Membedah Dokter Bedah

Membedah Dokter Bedah
TasoLt webinar, 19 Maret 2017
Oleh Al Ridla Cahya Negara (Dokter Spesialis Bedah)
23/03/2017
www.tasolt.com
1
Pengenalan
Nama
Lahir
Tempat tinggal
Status
2005
2006
: Al Ridla
: Majalengka, 15 Maret 1982
: Majalengka, Jawa barat, Indonesia
: Menikah dengan 2 orang anak
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
CO - ASS
RSHS FK – UNPAD
Bandung
SARJANA
KEDOKTERAN
FK – UNPAD
JATINANGOR
23/03/2017
DOKTER
UMUM
BANDUNG
www.tasolt.com
RESIDEN BEDAH
RSHS – FK UNPAD
BANDUNG
2
Agenda
• Pendidikan dokter bedah di Indonesia
• Menjadi dokter bedah di daerah
• Prosedur operasi bedah
• Teknik minimal invasif dan akses vaskular
23/03/2017
www.tasolt.com
3
Sekolah Dokter Spesialis Bedah di Indonesia
BEDAH
DASAR
2 TAHUN
LAMA STUDI ± 5 TAHUN
BEDAH
LANJUT
3 TAHUN
OPERASI
KARYA ILMIAH
JAGA IGD
VISITE PAGI
LAPORAN JAGA
POLIKLINIK
STASE DAERAH
BAKTI SOSIAL
23/03/2017
www.tasolt.com
4
Pengalaman selama PPDS
DIGESTIF
ORKOLOGI
UROLOGI
ORTHOPEDI
STASE RSHS
SARAF
ANAK
VASKULER
TORAKS
KARDIOVASKULER
23/03/2017
www.tasolt.com
5
RS SLAMET GARUT
RS CIBABAT CIMAHI
STASE RS LUAR
RSUD KOTA BANDUNG
RS GATOT SUBROTO JAKARTA
RS SEKITAR BANDUNG
23/03/2017
www.tasolt.com
6
Jaga Emergensi
saat PPDS
23/03/2017
www.tasolt.com
7
Penempatan di RSUD Majalengka
23/03/2017
www.tasolt.com
8
Salah satu dari 18 kabupaten di
Jawa Barat
Data sensus 2014 terdapat
1,254,440 jiwa
Bagian utara wilayah kabupaten ini
adalah dataran rendah, sedang di
bagian selatan berupa pegunungan
23/03/2017
www.tasolt.com
9
Fasilitas yang ada di RS Majalengka
FASILITAS
Rawat Jalan
15 poliklinik
Rawat inap
270 Bed
Fasilitas penunjang
Instalasi Farmasi
Instalasi Laboratorium
Instalasi Radiologi
Instalasi Gizi
Instalasi Bedah Sentral
Instalasi Anesthesi
IPSRS
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Sanitasi
Instalasi Pemulasaran jenazah
Instalasi Hemodialisis
23/03/2017
6 Kamar Operasi
40 Mesin
www.tasolt.com
10
Kesibukan sebagai Dokter Bedah
RUANGAN
Σ
1620
ICU
Σ
42
POLIKLINIK
Σ
10186
IGD
Σ
240
Σ
1299
170
ELEKTIF
CITO
KAMAR
OPERASI
•MEMBIMBING
DOKTER INTERNSHIP / MAGANG
•MENGAJAR DI SEKOLAH KEPERAWATAN
23/03/2017
www.tasolt.com
11
Prosedur Operasi di RS Majalengka
PRE OP
INTRA OP
POST OP
23/03/2017
•Serah terima pasien dari ruang perawatan ke kamar bedah
•Perawat kamar bedah melakukan assesment
•Persiapan pasien dan pengkajian keperawatan
•Penandaan area pembedahan oleh DPJP operator
•Pasien dikirim keruang pembedahan sesuai kamar bedah berdasarkan kategori operasi
•Dokumentasi jam dan perawat kamar bedah yang melakuka asuhan keperawatan peri operatif.
•Perawat kamar bedah mempersiapkan alat
•Sebelum induksi pembedahan oleh dokter operator dilakukan time out oleh perawat sirkuler
•Dokumentasi asuhan keperawatan intra operatif
•Pasien dengan anestesi dilakukan monitoring tanda-tanda vital setiap 10 menit sekali dan dicatat dalam
format monitoring
•Penutupan area pembedahan setelah konfirmasi pembedahan telah benar.
