05.0k-TinjPus02-dr. Fitri.cdr

Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007 : Hal. 181 - 193
I S S N . 1 6 9 3 - 2 5 8 7
Jurnal Oftalmologi Indonesia
JOI
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007
SKIN FLAP PADA KELOPAK MATA
182
JOI
SKIN FLAP PADA KELOPAK MATA
Fitria Romadiana, Ratna Doemilah
Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Unair/ RSU Dr. Soetomo Surabaya
ABSTRACT
The aim of eyelid reconstruction is not only to maintain its normal function and good cosmetic but also to
cover the eyeball from the environtment. Some times to close a large defect of the eyelid, skin flap is needed for
reconstruction. Flap is tissue movement from a part of the body to another part in which the blood supply is
maintaned by pedicle or base from the surrounding tissue. Until now, the classification of skin flap still not clear
enough but the expert uses vasculer anatomy beneath the flap as a guidance to classify the skin flap. The
classification is random and axial pattern flap such as advancement, transpotition, rotation tube flap and flap from
a distance; arterial and island flap; and micro vascular free flap. Before doing reconstruction, we must know the
principal of face and eyelid surgery such as preparing and evaluating the patient, the technique it self, hemostasis
and wound healing.
Keywords: skin; skin flap; eyelid reconstruction.
Correspondence: Fitria Romadiana, c/o: Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran
suplai darah dipertahankan oleh pedicle atau basis
dimana jaringan sekitar berada. Indikasi
penggunaan flap antara lain pada defek yang tidak
dapat ditutup secara adekuat dengan primary
closure. Oleh karena desain flap yang tepat
mempunyai suplai darah yang independent, flap
sangat berguna untuk rekonstruksi pada tempat
miskin vaskularisasi yang tidak mungkin dikerjakan
skin graft. Flap juga berguna untuk mengganti
defisiensi soft tissue pada defek full-thickness yang
memerlukan tambahan jaringan untuk
mempertahankan bentuk yang tepat.3
Dalam makalah ini akan dibahas tentang skin
flap kelopak mata atau kulit periorbita karena flap ini
yang paling sering digunakan pada operasi bedah
okuloplastik.3
Penggunaan skin flap pada rekonstruksi
kelopak mata pertama kali dikenalkan oleh Graefe
pada tahun 1818 yaitu cheek advancement flap.4
Seiring dengan perkembangan jaman, flap terus
berkembang mulai dari yang paling sederhana
seperti advancement flap sampai microvascular free
flap yang suplai vaskulernya dicapai dengan
membuat anastomose.5
PRINSIP-PRINSIP OPERASI PADA WAJAH DAN
KELOPAK MATA
melakukan rekonstruksi tetapi juga untuk mencegah
komplikasi.2
Sebagian besar defek pada kelopak mata
berasal dari hilangnya jaringan akibat eksisi tumor.
Dengan inspeksi secara teliti pada jaringan sekitar
yang tersisa pasca terjadinya trauma dapat
memudahkan operator untuk memperbaiki defek
tersebut. Penyebab lain dari defek kelopak mata
antara lain necrotic lesion (misalnya pada herpes
zoster), necrotizing fasciitis dimana kondisi sistemik
yang mendasari harus mendapat prioritas terapi.
Koloboma kongenital atau luka bakar akibat radiasi
juga dapat menjadi penyebab timbulnya defek tetapi
hal ini jarang terjadi.2
Pada umumnya, luka yang sangat lebar atau
defek akibat operasi membutuhkan suatu flap untuk
menutup defek dengan sempurna. Flap terdiri dari
segmen suatu jaringan yang dipindah dari satu
bagian tubuh ke bagian tubuh yang lain dengan
PENDAHULUAN
Tujuan rekonstruksi kelopak mata adalah untuk
mempertahankan fungsi normal dari kelopak mata
sebagai pelindungi mata dengan menghasilkan
kosmetik yang baik. Untuk tujuan ini,
mempertahankan fungsi yang normal lebih penting
dan lebih diprioritaskan daripada hasil kosmetik.
Kegagalan untuk mempertahankan fungsi kelopak
mata yang normal, terutama pada rekonstruksi
kelopak mata atas, akan memberikan konsekuensi
negatif untuk kenyamanan dan penglihatan
penderita. Secara umum, teknik rekonstruksi
kelopak mata lebih mudah pada kasus pasca eksisi
tumor daripada trauma.1
Selain mempelajari sistem rekonstruksi kelopak
mata dan periorbita, operator juga harus memiliki
ketrampilan yang diperlukan dalam operasi bedah
kosmetik. Pengetahuan tentang jaringan periorbita
akan bermanfaat bagi operator tidak hanya saat
181
1
PERSIAPAN PENDERITA
Evaluasi
Pembedahan okuloplastik dikerjakan sebagian
besar karena alasan fungsional, tetapi faktor estetik
juga berpengaruh didalamnya. Oleh karena itu
sangat penting untuk mengevaluasi penderita dari
segi medik, fungsi, estetik dan psikologi.6
Dokumentasi
Dokumentasi yang akurat dan cermat tentang
riwayat penderita dan temuan-temuan saat
pemeriksaan termasuk juga diagnosis, rencana
terapi dan diskusi preoperatif dengan penderita
harus dikerjakan oleh operator. Pilihan-pilihan terapi
sebaiknya didiskusikan dengan penderita.
Keuntungan, kerugian, resiko dan komplikasi yang
potensial terjadi sebaiknya didiskusikan dengan
penderita dan keluarganya.1
Fotografi idealnya dikerjakan pada kedatangan
pertama sebelum operasi, di ruang operasi dan
6
sesudah operasi.
