Funds
Hasil Investasi /
Result of Investment
Lainnya (jelaskan)/Other (specify) : …………………………
≤ Rp. 1 Miliar/thn
≤ Rp. 1 Bio/year
> Rp. 1 Miliar – 5 Million/thn
> Rp. 1Bio – 5 Bio/year
> Rp. 10 Miliar – 50 Miliar/thn
> Rp. 10 Bio – 50 Bio/year
> Rp. 50 Miliar/thn
> Rp. 50 Bio/year
Bunga Simpanan/Interest Income
> Rp. 5 Miliar – 10 Miliar/thn
> Rp. 5 Bio – 10 Bio/year
ASET/ASSET
Tahun Pertama/
First Year
Tahun Kedua/
Second Year
Tahun Ketiga/
Third Year
:
:
:
≤ Rp. 100 Miliar/thn
≤ Rp. 100 bio/year
>Rp. 1 Triliun – 5 Triliun/thn
> Rp. 1 Trilion – 5 Trilion/year
>Rp. 100 Miliar – 500 Miliar/thn
> Rp. 100 bio – 500 bio/year
≤Rp. 100 Miliar/thn
≤ Rp. 100 bio/year
>Rp. 100 Miliar – 500 Miliar/thn
> Rp. 100 bio – 500 bio/year
>Rp. 1 Triliun – 5 Triliun/thn
> Rp. 1 Trilion – 5 Trilion/year
≥Rp. 5 Triliun/thn
≥ Rp. 5 Trilion/year
≤Rp. 100 Miliar/thn
≤ Rp. 100 bio/year
>Rp. 100 Miliar – 500 Miliar/thn
> Rp. 100 bio – 500 bio/year
>Rp. 1 Triliun – 5 Triliun/thn
> Rp. 1 Trilion – 5 Trilion/year
≥Rp. 5 Triliun/thn
≥ Rp. 5 Trilion/year
>Rp. 500 Miliar – 1 Triliun/thn
> Rp. 500 bio – 1 Trilion/year
≥Rp. 5 Triliun/thn
≥ Rp. 5 Trilion/year
>Rp. 500 Miliar – 1 Triliun/thn
> Rp. 500 bio – 1 Trilion/year
>Rp. 500 Miliar – 1 Triliun/thn
> Rp. 500 bio – 1 Trilion/year
LABA OPERASI/OPERATING PROFIT
Tahun Pertama/
First Year
:
Tahun Kedua/
Second Year
:
Tahun Ketiga/
Third Year
:
≤ Rp. 100 Miliar/thn
≤ Rp. 100 bio/year
>Rp. 1 Triliun – 5 Triliun/thn
> Rp. 1 Trilion – 5 Trilion/year
≤ Rp. 100 Miliar/thn
≤ Rp. 100 bio/year
>Rp. 1 Triliun – 5 Triliun/thn
> Rp. 1 Trilion – 5 Trilion/year
>Rp. 100 Miliar – 500 Miliar/thn
> Rp. 100 bio – 500 bio/year
≥ Rp. 5 Triliun/thn
≥ Rp. 5 Trilion/year
>Rp. 100 Miliar – 500 Miliar/thn
> Rp. 100 bio – 500 bio/year
≥ Rp. 5 Triliun/thn
≥ Rp. 5 Trilion/year
>Rp. 500 Miliar – 1 Triliun/thn
> Rp. 500 bio – 1 Trilion/year
≤ Rp. 100 Miliar/thn
≤ Rp. 100 bio/year
>Rp. 1 Triliun – 5 Triliun/thn
> Rp. 1 Trilion – 5 Trilion/year
>Rp. 100 Miliar – 500 Miliar/thn
> Rp. 100 bio – 500 bio/year
≥ Rp. 5 Triliun/thn
≥ Rp. 5 Trilion/year
>Rp. 500 Miliar – 1 Triliun/thn
> Rp. 500 bio – 1 Trilion/year
>Rp. 500 Miliar – 1 Triliun/thn
> Rp. 500 bio – 1 Trilion/year
INSTRUKSI PEMBAYARAN/PAYMENT INSTRUCTION
UNTUK PERLINDUNGAN INVESTASI BATAVIA, TRANSFER HANYA AKAN DITUJUKAN KE REKENING YANG TERTERA DI BAWAH INI
ATAU KE REKENING YANG TERCANTUM DALAM SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN REKENING BANK YANG DITUNJUK (JIKA ADA):
TO PREVENT ANY FRAUDULENT ACTS, TRANSFERS WILL ONLY BE MADE TO THE ACCOUNT LISTED BELOW OR TO THE ACCOUNT
STATED IN THE STATEMENT CHANGE OF DESIGNATED BANK ACCOUNTS (IF ANY):
PILIHAN PERTAMA/PRIMARY BANK ACCOUNT
Nama Bank/Name of Bank
:
Kode BI/BI Code
:
Cabang/Branch
:
Kode BCI/BIC Code
:
Nomor Rekening/Account No.
:
Negara/Country
:
Nama Pemilik/Account Name
:
Mata Uang/Currency
:
PILIHAN KEDUA/SUPPLEMENTARY BANK ACCOUNT
Nama Bank/Name of Bank
:
Kode BI/BI Code
:
Cabang/Branch
:
Kode BCI/BIC Code
:
Nomor Rekening/Account No.
:
Negara/Country
:
Nama Pemilik/Account Name
:
Mata Uang/Currency
:
Page 3 of 15
CIF No.
SID No.
