BAB II

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. TINJAUAN TEORI
1. Perdarahan Pasca Persalinan
a. Definisi
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang melebihi
500 ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya tidak perlu melakukan
pengukuran jumlah perdarahan sebab menghentikan perdarahan lebih dini
akan memberikan prognosis yang lebih baik. Pada umumnya bila terdapat
perdarahan yang lebih dari normal, akan menunjukkan beberapa
perubahan tanda vital seperti kesadaran menurun, pucat, limbung,
berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100
menit.7
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang berlebihan
setelah melahirkan janin dan dapat terjadi sebelum atau setelah plasenta
lahir dengan jumlah kehilangan darah lebih dari 500 ml setelah persalinan
spontan dan 1000 ml pada persalinan seksio caesarea.11,22 Perdarahan
pascapersalinan juga dapat didefinisikan sebagai penurunan hematokrit
sebesar 10% atau lebih.10
Peradarahan pasca persalinan didefinisikan sebagai perdarahan
berlebihan dari traktus genital setelah bayi lahir hingga 6 minggu setelah
kelahiran.13
b. Klasifikasi Perdarahan Pasca Persalinan1
Perdarahan pasca persalinan dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1) Perdarahan Pasca Persalinan Primer
9
Perdarahan pasca persalinan yang terjadi kala tiga atau dalam waktu
24 jam pertama setelah melahirkan biasanya disebabkan atonia uteri,
robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta.7,11,13
2) Perdarahan Pasca Persalinan Sekunder
Perdarahan pasca persalinan yang terjadi setelah 24 jam atau
perdarahan yang berlebihan antara 24 jam, 6 minggu sampai dengan
12 minggu setelah melahirkan biasanya disebabkan oleh sisa
plasenta.7,11,13
2. Tanda dan Gejala Perdarahan Pasca Persalinan
Berikut ini adalah gejala yang paling umum terlihat pada kasus
perdarahan
pasca
persalinan.
Namun
setiap
wanita
mungkin
akan
menunjukkan gejala yang berbeda. Gejala tersebut adalah perdarahan yang
tidak terkontrol, penurunan tekanan darah, peningkatan denyut jantung,
penurunan jumlah sel darah merah (hematokrit), pembengkakan dan nyeri
pada daerah vagina dan perineum, jika akibat hematoma.23
Tabel 2.1 Tanda dan gejala perdarahan pasca persalinan11
Gejala
Tubuh terasa ringan
Tubuh terasa lemah
Palpitasi
Kegelisahan
Kebingungan
Kekurangan udara (O2)
Tanda
Peradarahan per vaginam > 500ml
Hipotensi
Takikardi
Diaporesis
Pingsan (tidak sadar)
Pucat, Oliguria, Hipoksia
3. Etiologi dan Faktor Risiko yang Terlibat dalam Perdarahan Pasca Persalinan
a. Beberapa kondisi wanita yang berada pada risiko lebih besar untuk
terjadinya perdarahan pasca persalinan daripada wanita yang lain meliputi :
Solusio plasenta (detasemen awal plasenta dari rahim), Plasenta previa
(plasenta menutupi jalan lahir atau dekat dengan pembukaan serviks),
Overdistensi uterus (pembesaran rahim yang berlebihan karena terlalu
banyak cairan ketuban atau bayi besar terutama dengan berat lahir lebih
10
dari
4000
gram,
kehamilan
ganda),
Hipertensi
gestasional
atau
preeklampsia (tekanan darah tinggi pada saat kehamilan), Memiliki banyak
kelahiran sebelumnya, Partus lama, Infeksi, Kegemukan, Induksi
persalinan, Kelahiran instrumental (Forcep atau Vakum), Anestesi umum.23
b. Kausal atau penyebab dari perdarahan pascapersalinan dibedakan atas :
1) Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
a) Hipotoni sampai atonia uteri
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus atau
kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup
perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi
dan plasenta lahir. Faktor Predisposisi atonia uteri antara lain :
Regangan rahim yang berlebihan karena kehamilan ganda atau
gemelli, polihidramnion, atau anak terlalu besar; kelelahan karena
persalinan lama; akibat anestesi; kehamilan grandemultipara; ibu
dengan keadaan umum yang jelek misalnya anemis, menderita
penyakit menahun; infeksi intrauterin; riwayat atonia sebelumnya.7
Atonik uterus merupakan kegagalan miometrium pada
sisi plasenta untuk berkontraksi dan beretraksi serta mengompresi
pembuluh darah yang robek dan mengendalikan kehilangan darah
dengan kerja ligatur. Saat plasenta masih menempel, volume darah
yang mengalir kurang lebih 500-800 ml per menit, kemudian
setelah terjadi pemisahan, seharusnya kontraksi dan retraksi yang
efisen oleh otot uterus menyumbat aliran tersebut dan mencegah
perdarahan terjadi.13
Beberapa alasan keterkaitan faktor risiko tersebut dapat
menyebabkan perdarahan pasca persalinan.
