I. PATOFISIOLOGI A. Patofisiologi Trombosis Trombosis adalah

I. PATOFISIOLOGI
A. Patofisiologi Trombosis
Trombosis adalah suatu pembentukan bekuan darah (trombus) didalam pembuluh
darah. Bekuan darah pada keadaan normal terbentuk untuk mencegah perdarahan. Trombus
adalah bekuan abnormal dalam pembuluh darah yang terbentuk walaupun tidak ada
kebocoran. Trombus merupakan massa seluler yang menjadi satu oleh jaringan fibrin.
Trombus terbagi 3 macam yaitu; merah (trombus koagulasi), putih (trombus aglutinasi) dan
trombus campuran. Trombus merah dimana sel trombosit dan lekosit tersebar rata dalam
suatu massa yang terdiri dari eritrosit dan fibrin, biasanya terdapat dalam vena. Trombus
putih terdiri atas fibrin dan lapisan trombosit, lekosit dengan sedikit eritrosit, biasanya
terdapat dalam arteri. Bentuk yang paling banyak adalah bentuk campuran. Trombus vena
adalah deposit intravaskuler yang tersusun atas fibrin dan sel darah merah disertai berbagai
komponen trombosit dan lekosit. (Rizal, 2012)
Berdasarkan teori triad of Virchow`s, terdapat 3 hal yang berperan dalam patofisiologi
trombosis yaitu kelainan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah, dan perubahan
daya beku darah. Trombosis terjadi bila terdapat gangguan keseimbangan antara faktor resiko
trombosis dan inhibitor thrombosis. (Makin, 2002)
Sel endotel pembuluh darah yang utuh yang bersifat nontrombogenik, sehingga
mencegah trombosit menempel pada permukaannya. Sifat non trombogenik ini akan hilang
bila endotel mengalami kerusakan/terkelupas karena berkurangnya produksi senyawa
antitrombotik dan meningkatnya produksi senyawa protrombotik. Berbagai senyawa
protrombotik yang dilepaskan ini akan mengaktifkan sistem pembekuan darah dan
menyebabkan menurunnya aktifitas fibrinolisis sehingga meningkatkan kecenderungan untuk
terjadi trombosis. Bila kerusakan endotel terjadi sekali dan dalam waktu singkat, maka
lapisan endotel normal akan terbentuk kembali, proliferasi sel otot polos berkurang dan
intima menjadi tipis kembali. Bila kerusakan endotel terjadi berulang-ulang dan berlangsung
lama, maka proliferasi sel otot polos dan penumpukan jaringan ikat serta lipid berlangsung
terus sehingga dinding arteri akan menebal dan terbentuk bercak aterosklerosis. Bila bercak
aterosklerotik ini robek maka jaringan yang bersifat trombogenik akan terpapar dan terjadi
pembentukan trombus. (Setiabudy, 2007)
Aliran darah yang melambat bahkan stagnasi menyebabkan gangguan pembersih faktor
koagulasi aktif, mencegah bercampurnya faktor koagulasi aktif dengan penghambatnya,
mencegah faktor koagulasi aktif dilarutkan oleh darah yang tidak aktif. Keadaan ini akan
mengakibatkan terjadinya akumulasi faktor-faktor pembekuan yang aktif dan dapat merusak
dinding pembuluh darah. Stagnasi aliran darah ini dapat diakibatkan oleh imobilisasi,
obstruksi vena dan meningkatnya viskositas darah.Menurut beberapa peneliti, darah
penderita trombosis lebih cepat membeku dibandingka n orang normal dan pada penderita penderita tersebut dijumpai peningkatan kadar berbagai faktor
pembekuan terutama
fibrinogen, F.V, VII, VIII dan X. Menurut Schafer penyebab lain yang dapat menimbulkan
kecenderungan trombosis yaitu defisiensi AT, defisiensi protein C, defisiensi protein S,
disfibrinogenemia, defisiensi F.XII dan kelainan struktur plasminogen. (Karmila, 2010)
Faktor resiko trombosis menurut Rizal (2012), yaitu sebagai berikut:

Operasi

Kehamilan

Penyakit jantung

Penyakit neurologi

Keganasan/kanker

Umur

Obesitas

Jenis kelamin

Riwayat VTE

Imobilisasi

Golongan darah

Hormon/kontrasepsi oral

Trauma

Varicose vena
B. Patofisiologi Emboli
Embolus merupakan benda yang berjalan mengikuti aliran darah dari lokasi primer ke
loasi sekunder, kemudian terperangkap di pembuluh lokasi sekunder tersebut, dan
menyebabkan obstruksi aliran darah. Sebagian besar emboli adalah bekuan darah
(tromboemboli) yang terlepas dari lokasi primernya (biasanya di vena tungkai profunda).
Sumber-sumber lain embolus adalah lemak yang terlepas pada saat tulang panjang patah atau
dibentuk sebagai respon terhadap trauma fisik dan embolus cairan amnion yang masuk ke
sirkulasi sewaktu gradient tekanan yang besar saat kontraksi persalinan. Udara dan sel tumor
juga dapat berperan sebagai embolus untuk menghambat aliran darah. Embolus bisasanya
tertangkap di jarngan kapiler pertama yang ditemuinya. Sebagai contoh, embolus yang
berasal dari vena-vena ekstrimitas bawah berjalan dalam sistem vena ke vena cava dan sisi
kanan jantung. Dari sana, embolus masuk ke arteri dan arteriol paru bertemu dengan kapiler
paru dan tertangkap. (Corwn, 2009)
Embolus berasal dari lepasnya trombus yang menempel pada dinding pembuluh
darah, setelah itu terbawa aliran darah dan menyebabkan terganggunya sistem peredaran
darah. Proses ini terjadi karena tekanan darah yang melewati pembuluh darah meningkat dan
mendorong trombus yang menempel pada dinding pembuluh darah. Proses pembentukan
embolus ini disebut embolis.
Trombus dan embolus adalah dua hal yang saling berhubungan, oleh karena itu ada beberapa
penyakit yang terkait dengan keduanya, yaitu :
1. Emboli Paru
Pulmonary embolism atau Emboli paru adalah peristiwa infark jaringan paru
akibat tersumbatnya pembuluh darah arteri pulmonalis oleh peristiwa emboli. Penyebab
utama dari suatu emboli paru adalah tromboemboli vena (venous thromboembolism),
namun demikian penyebab lain dapat berupa emboli udara, emboli lemak, cairan amnion,
fragmen tumor dan sepsis. (Nafiah, 2007)
Trauma lokal pada dinding pembuluh darah dapat terjadi oleh karena cedera pada
dinding pembuluh darah, kerusakan endotel
vaskuler khususnya dikarenakan
tromboflebitis sebelumnya. Sedangkan keadaan hiperkoagulobilitas darah dapat
disebabkan oleh therapi obat-obat tertentu termasuk kontrasepsi oral, hormone
replacement theraphy dan steroid. Di samping itu masih ada sejumlah faktor genetik yang
menjadi faktor predisposisi suatu trombosis. Sementara statis vena dapat terjadi akibat
immobilisasi yang berkepanjangan atau katup vena yang inkompeten yang dimungkinkan
terjadi oleh proses tromboemboli sebelumnya. (Nafiah, 2007)
Bila trombi vena terlepas dari tempat terbentuknya, emboli ini akan mengikuti
aliran sistem vena yang seterusnya akan memasuki sirkulasi arteri pulmonalis. Jika
emboli ini cukup besar, akan dapat menempati bifurkasio arteri pulmonalis dan
membentuk saddle embolus. Tidak jarang pembuluh darah paru tersumbat karenanya.
Kedaan ini akan menyebabkan peningkatan tekanan arteri pulmonalis yang akan
melepaskan senyawa-senyawa vasokonstriktor seperti serotonin, refleks vasokonstriksi
arteri pulmonalis dan hipoksemia yang pada akhirnya akan menimbulkan hipertensi arteri
pulmonalis. Peningkatan arteri pulmonalis yang tiba-tiba akan meningkatkan tekanan
ventrikel kanan dengan konsekuensi dilatasi dan disfungsi ventrikel kanan yang pada