PROFIL INVESTASI/PROFILE INVESTMENT
PROFIL INVESTASI ANDA/YOUR INVESTMENT PROFILE
Kuesioner ini hanya merupakan salah satu media untuk membimbing Anda dalam memilih reksa dana yang sesuai dengan
kebutuhan dan profil investasi Anda, sehingga Anda dapat menentukan kombinasi investasi yang paling sesuai. Hasil dari
kuesioner ini bukan merupakan rekomendasi atau nasehat investasi yang akan mempengaruhi keputusan Anda dalam
berinvestasi. Sebelum memutuskan untuk melakukan investasi di reksa dana, Anda diwajibkan mengisi kuesioner ini dengan
memberikan tanda () pada setiap jawaban yang sesuai dengan profil risiko dan kebutuhan investasi Anda. Kuesioner yang telah
diisi berikut dengan (copy) identitas Anda akan disimpan oleh PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM) sebagai
pemenuhan persyaratan Prinsip Mengenal Nasabah (sesuai peraturan Otoritas Jasa Keuangan yang berlaku).This questionnaire is
designed to guide you in determining an appropriate mutual funds to meet your needs and investment profile, then you are able to
determine the most suitable investment mix. The result of this questionnaire is not the recommendations or advices that will affect
your decision in investment. Before investing, you are obliged to fill this questionnaire by giving a mark () for every answer that is
appropriate for you in accordance with your investment risk profile and needs. The filled questionnaire will be saved by PT Batavia
Prosperindo Aset Manajemen (BPAM) to fulfill the prerequisites of Know Your Customers Principle term (according to the valid
Financial Services Authority regulations).
1.
2.
Kategori apa yang paling menggambarkan tujuan dan tingkat kenyamanan Anda dalam berinvestasi?
What category describes the most of your goal and comfort in investing?
a. Likuiditas dan Keamanan Investasi
Untuk menjaga nilai investasi awal dan likuiditas yang kami butuhkan, kami ingin berinvestasi dalam jangka pendek,
memperoleh pendapatan minimal sama dengan tingkat bunga deposito berjangka dan kami merasa kurang nyaman jika
terjadi fluktuasi terhadap investasi kami.
Investment liquidity and security
To maintain the investment principal and liquidity we need, we want to invest for only short term and get the minimum
return that is equal to time deposit interest. We feel less comfortable if there is a fluctuation in our investment.
b.
Pendapatan dan Perlindungan terhadap inflasi
Kami ingin menerima pendapatan tetap yang melebihi tingkat bunga deposito, sehingga nilai investasi kami tetap
terjaga dari pengaruh inflasi dalam jangka waktu kurang dari 1 (satu) tahun, untuk itu kami bersedia menerima adanya
sedikit fluktuasi terhadap investasi kami.
Gain and protection toward inflation
We want to receive fixed income that is higher than time deposit interest, so that our investment value is protected from
inflation effect in less than 1 (one) year, therefore we agree to accept little fluctuation in our investment.
c.
Pendapatan dan Pertumbuhan Investasi yang cukup tinggi
Kami berharap mempunyai investasi yang terdiri dari kombinasi surat berharga sehingga investasi kami dapat
mempunyai pertumbuhan yang baik dan juga dapat memberikan pendapatan tetap yang relatif lebih tinggi dari deposito
berjangka. Untuk itu kami bersedia menerima jika adanya fluktuasi dalam investasi kami dengan jangka waktu dari 1
(satu) sampai 3 (tiga) tahun.
Investment return and growth that is high enough
We wish to have an investment that consists of the mix of various financial instruments so that our investment may have
good growth and may also give fixed return higher enough than that of time deposit. Therefore we don’t mind have
fluctuation in our investment within 1 (one) to 3 (three) years.
d.
Pertumbuhan
Kami ingin investasi kami bertumbuh dan dapat menghasilkan pendapatan yang seoptimal mungkin dalam jangka
panjang atau lebih dari 3 (tiga) tahun. Untuk itu kami bersedia menerima jika ada fluktuasi cukup tinggi yang
memberikan kenaikan dan penurunan yang sangat berarti bagi investasi kami.
Growth
We want our investment to grow and produce return as optimal as possible in long term or more than 3 (three) years.
Therefore we don’t mind have quite high fluctuation that can give high upbeat and downward to our investment.
Berapa lamakah jangka waktu investasi yang Anda inginkan?
How long does the investment term that you want?
a. ≤ dari 3 bulan
b. 3 – 12 bulan
c. 12 – 36 bulan
≤ than 3 months
3 – 12 months
12-36 months
d. ≥ dari 3 tahun
≥ than 3 years
Page 4 of 15
CIF No.
SID No.
3.
4.
5.
Pengetahuan kami dalam berbagai macam investasi yang telah kami ketahui
Our knowledge in a variety of investment that we have already known
a. Terbatas/Limited
Kami tidak banyak mengetahui tentang pilihan investasi selain tabungan dan deposito.
We don’t know many investment choices except saving accounts and time deposit.
b.
Cukup/Enough
Kami mengenal pilihan investasi lain seperti reksa dana dan memiliki sedikit pengalaman dalam berinvestasi, di reksa
dana atau pasar modal/pasar uang. Kami masih membutuhkan bimbingan lebih lanjut dalam berinvestasi.
We know little about other investment choices such as mutual funds and have a little experience in investment, in
mutual funds or securities/money market we still need further guidance in investment.
c.
Mampu/Capable
Kami mengetahui berbagai tipe investasi dasar, tingkat risiko, tingkat pengembalian untuk setiap jenis investasi dan
mempunyai pengalaman yang cukup lama dalam berinvestasi di reksa dana dan instrumen lainnya.
We know various type of investments basis, risk level, return level for every type of investment and have enough
experience in investing in mutual funds and other instruments.
d.
Ahli/Expert
Kami memiliki pengetahuan investasi di pasar modal, pasar uang dan obligasi yang sangat baik dan sudah
berpengalaman dalam investasi di surat berharga tersebut lebih dari 5 (lima) tahun. Kami sudah biasa memberikan
nasehat investasi kepada pihak lain.
We have very well investment knowledge in securities, money market and bonds and have already experienced in
investing in those securities for more than 5 (five) years. We accustom used to give investment advices to other parties.
Bagaimana gambaran portofolio investasi Anda sekarang?
How is the current picture of your investment portfolio?
a. Semua berbentuk kas atau setara dengan kas (misalnya di tabungan dan deposito berjangka).
All in cash or its equivalents (for example in saving account and time deposits).
b.
Kebanyakan berbentuk kas, beberapa investasi (seperti property selain rumah tinggal sendiri dan saham).
Most in cash, some in investment (like properties other than dwelling house and stocks).
c.