(1) Akibat anestesi
Hal
menyebabkan
ini
dikarenakan
relaksasi
agens
uterus.13
anestetik
Atonia
uteri
dapat
yang
11
menyebabkan
perdarahan
dapat
diperkirakan
apabila
digunakan zat – zat anestetik berhalogen dalam konsentrasi
tinggi yang akan menyebabkan relaksasi uterus.18
(2) Distensi berlebihan (gemelli, anak besar, hidramnion)
Hal ini dikarenakan miometrium menjadi sangat
regang sehingga menjadi kurang efisien.13 Uterus yang
mengalami overdistensi besar kemungkinan mengalami
hipotoni setelah persalinan. Dengan demikian, wanita dengan
janin besar, janin multipel, atau hidramnion rentan terhadap
perdarahan akibat atonia uteri.18
(3) Partus lama
Hal ini dikarenakan dalam persalinan yang fase
aktifnya berlangsung lebih dari 12 jam, inersia uterus dapat
terjadi akibat kelelahan otot. 13
(4) Partus presipitatus atau partus terlalu cepat
Hal ini dikarenakan uterus telah berkontraksi
dengan kuat dan menyebabkan durasi persalinan kurang dari 1
jam, kesempatan otot untuk beretraksi tidak cukup.13
(5) Plasenta Previa
Sebagian atau seluruh plasenta berada di bagian
bawah tempat lapisan otot yang lebih tipis mengandung
sedikit
serat
oblik,
sehingga
mengakibatkan
kontrol
perdarahan yang buruk terjadi.13
(6) Abrupsio Plasenta
Abrupsio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau
seluruh
permukaan
maternal
plasenta
dari
tempat
implantasinya sebelum waktunya (sebelum anak lahir).18
Sehingga
darah
dapat
meresap
diantara
serat
otot,
12
mengganggu kerja efektif otot uterus. Hal inilah yang
menyebabkan perdarahan pasca persalinan terjadi.13
(7) Persalinan karena induksi oksitosin
Wanita yang persalinannya ditandai dengan his
yang terlalu kuat atau tidak efektif karena induksi persalinan
juga besar kemungkinan mengalami perdarahan berlebihan
akibat atonia uteri setelah melahirkan.18
Beberapa faktor lain yang tidak secara langsung menyebabkan
perdarahan
pasca
persalinan,
tetapi
dapat
meningkatkan
perdarahan hebat terjadi. Faktor tersebut antara lain :
(1) Riwayat perdarahan pasca persalinan
Hal ini dikarenakan terdapat risiko kekambuhan
pada kehamilan berikutnya. Riwayat obstetrik yang lengkap
yang diperoleh pada pemeriksaan antenatal yang pertama
sangat diperlukan untuk merencanakan persalinan ibu
ditempat pelayanan kesehatan yang lebih memadai jika terjadi
perdarahan.13
(2) Fibroid (fibromiomata)
Fibroid normalnya adalah tumor benigna yang
terdiri atas otot dan jaringan fibrosa, yang dapat mengganggu
efektifitas kerja uterus.13
(3) Anemia
Anemia didefinisikan sebagai kadar hematokrit
(Ht), konsentrasi hemoglobin (Hb) atau hitung eritrosit di
bawah batas normal dengan nilai batas sebagai berikut :
perempuan tidak hamil Hb 12,0 g/dl dan Ht 36%, kehamilan
trimester I Hb 11,0 g/dl dan Ht 33%, kehamilan trimester II
Hb 10,5 g/dl dan Ht 32%, kehamilan trimester III Hb 11 g/dl
dan Ht 33%.7
13
(4) HIV/ AIDS
Ibu yang menderita HIV / AIDS sering mengalami
imunosupresi berat, sehingga dapat menurunkan jumlah
trombosit, ketika perdarahan bersifat minor saja sudah dapat
menyebabkan terjadinya morbiditas berat atau kematian.13
b) Sisa plasenta
(1) Kotiledon atau selaput ketuban tersisa atau tertinggal
Perdarahan pascapersalinan dapat terjadi sebagai
akibat tertinggalnya sisa placenta atau selaput janin.7 Hal ini
dapat mengganggu kerja uterus yang efisien.22 Bila hal tersebut
terjadi, harus dikeluarkan secara manual atau dicuret, disusul
dengan pemberian obat – obatan oksitosika intravena.7
(2) Plasenta susenturiata
Plasenta
susenturiata
merupakan
suatu
lobus
