AMBULATORY PHLEBECTOMY DALAM DERMATOLOGI

A Suhardi dan T Djauhari
Ambulatory phlebectomy dalam dermatologi
Tinjauan Pustaka
AMBULATORY PHLEBECTOMY DALAM DERMATOLOGI
Silvi Suhardi, Tantawi Djauhari
Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Universitas Sriwijaya/RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang
ABSTRAK
Flebologi merupakan multidisplin ilmu kedokteran mengenai pengetahuan dan pengobatan kelainan
pada vena yaitu vena varikosa dan komplikasinya. Vena varikosa, selain menjadi masalah kosmetik, juga
merupakan masalah komorbiditas. Komplikasi pada kulit terdiri dari flebitis superfisial, dermatitis stasis,
lipodermatosklerosis atau ulkus vena. Insidens vena varikosa meningkat dan bertambah parah seiring
pertambahan usia. Ada beberapa macam pengobatan vena varikosa dalam flebologi, misalnya skleroterapi,
ambulatory phlebectomy (AP) dan terapi laser. Ambulatory phlebectomy menurut Muller, merupakan
prosedur bedah yang dirancang untuk menghilangkan vena varikosa melalui mikroinsisi pada pasien rawat
jalan. Anestesi yang digunakan adalah anestesi tumescent. Vena varikosa yang akan dibuang, sebelumnya
dilakukan penandaan ganda dengan bantuan iluminasi transepidermal atau Doppler. Keunggulan teknik AP
Muller adalah anestesi lokal tanpa jahitan kulit, ligasi, pembiusan umum, dan imobilisasi. Pasien segala usia
dapat diterapi AP. Kontraindikasi utama AP adalah refluks pada percabangan safenofemoral atau
safenopopliteal. Komplikasi yang terjadi biasanya bersifat ringan dan dapat hilang secara spontan. Tingkat
keberhasilan AP dalam jangka panjang dilaporkan 90% atau lebih. Perkembangan pilihan pengobatan yang
efektif dan aman menjadikan AP sebagai bagian peningkatan praktik bedah kulit. (MDVI 2013; 40/1:41-45)
Kata kunci: phlebologi, vena varikosa, ambulatory phlebectomy
ABSTRACT
Phlebology, a multidisciplinary field of medicine, is concerned with the study and treatment of venous
disorders such as varicose veins and their complications. Varicose veins may pose as a cosmetic complaint
and also a comorbidity problem. Cutaneous complications include superficial phlebitis, statis dermatitis,
lipodermatosclerosis or venous ulcers. The incidence of varicose veins increase in extent and severity with
increasing age. Several types of treatment for varicose veins in phlebology are sclerotherapy, ambulatory
phlebectomy (AP) and laser therapy. Ambulatory phlebectomy of Muller, is a surgical procedure designed to
allow outpatient removal of varicose vein through microincisions. Tumescent anesthesia is usually used in AP
procedure. The procedure starts with double markings with the help of illumination transepidermal or
Doppler. The advantage of Muller’s AP technique are local anesthesia, without skin sutures, or ligatures,
and no immobilization. Patients of any age can be treated by AP. Contraindications to AP are reflux at the
saphenofemoral or saphenopopliteal junctions. Most minor complications are benign and resolve
spontaneously. Long-term success rates of 90% or greater are reported. The evolution of safe and effective
treatment options has made AP a part of the dermatologic surgeons' practice. (MDVI 2013; 40/1:41-45)
Keywords: phlebology, varicose vein, ambulatory phlebectomy
Korespondensi:
Jl. Jend. Sudirman Km 3,5 Palembang
Telp/Fax. 0711-314172
Email: [email protected]
41
MDVI
Vol. 40 No.1 Tahun 2013: 41-45
PENDAHULUAN
EPIDEMIOLOGI
