GANGGUAN BIPOLAR

REFERAT
GANGGUAN BIPOLAR
Disusun oleh:
Brigitta Intan P.S.
1510221041
Pembimbing :
dr.Asmarahadi,Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
NOVEMBER-DESEMBER 2015
GANGGUAN BIPOLAR
1
DEFINISI
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai
oleh gejala-gejala manic, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat
berlangsung seumur hidup. Setiap episode dipisahkan sekurangnya dua bulan tanpa gejala
penting mania atau hipomania. Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania dapat
bergantian secara cepat, yang dikenal dengan rapid cycling. Episode mania yang ekstrim dapat
menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi. 1,2
EPIDEMIOLOGI
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan
depresif berat. Prevalensi gangguan bipolar di Indonesia hanya sekitar 2% sama dengan
prevalensi skizofrenia. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan
bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia
yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.3
ETIOLOGI
Penyebab gangguan bipolar multifaktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik
dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa
kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan
banyak lagi faktor lainnya.4
Faktor Genetik
Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu gangguan
mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar. Sebagai contoh, sanak saudara
derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama.
Penurunan gangguan bipolar juga ditunjukkan oleh fakta bahwa kira-kira 50 persen pasien
Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu Gangguan mood, paling
sering Gangguan depresif berat. Jika satu orangtua menderita gangguan bipolar, terdapat
kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika kedua orangtua
2
menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita Gangguan
mood.3
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar dengan
kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut
yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24,
18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita
sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita Gangguan bipolar.4
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti
mulai menduga adanya hubungan neurotransmitter dengan Gangguan bipolar. Neurotransmitter
tersebut adalah dopamine, serotonin, noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan
neurotransmitter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A
(MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter
(5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu
gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin
yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan neuron otak.
BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom
11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan Gangguan
bipolar dan hasilnya positif.4
Faktor Biologis
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan
gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic
resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah
substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya
itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada
amygdale dan hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian
dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).4
Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak
penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang
3
membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah
oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.4
Faktor Lingkungan
Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam
Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan
psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress
yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik
otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan
keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal.
Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik.
Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih
tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.2,3
GEJALA KLINIS
Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode
mania.
Episode manic:
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi,
ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat
atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:

Grandiositas atau percaya diri berlebihan

Berkurangnya kebutuhan tidur

Cepat dan banyaknya pembicaraan

Lompatan gagasan atau pikiran berlomba

Perhatian mudah teralih
4

Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor

Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)

Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang)
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi
untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan.
Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki
tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran
psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan
hospitalisasi.
Episode Campuran1
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi
secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah,
serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat,
grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala
cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat
disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social dan pekerjaan.
Siklus Cepat1
Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi, hipomania, atau
mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan
biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.
Siklus Ultra Cepat1
Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa
hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.
Sindrom Psikotik1,,3
5
Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu:

Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya)

Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham
nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood.
Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri psikotik biasanya
merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini
telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi
temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid
yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien
dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan
atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan
klinis.
KRITERIA
Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria:

Gangguan bipolar I
Terdapat satu atau lebih episode manik. Episode depresi dan hipomanik tidak diperlukan
untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.

Gangguan bipolar II
Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode
manik.

Siklotimia
6
Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar. Terdapat episode hipomania dan depresi
yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.

Gangguan bipolar YTT
Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar I dan II.
Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak
dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.2,5
DIAGNOSIS
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Informasi dari
keluarga sangat diperlukan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan criteria yang terdapat dalam
DSM-IV atau ICD-10. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for DSM-IV (SCID). The
Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk mengidentifikasi symptom sesuai
dengan ICD-10.
Pembagian menurut DSM-IV:
Gangguan mood bipolar I1

Gangguan mood bipolar I, episode manic tunggal
A. Hanya mengalami satu kali episode manic dan tidak ada rwayat depresi mayor
sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif,
Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic
umum
7
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode manic sekarang ini
A. Saat ini dalam episode manic
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi,
atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang
tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan
Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini
A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau
campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan
tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham,
atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi
medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
8

Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini
A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manic atau campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau
hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.

Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini
A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik
umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
9
A. Criteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik,
campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform,
Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat
diklasifikasikan di tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
Ganggguan Mood Bipolar II1
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode
hipomanik.
Gangguan Siklotimia1
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala
hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi
criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja durasinya paling
sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada
kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun
Gangguan tersebut
Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manic atau
episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode
depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan)
10
D.
Gejala-gejala pada criteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan
skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak
dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medic
umum
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau
menimbulkan hendaya dalam social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.
Pembagian menurut PPDGJ III:7
F31 Gangguan Afek bipolar

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana
afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari
peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan
pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas
(depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode.
Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai
4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan)
meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode
itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya
(adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).

Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30)
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik

Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30); dan
11

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif,
atau campuran) di masa lampau.
F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik
(F30.1); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau
campuran) di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik
(F30.2); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau
campuran) di masa lampau
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0)
atau pun sedang (F32.1); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di
masa lampau
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala
psikotik (F32.2); dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di
masa lampau
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
12

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan
gejala psikotik (F32.3);dan

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
dimasa lampau
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran
 Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif yang
tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama
mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung
sekurang-kurangnya 2 minggu); dan
 Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa
lampau
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir
ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif
lain (hipomanik, manik, depres if atau campuran)
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
Gangguan Bipolar pada Anak-anak
Kebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa, tetapi penelitian
membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa dengan depresi sebenarnya menderita
gangguan bipolar. Anak-anak dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak diberikan “label”
tertentu yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya. Anak-anak tersebut juga
beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga Attention Deficit-Hyperactivity
Disorder (ADHD).6
13
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan gangguan
bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan skizofreniform, dan
gangguan kepribadian ambang.2
PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan perubahan besar
dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi perjalanan gangguan bipolar dan
menurunkan biaya bagi penderita.3
Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar1
Lini 1
Terapi:
-
Injeksi IM aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode mania
atau campuran akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25
mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval dua jam). Berespon dalam 45-60 menit.
-
Injeksi IM olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau
campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 30 mg/hari. Berespon
dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien
menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi.
Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi IM
Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena
mengganggu stabilitas antipsikotika.
Lini 2
Terapi:
14
-
Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis
maksimum adalah 15 mg/hari.
-
Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan injeksi
haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.
Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut1
Lini 1 Terapi:
-
Litium, diivalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium
atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat +
olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol.
Lini 2 Terapi:
-
Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat, paripalidon
Lini 3 Terapi:
-
Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium +karbamazepin,
klozapin
15
Tabel 1. Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan Bipolar
Penatalaksanaan Episode Depresi Akut pada Gangguan Bipolar 11
Lini 1 Terapi:
-
Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI, Olanzapin +
SSRI, litium + divalproat.
Lini 2 Terapi:
-
Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin
Lini 3 Terapi:
16
-
Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + venlafaksin,
litium + MAOI, TKL, Litium atau divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau
karbamazepin + SSRI + Lamotrigin, penambahan topiramat.
Obat-obat yang tida direkomendasikan
-
Gabapentin monoterapi, aripiprazol mono terapi
Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 11
Lini 1 Terapi:
-
Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat +
quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripiprazol
Lini 2 Terapi:
-
Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium + divalproat +
olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin, olanzapin + fluoksetin
Lini 3 Terapi:
-
Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan topiramat,
penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin
Obat-obatan yang tidak direkomendasikan:
-
Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi
Penatalaksanaan Depresi akut pada Gangguan Bipolar II1
Lini 1 Terapi:
-
Quetiapin
Lini 2 Terapi:
-
Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium + divalproat,
antipsikotika atipik + antidepresan.
Lini 3 Terapi:
-
Antidepresan mono terapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami hipomania)
Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar II1
Lini 1 Terapi:
-
Litium, lamotrigin
17
Lini 2 Terapi:
-
Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi dua
dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik.
Lini 3 Terapi:
-
Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Obat-obatan yamg tidak dianjurkan:
-
Gabapentin.
Tabel 2.
Algoritma terapi Episode Depresi pada Gangguan Bipolar.
Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:
Litium1
18
Litium sudah digunakan sebagai terapi mania akut sejak 50 tahun yang lalu.
Farmakologi
Sejumlah kecil litium terikat dengan protein. Litium diekskresikan dalam bentuk utuh hanya
melalui ginjal.
Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.
Dosis
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga
mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari.
Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila
dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L.
Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas
litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.
Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan
berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula
terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat irreversible. Akibat intoksikasi litium, deficit
neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan.
Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak
tubulus ginjal. Factor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya
penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh
karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.
Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus
diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus
19
dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap Setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam
bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan
atau bila ada indikasi.
Wanita hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya
meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini. Wanita dengan GB yang
derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila
ada indikasi klinis. Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama. Pemeriksaan USG
untuk memantau janin, harus dilakukan. Selama kehamilannya, wanita tersebut harus
disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap
janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.
Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania.
Valproat tersedia dalam bentuk:
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat adalah sama
(1:1)
b. Asam valproat
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara
utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari
2. Preparat intravena
3. Preparat sipusitoria
Farmakologi
Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma
valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam
3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet
20
biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat
dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet
mengandung tinggi lemak.
Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45
-125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50
mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan
dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping,
misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi
bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma
yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.
Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania
sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta
GB pada lanjut usia.
Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual,
muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor.
Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau
dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan
asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.
Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi. Ia menghambat kanal Na+. Selain
itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.
Farmakokinetik
21
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat. Ia dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai
konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh.
Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan.
Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.
Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.
Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini
pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon,
quetiapin, dan aripiprazol.
Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama
yang
mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.
Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim hepar
yaitu CYP 2D6.
Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis
awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4
mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang
(RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang
22
dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg,
dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.
Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan
Efek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual,
disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo.
Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut
kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya
sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.
Olanzapin
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin
(DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1adrenergik.
Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran.
Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.
Dosis
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.
Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek
antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan
penghentian pengobatan. Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan
dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi,
misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.
23
Quetiapin
Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan
5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah
terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.
Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk
tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan
pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu
kali per hari.
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam
keadaan akut maupun rumatan.
Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik. Sedasi merupakan efek samping yan sering
dilaporkan. Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu. Perubahan dalam berat badan
dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan. Peningkatan
berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik.
Aripiprazol
Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.
Farmakologi
24
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan 5-HT1A serta antagonis 5- HT2A.
Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat
dengan reseptor muskarinik kolinergik.
Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari
yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan
sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis.
Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.
Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk
terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi.
Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak
diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol. Efek
samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo. Akatisia dapat
terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan
penghentian pengobatan. Insomnia dapat pula ditemui. Tidak ada peningkatan berat badan dan
diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak
dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan interval QTc.
Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya harus dalam jangka
pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk
menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan
stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik.
Psikoterapi
25
Disamping pengobatan medikamentosa, psikoterapi adalah salah satu terapi yang efektif
untuk gangguan bipolar. Terapi ini memberikan dukungan, edukasi, dan petunjuk untuk seorang
dengan gangguan bipolar. Beberapa jenis psikoterapi yaitu:
1. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar untuk
mengubah pola pikir dan perilaku negative.
2. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga memfokuskan pada
komunikasi dan pemecahan masalah.
3. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan bipolar
meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas harian mereka.
4. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai penyakit yang
mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini membantu penderita
mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga mereka bisa
mendapatkan terapi sedini mungkin.
PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat,
pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan dokter
dan therapist, kesehatan fisik. Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus.
Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan dengan pasien
dengan gangguan depresif berat. Kira-kira 40%-50% pasien gangguan bipolar I memiliki episode
manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama. Kira-kira 7% dari semua pasien
gangguan bipolar I tidak menderita gejala rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan
40% menderita gangguan kronis. Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik,
walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua pasien menderita
lebih dari 10 episode.
26