tambahan dari jaringan plasenta yang terletak pada selaput
kantong ketuban janin dengan pembuluh darah yang menuju
plasenta utama. Lobus itu kemungkinan akan tertinggal dalam
uterus setelah plasenta utama lahir dan hal tersebut dapat
meningkatkan risiko perdarahan pasca persalinan yang lebih
parah.24
(3) Plasenta akreta, inkreta, perkreta
Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion
plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium
(menembus desidua basalis). Plasenta inkreta adalah implantasi
jonjot korion plasenta hingga mencapai atau memasuki
miometrium. Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion
plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan
serosa dinding uterus.18 Dengan keadaan plasenta akreta,
inkreta dan perkreta maka plasenta sukar dilepaskan karena
14
adhesi yang kuat antara palsenta dan uterus atau yang disebut
juga dengan retensio plasenta. Faktor predisposisi retensio
plasenta tersebut antara lain plasenta previa, bekas seksio
sesarea, pernah kuret berulang dan multiparitas.7
Jika plasenta tetap menempel secara utuh pada
dinding rahim tidak akan menyebabkan terjadinya perdarahan.
Namun, jika pemisahan telah terjadi, pembuluh maternal telah
robek, dan sebagian jaringan plasenta tetap tertanam dalam
desidua yang menyerupai spons, kontraksi dan retraksi yang
efisien akan terganggu.13
Faktor etiologi dari perlekatan plasenta yang tidak
normal dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan antara
lain implantasi plasenta di segmen bawah uterus, di atas
jaringan parut seksio sesarea atau insisi uterus lainnya, serta
setelah kuretase.18
2) Robekan Jalan Lahir
Robekan jalan lahir pada umumnya terjadi pada persalinan
dengan trauma. Robekan jalan lahir diakibatkan oleh episiotomi,
robekan spontan perineum, trauma forsep atau vakum ekstraksi, atau
karena versi ekstraksi. Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet dan
laserasi), luka episiotomi, robekan perineum spontan derajat ringan
sampai ruptur perinei totalis (sfingter ani terputus), robekan pada
dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra
bahkan sampai yang terberat yaitu ruptur uteri.7
3) Gangguan koagulasi
Gangguan koagulasi atau gangguan pembekuan darah baru
dicurigai bila penyebab lain telah disingkirkan dan gangguan koagulasi
ini jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan. Predisposisi
gangguan koagulasi antara lain :
15
a) Kasus trombofilia
Trombofilia merupakan kelainan pada darah yang
memicu pembentukan pembekuan darah (trombosis), kelainan ini
terjadi
dikarenakan
(prokoagulan)
atau
kelebihan
faktor
pembekuan
kekurangan
faktor
yang
darah
menghambat
pembentukan darah atau memecah bekuan darah (fibrinolisis).
Trombofilia dapat terjadi karena kelainan herediter (hereditary
thrombophilia)
atau
kelainan
yang
didapat
(acquired
thrombophilia).7
b) Sindroma HELLP
Sindrom HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes,
and Low Platelets) merupakan komplikasi kehamilan serius yang
dipicu oleh hipertensi dan sering dibahas bersama dengan kelainan
preeklampsia dan eklampsia. Trombositopenia merupakan kelainan
yang paling dini dan sering pada sindrom HELLP dan tampak pada
semua ibu hamil yang menderitanya.7
c) Hipertensi (Preeklampsia atau Eklampsia)
Hipertensi dalam kehamilan merupakan slah satu dari tiga
penyebab tertinggi morbiditas dan mortalitas ibu bersalin yang
menyumbang 5 – 15%
dalam penyulit kehamilan. Hipertensi
adalah tekanan darah sistolik dan diastolik ≥ 140/90 mmHg.