Beberapa investasi, sebagian besar tidak di kas (misalnya di saham, obligasi, reksa dana dan properti, selain rumah
tinggal sendiri).
Some in investment, most not in cash (for example in stocks, bonds, mutual funds and properties, other than dwelling
house).
d.
Campuran investasi termasuk yang spekulatif (seperti opsi, reksa dana berisiko tinggi, valuta asing dan saham
perusahaan kecil).
The mix of investments include the speculative one (such as option, high risk mutual funds, foreign exchange and small
company stocks).
Apabila salah satu investasi Anda mengalami kerugian besar mencapai 25% dari pokok, apa yang akan Anda
lakukan?
If one of your investments is in huge loss up to 25% from the principal, what are you going to do?
a. Jual secepatnya untuk mencegah kerugian lebih jauh (cut-loss).
Sell it as soon as possible to prevent any further loss (cut-loss).
b.
Tahan dulu dan menjualnya ketika harga sudah naik lagi agar kembali modal (break-even).
Keep it first and then sell it when the price is recovered so that the investment is break-even.
c.
Bertahan dengan investasi ini untuk jangka panjang.
Keep up with this investment for a long term.
d.
6.
Beli lebih banyak lagi karena ini merupakan kesempatan untuk mendapatkan saham dengan harga murah.
Buy it even more in a believe that this is the opportunity to get the cheap stock prices.
Alokasi investasi yang diminati
Preferred investment allocation
a.
Pasar Uang 80% ; Pendapatan Tetap 20%
Money Market 80% ; Fixed Income 20%
c. Saham 30% ; Pendapatan Tetap 40% ; Pasar Uang 30%
Stocks 30% ; Fixed Income 40% ; Money Market 30%
b.
Pendapatan Tetap 80% ; Pasar Uang 20%
Fixed Income 80% ; Money Market 20%
d. Saham 80%; Pasar Uang/instrumen lain 20%
Stocks 80% ; Money Market/other instruments 20%
Page 5 of 15
CIF No.
SID No.
Setelah memilih jawaban, berilah skor a (satu), b (dua), c (tiga) dan d (empat) pada jawaban a, b, c dan d kemudian
jumlahkan seluruh skor untuk mengetahui type profil investasi Anda.
After giving the answers, give your score one (for a), two (for b), three (for c) and four (for d) for the answer a, b, c and
d; then sum all the scores in order to get your investment type profile.
1. Jika jumlah skor Anda 6 – 10, maka Anda termasuk “tipe konservatif” artinya Anda tidak suka mengambil risiko dan
selalu ingin melindungi nilai pokok investasi Anda.
If your score is 6 – 10, you are a “conservative” type means you don’t like to take risks and will always try to protect your
investment principal.
2. Jika jumlah skor Anda 11 – 15, maka Anda termasuk “tipe moderat” artinya Anda berani mengambil risiko dan selalu
ingin melindungi nilai pokok investasi yang berimbang.
If your score 11 – 15, you are a “moderate” type means you dare to take risks and always willing to protect your
principal in balance.
3. Jika jumlah skor Anda 16 – 20, maka Anda termasuk “tipe cukup agresif” artinya Anda berani mengambil risiko tinggi
untuk mendapatkan hasil yang tinggi.
If your score 16 – 20, you are a “quite aggressive” type means you dare to take high risks to get high result.
4. Jika jumlah skor Anda 21 – 24, maka Anda termasuk “tipe agresif” artinya Anda berani mengambil risiko lebih tinggi
untuk mendapatkan hasil yang lebih tinggi.
If your score 21 – 24, you are an “aggressive” type means you dare to take higher risk to get higher results.
Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan di sini adalah benar adanya sesuai dengan
profil investasi kami. Dalam hal di kemudian hari kami berinvestasi pada reksa dana yang memiliki risiko berbeda
atau lebih tinggi dari profil risiko investasi sebagaimana disebut di atas, kami bertanggung jawab penuh dengan
pilihan investasi kami.
By this we declare that all information given here is true according to our investment profile. In the case in the future
we invest in mutual funds that have different or higher risk than the investment risk profile as mentioned above, we
take full responsibility with our investment choices.
____________________, ________, ___________,_______
Tempat/place
tanggal/date bulan/month
tahun/year
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
Page 6 of 15
CIF No.
SID No.
PERNYATAAN/DECLARATION
1.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bersedia untuk membuka rekening pada PT Batavia Prosperindo Aser Manajeman
(BPAM), maka dengan ini kami mengikatkan diri pada: 1) Peraturan Pasar Modal Indonesia yang berlaku dan 2) syaratsyarat dan ketentuan pembukaan rekening yang dimuat dalam Formulir Pembukaan Rekening.
We, the undersigned below, agree to open an account at PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM), so we hereby
bind ourself to: 1) the prevailing Indonesian Capital Market Regulations and 2) the terms and conditions set forth in the
Account Opening Form.
2.
Kami setuju untuk memberikan setiap data, informasi dan salinan dari dokumen pendukung yang diperlukan kepada BPAM
untuk memenuhi peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Prinsip Mengenal Nasabah (Know Your Customer Principle).
We agree to provide BPAM any data, information and copy of supporting documents that are required to comply with
regulation of Financial Services Authority (Otoritas Jasa Keuangan) concerning the Know Your Customer Principle.
3.
Kami menyatakan bahwa semua informasi dan dokumen yang kami berikan dalam formulir pembukaan rekening ini adalah
lengkap, benar dan sah serta tidak ada yang disembunyikan. Kami memberikan kuasa kepada BPAM untuk memeriksa
kebenaran (memverifikasi) semua informasi yang kami berikan dari setiap sumber yang dianggap layak.
We declare that all the provided information in this Account Opening Form are complete, true and valid and there is no
hidden material information. We hereby authorize PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (BPAM) to verify any information
provided by us from any sources that deemed appropriate by BPAM.
4.
