Dinamika Kesehatan Vol. 7 No. 2 Desember 2016 Asiyah, et. al.,Usia Ibu Hamil..... USIA IBU HAMIL DENGAN KEJADIAN PERDARAHAN ANTEPARTUM Nor Asiyah1*, Noor Khayati1. Lailatul Mustagfiroh2 1 Stikes Muhammadiyah Kudus Akbid Al Hikmah Jepara *Korespondensi Penulis. Telp: 085226407522, E-Mail: [email protected] [email protected] [email protected] ISSN: 2086-3454 2 ABSTRAK Latar Belakang: Kematian ibu yang terbesar terjadi pada ibu – ibu yang hamil pada usia tua dan hamil pada usia terlalu muda. Urutan penyebab kematian ibu yang terbanyak adalah perdarahan. Menurut Wiknjosastro. Ibu hamil yang umurnya telah lebih dari 35 tahun patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum. Tujuan: Penelitian ini dilaksanakan untuk menganalisa hubungan antara usia ibu hamil dengan kejadian perdarahan antepartum di RSI Kudus. Metode: Penelitian ini merupakan jenis penelitian korelasi kuantitatif dengan pendekatan retrospektif. Dengan pengambilan sampel secara purposive sampling yaitu ibu hamil dengan usia kehamilan lebih dari 22 minggu yang melakukan pemeriksaan di RSI Kudus dan tidak dengan riwayat seksio sesarea. Hasil: Hasil penelitian hubungan antara usia ibu hamil dengan kejadian perdarahan antepartum di RSI Kudus dilakukan melalui uji Chi Square dengan menggunakan SPSS 12 dengan taraf signifikansi 0,05. Berdasarkan hasil uji tersebut didapatkan X2 hitung (52,303) > X2 tabel (3,84) dan nilai p value (0,000) < nilai signifikansi (0,05). Simpulan: Hal ini menunjukkan ada hubungan yang signifikan antara usia ibu hamil dengan kejadian perdarahan antepartum di RSI Kudus. Kata Kunci : Usia ibu hamil, Perdarahan antepartum 172 Dinamika Kesehatan Vol. 7 No. 2 Desember 2016 Asiyah, et. al.,Usia Ibu Hamil..... ABSTRACT Background: the greatest maternal mortality of the pregnant women at an older age and too young age. The order of the highest causes of maternal death are hemorrhage. According Wiknjosastro, the pregnant women who were over 35 years old suspect will undergo antepartum haemorrhage. Objective: This study was conducted to analyze the relationship between maternal age with antepartum bleeding events in the RSI Kudus . Methods: This study is a quantitative correlation study with retrospective approach. The sampling used purposive sampling. The sampling was the pregnant women with gestational age more than 22 weeks that conduct examination in RSI Kudus and they were not with the history of cesarean section. Result: the result of relationship between the maternal age and antepartum bleeding events in RSI Kudus is done through Chi Square test using SPSS 12 with the significance level 0.05. Based on test results obtained X2 count (52.303)> X2 table (3.84) and p value (0.000) <value of significance (0.05). Conclusion: It can be concluded that there is a significant relationship between maternal age and antepartum bleeding events in the RSI Kudus. Keywords: maternal age, antepartum haemorrhage (15-19 PENDAHULUAN Derajat kesehatan suatu negara dapat diukur dari AKI dan AKB. Indonesia jika sebesar 1,97 persen. antepertum yang (Riskesdes. 