PEMILIHAN PROSEDUR OPERASI YANG TEPAT
TEKNIK OPERASI
Pemilihan tipe anestesi yang tepat
Beberapa tipe anestesi yang dapat digunakan
antara lain anestesi topikal, lokal, lokal dengan obatobat sedatif, regional dan umum. Seleksi tipe
anestesi ini untuk tiap-tiap penderita tergantung pada
usia penderita, kesehatan umum dan status
emosional penderita, lamanya operasi, dan
kebutuhan akan kerjasama penderita yang baik
intraoperatif.1,3,6,7
Asepsis
Bedah okuloplastik dikerjakan di kamar operasi
yang modern yang menggunakan metode standar
untuk mengontrol infeksi (control infection). Larutan
aqueous povidone-iodine digunakan untuk
membersihkan dan menyiapkan kulit, walaupun
chlorhexidine dapat digunakan sebagai pengganti
pada penderita yang alergi terhadap iodine. Peran
antibiotika profilaksis sebelum dan selama operasi
masih kontroversial, tetapi mempunyai nilai pada
kasus-kasus yang berhubungan dengan sinus-sinus,
trauma, infeksi sebelum operasi, rekonstruksi orbita
atau lakrimal.6
Surgical incision
Insisi kulit sebaiknya direncanakan mengikuti
relaxed skin tension lines (RSTL). Garis ini normal
terletak pada skin creases atau fold, sehingga
mampu menyembunyikan insisi tersebut.1,3,6,8 (lihat
gambar 1)
Gambar 1. Relaxed Skin Tension Lines (RSTL).8
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007
SKIN FLAP PADA KELOPAK MATA
183
JOI
Surgical instrument dan tissue handling
Scalpel dengan disposable supersharp blade
sangat baik untuk kebanyakan insisi kulit. Sebagai
alternatif, laser karbon dioksida atau high-frequency
unipolar cutting electrocautery mampu mengurangi
perdarahan dan juga dapat digunakan pada saat
operasi revisi dengan markedly vascular scar
tissue.1,6
dan cocok untuk mengklasifikasikan skin flap.
Sekarang ini disetujui bahwa anatomi vaskuler
yang berada dibawah flap dijadikan pendekatan
yang paling akurat untuk klasifikasi. Ada 3
klasifikasi yaitu: random dan axial pattern flap,
cutaneous, arterial dan island flap, microvascular
free flap. 5
Benang dan Jarum
Jenis benang dan jarum yang digunakan pada
operasi okuloplastik sangat bermacam-macam, bisa
absorbable dan nonabsorbable, braided atau
monofilament dan dibentuk dari bahan alami atau
sintetik.6
Slightly-curved needle lebih membantu untuk
menjahit kelopak mata dan tarsus.1,3,6
Random dan Axial Pattern Flap
Hemostasis
Hemostasis intraoperatif dapat dicapai dengan
menggunakan pressure tamponade, kauter, dan
obat-obat trombogenik topikal.1,6
KLASIFIKASI SKIN FLAP
Fungsi kelopak mata pada skin flap lebih bisa
dipertahankan dibandingkan dengan free graft
karena pembuluh darah donor sebagian masih tetap
intak. Secara keseluruhan, flap biasanya lebih tebal
daripada graf dan pada umumnya digunakan untuk
mengisi kerusakan yang dalam (deep defect) yang
tidak dapat ditutup secara adekuat dengan free graft.
Infeksi dan perubahan-perubahan pigmen juga lebih
sedikit terjadi pada flap daripada graf.6
Skin flap adalah gabungan dari kulit dan
jaringan subkutan yang ditransfer dari donor menuju
resipien. Kehidupannya dijamin oleh pedikel
vaskuler. Flap dapat mempunyai pola vaskuler yang
tidak beraturan (random) atau sistem arterivena
yang spesifik (axial pattern). Pedikel ini dapat tetap
menempel pada saat ditransfer atau membutuhkan
microsurgical anastomosis pedikel pembuluh darah
pada axial pattern flap (free flap). Flap mungkin
ditransfer menuju defek pada jaringan sekitar (local
flap) atau pada tempat yang jauh (distant flap).5
Sejak dilakukan usaha-usaha dalam
mengkategorikannya, tidak ada satupun yang simpel
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007
SKIN FLAP PADA KELOPAK MATA
McGregor dan Morgan (1973) membagi skin
flap menjadi dua tipe umum yaitu random pattern flap
dan axial pattern flap. Random pattern flap tidak
memiliki sistem arterivena yang secara anatomi
dikenali. Axial pattern flap terdiri dari minimal satu
axial arteriovenous system.5
Pada pembahasan kali ini, penulis hanya
membahas klasifikasi menurut McGregor dan
Morgan yaitu random pattern flap. Random pattern
flap dibagi menjadi lima (5) tipe, yaitu advancement
flap, transposition flap, rotation flap, tube flap, dan
flap from a distance.
Advancement flap
Advancement flap dibuat dengan membuat
outline insisi di tiga sisi flap dan meninggalkan
pedicle pada satu sisi untuk mempertahankn suplai
pembuluh darah. Sifat kulit yang elastis
memungkinkan suatu advancement, terutama jika
flap diambil dari area kulit yang longgar. Beberapa
prosedur telah ditemukan untuk memfasilitasi
advancement dari flap. Saat flap diregangkan,
perlu dicatat bahwa ada dua bentukan lipatan kulit
pada masing-masing sisi dari dasar pedicle. Burow
(1838) menemukan metode eksisi segitiga dari kulit
pada area ini sehingga lebih memfasilitasi
advancement (gambar 2 A). Advencement juga
dapat dipermudah dengan membuat insisi
memotong flap transversely, suatu metode yang
berbahaya kecuali flap memiliki suplai pembuluh
darah yang baik (gambar 2 B). Elongation dari flap
didapat dengan insisi kearah lateral dari outlining
flap membentuk siku. (gambar 2 C) atau sepanjang
curved line (gambar 2 D). Metode lain untuk
memperpanjang flap adalah dengan menggunakan
teknik Z-plasty (E).3,5,
184
JOI
Gambar 3. Prinsip Transposition Flap.8
Gambar
2. Beberapa metode advancement flap: A.
Eksisi Burow's triangle, B. Counterincision
pada basis flap, C. Desain Triangular, D.