Hipertensi dalam kehamilan diklasifikasikan menjadi hipertensi
kronik,
pre-eklampsia-eklampsia,
hipertensi
kronik
dengan
superimposed preeklampsia dan hipertensi gestasional.7
Tabel 2.2 Klasifikasi tekanan darah orang dewasa (JNC7-2003)7
Kategori
Normal
Prehipertensi
Tahap 1 hipertensi
Tahap 2 hipertensi
Tekanan Darah
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
< 120
< 80
120 - 139
80 – 89
140 – 159
90 – 99
≥ 160
≥ 100
16
d) Solusio plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh
plasenta sebelum bayi lahir.7 Hal ini dapat menyebabkan
perdarahan pasca persalinan dikarenakan sebagian atau seluruh
plasenta berada dibagian bawah tempat lapisan otot yang lebih tipis
mengandung sedikit
serat
oblik
:
mengakibatkan
kontrol
perdarahan yang buruk.13
e) Kematian janin dalam kandungan atau Intra Uterine Fetal Death
(IUFD)
Bila kematian janin dalam kandungan lebih dari 3-4
minggu maka akan terjadi penurunan kadar fibrinogen dengan
kecenderungan terjadinya koagulopati dan hal ini juga dapat
berhubungan dengan penderita trombofilia.7
f) Emboli air ketuban
Emboli cairan ketuban adalah suatu gangguan kompleks
yang secara klasik ditandai dengan hipotensi, hipoksia, dan
koagulopati komsumtif secara mendadak. Gambaran klasik
tersebut adalah seorang wanita yang berada pada tahap akhir
persalinan dini mulai kehabisan napas, kemudian dengan cepat
mengalami kejang atau henti kardiorespirasi disertai penyulit
koagulasi intravaskular diseminata, perdarahan masif, dan berakhir
dengan kematian.18
g) Sepsis
Sepsis atau infeksi dapat menyebabkan gangguan
kuagulopati sehingga dapat menyebabkan perdarahan pasca
persalinan.18
4) BKKBN dan Dinkes menyatakan bahwa faktor risiko pedarahan
pascapersalinan juga tidak terlepas dari kondisi yang merupakan salah
satu kriteria 4 "terlalu",1,14 yaitu :
17
a) Terlalu tua pada saat melahirkan
Terlalu tua adalah kehamilan, persalinan dan nifas diatas usia 35
tahun.14
b) Terlalu muda pada saat melahirkan
Terlalu muda adalah kehamilan, persalinan maupun nifas pada
usia kurang dari 20 tahun.14
c) Terlalu banyak anak
Terlalu banyak anak adalah jumlah anak yang dilahirkan lebih dari
3 orang anak.14
d) Terlalu dekat
Terlalu dekat adalah jarak kehamilan sekarang dengan anak
sebelumnya kurang dari 2 tahun (24 bulan). Jarak kehamilanyang
optimal dianjurkan adalah 36 bulan.14
Tabel 2.3 Faktor Risiko Perdarahan Pascapersalinan11
Faktor Risiko Sebelum Persalinan
Riwayat perdarahan pascapersalinan
(diperkirakan 10% akan berulang
pada pengiriman berikutnya)
Nullipara
Grandemultipara (> 5 persalinan)
Koagulopati (bawaan atau diperoleh
karena efek penggunaan obat-obatan
seperti aspirin atau heparin).