2013) Perdarahan dengan berbahaya umumnya bersumber pada negara lain di ASEAN seperti Vietnam, kelainan plasenta, sedangkan perdarahan Malaysia dan Singapura, memiliki AKI yang tidak bersumber pada kelainan yang relatif masih tinggi. (Depkes RI, plasenta 2009). biasanya tidak terlalu berbahaya. Pada Angka dibandingkan tahun) kehamilan penduduk umumnya kelainan serviks setiap kejadian perdarahan antepartum perempuan 10-54 tahun adalah 2,68 pertama-tama yang harus persen, terdapat kehamilan pada umur dipikirkan adalah kurang 15 tahun, meskipun sangat kecil bersumber pada (0,02%) dan kehamilan pada umur remaja Frekuensi perdarahan antepartum terjadi bahwa kelainan selalu hal itu plasenta. 173 Dinamika Kesehatan Vol. 7 No. 2 Desember 2016 Asiyah, et. al.,Usia Ibu Hamil..... pada kira-kira 3% dari semua persalinan, berupa tekanan darah turun sampai syok yang diperkirakan antara plasenta previa, dan nadi meningkat, ibu hamil tampak solusio plasenta, dan perdarahan yang pucat, perut tegang dan terasa nyeri belum jelas sumbernya (Wiknjosastro, hebat. 2005). Ada beberapa faktor resiko yang Perdarahan antepartum yang mempengaruhi terjadinya disebabkan oleh plasenta previa dapat antepartum. menimbulkan komplikasi antara lain (2005), ibu hamil yang umurnya telah perdarahan berat yang dapat terjadi setiap lebih dari 35 tahun, paritas lima atau saat dan selama perdarahan ini janin lebih patut dicurigai akan mengalami dapat mati karena hipoksia. Setelah lahir, perdarahan mungkin terjadi perdarahan postpartum menurut karena trofoblas menginvasi. Sedangkan Wiknjosastro (2005) bahwa frekuensi menurut Manuaba (1999) menyatakan plasenta pervia pada primigravida yang bahwa komplikasi perdarahan antepartum berumur lebih dari 35 tahun kira-kira dari solusio plasenta dapat menimbulkan sepuluh kali lebih sering dibandingkan gangguan sirkulasi ke janin yang dapat dengan mengancam jiwa janin dalam bentuk kurang “asfiksia” ringan sampai kematian, gerak grandemultipara yang berumur lebih dari janin berkurang sampai menghilang, 35 tahun kira-kira empat kali lebih sering sedangkan dibandingkan dengan grandemultipara pada ibu dapat terjadi timbunan darah di belakang plasenta Menurut perdarahan Wiknjosastro antepartum. Begitu pula Kloosterman primigravida dari 25 (1973) yang dalam berumur tahun. Pada yang berumur kurang dari 25 tahun. yang mengakibatkan gangguan sirkulasi 174 Dinamika Kesehatan Vol. 7 No. 2 Desember 2016 Menteri Kesehatan RI, Prof. dr. Asiyah, et. al.,Usia Ibu Hamil..... Dari data di atas peneliti tertarik Sp.M(K) mengambil judul karya tulis: “Hubungan pelaksanaan Antara Usia Ibu Hamil Dengan Kejadian Development Perdarahan Antepartum di RSI Kudus. Goals (MDGs) telah berakhir pada tahun Untuk mengetahui hubungan antara usia 2015 dilanjutkan dengan Sustainable ibu hamil dengan kejadian perdarahan Development Goals (SDGs) hingga tahun antepartum di RSI Kudus. 2030 yang lebih menekankan kepada 5P BAHAN DAN METODE Nila Farid Moeloek, menyampaikan bahwa dari Millenium yaitu: People, Planet, Peace, Prosperity, dan Partnership. (Menkes. 