gilirannya akan menimbulkan septum interventrikuler tertekan ke sisi kiri dengan dampak
terjadinya gangguan pengisian ventrikel dan penurunan distensi diastolik. Dengan
berkurangnya pengisian ventrikel kiri maka curah jantung sistemik (systemic cardiac
output) akan menurun yang akan mengurangi perfusi koroner dan menyebabkan iskemia
miokard. Peninggian tekanan dinding ventrikel kanan yang diikuti oleh adanya emboli
paru massif akan menurunkan aliran koroner kanan dan menyebabkan kebutuhan oksigen
ventrikel kanan meningkat yang selanjutnya menimbulkan iskemia dan kardiogenik shok.
Siklus ini dapat menimbulkan infark ventrikel kanan, kollaps sirkulasi dan kematian.
(Goldhaber, 2005)
Secara garis besar emboli paru akan memberikan efek patofisiologi berikut :
1. Peningkatan resistensi vaskuler paru yang disebabkan obstruksi, neurohumoral, atau
baroreseptor arteri pulmonalis atau peningkatan tekanan arteri pulmonalis
2. Pertukaran gas terganggu dikarenakan peningkatan ruang mati alveolar dari dampak
obstruksi vaskuler dan hipoksemia karena hipoventilasi alveolar, rendahnya unit
ventilasi-perfusi dan shunt dari kanan ke kiri dan juga gangguan transfer
karbonmonoksida
3. Hiperventilasi alveolar dikarenakan stimulasi refleks oleh iritasi reseptor
4. Peningkatan resistensi jalan nafas oleh karena bronkokonstriksi
5. Berkurangnya compliance paru disebabkan oleh edema paru, perdarahan paru dan
hilangnya surfaktan
(Nafiah, 2007)
Tabel Perubahan Patofisiologi pada Emboli Paru (McPhee dan William, 2010)
Fisiologi Dasar
Perubahan
Hemodinamika
Efek Tromboembolus
Peningkatan
paru
Mekanisme
resistensi
vascular Obstruksi pembuluh darah
Vasokonstriksi oleh serotonin,
tromboksan A2
Gangguan Pertukaran Peningkatan ruang mati alveolus
Obstruksi vascular
Gas
Peningkatan perfusi ke unit-unit
paru dengan rasio V/Q yang
tinggi
Hipoksemia
Peningkatan perfusi ke unit-unit
paru dengan rasio V/Q yang
rendah
Pirau kanan-ke-kiri
Penurunan curah jantung disertai
penurunan PO2 vena campuran
Kontrol Ventilasi
Hiperventilasi
Stimulasi reflex reseptor iritan
Kerja Napas
Peningkatan resistensi saluran Bronkokonstriksi refleks
udara
Berkurangnya surfaktan disertai
Penurunan daya compliance paru
edema paru dan perdarahan
2. Trombosis Arteri
Pada fase paling awal, plak ateroma dapat berupa sedikit benjolan lemak pada
lapisan intima pembuluh darah , misalnya aort. Perkembangan selanjutnya,plak akan
membesar dan menonjol kedalam lumen, yang akan menyebabkan turbulensi aliran
darah. Turbulensi ini sering menyebabkan hilangnya sel intima, sehingga permukaan plak
yang telanjang tanpa epitel itu bersentuhan langsung dengan sel-sel darahtermasuk
trombosit. Disamping itu turbulensi sendiri merupakan predisposisi untuk terjadinya
penimbunan fibrin dan penggumpalan fibrin.
Proses ini, sekali dimulai, mungkin
berkelanjutan dengan sendirinya, sepanjang faktor pertumbuhan trombosit, yang terletak
didalam granula alfa, akan menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel otot polos arteri,
yang merupakan bagian atau bahan penting plak ateromatosa. Pada kondisi normal aliran
darah dalam pembuluh darah adalah berlapis. Sel mengalir cepat pada lapisan tengah dan
plasma mengalir dekat di sepanjang dinding pembuluh darah. Oleh karena itu, turbulensi
yang paling besar ditemukan pada aliran di bagian bawah sesudah aliran darah melewati
trombus arteri. (Underwood, 1999)
Trombus arteri menyebabkan hilangnya denyutan pada sebelah distal trombus