Kami bersedia dari waktu ke waktu untuk melakukan pengkinian data dan menyatakan bahwa setiap perubahan yang
berhubungan dengan keterangan yang telah kami berikan sebelumnya ketika membuka rekening dalam rangka penerapan
Prinsip Mengenal Nasabah (termasuk kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan) akan kami beritahukan kepada BPAM
secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari bursa setelah terjadinya perubahan. Hal-hal yang timbul di kemudian hari
sebagai akibat dari kelalaian tindakan kami tersebut merupakan tanggung jawab kami sepenuhnya.
We agree to inform any update from time to time and declare that any changes in information that we have submitted when
we opened our account, in order to implement the Know Your Customer (including required documents) will be informed to
BPAM in writing at the latest 7 (seven) bourse day after the change. Any incident that could arise in the future as the result
of our negligent action shall become our responsibility.
5.
Kami telah membaca, memahami, mengizinkan dan menyetujui syarat-syarat dalam prospektus Reksa Dana yang akan
kami investasikan. Kami adalah perusahaan yang didirikan secara sah menurut hukum/yurisdikasi kami dan kami memiiliki
kemampuan untuk memiliki aset-aset dan untuk menjalankan usaha kami dan yakin bahwa setiap investasi yang kami
lakukan adalah sesuai dengan kebutuhan investasi kami.
We have read, understood, consented and agreed to the terms & conditions as stated in the prospectus of the Mutual Funds,
that will be invested. We are a corporation, duly incorporated and validly existing under the laws of our jurisdiction and we
have power to own our assets and carry on business as it is being conducted and sure that each investment we make is
suitable to our investment needs.
6.
Kami telah mendapatkan penjelasan dari BPAM secara jelas dan lengkap mengenai manfaat, biaya dan risiko dari Reksa
Dana yang akan kami investasikan.
We has to get an explanation of BPAM clearly and completely about the benefits, costs and risks of the Mutual Fund will be
invested.
7.
Kami mengetahui bahwa Unit Penyertaan Reksa Dana ditawarkan dan dijual berdasarkan Kontrak Investasi Kolektif (“KIK”)
Reksa Dana antara BPAM (“Manajer Investasi”) dan Bank Kustodian sesuai dengan masing-masing prospektus.
We acknowledge that the Participation Unit is offered and sold based on Collective Investment Contract (“KIK”) of Mutual
Funds between BPAM (the “Investment Manager”) and the Custodian Bank as stated in each prospectus.
8.
Kami setuju bahwa Reksa Dana atau BPAM tidak bertanggung jawab atas kerugian, gugatan, ongkos atau biaya dalam
menjalankan instruksi yang kami berikan.
We agree that neither Mutual Funds nor BPAM will be responsible for any losses, liabilities, costs or expenses caused by
our instructions.
9.
Kami memahami bahwa semua penjabaran, wewenang dan pernyataan dalam formulir ini berlaku untuk investasi yang kami
lakukan dalam semua Reksa Dana BPAM, sampai kami memberitahukan BPAM (“Manajer Investasi”) atas setiap adanya
perubahan secara tertulis.
We understand that the details, authorization and declaration in this form will apply to all our investments in all BPAM’s
Mutual Funds until we notify BPAM (the “Investment Manager”) of any changes in writing.
10. Kami menyetujui bahwa setiap instruksi penarikan dana yang dilakukan, hanya akan ditujukan ke nomor dan rekening bank
yang tercantum dalam formulir pembukaan rekening atau ke rekening yang tercantum dalam Surat Pernyataan Perubahan
Rekening Bank Yang Ditunjuk (jika ada).
We agree that any redemption or switching instruction from us, will only be transferred to the designated account listed in
this account opening form or to the account stated in the Statement Change of Designated Bank Accounts (if any).
Page 7 of 15
CIF No.
SID No.
11. Kami setuju bahwa demi keamanan/proteksi, BPAM (“Manajer Investasi”) dapat meminta pernyataan tertulis dari kami
sebelum bertindak atas instruksi yang diberikan.
We agree that in its sole discretion and for our protection,BPAM (the “Investment Manager”) may require our written consent
to acting upon our instructions.
12. Kami mengerti bahwa persetujuan atas pengajuan formulir pembukaan rekening sepenuhnya menjadi hak BPAM dan BPAM
berhak menunda atau menolak aplikasi ini dengan menyampaikan alasan penundaan atau penolakan tersebut, kecuali
BPAM berhak untuk tidak memberikan alasan apapun berdasarkan peraturan perundang-undangan.
We understand that this applications is subject to BPAM’s approval and BPAM reserves the right to suspend or reject this
application by giving their reason, unless under the law, BPAM reserves the right not to disclose their reason.
13. Kami menjamin investasi tidak dlakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada
PPATK berdasarkan ketentuan yang berlaku.
We guarantee that the investment is not made to deceive, obscure or avoid report to PPATK based on existing regulations.
14. Kami menyatakan dan menjamin bahwa seluruh dana yang kami setorkan/pergunakan untuk investasi di BPAM tidak
berasal dari dan untuk tujuan perbuatan melanggar hukum termasuk tindak pidana pencucian uang (money laundering) atau
pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Pencegahan & Pemberantasan Tindak
Pidana Pencucian Uang dan Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme serta peraturan
pelaksanaannya yang berlaku di Indonesia, sebagaimana undang-undang dan peraturan tersebut dapat dirubah dari waktu
ke waktu.
We declare and guarantee that all funds which we use for the investment at BPAM are not acquired from or will be intended
for a purpose of criminal act including money laundering or terrorism financing as mentioned in The Concerning the
Prevention & Combating Money Laundering and Prevention & Eradication of Terrorism Financing Law and its prevailing
implementation regulations in Indonesia, as well as laws and regulations may be modified from time to time.
15. Kami menyetujui bahwa pemrosesan pembukaan rekening dilaksanakan berdasarkan dokumen-dokumen asli yang terdiri
dari aplikasi pembukaan rekening, kartu spesimen, profil investasi, pernyataan nasabah dan pernyataan FATCA yang telah
disetujui oleh BPAM. Untuk selanjutnya BPAM (“Manajer Investasi”) dapat menjalankan instruksi transaksi pembelian,
penjualan dan pengalihan unit penyertaan reksa dana yang dikirimkan melalui faksimili atau e-mail. Segala akibat yang
mungkin timbul sehubungan dengan hal di atas, akan menjadi tanggung jawab/risiko kami sepenuhnya dan kami dengan ini
bertanggung jawab penuh dan membebaskan BPAM (“Manajer Investasi”) dari segala tuntutan/gugatan perdata/pidana dari
pihak kami maupun pihak ketiga di kemudian hari. Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan sadar.
