TRUST RECEIPT FASILITAS TRUST RECEIPT You need Adobe Reader 9.0 to view this form. You can download Adobe Reader free of charge. Mohon pastikan bahwa anda telah mengunduh versi terkini dari Adobe Reader sebelum anda melengkapi dokumen ini PLEASE ENSURE THIS FORM IS COMPLETED ONLINE (TYPED) MOHON MASUKKAN KETERANGAN DALAM FORM INI To: The Manager Select (Branch) ANZ Trade and Supply Chain Kepada: Manajer Pilih (Cabang) ANZ Trade and Supply Chain Date (dd/mm/yyyy) Tanggal (dd/mm/yy): ANZ Reference Referensi ANZ Customer Reference Referensi Nasabah Applicant: (Customer name and address, include company identification number if applicable): Pemohon: (nama dan alamat Nasabah, termasuk Nomor Tanda Daftar Perusahaan jika ada): Trust Receipt No. Nomor Trust Receipt. Amount Jumlah Interest rate Suku bunga Start date (dd/mm/yyyy) Tanggal mulai (dd/mm/yyyy) Maturity date (dd/mm/yyyy) Tanggal jatuh tempo (dd/mm/yyyy) I/we confirm receipt from ANZ of the following documents (Documents) relating to the goods described therein (Goods), having an invoice value of Kami mengakui bahwa kami telah menerima dari ANZ dokumen-dokumen berikut ini (Dokumen) sehubungan dengan barang-barang yang diuraikan didalamnya (Barang), yang mempunyai nilai tagihan sebesar Inward Collection No Nomor Inward Collection Letter of Credit No Nomor Letter of Credit Transport Documents No Nomor Dokumen Pengangkutan Vessel Kapal Transport Documents Date (dd/mm/yyyy) Tanggal Dokumen Pengangkutan (dd/mm/yyyy) Carrier Pengangkut Marks & number: Tanda & nomor: Description of Goods Uraian Mengenai Barang PT Bank ANZ Indonesia. Page 1 of 2 TRUST RECEIPT FASILITAS TRUST RECEIPT For the proposed drawdown hereunder, we hereby specifically authorise ANZ to, on such drawdown date and or thereafter, debit our account number opened at ANZ in the amount of (“Margin Deposit”) to be further credited into ANZ’s account as part of source payment of our payment obligation to ANZ. Atas pengajuan penarikan ini, dengan ini kami memberikan kuasa kepada ANZ untuk, pada tanggal penarikan dan atau setelahnya, mendebet rekening kami di nomor yang dibuka di ANZ dengan jumlah (“Margin Deposit”) untuk setelahnya dikreditkan ke rekening ANZ sebagai bagian dari sumber pembayaran atas kewajiban pembayaran kami kepada ANZ. and confirm those Documents and Goods have been pledged as security to ANZ and are held and to be dealt with, in accordance with the terms in the ANZ Trade Terms booklet and any other applicable Trade Agreements. We confirm that ANZ has given us the booklet or we have accessed it at anz. com/corporate and given us the other applicable Trade Agreements. We acknowledge ANZ recommends that we read these documents and seek clarification from ANZ about any issues of concern. dan menyatakan bahwa Dokumen dan Barang tersebut diatas telah digadaikan sebagai jaminan kepada ANZ dan akan disimpan dan dikelola, sesuai dengan syarat-syarat yang terdapat di dalam buku panduan Syarat-Syarat Perdagangan ANZ dan Perjanjian Perdagangan lainnya. Kami menyatakan bahwa ANZ telah memberikan buku panduan tersebut atau kami telah membaca dan memahami panduan tersebut dengan mengaksesnya di anz.com/ corporate dan Perjanjian Perdagangan lainnya juga telah diberikan kepada kami. Kami mengakui bahwa ANZ telah merekomendasikan kami untuk membaca dokumen-dokumen tersebut dan untuk mendapatkan penjelasan dari ANZ terhadap hal-hal yang terdapat dalam panduan tersebut. This application is written and executed in Bahasa Indonesia and English, both versions being equally valid. In the event of inconsistency between the Bahasa Indonesia and English versions. Permohonan fasilitas Trust Receipt ini dibuat dan ditandatangani dalam versi Bahasa Indonesia dan versi Bahasa Inggris, dimana kedua-duanya merupakan versi yang sah. Apabila terdapat ketidaksesuaian antara versi Bahasa Indonesia dengan versi Bahasa Inggris maka versi Bahasa Inggris yang berlaku. Authorised Signature of Applicant Tanda Tangan Pemohon yang Berwenang Name of Authorised Signatory Nama Pihak yang Berwenang Authorised Signature of Applicant Tanda Tangan Pemohon yang Berwenang Name of Authorised Signatory Nama Pihak yang Berwenang Company stamp or chop (if applicable): Cap Perusahaan (jika ada): BANK USE ONLY DIISI OLEH PIHAK BANK Signature(s) verified Tanda Tangan telah diverifikasi Yes Ya Prepared Disiapkan oleh No Tidak Approved by Disetujui oleh Trade Relationship Officer Petugas Trade Relationshipr Manager / Team Leader Manajer / Ketua Tim PT Bank ANZ Indonesia. Item No. 76277M 11.2015 W495394 Page 2 of 2