Desain curvilinear, E. Elongasi dengan
teknik Z-plasty pada basis flap.5
Aplikasi klinisnya antara lain: laterrally-based
advancement flap, nasolabial skin flap dan cheek VY advancement skin flap pada kelopak mata bawah
serta V-Y glabellar skin flap pada kantus medial.
Transposition flap
Flap dapat dimulai dari area ini kemudian
dilakukan transposisi melalui sudut defek. Dengan
cara ini flap dipindah dan ditransposisikan ke area
dimana mengalami kekurangan jaringan.
Jika
ukurannya adekuat, flap dapat sesuai dengan
defeknya tanpa tegangan.1,3,5,6,8,96
Aplikasi klinisnya antara lain adalah the
transposed (Mc Gregor) flap pada rekonsruksi
kelopak mata atas dan bawah.
Gambar 4. Contoh Transposition Flap: A. Desain
Transposition Flap, B.Transposition Flap dan
defek pada donor, C. V-Y advancement untuk
menutup defek sekunder.5
Rotation flap
Rotation flap biasanya memiliki bentuk yang
semisirkuler yang dibentuk oleh jaringan sekitar
defek dan dirotasi untuk menutup defek (gambar 5).
Donor dapat ditutup dengan primary approximation
dengan membuang jaringan berbentuk segitiga atau
dengan split-thickness skin graft. Untuk memfasilitasi
transposisi dari flap, dibuat insisi bagian luar dari tepi
dasar pedicle sebelah distal defek. Insisi ini
meningkatkan mobilitas flap tetapi mengurangi lebar
pedicle dan membahayakan suplai pembuluh darah.
Pada rotation flap, lebar flap ditingkatkan dengan
transforming tepi-tepi flap distal dari defek menuju
curved line. Flap kemudian dirotasikan dan suatu
counterincision pada dasar curved incision
meningkatkan mobilitas flap. Tipe flap ini
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007
SKIN FLAP PADA KELOPAK MATA
dipopulerkan oleh Esser (1917). Imre (1928) telah
merencanakan rotation flap dimana advancement
didapat dengan membuat eksisi segitiga Burow pada
sebelah lateral dari dasar pedicle (gambar 6).1,3,5,6,8
Gambar 5. Prinsip Rotation Flap.8
Gambar 6. Contoh Rotation Flap: A. Burow's triangle
dieksisi dari basis flap untuk memudahkan
rotasi, B. Setelah rotasi.5
Aplikasi klinisnya adalah cheek rotation skin
(Imre) flap pada kelopak mata bawah.
Pada kesempatan kali ini, penulis tidak
membahas tentang tube flap, dan flap from a
distance karena tipe flap-flap ini tidak dikerjakan
185
JOI
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007
Laterally-Based Advancement Skin Flap
pada kelopak mata bawah
Cutaneous, Arterial dan Island Flap
Daniel dan Williams (1973) mengutarakan
klasifikasi flap kulit berdasarkan suplai pembuluh
darah. Ada 3 tipe utama yaitu: cutaneous, arterial,
dan island flap.
Sebagian besar cutaneous flap, terutama
local flap, tidak memiliki suplai vaskuler yang
spesifik (random pattern flap dari McGregor).
Beberapa flap dilayani (disuplai) oleh arteri-arteri
muskulokutaneus yang berlokasi di pedicle flap
dan berhubungan dengan pleksus dermalsubdermal.5
McGregor dan Morgan tahun 1973
mengemukakan bahwa arterial flap terdiri dari
minimal satu direct cutaneous artery yang spesifik
pada aksis longitudinalnya. Jika arteri ini berada
pada lapisan subkutaneus tepat diatas
(superfisial) dari fasia otot, ketebalan otot
sebaiknya termasuk lemak subkutan dan deep
fascia.5
Menurut Milton tahun 1971, island flap sama
sekali tidak mempunyai pedicle dari kulit dan
hanya terdiri dari nutrient arteri dan vena. Flap ini
dapat hidup dengan minimal panjang flap sama
dengan cutaneous pedicle yang terdiri dari
segmental vessels.5
Indikasi
Kehilangan hingga setengah kelopak mata
bawah atau mungkin sedikit lebih lebar.10,11
APLIKASI KLINIS SKIN FLAP
PADA KELOPAK MATA
Pada bab ini, pembahasan terbatas pada
contoh-contoh flap kulit yang dapat diaplikasikan
secara klinis pada kelopak mata dan dapat
dikerjakan oleh seorang dokter spesialis mata di
daerah.
JOI
SKIN FLAP PADA KELOPAK MATA
pada kelopak mata melainkan pada anggota
tubuh yang lain.