Flebologi merupakan multidisplin ilmu kedokteran
mengenai pengetahuan dan pengobatan kelainan pada
vena, yaitu vena varikosa dan komplikasinya.1 Kelainan
pada vena disebutkan vena varikosa jika didapatkan
elongasi dan dilatasi berkelok vena superfisial besar dan
cabangnya yang jelas terlihat. Vena varikosa (refluks vena
superfisial) dikaitkan dengan komplikasi pada kulit yang
membutuhkan pengobatan. Banyak pasien, terutama
perempuan, datang untuk mengobati vena varikosa karena
alasan kosmetik. Terdapat beberapa macam pengobatan
vena varikosa, misalnya skleroterapi, ambulatory phlebectomy (AP), dan terapi laser.2
Insidensi vena varikosa meningkat dan bertambah
parah seiring pertambahan usia. Selain menjadi masalah
kosmetik vena varikosa juga merupakan masalah komorbiditas, misalnya rasa nyeri, gatal, serta kesemutan dan
komplikasi tersering pada kulit (flebitis superfisial,
dermatitis stasis, lipodermatosklerosis atau ulkus vena).2,3
Peran dokter spesialis kulit di Eropa dalam menangani
kelainan vena sudah berlangsung lama. Dokter spesialis kulit
harus waspada terhadap semua diagnosis dan prosedur
pengobatan dalam flebologi. Di Eropa tatalaksana vena
varikosa sudah menjadi salah satu kompetensi dokter
spesialis kulit di bidang flebologi. Penggunaan modalitas
diagnostik yang lebih baik dan teknik bedah sederhana telah
membuat pengobatan vena menjadi aman, efisien, dan
sangat memuaskan bagi dokter dan pasien.4
Ambulatory phlebectomy adalah prosedur bedah yang
dirancang untuk menghilangkan vena varikosa pada pasien
rawat jalan.5 Penelitian Roos, dkk menunjukkan pengobatan
vena varikosa dengan AP memberikan hasil lebih efektif
dibandingkan skleroterapi kompresi.6 Perkembangan pilihan
pengobatan yang efektif dan aman menjadikan AP sebagai
bagian peningkatan praktik bedah kulit.7
Vena varikosa merupakan keluhan kosmetik dengan
insidens tinggi pada orang Kaukasia. Prevalensi vena
varikosa dikaitkan dengan kehamilan dan riwayat vena
varikosa dalam keluarga, oleh karena itu lebih sering pada
perempuan daripada laki-laki. Insidensi vena varikosa
meningkat dan bertambah parah seiring pertambahan usia.10
Vena varikosa juga dihubungkan dengan faktor genetik,
obesitas, dan pekerjaan yang mengharuskan berdiri lama.11
ANATOMI
Sistem vena dibagi menjadi tiga sistem, yaitu sistem
vena profunda, vena superfisial di antara fasia muskulus
profunda dan kulit, serta vena perforator/penghubung
yang menghubungkan sistem vena superfisial dengan
profunda. Pada umumnya target pengobatan vena varikosa adalah sistem vena superfisial.11 Sistem vena superfisial merupakan jaringan vena rumit yang saling berhubungan dan kebanyakan tidak memiliki nama. Vena
superfisial mengalirkan darah balik dari kulit menuju
jantung melalui vena profunda.7
Vena superfisial utama pada ekstremitas inferior adalah
vena safena besar dan vena safena kecil. Vena tersebut saling
berhubungan melalui banyak cabang penghubung. Vena
safena besar berasal dari dorsum pedis, berjalan ke atas
melalui anterior maleolus medial dan melewati tibia bagian
anteromedial. Pada lutut, vena safena besar terdapat di
daerah poplitea bagian medial, kemudian melalui anteromedial femur bergabung dengan vena femoralis di bawah
ligamen inguinalis. Vena safena kecil berasal dari lengkung
vena dorsalis pedis dan berjalan di belakang maleolus lateral
melalui jaringan subkutan. Vena safena kecil memasuki fasia
profunda dan terletak di antara ujung muskulus gastroknemius, kemudian bersatu dengan vena poplitea di belakang