We agree that the processing of opening an account carried out based on the original documents consist of the account
opening application, specimen card, investment profile, investor declaration and FATCA declaration application approved by
BPAM. Furthermore, BPAM (the “Investment Manager”) can execute the instructions of subscription, redemption and
switching of the mutual funds sent directly via facsimile or e-mail. All the consequences which may arise in connection with
the above will be our responsibility/risk. We hereby fully responsible for and indemnify BPAM (the “Investment Manager”)
from anyall charges/civil/criminal suit neither from us nor any third party in the future. We make this statement in good health
and conscious.
16. Kami memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi kami
kepada instansi berwenang untuk keperluan pembuatan nomor tunggal identitas pemodal (single investor identification/SID)
dan untuk keperluan audit laporan keuangan Reksa Dana.
We hereby authorize BPAM to disclose data, information and document related to our investment in mutual funds to the
authorities for the purpose of creating Single Investor Identification (SID) and for the purpose of mutual fund’s financial
statement audit.
17. Kami memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa
Dana kami oleh BPAM sepanjang untuk memenuhi hukum yang berlaku atau peraturan pasar modal atau apabila
didasarkan atas perintah penyidikan atau perintah pengadilan atau diperlukan berdasarkan hukum atau proses hukum yang
sedang berlangsung.
We hereby authorize BPAM to disclose data, information and document related to our investment in mutual funds if the
purpose is to comply with the applicable laws or pursuant to inquiries or court orders or as otherwise provided by law or valid
legal process.
18. Kami memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa
Dana kami di BPAM sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia sebagai hasil kerja sama
antara Pemerintah Indonesia dengan pemerintah negara lain, maupun penerapan asas timbal balik (reciprocal) antara
Pemerintah Indonesia dengan pemerintah negara lain, seperti namun tidak terbatas peraturan perundang-undangan
mengenai anti pencucian uang, anti terorisme maupun perpajakan termasuk melaporkan dan memotong pajak yang
terutang oleh kami yang wajib dipenuhi oleh BPAM dari waktu ke waktu kepada otoritas yang berwenang.
We hereby authorize BPAM to disclose data, information and document related to our investment in mutual funds if the
purpose is to comply with the applicable laws in Indonesia under inter-governmental agreements as well as application of
reciprocal principle, including but not limited to regulations of money laundering, anti-terrorism and taxation, the
enforceability might requires BPAM to disclose the information, report and deduct our witholding tax from time to time to the
relevant authorities.
Page 8 of 15
CIF No.
SID No.
19. Kami memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data dan/atau informasi pribadi kami kepada pihak ketiga
sepanjang BPAM memastikan bahwa pihak ketiga dimaksud tidak memberikan dan/atau menggunakan data dan/atau
informasi pribadi kami untuk tujuan selain yang disepakati antara BPAM dan pihak ketiga.
We hereby authoritize BPAM to provide our data and / or information to the third parties who has been ensured by BPAM
does not provide and / or use the data and / or information for purposes other than those agreed.
20. Kami memberikan kewenangan kepada BPAM untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi kami
kepada pihak yang terkait sehubungan dengan keperluan penyelesaian pengaduan.
We hereby authorize BPAM to provide data, information and documents related to our investments to the relevant parties in
connection with the complaint settlement purposes.
21. Kami mengizinkan BPAM untuk merekam komunikasi lisan yang kami berikan termasuk saat tatap muka maupun melalui
telepon maupun sarana komunikasi lainnya, termasuk melalui short message service (SMS), Blackberry messenger (BBM)
dan media elektronik lainnya. Hasil rekaman tersebut dapat digunakan sebagai pembuktian apabila di kemudian hari terjadi
perselisihan antara kami dan BPAM.
We give permission to BPAM to record our verbal communication including when meeting in personal (face to face) or
telephone conversation or any other kind of communication, including short message service (SMS), Blackberry messenger
(BBM) or other electronic media of communication. The record shall be used as evidence for any dispute that may arise
between BPAM and us in the future.
22. Kami setuju apabila perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul di kemudian hari antara kami dan BPAM yang tidak
dapat diselesaikan secara musyawarah, maka perselisihan atau perbedaan pendapat tersebut dapat diselesaikan melalui
Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (yang diatur dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan).
We agree when dispute or disagreement between BPAM and us arise in the future which cannot be resolved amicably, then
the dispute or disagreement shall be resolved through Alternatif Dispute Resolution Body/Lembaga Alternatif Penyelesaian
Sengketa (which is stipulated in the Financial Services Authority regulations).
23. Bahwa semua informasi yang kami berikan kepada BPAM pada Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar, akurat dan
lengkap serta kami bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila terdapat kesalahan informasi.
All informations provided to BPAM by us in this Opening Account Form are accurate, true and complete and we shall be fully
responsible to any consequences arising if there is any mistake about those information.
24. Kami dengan ini memahami dan setuju bahwa kecuali ditentukan lain oleh BPAM, Formulir Pembukaan Rekening ini dibuat
dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila timbul ketidaksesuaian antara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa
Inggris dari Formulir Pembukaan Rekening ini atau seandainya timbul sengketa mengenai arti atau interpretasi dari
ketentuan-ketentuan tertentu dalam Formulir Pembukaan Rekening ini, maka yang berlaku adalah versi Bahasa Indonesia
dan Bahasa Inggris yang bersangkutan dengan sendirinya dianggap diubah agar memenuhi dan sesuai dengan versi
Bahasa Indonesia.
We hereby agree and understand that unless determined otherwise by BPAM, this Opening Account Form is made in
Indonesian and English language version. In the event of any inconsistencies between the Indonesian and English version
of this Opening Account Form or in case of any disputes concerning the meaning of interpretation of certain requirements in
this Opening Account Form, the Indonesian version shall prevail and the English version shall be automatically changed to
align and conform to the Indonesian version.