Microvascular Free Flap
Variasi dari island flap saat ini telah
berkembang dengan adanya teknik bedah minor
dan kemampuan untuk melakukan transfer island
flap pada jarak yang jauh. Jenis flap ini dinamakan
dengan microvascular free flap dan suplai vaskuler
dicapai dengan membuat anastomosis. Flap ini
dikerjakan pertama kali oleh Harii dan temantemannya tahun 1974.5
186
Desain Flap
Suatu laterally-based advancement skin flap
dikerjakan untuk menutup defek sentral yang luas
dimana canthotomy dan cantholysis yang simpel
tidak dapat menutup luka tanpa menyebabkan terlalu
banyak tarikan (tension).10
Teknik Operasi
Setelah dilakukan reseksi kelopak mata yang
adekuat (gambar 7 A), rekonstruksi diawali dengan
memegang tepi kelopak mata dengan forsep dan
mendekatkan secara bersama-sama untuk melihat
seberapa jauh dibutuhkan relaksasi. Lateral
relaxation didapat dengan melakukan canthotomy
lateral dengan straight scissors (gambar 7 B),
kemudian dibuat insisi horizontal sejauh 2 cm diluar
kantus lateral, dan pisahkan antara kulit,
orbicularis, dan konjungtiva. Bagian bawah (lower
limb) dari tendon kantus lateral dipisahkan,
membuat bagian lateral kelopak mata bawah
bergerak ke medial. Kulit dan otot orbicularis
diundermined ke lateral dan inferior seperti
ditunjukkan pada gambar 7 A untuk memudahkan
kelopak mata bawah yang tersisa dan skin-muscle
flap dapat ditarik ke nasal untuk bergabung dengan
kelopak mata yang tersisa di bagian nasal. Suatu
buckle of skin dibuat diatas kulit yang telah diinsisi
horizontal, kemudian dieksisi, seperti ditunjukkan
pada gambar 7 B dan C. Bagian nasal dan temporal
kelopak mata didekatkan. Sedikit tarikan (tension)
dapat diterima saat kelopak mata teregang. Tepi
kelopak mata dijahit dengan benang silk 6-0 melalui
tepi tarsus pada orificium glandula Meibom, 2 mm
dari tepi luka. Defek tarsus ditutup dengan jahitan
interrupted menggunakan benang absorbable
pada setengah bagian depan tarsus sehingga knot
bisa ditanam. (gambar 7 C). Otot pretarsal dan
preseptal ditutup dengan benang yang sama,
sedangkan kulit ditutup dengan jahitan interrupted
menggunakan benang silk 8-0. Sebuah jahitan
dengan benang silk 8-0 diletakkan di anterior dan
satu jahitan dengan benang silk 6-0 diletakkan
posterior dari tepi kelopak mata agar tepi kelopak
mata dapat sejajar. Tidak dibutuhkan jahitan untuk
mendekatkan konjungtiva dan kulit di kantus lateral
karena tepi ini akan sembuh dengan spontan. Insisi
kulit di lateral ditutup dengan benang silk 8-0
(gambar 7 D).10
Gambar 7. Lateral Advancement Flap.10
Cheek V-Y Advancement Skin Flap pada
kelopak mata bawah
Prinsip V-Y advancement di jelaskan oleh Gillies
yang kemudian dimodifikasi dengan island
subcutaneously based oleh Kutler pada rekonstruksi
fingertip.12
Indikasi
Rekonstruksi kelopak mata bawah seringkali
berhubungan erat dengan tumor ablation, trauma
(avulsi, luka bakar), atau saat menggunakan kelopak
mata bawah untuk rekonstruksi kelopak mata atas.
Jika defek yang tersisa lebih dari 1/3 kelopak mata
bawah, direct suturing tidak bisa dicoba, dan
dibutuhkan jaringan lokal atau jauh (distant).12
Teknik ini hanya satu tahap. Tidak ada dog-ear
yang harus direvisi ulang, tidak ada pembuangan
jaringan yang sehat, dan kelopak mata atas masih
tetap intak. Teknik ini tidak menghalangi penggunaan
cheek rotation flap di kemudian hari jika dibutuhkan.12
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007
SKIN FLAP PADA KELOPAK MATA
Desain Flap
Triangular flap dibuat pada cheek di bawah
defek (gambar 8). Lebar flap sama dengan lebar
defek, dan tinggi flap 1,5 kali lebih besar.12
Teknik Operasi
Setelah mendesain flap pada daerah pipi di
bawah defek, V-Y skin flap diinsisi sampai
subcutaneous plane dan diundermined ke lateral.
Flap kemudian diperluas ke atas sampai
mencapai posisi yang diinginkan pada tepi
kelopak mata tanpa tension kemudian dijahitkan
ke lateral dan ke medial sampai menyentuh
periosteum orbita dengan benang nonabsorbable
untuk kompensasi terhadap gravitasi dan
mencegah ektropion. Pada area flap donor ditutup
dengan Y fashion.12h
187
JOI
Desain Flap
Flap digambar pada daerah yang
berdekatan dengan lipatan nasolabial
(gambar 9). Basis flap berada di superior
sehingga mudah dirotasikan ke daerah
kelopak mata bawah. Flap ini dapat dielevasi
dengan mudah tanpa delay karena suplai
pembuluh darahnya yang baik. Lebar flap
biasanya 1,5 sampai 2,0 cm dan panjangnya
tergantung lebar dan lokasi defek pada
kelopak mata bawah. 13
Teknik Operasi
Sisi donor diundermined secara luas
pada daerah pipi dan diperluas untuk
menutup nasolabial line. Bagian superior
dari flap dijahitkan pada konjungtiva bulbi
dengan chromic catgut 5-0 dimana knot
ditanam untuk menghindari iritasi terhadap
kornea dan bola mata. Dianjurkan untuk
membuat flap sedikit tension untuk
menghasilkan efek sling. Flap bagian bawah
dijahitkan pada pipi dengan benang nylon 60 . Ti d a k d i b u t u h k a n b e b a t s e h i n g g a
perawatan mata dan pembersihan suture line
dapat dilakukan dengan mudah. 13
Indikasi
Rekonstruksi kelopak mata bawah baik total
maupun parsial.13
SKIN FLAP PADA KELOPAK MATA
V-Y Glabellar Skin Flap pada kantus medial
Indikasi
Lesi pada kantus medial yang tidak dapat
direseksi superfisial. Jika periosteum dan tulang juga
terkena, skin graft mungkin tidak bisa bertahan.