lutut.11
SEJARAH
PATOFISIOLOGI
Hippocrates telah mempraktikkan flebologi sejak 2400
tahun yang lalu dengan menyarankan untuk melakukan
insisi dekat vena varikosa, di beberapa tempat, tetapi tidak
mengenai daerah yang terkena.8 Cara ini pertama kali
digambarkan dan dilakukan oleh Aulus Cornelius Celsus
(56 SM-30 M) pada masa Romawi kuno. Seni AP muncul
dan didefinisikan kembali serta dipraktikkan oleh spesialis
kulit Swiss, Robert Muller, pada tahun 1966 sebagai teknik
bedah invasif sederhana.2 Sebelum pengenalan AP kembali
oleh Muller, vena varikosa dihilangkan dengan sayatan
yang relatif besar dan ligasi ujung vena. Muller mengembangkan teknik avulsi tanpa ligasi vena dan menggunakan
anestesi lokal. Pada operasi dilakukan sayatan kulit 2 mm
dan tidak dijahit. Pasca operasi dibebat dengan perban
kompres selama 2 hari kemudian diganti dengan stocking
kompresi selama 3 pekan.9
Insufisiensi vena terjadi ketika aliran darah balik vena
terganggu, dapat disebabkan oleh kelainan pembuluh darah
vena dalam atau superfisial, atau kombinasi keduanya. Hal
ini mengakibatkan kegagalan otot pompa primer, obstruksi
vena (trombotik dan nontrombotik), atau kegagalan katup
primer pada percabangan vena safena femoralis. Hal
tersebut dapat mengenai seluruh panjang vena atau
segmental. Disfungsi sistem vena dapat menyebabkan
kerusakan dinding vena menjadi memanjang dan dilatasi,
menghasilkan vena varikosa superfisial. Tanda dan gejala
khas insufisiensi vena berupa hiperpigmentasi, edema
pergelangan kaki, dermatitis stasis, dan ulkus dapat terjadi
jika tidak diobati. Aspek terpenting pengobatan insufisiensi
vena adalah menghilangkan sumber refluks, kemudian
cabang vena yang terdapat varikosa ditangani.11,12
42
A Suhardi dan T Djauhari
INDIKASI
Pasien usia dewasa muda hingga tua dapat diterapi
AP. Semua tipe vena varikosa primer dan sekunder (safena,
retikular, perineal, telangiektasis) dapat dihilangkan dengan
AP. Jaringan vena regional yang dapat dilakukan AP
(kecuali percabangan safenofemoral dan safenopopliteal),
termasuk vena safena aksesorius femoralis, vena pudenda
inguinal (perineal), vena varikosa retikular (fosa popliteal,
femoralis lateral, dan kruris), vena ankle, dan jaringan
vena dorsalis pedis.10,11
Meskipun hampir semua cabang vena varikosa dapat
dihilangkan dengan AP, namun harus berhati-hati dan
menghindari daerah lipatan poplitea, dorsum pedis, serta
daerah prepatelar dan pretibial. Daerah tersebut lebih
mudah terjadi luka dan terdiri atas vena yang sulit diekstraksi. Ambulatory phlebectomy juga dapat digunakan
untuk pengobatan flebitis superfisial segmen kecil karena
pembekuan vaskular sehingga segmen vena yang terlibat
dapat dikeluarkan melalui sayatan yang sama.13
KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi utama AP adalah refluks pada percabangan safenofemoral atau safenopopliteal. Kontraindikasi
jarang atau relatif, misalnya iskemia arterial, infeksi, alergi
anestesi lokal, status bedridden¸ dan gangguan pembekuan darah atau imunitas. Biasanya AP tidak dilakukan
selama hamil atau pasca melahirkan kaena vena varikosa
dapat regresi spontan.11
PERSIAPAN PRA OPERASI
Pemeriksaan ultrasonografi duplex dan Doppler
diperlukan untuk mengkonfirmasi daerah percabangan
safenofemoral dan safenopopliteal serta sistem vena
profunda. Vena varikosa yang akan dihilangkan ditandai
menggunakan pena yang sulit dihapus dalam posisi berdiri.