Letak plasenta yang tidak normal
Usia > 30 tahun
Anemia
Overdistensi uterus :
a. Kehamilan ganda (gemelli)
b. Polihidramnion
c. Bayi besar
Faktor Risiko Saat
Persalinan
Partus lama (kala I,
kala II, Kala III)
Preeklampsia
Kematian janin
Induksi persalinan atau
persalinan buatan
Penggunaan MgSO4
(magnesium sulfat)
Korioamnionitis
Intervensi Bedah
Persalinan
pervaginam
operatif
Seksio Sesarea
Episotomi
18
Tabel 2.4 Etiologi dan Faktor Risiko Perdarahan Pasca Persalinan25
Proses
Kontraksi
Etiologi
Uterus terlalu regang
(overdistensi uterus)
Kelelahan otot rahim
Infeksi rahim /
Korioamnionitis
Jaringan
Trauma
Distorsi uterus / kelainan
rahim
Obat-obatan yang membuat
otot rahim tenang
Plasenta / membran tertahan
Plasenta abnormal misalnya
plasenta succenturiata /
plasenta bipartita
Robekan serviks/ vagina
/perineum
Seksio sesarea diperpanjang
Ruptur uteri
Inversi uteri
Thrombin
Terdapat kelainan
pembekuan darah misalnya
hemofilia, penyakit von
Willebrand’s
hipofibrinogenemia
Diperoleh dalam kehamilan
Sindrom HELLP, kematian
intrauterin, abruption,
emboli air ketuban
infeksi berat / sepsis
Antikoagulasi
Faktor Risiko
Beberapa kehamilan (kehamilan
kembar), Makrosomia,
Polihidramnion, Kelainan janin
misalnya hidrosefalus
Partus lama / Partus terlalu cepat,
Induksi persalinan, Paritas tinggi (20
kali meningkatkan risiko), Kehamilan
sebelumnya dengan perdarahan pasca
persalinan
Membran pecah spontan terlalu lama
(ketuban pecah dini), Demam
Fibroid, Plasenta previa
Anestesi
Nifedipine
MgSO4
Plasenta tidak lengkap pada saat
persalinan
Operasi rahim sebelumnya
Plasenta abnormal pada saat USG
Partus presipitatus, manipulasi
persalinan, Persalinan operatif
(ekstraksi / vakum)
Episiotomi (mediolateral)
Malposisi
Manipulasi janin, misalnya versi
kembar kedua
Riwayat operasi rahim
Paritas tinggi
Plasenta terletak di fundus
Traksi yang berlebihan
Riwayat penyakit koagulopati / liver
Tekanan darah tinggi, kematian janin
dalam kandungan, perdarahan
antepartum.
Riwayat emboli paru, Aspirin, Heparin
19
4. Diagnosis Perdarahan Perdarahan Pasca Persalinan
Diagnosa
perdarahan
pascapersalinan
dimulai
dengan
adanya
perdarahan yang berlebihan dan pemeriksaan untuk mencari penyebabnya
secara spesifik dengan memperhatikan “ The Four Ts Mnemonic” (Tone,
Trauma, Tissue dan Thrombin).8 Diagnosa perdarahan pascapersalinan juga
dilihat dari riwayat medis secara lengkap dan hasil pemeriksaan fisik.
Diagnosa ditentukan berdasarkan gejala yang ditunjang dengan pemeriksaan
laboratorium. Pemeriksaan digunakan untuk mendiagnosa perdarahan
pascapersalinan termasuk pengukuran denyut nadi dan tekanan darah
(pemeriksaan fisik), hematokrit (jumlah sel darah merah) dan faktor
pembekuan dalam darah (pemeriksaan laboratorium).23
Tabel 2.5 Mnemonic for the Specific Causes of PPH-The Four Ts 11
Four Ts
Tone
Trauma
Tissue
Thrombin
Sebab Spesifik
Atonia Uterus
Laserasi, hematoma, inversi uterus, rupture
atau robekan
Retensio plasenta, sisa plasenta
Gangguan pembekuan darah
Frekuensi Relatif
70 persen
20 persen
10 persen
1 persen
5. Pencegahan Perdarahan Pascapersalinan
Semua kehamilan mempunyai risiko untuk terjadinya patologi persalinan,
salah satunya adalah perdarahan pascapersalinan. Antisipasi yang dapat
dilakukan untuk mencegah hal tersebut adalah sebagai berikut 7:
a. Persiapan persalinan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum
dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada
saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal.
b. Mengenal
faktor
predisposisi
perdarahan
pascapersalinan
seperti
multiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio sesarea,
riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya dan kehamilan dengan
risiko tinggi lainnya misalnya hipertensi, anemia.
20
c. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam untuk mencegah terjadinya
partus lama.
d. Pada kehamilan dengan risiko tinggi agar melahirkan difasilitas rumah
sakit rujukan yang memiliki peralatan yang lebih lengkap.
e. Pada kehamilan dengan risiko rendah agar melahirkan di tempat tenaga
kesehatan yang terlatih dan menghindari persalinan dengan dukun.