_____________________, ________, ___________,_______
Tempat/place
tanggal/date bulan/month
tahun/year
Materai Rp. 6000
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
Page 9 of 15
CIF No.
SID No.
CUSTOMER SIGNATURE SPECIMEN CARD
Nama Pemilik Rekening
Name of Account Holder: _________________________________________
Ketentuan Tanda Tangan/Signature Required
Sendiri/single
gabung/joint
Kode Nasabah/CIF No. : ___________________
Telepon Rumah/Kantor
Home/Office Phone : ____________________
Telepon Genggam/
Handphone
: ___________________
Lainnya (jelaskan)/other (specify) : ………………………………………..
Tandatangan
Signature
Tandatangan
Signature
Nama/Name: ___________________
Nama/Name: ___________________
Tandatangan
Signature
Tandatangan
Signature
Nama/Name: ___________________
Nama/Name: ___________________
Tandatangan
Signature
Tandatangan
Signature
Nama/Name: ___________________
Nama/Name: ___________________
Tandatangan
Signature
Tandatangan
Signature
Nama/Name: ___________________
Nama/Name: ___________________
Tandatangan
Signature
Tandatangan
Signature
Nama/Name: ___________________
Nama/Name: ___________________
Tanggal Efektif
Effective Date: ________________________
Pembaharuan Ke
Update: _____________________________
Contoh Stempel Perusahaan
Specimen of Company Stamp
Diisi oleh Perusahaan/For Office use only
Tandatangan dicocokan oleh/Signature verified by: _______________
Disetujui oleh/Approved by: ___________
Page 10 of 15
CIF No.
SID No.
FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA)
Silahkan diisi dengan membubuhkan tanda  pada setiap jawaban Ya atau Tidak pada setiap jawaban pertanyaan dibawah ini /
Please check  Yes or No for each of the following questions:
BAGIAN A / SECTION A
1.
Apakah Perusahaan Anda didirikan di Negara Amerika Serikat?
Is your company established in United States of America?
Ya/Yes
Tidak/No
Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi Formulir W-9 /
Please complete the W-9 Form, if any answer of above question is “Yes”
BAGIAN B / SECTION B
1.
Apakah Perusahaan Anda memiliki nomor telepon di Amerika Serikat?
Does your company have telephone number in United States of America?
Ya/Yes
Tidak/No
2.
Apakah Perusahaan Anda memiliki alamat tempat usaha atau alamat surat menyurat
(P.O. Box) di Amerika Serikat?
Does your company have business address or correspondence address (P.O. Box) in
United States of America?
Ya/Yes
Tidak/No
3.
Apakah Perusahaan Anda memiliki standing instruction di bank untuk melakukan transfer
dana pada rekening yang terdapat di bank yang berlokasi di USA?
Does your company have a standing instruction in the bank to transfer funds to a bank
account located in the USA?
Ya/Yes
Tidak/No
4.
Apakah Perusahaan Anda memiliki Surat Kuasa yang diberikan kepada seseorang/badan
hukum di Amerika Serikat untuk dan atas kepentingan Perusahaan Anda?
Does your company have a Power of Attorney granted to a person/legal entity in the
United States for and on your company interests?
Ya/Yes
Tidak/No
Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi Formulir W-BEN E /
Please complete the W-BEN E Form, if any answer of above question is “Yes”
1.
TIPE PERUSAHAAN/COMPANY TYPE
Institusi Finansial, mohon lengkapi Global Intermediary Identification Number (GIIN) Perusahaan Anda (jika ada)
Financial Institution, please indicate your Company’s Global Intermediary Identification Number (GIIN) if applicable
Nomor GIIN : __________________________________________________________________
→ lanjut ke bagian Pernyataan dan Persetujuan Pemohon
go to Applicant Statement and Confirmation
Institusi Non Finansial /Non Financial Institution → lanjut ke nomor 3/go to number 3
2.
INSTITUSI NON FINANSIAL/NON FINANCIAL INSTITUTION
A. Apakah pada tahun pajak sebelumnya:

50% atau lebih pendapatan kotor dari Perusahaan berasal dari pendapatan pasif* dan
50% or more of Company’s gross revenue was obtained from passive income*; and

50% atau lebih aset dari Perusahaan merupakan aset yang menghasilkan pendapatan pasif*
50% or more of Company’s assets are assets which generate passive income*
* Pendapatan pasif merupakan pendapatan yang bukan bersumber dari bisnis utama Perusahaan. Pendapatan pasif meliputi dividen, pendapatan bunga,
pendapatan sewa/royalty/dan sejenisnya
* Passive Income is income not derrived from company’s main business.Passive income includes dividends, interest income,rents/royalties income and
equivalents.
Tidak → lanjut ke bagian Pernyataan dan Persetujuan Pemohon / No → go to Applicant Statement and
Confirmation
Ya → lanjut ke poin B / Yes → go to point B
Page 11 of 15
CIF No.
SID No.
B. Apakah lebih dari 10% saham Perusahaan dimiliki secara langsung maupun tidak langsung oleh Warga Negara
Amerika Serikat atau Penduduk Amerika Serikat atau Institusi Amerika Serikat (Warga Negara atau Penduduk atau
Institusi Amerika Serikat Pengendali?
Is more than 10 percent of Company’s shares/stocks owned by United States Citizen or United States Resident or
United States Institution (Controlling United States Citizen or Resident or Institution)?
Tidak → lanjut ke bagian Pernyataan dan Persetujuan Pemohon / No → go to Applicant Statement and
Confirmation
Ya, masing-masing Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali tersebut wajib mengisi
formulir W9/Yes, each Controlling United States Citizen or Resident or Institution shall fill in W9 form.
→ lanjut ke bagian Pernyataan dan Persetujuan Pemohon / go to Applicant Statement and Confirmation
PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN PEMOHON/STATEMENT AND CONFIRMATION OF THE APPLICANT
25. Manajer Investasi adalah PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (untuk selanjutnya disebut sebagai “BPAM”).