Penandaan bagian vena secara tepat merupakan hal
terpenting pada prosedur ini karena memudahkan pemisahan
vena yang akan dihilangkan secara cepat. Vena berpotensi
bergeser 3-4 cm ketika berubah posisi dari vertikal tegak
lurus menjadi transversal horizontal, oleh karena itu setelah
pasien berbaring dalam posisi operasi, dilakukan konfirmasi
posisi vena dengan iluminasi transepidermal atau Doppler
(Vein-Lite® atau Venoscope®) dan ditandai terpisah dari
penandaan sebelumnya. Teknik penandaan ganda untuk
membantu menentukan pergeseran posisi.7
ANESTESI
Anestesi yang paling sering digunakan untuk AP
adalah anestesi jumlah besar dan konsentrasi lidokain
rendah, dikenal dengan anestesi tumescent. Formula anestesi
tumescent berbeda dengan anestesi lokal biasa pada sekitar
vena. Formula anestesi tumescent atau modifikasi formula
Ambulatory phlebectomy dalam dermatologi
Klein terdiri atas 50 ml lidokain 1%, 0,5 ml epinefrin
1:1000 dan 5 ml sodium bikarbonat 8,4% dilarutkan
dalam 500 ml larutan NaCl 0,9%. Formula tersebut
disuntikkan untuk mendorong vena mendekati kulit dan
menyebabkan vasokonstriksi kapiler darah kulit untuk
meminimalkan perdarahan pasca operasi.11
Beberapa keuntungan menggunakan anestesi tumescent, antara lain (1) mengurangi nyeri suntikan, (2) risiko
toksisitas rendah meskipun dilakukan AP bilateral yang luas,
(3) kompresi kapiler sehingga mengurangi perdarahan dan
bruising serta mencegah hematoma, (4) cairan anestesi dapat
mendorong vena mendekati kulit, serta (5) memperpanjang
efek analgesik sehingga mengurangi ketidaknyamanan
pasien pasca operasi.13
OPERASI
Alat
Tiga jenis alat yang digunakan untuk memperoleh
dan mengait vena adalah kait berbagai ukuran dan bentuk,
forsep iris Graefe, dan klem bergerigi halus. Kait ukuran
kecil memungkinkan operasi dilakukan melalui sayatan
sepanjang kurang dari 1 mm (misalnya menggunakan
ujung jarum), forsep Graefe memerlukan sayatan 1-2 mm,
sedangkan klem bergerigi (forsep hemostatik) membutuhkan
sayatan lebih dari 3 mm.
Kait. Setelah kait Muller diperkenalkan pada tahun
1970an, banyak penulis membuat model kait sendiri
sehingga bermacam kait tersedia sekarang ini (Varady,
Oesch, Ramelet, Trauchessec, Dortu, Villavicencio dan
lainnya). Tujuan kait adalah untuk operasi melalui sayatan
yang sangat kecil, termasuk tusukan dengan jarum nomor
18-19 atau lanset darah. Beberapa kait berujung lebih besar
dan membutuhkan sayatan lebih besar untuk operasi.14
Forsep iris Graefe. Forsep Graefe merupakan alat serba
guna yang mengkombinasi lima fungsi berbeda, yaitu: (1)
sebagai kait kecil (hanya satu cabang) atau kait besar
(beberapa cabang), (2) untuk mengait dua arah (searah jarum
jam dan berlawanan jarum jam) dan dapat digunakan kedua
tangan (sebagai tambahan bagi operator bertangan kidal), (3)
sebagai pemotong untuk membebaskan vena dari jaringan
sekitarnya, (4) untuk memegang vena sebelum atau sesudah
dikeluarkan, serta (5) untuk membersihkan vena yang sudah
dikeluarkan dan memisahkan dua cabang putaran vena.