6. Hubungan antara Faktor Risiko dengan Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan
a. Hubungan antara faktor usia dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.
Hasil
penelitian
di
RSUD Majene pada
tahun
2013
menunjukkan hasil bahwa umur > dari 35 tahun memiliki risiko 3,1 kali
besar dibandingkan dengan ibu yang berusia 20-35 tahun.15 Hal
dikarenakan pada usia > 35 tahun fungsi reproduksi wanita khususnya
rahim mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal
sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan
terutama perdarahan akan lebih besar, usia > 35 tahun juga dapat
meningkatkan komplikasi medis pada kehamilan, persalinan, nifas yang
berhubungan dengan kelainan degeneratif misalnya hipertensi dan
diabetes mellitus.14
Hasil penelitian di RSUD Majene pada tahun 2013 juga
menunjukkan hasil bahwa umur < 20 tahun memiliki risiko 3,1 kali besar
dibandingkan dengan ibu yang berusia 20-35 tahun.15 Hal ini dikarenakan
pada usia < 20 tahun kondisi rahim dan panggul seorang wanita belum
berkembang dengan optimal sehingga mengakibatkan kesakitan dan
kematian ibu dan bayinya.14Pada usia < 20 tahun ini secara mental juga
belum siap menghadapi perubahan yang terjadi saat kehamilan, belum
siap menjalankan perannya sebagai seorang ibu. Gabungan dari kedua
faktor tersebut baik fisik maupun mental yang belum matang akan
mengakibatkan meningkatnya risiko terjadinya persalinan yang sulit
21
dengan komplikasi medis salah satunya adalah perdarahan pasca
persalinan.14
Berbeda dengan penelitian yang dilakukan di Ruang Delima
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Propinsi Lampung pada Tahun 2009
menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan antara usia dengan kejadian
perdarahan pasca persalinan.26
b. Hubungan antara faktor paritas dengan kejadian perdarahan pasca
persalinan.
Di Tanzania wanita primipara dan multipara memiliki
kehilangan darah yang sama besarnya, namun wanita multipara
mengalami kehilangan darah lebih besar dibandingkan dengan wanita
nullipara,15 akan tetapi di Nigeria rata-rata tertinggi kasus kehilangan
darah terjadi pada kelompok dengan paritas rendah (dari 1-2 anak),
sehingga paritas merupakan faktor risiko perdarahan pascapersalinan yang
setiap kali menimbulkan suatu ancaman.27
Babinszki,
dkk
(1999)
melaporkan
insiden
perdarahan
postpartum sebesar 0,3 persen pada wanita dengan paritas rendah, tetapi
1,9 persen pada mereka dengan para 4 atau lebih.18 Paritas 2-3 merupakan
paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal. Paritas 1 dan
paritas tinggi (lebih dari 3) mempunyai angka kematian maternal lebih
tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi kematian maternal. Resiko pada
paritas 1 dapat ditangani dengan asuhan obstetric yang lebih baik,
sedangkan risiko pada paritas tinggi dapat dikurangi atau dicegah dengan
keluarga berencana. Kematian maternal disini antara lain perdarahan,
infeksi, gestosis, dan abortus.7 Sedangkan penelitian yang dilakukan di
RSIA Bunda Arif Purwokerto tahun 2011 menunjukkan hasil bahwa tidak
ada hubungan yang signifikan antara paritas dengan perdarahan post
pascapersalinan.28
22
Ibu yang pernah melahirkan sebanyak lima kali atau lebih,
mengalami peningkatan risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan
dikarenakan pada setiap kehamilan, jaringan fibrosa menggantikan serat
otot di dalam uterus, hal ini akan menurunkan kontraktilitas uterus dan
pembuluh darah menjadi lebih sulit dikompresi.13
Paritas tinggi akan mempengaruhi keadaan uterus ibu, karena
semakin sering ibu melahirkan dapat mempengaruhi kekuatan kontraksi
rahim, sehingga menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan.14
c. Hubungan antara faktor jarak kehamilan
dengan kejadian perdarahan
pasca persalinan.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Rumah Bersalin
Kasih Ibu Pekalongan menunjukkan bahwa ada hubungan jarak lahir
(jarak < 2 tahun) dengan perdarahan pasca persalinan dan memiliki risiko
2,82 kali lebih besar dibandingkan dengan ibu yang memiliki jarak lahir >
2 tahun.29 Penelitian yang dilakukan di Ruang Delima RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek Propinsi Lampung pada Tahun 2009 menunjukkan hasil
bahwa jarak kehamilan memiliki hubungan yang bermakna dengan
kejadian perdarahan pasca persalinan.26 Hal ini disebabkan karena kondisi
rahim ibu belum pulih dan juga persalinan yang berturut-turut dalam
jangka waktu yang singkat dapat mengakibatkan kontraksi uterus menjadi
kurang baik.14
Berbeda dengan penelitian yang dilakukan di RSUD dr. H.