•Identifikasi jaringan untuk pemeriksaan PA
•Dokumentasikan jam dan perawat kamar bedah yang melakukan asuhan keperawatan intra operatif.
•Pemulihan dilakukan asuhan paska bedah di ruang pemulihan
•Monitoring tanda-tanda vital setiap 10 menit
•Dilakukan assesmen ulang resiko jatuh
•Edukasi pasien post operasi diberikan kepada pasien dan keluarganya
•Pastikan pada saat serah terima pasien dengan perawat ruangan , status rekam medis telah di isi secara
lengkap
•Bila ada jaringan atau spesimen yang sudah diambil, informasikan pemeriksaan PA ( patologi anatomi)
•Dokumentasikan jam dan perawat kamar bedah.
www.tasolt.com
12
Prosedur Kerja di Kamar Operasi
PASIEN DATANG
Dari Rawat Inap
Dari IGD
Day Care / Paviliun
(cito / elektif)
FRONT OFFICE KAMAR BEDAH
Melakukan serah terima oleh perawat kamar bedah/Nurse Officer dan perawat ruangan
menggunakan formulir transfer dan checklist keselamatan pasien
TRANSFER
Ruang Persiapan Operasi (sign in)
Asuhan keperawatan pre operasi
Edukasi pasien (sesuai kebutuhan)
Persiapan anestesi
(Dengan anestesi Umum (NU)/Neuroleptik)
Penandaan area operasi oleh DPJP
TRANSFER
Ruang Tindakan Operasi
Dilakukan
TIME OUT
Oleh Sirkuler Nurse
PEMBEDAHAN SELESAI
(sebelum menutup luka)
Dilakukan
SIGN OUT
Pengecekan kembali proses pembedahan
DURANTE OPERASI / ANESTESI
(local / general anestesi)
Asuhan keperawatan intra operatif
TRANSFER PASIEN KE RUANG
PEMULIHAN
Berdasarkan ALDERETTE SCORE
(skor> 8 )
RUANG PEMULIHAN
Monitoring post operasi
(General anestesi)
Asuhan keperawatan post operasi
SERAH TERIMA PASIEN
DENGAN PERAWAT
RUANG RAWAT INAP
PASIEN
DITRANSFER
KERUANGAN RAWAT INAP
(keselamatan / privasi pasien )
Menggunakan formulir transfer
(status rekam medik/diagnostik lengkap)
23/03/2017
www.tasolt.com
13
Teknik Operasi yang sedang dikembangkan
MINIMAL INVASIF
- Haemorrhoidal Artery
Ligation – Rectoanal
Repair (HAL-RAR)
- LAPAROSKOPI
23/03/2017
AKSES VASKULAR
- KATETER
TRIPLE/DOUBLE LUMEN
- AV-SHUNT
www.tasolt.com
14
HAL & RAR
Effective, minimally-invasive hemorrhoid treatment
23/03/2017
www.tasolt.com
15
The HAL II Doppler System
Reusable:
• Electronic unit
• Handle
• Needle holder
• Knot pusher
Disposable:
• Probes
• Suture material
23/03/2017
www.tasolt.com
16
The handle
• … is connected to the electronic unit
• contains the light source
• is equipped with the probe
23/03/2017
www.tasolt.com
17
The probe / the Doppler ultrasound sensor
Doppler
Ultrasound
Sensor
23/03/2017
www.tasolt.com
• Ultrasound transducer and
sensor are incorporated in
the probe
18
The surgical technique
• Hemorrhoidal Artery Ligation
first described by Dr. Morinaga et. al.,
1995 American Journal of Gastroenterology
“A
novel therapy for internal hemorrhoids:
Ligation of the hemorrhoidal artery with a
newly devised instrument (Moricorn) in
conjunction with a Doppler flowmeter.”
•
•
•
•
116 patients
Follow-up: 5-12 months
“Only 3 recurrences”
“HAL with the Moricorn is a simple, safe and
effective technique”
23/03/2017
www.tasolt.com
19
Why was the HAL method developed?