Keuntungan lainnya, karena berukuran kecil, forsep Graefe
dapat memperjelas jenis dan struktur yang dipegang dan
dikait lebih baik. Forsep dapat dianggap sebagai perpanjangan jari tangan, sedangkan kait sebagai perpanjangan
tangan.14
Klem bergerigi. Klem bergerigi halus (klem mosquito
Halsted atau forsep hemostatik Debakey) digunakan
untuk menarik vena yang akan dikeluarkan, tetapi dapat
43
MDVI
juga untuk memegang vena melalui sayatan kulit. Hal ini
dapat dilakukan dengan sayatan lebih dari 2-3 mm untuk
vena dalam dan/atau subfasia, misalnya bagian proksimal
vena safena kecil atau bagian femoral vena safena besar.14
Teknik operasi
Sayatan dibuat menggunakan ujung skalpel atau jarum
dengan orientasi arah vertikal (paha, tungkai) atau sepanjang
garis regangan kulit minimal (lutut, pergelangan kaki). Jarak
antar sayatan varises bergantung pada ukuran dan bentuk
vena varikosa yang akan diterapi.14
Kait dimasukkan secara perlahan melalui sayatan
sampai lapisan subkutis (sedalam 5-7 mm), jalur vena
yang akan dipotong dibebaskan 1-2 cm ke arah proksimal
dan distal dengan menggunakan gagang kait, kemudian
beberapa milimeter ke arah lateral. Setelah varises
terbebas dari dasar jaringan fibroadiposa, kait dimasukkan
kembali, bagian tepi yang tajam menghadap ke bawah
dan diputar di bawah vena dengan gerakan yang luas.
Tujuannya untuk melintasi dan memegang vena varikosa
menggunakan mata kait. Vena yang putih dan lembut
mudah dikenali karena berbeda dengan jaringan fibroadiposa sekitarnya.11
Ketika vena sudah dikeluarkan sebagian, ditarik
menggunakan klem mosquito yang dipegang tangan kiri.
Tarikan harus perlahan (untuk mencegah robekan vena)
atau dengan gerakan menarik dan memutar ke arah yang
sama atau berlawanan (pulley effect). Posisi forsep harus
sedekat mungkin dengan vena untuk mencegah robekan
dan retraksi. Saat melakukan tarikan pada vena yang
diekstraksi, akan tampak dan teraba jaringan seperti kabel
yang menunjukkan jalur vena dan memfasilitasi pengambilan vena pada sayatan berikutnya.11
Seluruh vena dihilangkan dengan mendorong vena
dari satu sayatan ke sayatan lainnya. Tidak perlu dilakukan
ligasi vena atau jahitan pada kulit. Vena mungkin sulit
untuk diekstraksi, bergantung pada topografi (pergelangan
kaki, pretibial, atas lutut), ada gangguan (riwayat flebitis
sebelumnya atau skleroterapi), atau obesitas.
Refleks vasokonstriksi terjadi setelah traumatisasi
dinding vena. Jika gagal mengambil vena, lebih baik
dibiarkan selama beberapa menit dan menjelajahi sayatan
selanjutnya, baru kemudian kembali lagi ke sayatan
sebelumnya. Hemostasis dilakukan dengan menekan titik
perdarahan dengan tangan kiri atau bantuan orang lain
pada kasus yang sulit. Daerah yang sulit dicapai hemostasis misalnya di paha, lipat lutut, atau punggung kaki,
ditangani terlebih dahulu.11
Pembalutan
Setelah membersihkan tungkai dengan hidrogen
peroksida, pembalut steril digunakan pada sayatan dan
ditutupi dengan stocking rajutan berbentuk pipa. Kompresi dilakukan dengan perban elastik yang kuat mulai
dari sendi pergelangan kaki sampai daerah operasi. Cara
44
Vol. 40 No.1 Tahun 2013: 41-45
lain kompresi adalah pemakaian kaus kaki kompresi
segera setelah operasi.11
Nyeri setelah operasi jarang terjadi. Pemberian antikoagulan profilaksis tidak dilakukan pada pasien yang segera
berjalan setelah operasi dengan perban kompresi, kecuali
pada pasien berisiko tinggi. Kompresi selektif diberikan jika
ada risiko perdarahan. Gulungan bantalan ditempatkan
sepanjang vena varikosa yang telah dihilangkan. Mata kaki,
celah belakang mata kaki, dan lipat lutut dilindungi dengan
menempatkan bola kapas sebelum dipakaikan perban.
Pembalutan setelah operasi harus sangat kuat, dilonggarkan
saat malam hari, dan dikuatkan kembali pagi hari esoknya.11
PERAWATAN PASCA OPERASI
Petunjuk pasca operasi meliputi (1) pasien harus
berjalan segera setelah operasi dan kembali beraktivitas
secara normal, karena nyeri pasca operasi minimal,
terutama dengan anestesi tumescent, tidak perlu cuti
bekerja (2) hindari mengemudikan kendaraan pada hari
operasi karena risiko gelisah dan disorientasi, paresis kaki
sementara karena anestesi, serta pusing pasca operasi. (3)
balutan kompresi diganti setelah 48 jam, kemudian
stocking kompresi digunakan dari pagi sampai malam
selama tiga pekan, (4) pasien diperbolehkan mandi tiga
hari setelah operasi serta (5) hasil cukup memuaskan
dapat terlihat beberapa pekan setelah operasi.11
EFEK SAMPING
Efek samping biasanya ringan dan dapat hilang
secara spontan. Vena varikosa dapat timbul kembali jika
sumber refluks vena tidak dihilangkan. Kadang penyebab
varises tidak terlihat sampai saat AP dilakukan, terutama
jika didapatkan varises dalam jumlah banyak.13
Efek samping utama adalah edema, perdarahan,
hematoma, jaringan parut, telangiektasis yang diinduksi
trauma, dan bula yang disebabkan balutan luka. Komplikasi
lain, misalnya cedera saraf disertai gangguan sensori, tidak
dapat dihindari karena saraf fibrosis melekat pada bagian
vena yang dihilangkan. Infeksi berat pernah dilaporkan.
Nekrosis kulit dapat terjadi walaupun sangat jarang dan
dikaitkan dengan pH tinggi yang disebabkan penambahan
bikarbonat terlalu banyak pada larutan anestesi.13
Hiperpigmentasi sementara dapat hilang dalam
beberapa bulan tanpa pengobatan. Lepuh akibat plester
dapat menyebabkan depigmentasi atau hiperpigmentasi
sementara. Dermatitis kontak akibat larutan antiseptik
atau plester jarang terjadi, biasanya segera sembuh setelah
diberikan steroid topikal. Keloid dan jaringan parut
hipertrofik sangat jarang terjadi karena ukuran sayatan
minimal.13
Hematoma superfisial umum terjadi. Pembentukkan
hematoma bergantung pada variasi koagulasi pada tiap
individu dan efektivitas kompresi pasca operasi. Hematoma
A Suhardi dan T Djauhari
umumnya terjadi di daerah lipatan popliteal, daerah paling
sulit tercapai kompresi yang baik pasca operasi.13
HASIL
Hasil jangka panjang AP sangat baik jika dilakukan
sesuai indikasi. Indikasi utama adalah cabang primer atau
sekunder vena safena besar atau kecil. Tingkat keberhasilan
jangka panjang AP dilaporkan 90% atau lebih. Keberhasilan
jangka panjang dikaitkan dengan penghilangan refluks
paling proksimal sebelum atau segera sebelum AP.