Soewondo pada tahun 2004 menunjukkan hasil bahwa jarak persalinan
tidak mempunyai hubungan bermakna dengan kejadian perdarahan pasca
persalinan.30
d. Hubungan antara faktor hipertensi dengan kejadian perdarahan pasca
persalinan.
Penelitian yang dilakukan di Ruang Delima RSUD Dr. H.
Abdul Moeloek Propinsi Lampung pada Tahun 2009 menunjukkan hasil
23
bahwa hipertensi (preeklampsia atau eklampsia) memiliki hubungan yang
bermakna dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.26 Hal ini
dikarenakan hipertensi dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah
serta dapat mengarah pada Sindrom HELLP (Hemolysis, Elevated Liver
Enzymes, and Low Platelets) yang merupakan komplikasi kehamilan
serius yang dipicu oleh hipertensi dan sering dibahas bersama dengan
kelainan preeklampsia dan eklampsia.7
Berbeda dengan penelitian yang dilakukan di RSUD Sukadana
Kabupaten Lampung Timur pada tahun 2010-2011 menunjukkan hasil
bahwa hipertensi (pre eklampsia atau eklampsia) tidak terbukti bermakna
dengan perdarahan pasca persalinan.19
e. Hubungan antara faktor anemia dengan kejadian perdarahan pasca
persalinan.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Rokan Hulu
pada tahun 2010 menunjukkan hasil bahwa terdapat hubungan antara
kadar Hb dengan kejadian pasca persalinan primer.21 Ibu anemia memiliki
risiko 2,9 kali lebih besar terhadap kejadian perdarahan pascapersalinan.15
Penelitian yang dilakukan Tanzania menunjukkan hasil bahwa keparahan
anemia pada ibu sangat berhubungan dengan peningkatan kehilangan
darah saat melahirkan dan anemia secara signifikan menyebabkan
kehilangan darah yang lebih besar dibandingkan ibu yang tidak anemia.16
Kondisi kurangnya sel darah merah yang antara lain ditandai
dengan rendahnya kadar Hb ini, membuat proses oksigenasi ke rahim atau
janin jadi tidak lancar. Padahal kadar Hb inilah yang menentukan jumlah
oksigen yang diangkut oleh darah. Pada ibu hamil yang anemia dengan Hb
di bawah 10 risiko terjadi perdarahan akibat hipotoni ataupun atonia besar
sekali, sekitar 20-25 persen.18
Ibu yang memasuki persalinan dengan konsentrasi Hb yang
rendah (< 10 g / dl) dapat mengalami penurunan yang lebih cepat jika
24
terjadi perdarahan. Anemia berkaitan dengan debilitas yang merupakan
penyebab langsung atonia uterus.13 Hal ini dikarenakan anemia dapat
melemahkan kekuatan otot rahim sehingga anemia berkontribusi terhadap
perdarahan pascapersalinan.16 Hal yang sam diungkapkan oleh Sarwono
bahwa pengaruh anemia kehamilan pada masa nifas adalah perdarahan
postpartum karena atonia uteri.7 Sedangkan penelitian yang dilakukan di
RSIA Bunda Arif Purwokerto tahun 2011 menunjukkan hasil bahwa tidak
ada hubungan yang signifikan antara anemia dengan perdarahan post
pascapersalinan.28
f. Hubungan antara riwayat perdarahan dengan kejadian perdarahan pasca
persalinan.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Majene
menunjukkan hasil bahwa ibu yang memiliki riwayat persalinan buruk
memiliki risiko 3,1 kali lebih besar untuk mengalami perdarahan pasca
persalinan dibandingkan dengan ibu yang tidak memiliki riwayat
persalinan buruk.15 Hasil yang sama menunjukkan terdapat hubungan
yang signifikan antara riwayat perdarahan pasca persalinan dengan
kejadian perdarahan pasca persalinan di RSIA Bunda Arif Purwokerto
tahun 2011.28 Hal ini dikarenakan riwayat perdarahan pasca persalinan
memiliki risiko untuk kambuh kembali pada kehamilan berikutnya.13
Sedangkan hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Dr. Syaiful Anwar
Malang pada tahun 2011 menunjukkan hasil bahwa riwayat persalinan
buruk tidak mempengaruhi kejadian perdarahan pasca persalinan.31
g. Hubungan antara faktor riwayat seksio sesarea dengan kejadian
perdarahan pasca persalinan.
Hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Kraton Kabupaten
Pekalongan pada tahun 2012 menunjukkan bahwa ada hubungan riwayat
seksio sesarea dengan kejadian perdarahan perdarahan pasca persalinan.32
Menurut (Fox, 1972) terhadap 622 kasus retensio plasenta yang
25
dikumpulkannya antara tahun 1945 dan 1969 menunjukkan bahwa
perdarahan pasca persalinan khususnya yang dikarenakan retensio
plasenta (plasenta akreta, inkreta dan perkreta) terjadi pada seperempat
pasien yang pernah menjalani seksio sesarea.18
B. Kerangka Teori
Berdasarkan tinjauan pustaka, maka dapat digunakan kerangka teori sebagai
berikut :
Distensi
uterus
Partus
Lama
anestesi
Partus
Presipitatus
Anemis
Riwayat
Atonia
Preeklampsi /
Eklampsia
Atonia Uteri
Infeksi
Intrauterin
Mengejan mendadak kuat
(robekan spontan perineum)
IUFD
Makrosomia
Masalah Pembekuan Darah
Robekan Jalan Lahir
Abrupsio
Plasenta
Kelahiran Instrumental
Sepsis
Perdarahan Pasca
Persalinan
Emboli air ketuban
Usia
Paritas
Jarak kehamilan
(< 2th)
Episiotomi
dini atau
besar
kondisi rahim
belum pulih
secara
optimal
Retensio Plasenta
Sisa Plasenta
Kuret
berulang
Kotiledon/ selaput
ketuban tersisa
fungsi rahim
mengalami penurunan
(> 35 th)
Bekas SC
Plasenta previa
menurunkan
kontraktilitas uterus
kondisi rahim dan panggul belum
berkembang dengan optimal (< 20th)
Gambar 2.1 Kerangka Teori 1,7,13,18,23
26
C. Kerangka Konsep
Usia
Paritas
Jarak Kehamilan
Hipertensi
Perdarahan Pasca
Persalinan
Anemia
Riwayat perdarahan
sebelumnya
Riwayat Seksio Sesarea
Gambar 2.2 Kerangka Konsep
D. Hipotesis
Hipotesis adalah hasil suatu jawaban atas pertanyaan penelitian yang
telah dirumuskan di dalam perencanaan penelitian. Hipotesis penelitian ini
adalah :
1. Hipotesis Mayor
Ada hubungan antara faktor usia, paritas, jarak kehamilan, hipertensi,
anemia, riwayat perdarahan pasca persalinan dan riwayat seksio sesarea
dengan kejadian perdarahan pasca persalinan.
2. Hipotesis Minor
a. Ada hubungan antara faktor usia dengan kejadian perdarahan pasca
persalinan.
b. Ada hubungan antara faktor paritas dengan kejadian perdarahan pasca
persalinan.
27
c. Ada hubungan antara faktor jarak kehamilan dengan kejadian perdarahan
pasca persalinan.
d. Ada hubungan antara faktor hipertensi dengan kejadian perdarahan pasca
persalinan.
e. Ada hubungan antara faktor anemia dengan kejadian perdarahan pasca
persalinan.
f. Ada hubungan antara faktor riwayat perdarahan dengan kejadian
perdarahan pasca persalinan.
g. Ada hubungan antara faktor riwayat seksio sesarea dengan kejadian
perdarahan pasca persalinan.
28