Basics of hemorrhoidal disease
Giordano, 2009
23/03/2017
www.tasolt.com
20
RAR- Recto Anal Repair:
for high-grade hemorrhoids
• The next step: A pexy of the prolpasing mucosa was added to HAL to
enable effective treatment of higher grades of hemorrhoids
• Initial publications …
• Several forerunners (e.g. Hussein AM. Ligation anopexy for treatment of
advanced hemorrhoidal disease. DCR 2001;44:1887-90)
• A.M.I. launched the RAR probes in 2005
23/03/2017
www.tasolt.com
21
RAR – the surgical technique
23/03/2017
www.tasolt.com
22
Bursics, 2005
RCT Hemorrhoidectomy vs. HAL
• n = 30 / 30
Grade:
• Observation time: 12 months
HAL
I
II
III
IV
3%
20 %
33 %
43 %
“One year after the initial DG-HAL operation 28 (93%) patients were complaint free, whereas in group A the corresponding figure was 25 patients”
“Patients after DG-HAL operations need significantly less pain killer, their hospital stay is shorter, and they return to their normal daily activity much
more quickly”
Results overview shows advantages of HAL:
A
B (HAL)
- Need for minor analgesics (doses)
11.7
2.9
- Length of hospital postoperative stay (h)
62.9
19.8
-Return to normal daily activities (days)
24.9
3.0
“In conclusion, both the closed scissors hemorrhoidectomy and the DG-HAL procedure proved effective in treating hemorrhoids in both the short and
the long term. The 1-year results of Doppler-guided hemorrhoid artery ligation do not differ from those of closed scissors hemorrhoidectomy.
Doppler-guided hemorrhoid artery ligation seems to be ideal for 1-day surgery, and it fulfills the requirements of minimally invasive surgery.”
23/03/2017
www.tasolt.com
23
23/03/2017
www.tasolt.com
24
Foto Klinis
23/03/2017
www.tasolt.com
25
Benefit of HAL and RAR
• HAL and RAR are very safe surgical methods,
• which can used for various grades of hemorrhoidal disease,
• with high patient satisfaction,
• very effective treatment of hemorrhoidal symptoms,
• and in all probability good cure of the prolapse.
23/03/2017
www.tasolt.com
26
BASIC LAPAROSCOPIC
23/03/2017
www.tasolt.com
27
The Advantages of Performing a Laparoscopic
Compared with traditional surgery, endoscopic
procedures are usually
•
•
•
•
•
Less invasive
Less traumatic
Less painful
Associated with decreased morbidity
Quicker to return to normal activity
23/03/2017
www.tasolt.com
28
CHOLECYSTECTOMY
OPEN PROCEDURE
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
10-20 cm
Three to four puncture, 2-11 mm in length
Incision may be made across
muscle fibers
Sharp trocar point minimizes tissue trauma
during insertion
Invasive abdominal wall
penetration and tissue
manipulation
Minimized tissue manipulation; less invasive
penetration of abdominal wall
Possible risk of infection with
open routine incision
Less risk of infection
7.5 day average length of stay1
1.5 day average length of stay1
23/03/2017
www.tasolt.com
29
23/03/2017
www.tasolt.com
30
23/03/2017
www.tasolt.com
31
23/03/2017
www.tasolt.com
32
23/03/2017
www.tasolt.com
33
23/03/2017
www.tasolt.com
34
23/03/2017
www.tasolt.com
35
23/03/2017
www.tasolt.com
36
Central Venous Device
Double Lumen & Triple Lumen Catheter
23/03/2017
www.tasolt.com
37
Ideal Double Lumen Catheter
 Easy to Implant
 Biocompatible
 Good integrity, Physical strength and soft (not causing trauma to venous)
 Radio-Opaque-X-Ray detected
 Optimal Flow rate
 Minimum Recirculation for faster clearance
 Close system-Luer Lock : Minimum risk of infection
 Safe for long term use
 Resistant to antiseptic agent that is applied to skin
 Smooth surface to prevent thrombosis
23/03/2017
www.tasolt.com
38
Short Term Catheter
KDL
23/03/2017
www.tasolt.com
Fitur
Benefit
Side hole technology
Pemasangan lebih mudah
Poliurethane termosensitif,
Biokompatibilitas tinggi, lentur
pada suhu tubuh.