2016) Jenis penelitian ini adalah korelasi kuantitatif yaitu bertujuan untuk penelitian yang menelaah hubungan Sebagai salah satu Rumah Sakit antara dua variabel yaitu usia ibu hamil rujukan di Kota Kudus, di Rumah Sakit dan kejadian perdarahan antepartum. Islam Sunan Kudus yang berlokasi di Jl. Dalam Kudus Kecamatan pendekatan retrospektif yaitu variabel Kaliwungu Kabupaten Kudus pada saat penelitian diukur dalam waktu yang ini berbeda Permai terdapat 19 No.1 kasus perdarahan penelitian (menuju antepartum (12,93%) dari 147 ibu hamil (Notoatmodjo, 2005) yang melakukan pemeriksaan di Rumah Populasi ini ke dalam menggunakan masa penelitian lalu) ini Sakit Islam Sunan Kudus. Hal ini adalah seluruh ibu hamil dengan usia menunjukkan masih tingginya kejadian kehamilan lebih dari 22 minggu yang perdarahan antepartum di RSI Kudus. melakukan pemeriksaan di RSI Kudus 175 Dinamika Kesehatan Vol. 7 No. 2 Desember 2016 Asiyah, et. al.,Usia Ibu Hamil..... selama tahun ini. Jumlah populasi dalam HASIL penelitian ini adalah 103 orang. 1. Diskripsi usia ibu hamil di RSI Kudus Sampel yang digunakan adalah seluruh populasi yang memenuhi syarat kriteria inklusi. Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah Tabel 4.1 Distribusi Responden Berdasarkan Usia di RSI Kudus Prosentase Usia Frekuensi (f) (%) < 20 tahun 6 7,3 20 – 35 tahun 62 75,6 > 35 tahun 14 17,1 Jumlah 82 100 purposive sampling, dimana sampel yang diambil Berdasarkan tabel 4.1 dari 82 adalah semua ibu hamil yang memenuhi responden syarat inklusi yaitu 82 orang. adalah responden yang berusia 20 – 35 Analisis Data univariat dilakukan tiap variable dari hasil penelitian. Untuk mengetahui karakteristik usia ibu hamil dan kejadian perdarahan antepartum, analisis yang digunakan adalah analisis univariat tahun jumlah yaitu sedangkan paling sebanyak jumlah banyak 75,6%, paling sedikit adalah responden yang berusia < 20 tahun yaitu sebanyak 7,3%. 2. Diskripsi kejadian perdarahan dengan menggunakan distribusi frekuensi antepartum di RSI Kudus dan prosentase (Notoatmojo, 2005). Analisis Tabel 4.2 Distribusi Responden Berdasarkan Kejadian Perdarahan Anterpartum di Rumah RSI Kudus Kejadian Perdarahan Frekuensi (f) Prosentase (%) Antepartum Terjadi 19 23,2 perdarahan Tidak Terjadi 63 76,8 perdarahan Jumlah 82 100 bivariat dilakukan untuk menganalisa hubungan antara usia ibu hamil dengan kejadian perdarahan antepartum. uji statistik chi square dengan taraf kepercayaan 95 % Dari table 4.2 didapatkan hasil bahwa atau derajat kesalahan 0,05. Jika p value < 19 responden mengalami perdarahan nilai signifikansi (0,05) maka Ha diterima antepartum, sedangkan 63 responden dan Ho ditolak. Jika p value > nilai signifikansi (0,05) maka Ha ditolak dan Ho diterima (Hidayat, 2007). tidak mengalami perdarahan antepartum. 176 Dinamika Kesehatan Vol. 7 No. 2 Desember 2016 Asiyah, et. al.,Usia Ibu Hamil..... 3. Hubungan Untuk antara dengan usia kejadian ibu hamil perdarahan antepartum di RSI Kudus Tabel 4.3 Tabel silang antara usia ibu hamil dengan kejadian perdarahan antepartum di RSI Kudus Kejadian Perdarahan Antepartum Tidak Perd Terjadi araha (%) (%) perdara n han Usia < 20 tahun 20 – 35 tahun > 35 tahun Jumlah 4 2 13 19 mengetahui hubungan antara usia ibu hamil dengan kejadian perdarahan antepartum di RSI Kudus dilakukan melalui uji Chi Square Jumlah didapatkan hasil perhitungan tabel 4,9 2,4 2 60 2,4 73,2 6 62 silang antara usia ibu hamil dengan 15,9 1 1,2 14 kejadian perdarahan antepartum di 23,2 63 76,8 82 Berdasarkan tabel 4.3 dari 82 RSI Kudus dengan kategori usia < 20 responden sebanyak 19 responden tahun, 20 – 35 tahun, dan > 35 tahun mengalami antepartum, dan kategori perdarahan antepartum dimana jumlah paling banyak adalah yaitu terjadi perdarahan dan tidak usia > 35 tahun yaitu sebanyak 15,9%, terjadi sedangkan