Umumnya dilakukan ablasi termal refluks endovenous
safena, kemudian dilakukan AP cabang vena yang berasal
dari sistem vena.13
PROGNOSIS
Serupa dengan terapi apapun, vena varikosa baru dapat
terbentuk seiring waktu. Pasien harus diinformasikan tentang
kekambuhan vena varikosa karena progresivitas insufisiensi
vena dan kecenderungan keterkaitan genetik.13
KESIMPULAN
Ambulatory phlebectomy adalah prosedur rawat
jalan yang bertujuan menghilangkan vena varikosa
menggunakan kait melalui beberapa sayatan kulit minimal
sepanjang varises. Sejak diperkenalkan kembali oleh
Muller, AP menjadi teknik sederhana yang efektif dan
aman dengan hasil kosmetis memuaskan. Ambulatory
phlebectomy dapat dilakukan pada hampir semua pasien,
termasuk orang tua. Bekas sayatan dapat sembuh sempurna atau hanya meninggalkan jaringan parut minimal.
Komplikasi ringan berupa nyeri ringan atau bruising dan
dapat hilang spontan. Hasil jangka panjang sangat baik
jika sumber refluks proksimal dihilangkan.
Ambulatory phlebectomy dalam dermatologi
DAFTAR PUSTAKA
1. Ramelet. Primer of phlebology. Int J Dermatol. 1992; 31(12):
833-9
2. Mortimer PS, Burnand KG, Neumann HAM. Venous
disorders. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N, editor.
Rook’s Textbook of Dermatology. Edisi ke-8. Chichester:
Blackwell Publishing Ltd; 2010. h. 47.37-9
3. Ramelet. Phlebology: an essential part of dermatology.
Dermatol. 1998; 197: 99-100
4. Goldman MP, Sadick NS, Weiss RA. The history of dermatology
in American phlebology. Dermatol Surg. 2000; 26: 616-21
5. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrew’s Diseases of The
Skin. Edisi ke-11. Oxford: Elsevier Inc; 2011. h. 907-8
6. Roos KP, Nieman FH, Neumann HAM. Ambulatory
phlebectomy versus compression sclerotherapy: results of a
randomized controlled trial. Dermatol Surg. 2003; 29: 221-6
7. Goldman MP, Weiss RA, Sadick NS. Sclerotherapy and
ambulatory phlebectomy. Dalam: Bolognia JL, Jorizzo JL,
Rapini RP, editor. Dermatology volume 2. Edisi ke-2.
Oxford: Elsevier Inc; 2008. h. 2329-43
8. Olivencia JA. Ambulatory phlebectomy turned 2400 years
old. Dermatol Surg. 2004; 30: 704-8
9. Almeida JI, Raines JK. Principles of ambulatory phlebectomy.
Dalam: Bergan JJ. The Vein Book. Oxford: Elsevier Inc;
2006. h. 247-55
10. Weiss. Treatment for varicose and telangiectatic leg veins.
Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, editor. Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine Volume 1. Edisi ke-7. New
York: McGraw-Hill companies; 2008. h. 2349-56
11. Ramelet AA. Ambulatory phlebectomy. Dalam: Alam M,
Silapunt S. Treatment of Leg Veins. Edisi ke-2. Oxford:
Elsevier Inc; 2011. h. 111-23
12. Fronek HS. The fundamental of phlebology: venous disease
for clinicians. Edisi ke-2. London: RSM press; 2007. h. 1-4
13. Elston DM, Ramelet AA. Medscape; Ambulatory phlebectomy
for treatment of varicose veins. Medscape [Serial on the internet].
2012.
[Cited
2012
Apr.
3].
Available
from:
http://emedicine.medscape.com/article/1126342-overview
14. Ricci S, Georgiev M, Goldman MP. Ambulatory phlebectomy.
Edisi ke-2. Florida: Taylor & Francis Group; 2005. h. 109-44
45