Skin flap dengan lapisan substansial dari jaringan
subkutan dibutuhkan untuk kasus ini.14
Desain Flap
Satu teknik yang paling sederhana dan paling
memuaskan dalam mengerjakan
rekonstruksi
adalah dengan membawa turun (bring down) seluruh
ketebalan kulit glabella sebagai V-Y flap dalam satu
tahap operasi. Tergantung pada lebar kulit antara
alis, flap didesain membentuk V terbalik untuk
menutup defek
pada kantus medial dengan
diameter mencapai 15 mm. (Gambar 10).14,15
Gambar 9. Teknik nasolabial flap untuk rekonstruksi
kelopak mata bawah: A. Gambar daerah
yang akan dieksisi pada kelopak mata
bawah dan nasolabial flap yang akan
dielevasi, B. Flap di transfer ke kelopak
mata bawah dan daerah donor ditutup. 13
188
JOI
Indikasi
Jenis flap ini secara primer dapat digunakan
untuk menutup defek full-thickness kelopak mata
bawah yang dapat dibentuk menjadi bentuk V,
walaupun secara prinsip dapat digunakan juga untuk
defek yang sama pada kelopak mata atas. Flap ini
dapat digunakan untuk defek sampai 2/3 dari ukuran
palpebra, kantus ke kantus, tetapi defek yang lebih
besar dari ukuran palpebra tidak cocok jika
menggunakan flap ini. Teknik ini merupakan satu dari
trias rekonstruksi yang digunakan untuk
manajemendefek full-thickness yang berbentuk V
(Gambar 11). Metode ini secara teknik dapat dengan
mudah dilakukan jika tarsal plate masih ada pada
kedua tepiz defek.16
Gambar 10. V-Y Glabellar skin flap.14
Teknik Operasi
Seluruh ketebalan kulit glabella dibawa turun
sebagai V-Y flap, Flap didesain membentuk V
terbalik, Flap diinsisi ke bawah menuju galea
aponeurotica, meninggalkan pedicle yang adekuat
pada jembatan hidung, Tinggi vertikal flap sebaiknya
tiga kali luas bagian yang terendah, Luka pada
forehead dapat ditutup dengan membentuk huruf Y
terbalik.14
Gambar 8. Gambar skematik defek kelopak mata bawah
dan subcutaneous-based triangular cheek
skin flap
A'B'BA :
defek kelopak mata
ABC : triangular cheek skin flap
A'B'C' : sutured flap
CC' : V-Y Advancement.12
Nasolabial Skin Flap
pada kelopak mata bawah
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007
The Transposed (Mc Gregor) Flap pada
rekonstruksi kelopak mata
Flap ini terdiri dari inferiorly based transposed
flap yang berasal dari area kulit di bawah dan lateral
outer canthus, dan kemudian digerakkan ke medial
untuk menutup defek full-thickness yang berbentuk V
pada kelopak mata bawah. Transter dari flap ini
meninggalkan defek sekunder di bagian lateral yang
berbentuk segitiga dan defek ini ditutup dengan
menggunakan teknik Z-plasty.16
Gambar 11. Teknik untuk rekonstruksi defek berbentuk
V pada kelopak mata bawah.16
Desain Flap
Sebelum melakukan flap, dibuat garis insisi
dengan menggambarnya diatas kulit. Garis ini
diindikasikan sebagai tepi atas dari transposed flap
yang meluas ke arah lateral dari outer canthus,
bergabung dengan tepi kelopak mata bawah yang
berbentuk kurva menghadap ke atas (yang
dibutuhkan untuk mencapai tinggi vertikal kelopak
mata yang direkonstruksi adekuat dan mencegah
ektropion), agar hanya sedikit sekali mengenai
pelipis yang berbatasan dengan daerah berambut.16
Dari bagian lateral garis ini dibuat garis baru
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007
SKIN FLAP PADA KELOPAK MATA
dengan arah ke bawah paralel dengan lateral limb
dari V pada kelopak mata dengan membentuk sudut
60 derajat antara dua garis tersebut. Hal-hal tersebut
diatas dimaksudkan agar keseluruhan flap
berbentuk parallelogram. Transfer flap ke arah
medial akan meninggalkan defek yang berbentuk
segitiga yang kemudian ditutup dengan Z-plasty.16
Teknik Operasi
Defek kelopak mata bawah
Flap dimulai dari sebelah lateral orbicularis
oculi. Jika orbicularis oculi terkena, bidang yang
dielevasi menjadi lebih dalam dari otot dalam arti
otot juga menjadi bagian dari flap. Pada saat proses
pengangkatan flap, slip dari ligamen cantus lateralis
pada kelopak mata bawah dibagi. Dengan skin hook,
flap ditarik ke medial secara gentle, tempat dimana
ada tahanan dapat diidentifikasi dengan jari-jari dan
dipisahkan menggunakan scissor.
Jika dilakukan canthotomy lateral, konjungtiva
yang ada tidak perlu dipotong karena ada kelebihan
konjungtiva di fornix lateral sehingga tidak ada yang
menghalangi pergerakan bola mata ke lateral.
Konjungtiva ini untuk membatasi antara kulit dan
otot. Tepi yang bebas kemudian dijahit bersamaan
untuk membentuk tepi dari kelopak mata yang
direkonstruksi.