Investment Manager is PT Batavia Prosperindo Aset Manajemen (hereinafter referred to as “BPAM”).
26. Dengan memberi tanda  pada salah satu kotak yang sesuai di bawah ini, Kami menyatakan bahwa:
By giving  in any of the appropriate box, We hereby declare that:
Kami merupakan Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Amerika Serikat (Perusahaan Amerika
Serikat). Selanjutnya untuk kepentingan pelaporan terkait rekening keuangan yang dimiliki oleh kami kepada United
States Internal Revenue Services (“IRS”) sebagaimana diatur dalam ketentuan FATCA, kami bersedia untuk mengisi
dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta
menyetujui dan memberi kuasa kepada BPAM untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang
diperoleh BPAM mengenai kami dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan
otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Kami tidak akan
mengajukan tuntutan hukum berupa apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada BPAM dan BPAM tidak akan
memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada kami sehubungan dengan
pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku
dan pemberian kuasa dari kami kepada BPAM terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang
diperoleh BPAM mengenai kami dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan
otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari.
We are company established under the law of United States of America (US Company). Further, for the purpose of
reporting of our financial account to United States Internal Revenue Services (“IRS”), we agree to fill in and sign any
documents required by prevailing terms and regulations and agree and give power of attorney to BPAM to use all data,
statements and information obtained by BPAM concerning us for the purpose of reporting to IRS by BPAM through the
Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future. We will
not submit any legal lawsuit (including lawsuit for compensation) to BPAM and BPAM shall not give any compensation
and/or be liable in any circumstance to us with respect to the completion and signing of all documents required by
prevailing terms and regulations and the conferment of power of attorney from me to BPAM for the use of any data,
statements and information obtained by BPAM concerning us for the purpose of reporting to IRS by BPAM through the
Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future.
Kami merupakan Perusahaan yang dimiliki oleh Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat
sesuai batas kepemilikan yang diatur dalam ketentuan FATCA. Sehubungan dengan ketentuan Foreign Account
Tax Compliance Act (“FATCA”), maka dengan ini kami menyatakan bahwa kami adalah perusahaan yang dimiliki oleh
Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat sesuai dengan batas kepemilikan yang diatur dalam
ketentuan FATCA (Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali), dan kami menjamin
bahwa Nomor Identitas Pajak Amerika Serikat (US Tax Identification Number) yang diserahkan oleh kami kepada
BPAM adalah benar Nomor Identitas Pajak Amerika Serikat milik Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika
Serikat Pengendali. Selanjutnya untuk kepentingan pelaporan terkait rekening keuangan yang dimiliki oleh kami dan
Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali kepada United States Internal Revenue
Services (“IRS”) oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di
Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari, kami dan Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat
Pengendali bersedia untuk mengisi dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan
peraturan yang berlaku serta kami telah memperoleh persetujuan tertulis dari Warga Negara atau Penduduk atau
Institusi Amerika Serikat Pengendali bahwa:
We are company owned by United States Citizen or Resident or Institution align with ownership limit as
determined in FATCA requirements. In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”), we hereby
declare that we are company owned by United States Citizen or Resident or Institution align with ownership limit as
determined in FATCA requirements (Controlling United States Citizen or Resident or Institution), and we warrant that
the United States Tax Identification Number (US Tax Identification Number) submitted to BPAM is Tax Identification
Page 12 of 15
CIF No.
SID No.
Number of the Controlling United States Citizen or Resident or Institution. Further for the purpose of reporting of our
financial account and the Controlling United States Citizen or Resident or Institution to United States Internal Revenue
Services (“IRS”) by BPAM through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian
authorities designated in the future. We and Controlling United States Citizen or Resident or Institution agree to fill in
and complete the documents required by the prevailing terms and regulations and we have obtained written approval
from the Controlling United States Citizen or Resident or Institution that:

Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali setuju memberikan data dan/atau
informasi Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali kepada pihak manapun
termasuk kepada BPAM.
Controlling United States Citizen or Resident or Institution agree to provide data and/or information of Controlling
United States Citizen or Resident or Institution to any party including the BPAM.

Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali menyetujui dan memberi kuasa kepada
BPAM untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh BPAM mengenai Warga Negara
atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali tersebut dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh BPAM
melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di
kemudian hari.
Controlling United States Citizen or Resident or Institution agree and give power of attorney to the BPAM to use all
data, statements and information obtained by BPAM concerning Controlling United States Citizen or Resident or
Institution for the purpose of reporting to IRS by BPAM through the Financial Services Authority and the tax
authorities or any other Indonesian authorities designated in the future.

Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali tidak akan mengajukan tuntutan hukum
berupa apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada BPAM dan BPAM tidak akan memberikan ganti rugi
dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika
Serikat Pengendali sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku dan pemberian kuasa dari Warga Negara atau Penduduk atau Institusi
Amerika Serikat Pengendali kepada BPAM terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi
yang diperoleh BPAM mengenai dan Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali
dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas
berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari.
Controlling United States Citizen or Resident or Institution will not submit any legal lawsuit (including lawsuit for
compensation) to BPAM and BPAM shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to
Controlling United States Citizen or Resident or Institution with respect to the completion and signing of all
documents required by prevailing terms and requlations and the conferment of power of attorney from Controlling
United States Citizen or Resident or Institution to BPAM for the use of any data, statements and information
obtained by BPAM concerning Controlling United States Citizen or Resident or Institution for the purpose of
reporting to IRS by BPAM through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian
authorities designated in the future.
Masing-masing Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali wajib mengisi formulir
W9.
Each Controlling United States Citizen or Resident or Institution shall fill in form W9.