serta berkurangnya pasokan darah, sehingga menyebabkan timbulnya tanda-tanda berupa
daerah distal menjadi dingin, pucat, rasa sakit dan diikuti kematian jaringan, yang
berakhir sebagai gangren. (Underwood, 1999)
3. Trombosis Vena
Kebanyakan trombus vena bermula pada katub vena. Secara alamiah katub akan
menimbulkan turbulensi karena katub tersebut menonjol ke dalam lumen vena dan
mungin pula terjadi kerusakan akibat trauma, stasis, dan sumbatan. Trombus dapat juga
terbentuk pada vena orang muda, individu yang aktif tanpa adanya faktor predisposisi
ditemukan. Selam aaliran darah yang normal di dalam pembuluh darah adalah laminar,
sebagian besar sel darah akan tetap berada jauh dari dinding yang sakit atau dari katub
yang vena yang rusak. Apabila terjadi penurunan tekanan darah selama pembedahan atau
pada waktu terjadinya infark miokard, aliran darah vena akan lebih lambat dan trombosis
dapat terjadi. (Underwood, 1999)
Trombosis vena biasanya dimulai di vena betis yang kemudian meluas sampai
vena proksimal. Trombus biasanya dibentuk pada daerah aliran darah yang lambat atau
yang terganggu. Sering dimulai sebagai deposit kecil pada sinus vena besar di betis pada
puncak kantong vena baik di vena dalam betis maupun di paha atau pada vena yang
langsung trauma. Pembentukan, perluasan dan pelarutan trombus vena dan emboli
mencerminkan suatu keseimbangan antara yang menstimulasi trombosis dan yang
mencegah trombosis. (Rizal, 2012)
Deep vein thrombosis (DVT) merupakan keadaan darurat yang harus secepat
mungkin didiagnosis dan terapi. Hal ini karena sering menyebabkan terlepasnya
thrombus ke paru dan jantung yang berujung kematian. DVT adalah suatu kondisi
dimana trombus terbentuk pada vena dalam terutama di tungkai bawah dan inguinal.
Bekuan darah dapat menghambat darah dari tungkai bawah ke jantung, yang fatal jika
sumbatan di pembuluh darah paru atau jantung. (Rizal, 2012)
Pada trombosis vena, sebanyak 95% terjadi pada vena tungkai bawah. Daerah
yang terkena menjadi lunak, bengkak dan merah, sepanjang pembuluh arteri tetap dapat
membawa darah ke daerah yang sakit, tetapi pembuluh vena tidak mampu
membuangnya. Perabaan lunak terjadi karena iskemia pada dinding vena, disamping itu
ditemukan juga nyeri iskemik akibat sirkulasi yang menjadi buruk. (Underwood, 1999)
Corwin, Elizabeth J, 2009, Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta.
Goldhaber, SZ., 2005, Pulmonary embolism. Dalam: Zipes, Libby, Bonow, Braunwald,
penyunting. Braunwald’s heart disease, a textbook of cardiovascular medicine. Edisi ke7. Elsevier saunders, Philadelphia.
Karmila, Nina, 2010., Pengaruh Pemberian Warfarin Selama 7 Hari Terhadap Status
Hiperkoagulasi Penderita Ulkus Kaki Diabetik, TESIS, Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara, Sumatera Utara.
Makin, A, and Silverman SH, 2002, Peripheral Vascular Disease and Virchow’s Triad for
Thrombogenesis, Q J Med ; 95: 199-210.
McPhee, Stephen J. dan William F. Ganong, 2010 , Patofisiologi Penyakit: Pengantar Menuju
Kedokteran Klinis, EGC, Jakarta.
Rizal, Anugrah Danang Ifnu, 2012, Pengaruh Pemberian Heparin Intravena Sebagai Profilaksis
Deep Vein Thrombosis Terhadap Kadar Fibrinogen, Karya Tulis Ilmiah, Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.
Setiabudy, RD., 2007, Patofisiologi Trombosis. Dalam : Rahajuningsih D Setiabudy (editor).
Hemostasis dan Trombosis, Edisi ketiga, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Underwood, J.C.E, 1999, Patologi Umum dan Sistematik, Edisi II, EGC, Jakarta.