Metode yang digunakan untuk menutup defek V
didesain untuk mencegah paparan benang ke
conjunctival sac yaitu dengan mendekatkan tepi dari
V, penjahitan dilakukan dalam 2 lapis, tarsal plate
dijahit menjadi satu dengan konjungtiva
menggunakan benang chromic catgut 6-0 dan jarum
atraumatik, knot diletakkan pada muscle side dari
tarsal plate. Rekonstruksi diakhiri dengan menjahit
secara bersama-sama free margin dari flap dan
konjungtiva.
Saat transposed flap dipersiapkan untuk di
transfer pada elevasi awal, flap yang berbentuk
segitiga yang didesain sebagai bagian dari Z-plasty
juga dielevasi dan siap untuk dirotasikan ke bawah
menuju defek sekunder yang berbentuk segitiga
yang membuka saat transposed flap digerakkan ke
medial. Saat triangular flap ini dirotasi menuju defek
dan dijahit, kulit di jahit sampai lateral dari outer
canthus (gambar 12).16
189
JOI
Defek kelopak mata atas
Pada prinsipnya, teknik operasi sama dengan
kelopak mata bawah. Saat melakukan transposed
flap, desain dan teknik kaca (mirror) yang digunakan
pada kelopak mata bawah, dengan dasar flap di
superior dan insisi kulit kelopak mata atas berbentuk
kurva menghadap ke bawah. Pemotongan slip dari
ligamen kantus lateral terhadap kelopak mata atas
menyebabkan flap dapat digerakkan ke medial, dan
defek sekunder ditutup dengan Z-plasty yang dibuat
pada lateral end dari transposed flap. Pada upper
fornix, tempat dimana duktus lakrimalis membuka,
terletak di belakang orbicularis oculi dan septum
orbita sebaiknya dihindarkan dari trauma, sehingga
operator harus berhati-hati saat melakukan diseksi
pada area ini.16
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007
SKIN FLAP PADA KELOPAK MATA
Indikasi
Jenis flap ini diindikasikan untuk defek sebagian
atau total dari kelopak mata bawah, defek di bawah
kelopak mata bawah, defek pada atau di bawah
kantus medialis, cicatrical ectropion dan avulsi
kelopak mata bawah pada kantus medialis. Juga
dapat digunakan bersama dengan flap lokal yang
lain untuk memperbaiki defek pada regio periorbita,
antara lain digunakan pada defek pada atau di atas
kantus medialis dimana digunakan bersama dengan
sliding flap kulit dari forehead pada tepi medial
(medial end) dari alis; defek pada atau di atas kantus
medialis dimana flap Imre ini digunakan bersamaan
dengan adjacent nasal skin sebagai advancement
flap sepanjang lipatan nasolabial (nasolabial fold);
untuk koreksi fissure palpebralis yang ireguler atau
untuk reposisi ligamen kantus medialis pada pasien
trauma.17
Desain Flap
Flap Imre termasuk sliding flap yang
menggunakan advancement sepanjang curved
incision, dengan Burow's triangle raised pada distal
end. Flap terdiri dari kulit dan jaringan subkutan
dimana sepanjang flap, ketebalannya sama. Pada
defek yang komplek, flap ini dibatasi oleh konjungtiva
dari fornik inferior dari kelopak mata atau dengan
composite mucosa dan graf tulang rawan dari
septum hidung.17
Gambar 12. Teknik untuk rekonstruksi defek berbentuk V
pada kelopak mata atas dan bawah.16
Cheek rotation Skin (Imre) Flap pada kelopak
mata bawah
Area dari flap Imre ini didapat dari seluruh
jaringan dari kelopak mata kebawah dan lateral dari
nasolabial crease. Flap ini menggunakan jaringan
yang memiliki kesamaan tekstur dengan daerah
defek untuk menghindari defek sekunder. Insisi
dibuat sepanjang natural wrinkle lines, dan
rekonstruksi defek yang sederhana dan komplek
dapat dicapai dengan sekali operasi.17
Teknik Operasi
Penjahitan pada daerah donor selalui dimulai
dari batas terjauh defek primer. Jahitan pertama kali
diletakkan dibawah tepi luka kemudian ke arah flap
dan secara simultan didorong sampai jarum keluar
agar dapat menjangkau daerah yang baru setelah 78 jahitan.
Untuk memperbaiki kelopak mata bawah
bagian lateral
Tepi kulit (skin margin) di bawah curved incision
tidak diundermined (Gambar 13 A). Untuk
memperbaiki defek kelopak mata bawah yang
berbentuk oval atau bulat, lebar flap sebaiknya sama
dengan tinggi vertikal dari defek. Flap dan semua tepi
luka dan insisi diundermined. Saat menjahit, flap
ditarik ke atas dan ke medial, dan tepi sebelahnya
190
JOI
dari pipi digeser ke arah temporal (Gambar 13 B).
Untuk memperbaiki defek di bawah kelopak
mata bagian lateral:
Cheek flap sama dengan gambar 13 B. Lebar
flap sama dengan diameter defek, dan dasar flap
hampir mencapai garis horizontal yang berada di tepi
atas defek. Semua tepi luka harus diundermined.
Kadang-kadang dibutuhkan eksisi kelebihan kulit
pada bagian ujung (end) flap.