Kami bukan merupakan Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Amerika Serikat (Perusahaan
Amerika Serikat) ataupun bukan merupakan Perusahaan yang dimiliki oleh Warga Negara atau Penduduk
Amerika Serikat sesuai batas kepemilikan yang diatur dalam ketentuan FATCA. Sehubungan dengan ketentuan
Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”), maka dengan ini kami menyatakan bahwa kami adalah bukan
Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Amerika Serikat ataupun Perusahaan yang dimiliki oleh Warga
Negara atau Penduduk Amerika Serikat sesuai batas kepemilikan yang diatur dalam ketentuan FATCA, dengan
demikian kami tidak tunduk kepada ketentuan FATCA. Selanjutnya kami menyatakan bahwa jika di kemudian hari
status kami berubah dan perubahan tersebut menyebabkan skami wajib tunduk kepada ketentuan FATCA, maka kami
wajib menyampaikan hal tersebut kepada BPAM dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah perubahan status
tersebut dan kami bersedia untuk melengkapi, mengisi dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta menyetujui dan memberi kuasa kepada BPAM untuk menggunakan
semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh BPAM mengenai kami dalam rangka pelaporan kepada IRS
melalui oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia
yang ditunjuk di kemudian hari. kami tidak akan mengajukan tuntutan hukum berupa apapun juga (antara lain tuntutan
ganti rugi) kepada BPAM dan BPAM tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk
apapun kepada kami sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku dan pemberian kuasa dari kami kepada BPAM terkait dengan penggunaan
semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh BPAM mengenaikami dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh
Page 13 of 15
CIF No.
SID No.
BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di
kemudian hari.
We are not Company established under the Law of United States of America (US Company) nor Company owned by
United States Citizen or Resident or Institution align with ownership limit as determined in FATCA requirements. In
conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”), hereby we declare that we are not Company
established under the Law of United States of America (US Company) nor Company owned by United States Citizen
or Resident or Institution align with ownership limit as determined in FATCA requirements, therefore we are no subject
to the provisions of FATCA. Further we declare that if there is a change in any information which we have provided to
BPAM and the change requires us to comply with the provisions of FATCA, we shall notify the changes to BPAM within
a period of 30 (thirty) calendar days after the changes and we agree to complete, fill in and sign all documents required
by prevailing terms and regulations and agree and give power of attorney to BPAM to use all data, statements and
information obtained by BPAM concering us for the purpose of reporting to IRS by BPAM through the Financial Services
Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future . We will not submit any
legal lawsuit (among others lawsuit for compensation) to BPAM and BPAM shall not give any compensation and/or be
liable in any circumstance to us with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing terms
and regulations and the conferment of power of attorney from us to BPAM or the use of any data, statements and
information obtained by BPAM concerning us for the purpose of reporting to IRS by BPAM through the Financial
Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future.
Kami menolak memberikan informasi mengenai Negara Pendirian Perusahaan maupun informasi mengenai
kepemilikan Warga Negara atau Penduduk Amerika Serikat terhadap Perusahaan (dianggap sebagai
Recalcitrant). Sehubungan dengan ketentuan Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”), untuk kepentingan
pelaporan terkait rekening keuangan kepada United States Internal Revenue Services (“IRS”), kami memberi kuasa
kepada BPAM untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh BPAM mengenai kami
sebagai Recalcitrant dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas
pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Kami tidak akan mengajukan
tuntutan hukum berupa apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada BPAM dan BPAM tidak akan memberikan
ganti rugi dan/atau pertanggung jawaban dalam bentuk apapun kepada kami sehubungan dengan pengisian dan
penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku dan pemberian
kuasa dari kami kepada BPAM terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh
BPAM mengenai kami dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh BPAM melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas
pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari.
We refuse to provide information concerning state of incorporation of the company or information concerning controlling
United States Citizen or Resident or Institution of the Company (deemed as Recalcitrant). In conjuction with Foreign
Account Tax Compliance Act (“FATCA”), for reporting purpose of financial account to the United States Internal
Revenue Services (“IRS”) by BPAM through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other
Indonesian authorities designated in the future, we authorize BPAM to use all data, statements and information obtained
by BPAM concerning us as Recalcitrant for the purpose of reporting to IRS. We will not submit any legal lawsuit
(including lawsuit for compensation) to BPAM and BPAM shall not give any compensation and/or be liable in any
circumstance to us with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing terms and
regulations and the conferment of power of attorney from us to BPAM for the use of any data, statements and
information obtained by BPAM concerning us for the purpose of reporting to IRS by BPAM through the Financial
Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future .
_____________________, ________, ___________,_______
Tempat/place
tanggal/date bulan/month
tahun/year
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
__________________________
Nama Lengkap & Tandatangan/
Full Name & Signature
Page 14 of 15
CIF No.
SID No.
DIISI OLEH BPAM (WAJIB DIISI)/FILLED IN BY BPAM (MANDATORY)
Nama Investor : __________________________
No. CIF : __________________________
Investor’s Name
CIF No.
FATCA (Status):
Registered Deemed Compliant FFI
1
Certified Deemed Compliant FFI
2
Owner Documented FFI
3
Owner Documented FFI with Specified US Owner
4
Participating FFI
5
Nonparticipating FFI
6
Active NFFE
7
Passive NFFE with Substantial US Owner
8
Passive NFFE without Substantial US Owner
9
10 Direct Reporting NFFE
11 Exempt Beneficial Owner
12 US Financial Institution
Substantial US Owner:
Nama/Name
: ______________________________________
Alamat/Address
: ______________________________________
Nomor Identitas Pajak/TIN
: ______________________________________
FATCA Declaration Form:
jika mengisi dan menyerahkan W8
Expired Date : ____________________
W8
if fill in & submit W8 form
(mm/dd/yyyy)
jika mengisi dan menyerahkan W9
Expired Date : ____________________
W9
if fill in & submit W9 form
(mm/dd/yyyy)
tidak
teridentifikasi
US
Indicia
NA
US Indicias are not identified
terindentifikasi US Indicia dan belum menyerahkan W8 / W9
NF
US Indicia are identified & has not submitted W8 / W9 form
jika menolak mengisi form W8 /W9
RC
if refuse to fill in W8 /W9 form
Kolom Verifikasi & Pengesahan - BPAM
Verification & Legalization Column – BPAM
Sales/Marketing
Nama/Name :
Compliance
Nama/Name :
Input ke system
Nama/Name :
Bagian/Dept:
Page 15 of 15