IMB - DPMPTSP Kota Banjar
advertisement
Kepada Yth. : Walikota Banjar Melalui Kepala BPMPPT Kota Banjar di Banjar Yang bertandatangan di bawah ini : Pemohon a. Nama Pemohon b. Alamat c. d. e. Tempat/Tanggal Lahir Nomor KTP Pekerjaan Pemohon : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ( IMB) Baru Rehabilitasi / Renovasi Pelestarian / Pemugaran Pemilik a. Nama Pemilik b. Alamat c. Nomor Telepon : : : Penambahan Alih Fungsi Balik Nama ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Penanggungjawab Kegiatan Untuk : 1. Bangunan Gedung a. Jumlah Lantai b. Luas Bangunan Luas Bangunan Bawah Luas Bangunan Atas c. Fungsi Utama d. Fungsi Tambahan e. Jenis Bangunan Gedung f. Nama Bangunan Gedung : ……………………………………………………………………… : : : : : : : : ………………………………………………………………….. …………………. m² …………………. m² …………………. m² …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………... …………………………………………………………………… 2. Lokasi Bangunan Gedung a. Kampung / Dusun b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kota e. Provinsi : : : : : : Jl. …………………………………. Gang. ………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Banjar Jawa Barat 3. IMB a. b. c. : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 4. Tanah a. Luas Tanah b. Status Hak Tanah c. Nama Pemilik Tanah : : : ………………………. m² …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Lama Nomor Nama Pemilik Tanggal (untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, dilampirkan izin pemanfaatan tanah) d. Batas – batas Tanah Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat 6. Perencana Bangunan : …………………………………………………………………… 7. Penggambar : ………………………………………………………………….. 8. Tahun Pendirian Bangunan : ………………………………………………………………… Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Banjar, ……………..….….20….. Mengetahui Pemohon 1. Ketua RT ………………….. ( …………………………..) ( ……………………………….. ) 2. Ketua RW …………………. (……………………………) 3. Kepala Desa / Kelurahan ………………………………… ( …………………………. ) 4. Camat Kecamatan …………………………………. ( …………………………. ) Kepada Yth. : Walikota Banjar Melalui Kepala BPMPPT Kota Banjar di Banjar Yang bertandatangan di bawah ini : Pemohon a. Nama Pemohon b. Alamat c. d. e. Tempat/Tanggal Lahir Nomor KTP Pekerjaan Pemohon : FULAN : Jl. Letjend. Suwarto No. 999 Lingk. Gudang RT XXX RW XXX Kel. Hegarsari Kec. Pataruman Kota Banjar : Medan, 23 Oktober 1963 : 322xxxxxxxxxxxxxx : Wiraswasta Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ( IMB) Baru Rehabilitasi / Renovasi Pelestarian / Pemugaran Pemilik a. Nama Pemilik b. Alamat c. Nomor Telepon : : : Penambahan Alih Fungsi Balik Nama ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Penanggungjawab Kegiatan Untuk : 1. Bangunan Gedung a. Jumlah Lantai b. Luas Bangunan Luas Bangunan Bawah Luas Bangunan Atas c. Fungsi Utama d. Fungsi Tambahan e. Jenis Bangunan Gedung f. Nama Bangunan Gedung : ……………………………………………………………………… : : : : : : : : ………………………………………………………………….. …………………. m² …………………. m² …………………. m² …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………... …………………………………………………………………… 2. Lokasi Bangunan Gedung a. Kampung / Dusun b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kota e. Provinsi : : : : : : Jl. …………………………………. Gang. ………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Banjar Jawa Barat 3. IMB a. b. c. : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 4. Tanah a. Luas Tanah b. Status Hak Tanah c. Nama Pemilik Tanah : : : ………………………. m² …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : : : : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Lama Nomor Nama Pemilik Tanggal (untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, dilampirkan izin pemanfaatan tanah) d. 6. Batas – batas Tanah Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat Perencana Bangunan 7. Penggambar : ………………………………………………………………….. 8. Tahun Pendirian Bangunan 9. Lampiran Permohonan IMB ini : a. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku b. Fotocopy IPPT c. Fotocopy Legalitas Bukti Kepemilikan Tanah (SHM / AJB ) / Keterangan Tanah d. Fotocopy SPPT e. Bukti Serah Pakai Tanah f. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari tetangga ( untuk bangunan bertingkat / tempat usaha / bangunan baru ) g. Gambar Teknis Rencana Bangunan Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Banjar, ……………..….….20….. Mengetahui Pemohon 1. Ketua RT ………………….. ( …………………………..) Materai Rp. 6000 ( ……………………………….. ) 2. Ketua RW …………………. (……………………………) 3. No. Reg. ……………………. Kepala Desa / Kelurahan ………………………………… ( …………………………. ) 4. No. Reg. …………………….. Camat Kecamatan …………………………………. ( …………………………. )