Untuk rekonstruksi kelopak mata bawah total
Panjang insisi sama dengan 5 kali jarak tip dari
flap ke lid margin yang baru. Burow's triangle diubah
menjadi bentuk cresent pada dasar flap. Flap
diundermined di luar garis yang terbentang antara
kantus lateral ke arah temporal dari crescent-shaped
defect (Gambar 13 C). Jika konjungtivanya masih
cukup, dapat digunakan untuk membatasi tepi atas
flap. Pada pasien yang konjungtivanya tidak cukup,
tepi flap dapat dibatasi dengan tarsoconjunctival flap
dari kelopak mata atas.17
Gambar 13. Desain Imre Flap untuk berbagai defek
pada kelopak mata bawah:
A. Untuk memperbaiki defek sampai 1/3
lebar kelopak mata bawah
B. Untuk memperbaiki defek sampai 1/3
lebar kelopak mata bawah
defek sampai
2/3 lebar kelopak
mata bawah
C. Untuk memperbaiki kehilangan seluruh
kelopak mata bawah.17
Cheek Rotation Flap pada kelopak
mata
bawah
Untuk defek kelopak mata bawah yang sangat
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007
SKIN FLAP PADA KELOPAK MATA
besar dapat digunakan cheek rotation flap untuk
menutup graft lamella posterior.18
Indikasi
Defek kelopak mata bawah lebih dari 2/3 atau
bahkan total
Desain Flap
Sebelum melakukan flap, dibuat garis insisi
dengan menggambarnya diatas kulit. Garis ini
diindikasikan sebagai tepi atas dari rotation flap yang
meluas ke arah lateral dari outer canthus.16
Teknik Operasi
Gambar garis melengkung lateral dari kantus ke
arah atas dekat dengan alis bagian lateral. Lanjutkan
ke atas sampai temple kemudian mengarah ke
bawah sampai di depan telinga. Potong lower limb
dari tendon kantus lateral. Insisi dimulai sepanjang
incision mark dan jangan lebih dalam dari lemak
subkutan agar tidak mengenai N. V. Flap
diundermined seluas mungkin sampai flap dapat
dirotasi ke arah defek tanpa tension. Eksisi
berbentuk segitiga pada kelebihan kulit dibawah
defek, jaga agar tepi medial dari flap tetap vertikal,
jika memungkinkan. Jahit bagian dalam flap dengan
benang non absorbable ke lateral orbital rim diatas
kantus lateral yang baru. Tutup tepi luka dengan
benang silk secara interrupted. Jahitan ini dapat
dibuka 5 hari kemudian (gambar 14).18
Gambar 14. Cheek Rotation Flap: a. Curved line Cheek
Rotation Flap, b. Membuat kantus lateral
baru, c. Hasil jahitan Cheek Rotation
191
JOI
PENYEMBUHAN LUKA
Apapun asalnya, tempat atau ukurannya, luka
cenderung untuk sembuh berdasarkan proses
biologis yang sama. Fase-fase penyembuhan luka
sangat bervariasi, bagaimanapun juga, derajat
perbedaan kepentingan yang berbeda-beda
tergantung pada apakah lukanya besar atau kecil,
dalam atau superfisial dan apakah merupakan
jaringan lunak yang elastis atau struktur yang kaku
(rigid), serta apakah disebabkan oleh insisi yang
simpel atau disertai hilangnya jaringan, dan
tergantung pada derajat nekrosis, infeksi dan
oksigenasi jaringan.4
FASE INFLAMASI (4-7 HARI PASKA TRAUMA)
Segera setelah terjadi trauma, terjadilah respon
inflamasi akut untuk membiarkan terjadinya
epitelialisasi dari luka, mediator-mediator inflamasi
dan sitokin dikeluarkan, menyebabkan vasodilatasi
lokal dan meningkatnya permeabilitas kapiler,
menarik sel-sel inflamatori akut seperti granulosit,
makrofag dan limfosit ke tepi luka. Sel-sel epitel
bermigrasi dan berproliferasi dari tepi luka ke bawah
menuju dasar luka dalam hitungan jam, melapisi
seluruh luka dalam 12 sampai 24 jam. Capillary
budding menjadi tempat untuk proliferasi epitel, yang
mengalami reorganisasi dan aligned dalam hari ke10 sampai 15.6
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007
SKIN FLAP PADA KELOPAK MATA
KONTRAKSI LUKA
Kontraksi luka overlap dengan fase-fase
penyembuhan luka yang lain.3
Kontraksi luka
memegang peran utama pada penyembuhan luka
sekunder dan seringkali meluas pada luka yang
terbuka. Rata-rata kontraksi luka tertinggi terjadi
selama 2 minggu paska trauma (menghasilkan ratarata penutupan luka awal sebesar 0,6 sampai 0,75
mm/hari), kemudian berlanjut selama beberapa
bulan dengan rata-rata kecepatan yang lebih lambat.
Penutupan dari kontraksi luka tidak selalu sama
pada semua arah dan tergantung pada beberapa
faktor termasuk perlekatan dengan jaringan sekitar
dan bentuk defek.6
PERAWATAN LUKA DAN DRESSING
Penanganan luka yang tepat sangat penting
untuk penyembuhan luka yang optimal. Salep mata
antibiotik, misalnya asam fusidat (fucidic acid), selain
dapat meminimalisasikan terjadinya infeksi juga
dapat menjaga kelembaban luka dan luka
terlubrikasi dengan baik. Pengompresan dengan es
dapat mengurangi edema setelah operasi dan
ekimosis, juga dapat merangsang analgesia relatif
melalui hipotermia lokal. Pada beberapa kasus,
pembebatan, tetapi tidak dengan tekanan yang
keras, dapat menyebabkan compressive dressing
yang dapat menyerap cairan jaringan atau
perdarahan dan melindungi insisi.6
FASE FIBROBLASTIK (MINGGU KE-1 4)
Fase fibroblastik dimulai dengan stimulasi
fibroblas yang kemudian bermigrasi menuju luka
selama masa inflamasi dan menghasilkan
peningkatan jumlah kolagen, diikuti dengan lisis
kolagen setelah hari ke-17, sehingga setelah 4
minggu tercapailah suatu keseimbangan
(kestabilan).3,6
Kematian Flap
Jika flap ditarik sangat ketat, tension yang hebat
ini menyebabkan iskemia akibat kehilangan perfusi.
