AMERICAN SPACES SPELLING BEE 2015 SURAT PERNYATAAN

AMERICAN SPACES SPELLING BEE 2015
SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI
YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI:
Nama
: _______________________________________________________
Pekerjaan
: _______________________________________________________
Alamat Lengkap
: ______________________________________________________
______________________________________________________
Nomor HP/Telephone Rumah
: ______________________________________________________
ORANGTUA/WALI* DARI (*coret yang tidak relevan)
Nama
: ______________________________________________________
Jenis Kelamin
: ______________________________________________________
Asal Sekolah
: ______________________________________________________
Tempat/tanggal lahir
: ______________________________________________________
Alamat lengkap
: ______________________________________________________
______________________________________________________
MENYATAKAN:
Jika anak saya menjadi pemenang pertama lomba American Spaces Spelling Bee di American Corner UNAIR
Surabaya dengan ini saya memberikan ijin kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti
acara final di Jakarta pada Selasa, 22 September 2015. Kepergian anak saya ke Jakarta akan didampingi oleh
salah satu staf American Corner.
Saya memahami bahwa semua biaya perjalanan termasuk uang saku harian sepenuhnya ditanggung oleh
pemerintah Amerika Serikat.
Jika anak saya membatalkan kepergiannya paling lambat lima hari kerja sebelum keberangkatan dan saya/anak
saya sudah menerima transfer biaya-biaya tersebut dan tiket pesawat terbang sudah dipesan dan dibayar di
muka oleh pihak Kedutaan Amerika Serikat di Jakarta, maka:
1. Saya akan mengembalikan 100% biaya perjalanan yang sudah ditransfer ke rekening saya/anak saya
tersebut kepada Kedutaan Besar Amerika Serikat di Jakarta
2. Saya akan membayar denda pembatalan tiket pesawat perjalanan pulang/pergi Surabaya --Jakarta yang
sudah terlebih dahulu dibayarkan oleh pihak Kedutaan Besar Amerika Serikat di Jakarta (besaran denda
antara 70% sampai 100% dari harga tiket, tergantung dari kebijakan perusahaan penerbangan yang
bersangkutan)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
_________________, ________________ 2015
(Kota)
(Tanggal-Bulan)
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Materai 6000
(_________________________)
Nama Orang Tua/Wali *
(*coret yang tidak relevan)
Tandantangan orangtua/wali harus mengenai meterai
(_________________________)
Nama Peserta