Kateter terdeteksi x-ray
Memungkinkan verifikasi
pemasangan kateter
Loop ganda model D-line
Minim resiko trombosis
Kode klem berwarna
Memudahkan identifikasi arteri
dan vena
Swelling suture ring
Mencegah iritasi kulit
Konektor Luer-lock dari
polivinil klorida
Memungkinkan posisi optimal
selama proses penyisipan kateter
39
KDL
ADULT
KDL
ADULT
KDL
PEDIATRIC
23/03/2017
www.tasolt.com
Joline kit meliputi :
1 x kateter
1 x dilator
2 x luer-Lock injection caps
1 x J-Guide wire GWJ 97/700
1 x Introducer needle (IN 18/70)
40
Kit meliputi :
1 x Kateter
1 x Dilator
2 x Luer-Lock injection caps
1 x J-Guide wire (GWJ 97/700)
1 x Introducer needle (IN 18/70)
23/03/2017
www.tasolt.com
41
23/03/2017
www.tasolt.com
42
Pemasangan Kateter
Double Lumen
23/03/2017
www.tasolt.com
43
Arteriovenous-Shunt
23/03/2017
www.tasolt.com
44
Hemodialisis
Jugular vein catheter
2
Cephalic vein
1
Subclavian vein cath.
1
2
2
1
Femoral deep vein
23/03/2017
1
Dialisis machine
www.tasolt.com
45
A-V anastomosis
(Cimino-Brescia)
23/03/2017
www.tasolt.com
46
Skin incision
23/03/2017
www.tasolt.com
47
Vein autograft
23/03/2017
www.tasolt.com
48
PTFE graft:
23/03/2017
no good vein available
www.tasolt.com
49
Hemodynamic of Radial artery-Cephalic
vein fistula
ml/min
mmHg
fistula
Proximal vein
Side to end
507
507
Side to side
571
434
Sode to end
435
435
Proximal vein
Fistula
23/03/2017
www.tasolt.com
50
Why should side to end anatomosis ?
507 ml/min.
507
Side to end
434 ml/min.
Side to side
23/03/2017
571
www.tasolt.com
51
Turbulence
23/03/2017
www.tasolt.com
52
Two needles
23/03/2017
One needle
www.tasolt.com
53
Adventitial layer
Diameter: < arterial Ø lumen,
About 5 mm
Should no-bending
Adventitial layer
Heparin flush:
To vein and artery
23/03/2017
www.tasolt.com
54
One needle
ARTERIOSCLEROTIC
23/03/2017
www.tasolt.com
55
Non-arteriosclerotic artery
23/03/2017
www.tasolt.com
56
23/03/2017
www.tasolt.com
57
23/03/2017
www.tasolt.com
58
23/03/2017
www.tasolt.com
59
Continuous or interrupted sutures ?
Continuous: less leakage
23/03/2017
www.tasolt.com
60
NaCl 0.9%
Silk 5-0
Silastic
1 ml syringe
Abbocath 22G
Instruments
Thread: Mofilament 7-0 round bodies
1 ml.Heparin
In 20 ml NaCl 0.9%
23/03/2017
www.tasolt.com
62
23/03/2017
www.tasolt.com
63
Seorang ahli bedah hendaknya memiliki pendidikan yang
seksama
Cakap, terampil, siap sedia dan ramah
Hendaknya berani dalam segala hal yang aman,
Hati-hati dalam hal yang membahayakan,
Menjauhi segala cara dan kebiasaan tidal terpuji
Hendaknya lemah lembut kepada yang sakit,
Terhormat dan mulia di kalangan sejawatnya
Arif, Bijaksana dalam ramalannya
Sopan tenang serta sederhana, penuh kasih sayang,
pemaaf, dan mulia
(terjemahan bebas dari Symposium on Education of
Surgeons)
23/03/2017
www.tasolt.com
64
TERIMAKASIH
23/03/2017
www.tasolt.com
65
Pengalaman beberapa kasus yang berkesan
23/03/2017
www.tasolt.com
66
23/03/2017
www.tasolt.com
67
Pasien paska operasi Roux n Y hepatiko-jejunostomy
23/03/2017
www.tasolt.com
68