Selain itu pembebatan yang terlalu kuat dapat
merusak perfusi pada kapiler sehingga flap tidak bisa
hidup.3
FASE MATURASI (MINGGU KE-4 SAMPAI
BEBERAPA TAHUN)
Selama bulan ke-2 penyembuhan luka, fase
maturasi dimulai, diketahui dengan adanya reduksi
densitas fibroblas.3 Kekuatan luka maksimum
tercapai pada bulan ke-3.6 Walaupun proses ini
berlanjut selama 1 tahun atau lebih, kekuatan luka
secara keseluruhan tidak akan mencapai kekuatan
kulit awal atau yang tidak terkena trauma.3,6
Retraksi Kelopak Mata dan Ektropion
Seringkali terjadi akibat tension yang vertikal
pada semicircular advancement flap. Hal ini bisa
dikurangi dengan membuat advancement flap lebih
tinggi daripada lebarnya.
Selain itu dengan
meletakkan lid margin kelopak mata bawah diatas
limbus kornea inferior dan setelah itu dipasang
tarsorafi sementara dapat digunakan untuk
mengurangi retraksi.
KOMPLIKASI
192
JOI
DAFTAR PUSTAKA
1. Leatherbarrow, 2002. Oculoplastic Surgery.
London: Martin Dunitz Ltd., p. 1-19, 117-139.
2. Wesley et. al, 2001. Full-Thickness Eyelid
Reconstruction. In: (Chen WP) Oculoplastic
S u r g e r y. N e w Yo r k : T h i e m e M e d i c a l
Publishsers, p. 243-261.
3. Cord, 1995. Eyelid Surgery: Principles and
Technique. Philadelphia: Lippincot-Raven, p.
1-28, 50-56, 252-282.
4. Montandon et. al, 1990. Plastic and Reconstructive
Surgery of The Orbitopalpebral Region.
Singapore: P G Lim Pte Ltd., p. 1-38, 100-122.
5. Converse et. al, 1991. Transplantation of Skin:
Grafts and Flaps. In: (Converse JM). 2nd ed.
Philadelphia: W. B. Saunders Company, p.
152-6, 191-232.
6. Palmar, Rose, 2001. Fundamentals of
Oculoplastic Surgery. In: (Chen WP)
Oculoplastic Surgery. New York: Thieme
Medical Publishsers, p. 21-40.
7. Kersten et. al, 2003.
Orbit, Eyelids, and
Lacrimal System. San Fransisco: American
Academy of Ophyhalmology, p. 134-146.
8. Tyers, 1998. Cheek rotation skin flap
(mustarde) in : (strauch B) 1st ed. Boston : Little
Brown and company, p. 65 - 7.
9. Leone, 1990. Plastic surgery, In: (Spaeth)
Ophthalmic Surgery: Principles & Practice. 2nd
Philadelphia: W.B. Saunders Company, p. 529534
10. Iliff, 1990. Laterally-Based Advancement Skin
Flap to The Lower Eyelid. In: (Strauch B). 1st
ed. Boston: Little Brown and Company, p. 72-4.
11. Goldman ,2006. Squamous Cell Carcinoma.
http://emedicine.com//DERM/topic401.htm.
(Accessed on May 20, 2006).
12. Peled, 1990. Cheek V-Y Advancement Skin
Flap to The Lower Eyelid. In: (Strauch B). 1st
ed. Boston: Little Brown and Company, p. 81-3.
13. Paletta, 1990.
Nasolabial Skin Flap to
TheLower Eyelid. In: (Strauch B). 1st ed.
Boston: Little Brown and Company, p. 90-2.
14. Mustarde, 1990. V-Y Glabellar Skin Flap to
The Medial Canthal Region. In: (Strauch B).
1st ed. Boston: Little Brown and Company, p.
107-111.
Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 3, Desember 2007
SKIN FLAP PADA KELOPAK MATA
15. Hall, 1989. Stallard's Eye Surgery, 7th . London:
Wright, p. 111-123.
16. Gregor, 1990. The Transposed (Mc Gregor) Flap
in Eyelid Reconstruction. In: (Strauch B). 1st ed.
Boston: Little Brown and Company, p. 45-50.
17. PAP, 1990. Cheek rotation Skin (Imre) Flap to
The Lower Eyelid. In: (Strauch B). 1st ed.
Boston: Little Brown and Company, p. 60-3.
18. Collin, 1989. A Manual of Systematic Eyelid
Surgery. London : Churchill Livingstone, p. 8081, 89-90.
19. Jordan, Anderson, 1996. Surgical Anatomy of
The Ocular Adnexa: A Clinical Approach. San
Fransisco: American Academy of
193
JOI
Ophyhalmology, p. 1-31.
20. Kikkawa et. al, 1994. Orbital and Eyelid
Anatomy, In: (Dortzbach R) Ophthalmic
Plastic Surgery Prevention and Management
of Complications. New York: Raven Press, p.
18-29.
21. Ramsey, 2006. Basal Cell Carcinoma.
http://emedicine.com//DERM/topic401.htm.
(Accessed on May 20, 2006).
22. Stasior et. al, 1994. Eyelid and Canthal
Reconstruction, In: (Dortzbach R) Ophthalmic
Plastic Surgery Prevention and Management of
Complications. New York: Raven Press, p. 125140.