sedikit sebanyak 50% sel nilai frekuensi adalah responden yang berusia 20 – 35 ekspetasinya kurang dari 5. Hal ini tahun 2,4%. tidak memenuhi syarat Chi Square Sedangkan yang tidak mengalami yaitu sel yang mengandung expected perdarahan antepartum sebanyak 63 value <5 tidak boleh lebih dari 20%. responden, dimana paling banyak untuk adalah responden yang berusia 20 – 35 dilakukan tahun 73,2%, untuk sedikit ekspetasi. Kategori yang digabung adalah responden dengan usia > 35 adalah usia < 20 tahun dan > 35 tahun tahun yaitu sebanyak 1,2%. karena paling mendekati atau tidak perdarahan jumlah yaitu yaitu sedangkan paling sebanyak sebanyak jumlah paling perdarahan mengatasi menunjukkan hal tersebut penggabungan kategori memperbesar frekuensi 177 Dinamika Kesehatan Vol. 7 No. 2 Desember 2016 terlalu jauh penilaian pengkategoriannya, yaitu kategori usia ibu hamil resiko tinggi. Asiyah, et. al.,Usia Ibu Hamil..... (derajat kebebasan) 1, dan x2 tabel = 3,84. Hasil perhitungan tabel di atas, Tabel 4.4 Tabel silang antara usia ibu hamil dengan kejadian perdarahan antepartum di RSI Kudus Kejadian Perdarahan Antepartum Tidak Usia Jml Perdara Terjadi (%) (%) han Perdarah an Reproduk 2 2,4 60 73,2 62 si Sehat Resiko 17 20,8 3 3,6 20 Tinggi Jumlah 19 23,2 63 76,8 82 x2 hitung (52,303) > x2 tabel (3,84) dan nilai p value (0,000) < nilai signifikansi responden sebanyak 19 mengalami perdarahan responden antepartum, dimana 20,8% hamil pada usia resiko tinggi dan 2,4% hamil pada usia reproduksi responden sehat. tidak Sedangkan 63 mengalami perdarahan antepartum, dimana 73,2% hamil pada usia reproduksi sehat dan sisanya 3,6% hamil pada usia resiko tinggi. Dengan adanya penggabungan kategori, maka tabel silang yang sebelumnya 2 x 3 dengan df (derajat kebebasan) 2, dan x2 tabel = 5,99 Hal ini menunjukkan ada hubungan yang signifikan Berdasarkan tabel 4.4 dari 82 (0,05). dengan antara usia kejadian ibu hamil perdarahan antepartum di RSI Kudus. PEMBAHASAN Penelitian tentang hubungan antara usia ibu hamil dengan kejadian perdarahan antepartum di RSI Kudus, diperoleh adanya hubungan antara usia ibu hamil dengan kejadian perdarahan antepartum. Pembahasan untuk tiap variabel dan hubungan antar variabel akan diuraikan di bawah ini. 4. Usia ibu hamil di RSU Kudus Pada penelitian terhadap 82 responden, hasil penelitian menjadi tabel silang 2 x 2 dengan df 178 Dinamika Kesehatan Vol. 7 No. 2 Desember 2016 Asiyah, et. al.,Usia Ibu Hamil..... menunjukkkan bahwa jumlah paling 35 tahun, karena pada masa ini organ banyak adalah responden yang berusia reproduksi wanita sudah matang. 20 – 35 tahun yaitu sebanyak 75,6%, sedangkan jumlah paling Selain itu menurut Muhaj sedikit (2009), salah satu faktor kehamilan adalah responden yang berusia < 20 resiko tinggi adalah faktor ibu. Angka tahun yaitu sebanyak 7,3%. kematian neonatal yang paling rendah Pada usia < 20 tahun ovarium terjadi pada bayi yang dilahirkan oleh belum berfungsi dengan mantap dan ibu yang berusia 20-30 tahun. Berbeda teratur. Keadaan endometrium juga dengan kehamilan remaja maupun masih belum sempurna. Pada usia kehamilan yang dialami oleh wanita lebih dari 35 dimungkinkan tahun responden berusia lebih dari 35 tahun, terutama beresiko terjadinya primipara yang mempunyai resiko penurunan fungsi-fungsi organ tubuh, akan begitu pula organ reproduksi wanita. retardasi Keadaan kandungan, dan mengalami gawat endometrium juga mengalami penurunan seiring dengan janin bertambahnya usia. diderita Menurut Badan Kesehatan meningkatkan terjadinya pertumbuhan intra uteri. ibu, Penyakit kehamilan dalam yang kembar terutama kembar monokrionik dan Dunia (WHO) yang dikutip oleh obat-obatan Depkes RI (2009) keadaan yang paling resiko pada janin. Begitu pula menurut baik untuk Boyle (2008) plasenta previa dapat memiliki anak adalah antara usia 20- terjadi pada umur muda, karena bagi seorang wanita tertentu meningkatkan endometrium masih belum sempurna. 179 Dinamika Kesehatan Vol. 7 No. 2 Desember 2016 Asiyah, et. al.,Usia Ibu Hamil..... Serta umur di atas 35 tahun karena pemeriksaan di Rumah Sakit Islam endometrium yang kurang subur dapat Sunan Kudus tahun 2008 (responden) meningkatkan diketahui kejadian plasenta previa. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot bahwa 19 responden mengalami perdarahan antepartum, sedangkan 63 mengalami perdarahan responden tidak antepartum. mencari tempat implantasi yang lebih Hal ini dimungkinkan karena pada nyaman yaitu di tempat yang rendah kehamilan dekat ostium uteri internum. Ibu yang minggu), jika terjadi kelainan plasenta usianya lebih dari 35 tahun diketahui sejak lebih perkembangan uterus berisiko mengalami solusio plasenta. Hal ini dapat diterangkan awal trimester dan kedua dengan (22 adanya maka dapat mengakibatkan perdarahan. karena makin tua umur ibu, makin Hal ini sesuai dengan teori yang tinggi frekuensi penyakit hipertensi dikemukakan oleh Mansjoer (2001) menahun. sering kemungkinan perdarahan antepartum terjadi pada ibu – ibu yang hamil pada akibat plasenta previa dapat terjadi usia tua dan hamil pada usia terlalu sejak kehamilan berusia lebih dari 20 muda. minggu, karena sejak saat itu segmen Kematian lebih 5. Kejadian perdarahan antepartum di RSI Kudus bawah rahim mulai terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Menurut Hasil penelitian, dari 82 ibu Depkes (2009) pada kehamilan lanjut, hamil dengan usia kehamilan lebih perdarahan yang tidak normal adalah dari 22 minggu yang melakukan merah, banyak, dan kadang-kadang, 180 Dinamika Kesehatan Vol. 7 No. 2 Desember 2016 Asiyah, et. al.,Usia Ibu Hamil..... tetapi tidak selalu disertai dengan rasa responden nyeri. Perdarahan semacam ini bisa antepartum, dimana jumlah paling berarti plasenta previa atau abrupsio banyak adalah usia > 35 tahun yaitu plasenta. sebanyak 15,9%, sedangkan jumlah Pendapat Saifuddin ini didukung (2002) perdarahan oleh paling sedikit adalah responden yang perdarahan berusia 20 – 35 tahun yaitu sebanyak antepartum pada umumnya disebabkan 2,4%. oleh mengalami kelainan mengalami implantasi plasenta Sedangkan yang perdarahan tidak antepartum (letak rendah dan previa), kelainan sebanyak 63 responden, dimana paling insersia tali pusat atau pembuluh darah banyak adalah responden yang berusia pada selaput amnion (vasa previa) dan 20 – 35 tahun yaitu sebanyak 73,2%, separasi plasenta sebelum bayi lahir. sedangkan Begitu pula menurut Wiknjosastro adalah responden dengan usia > 35 (2005) tahun yaitu sebanyak 1,2%. pada setiap perdarahan antepartum, yang pertama kali harus jumlah paling sedikit Hubungan antara usia ibu hamil dicurigai bahwa penyebabnya adalah dengan plasenta antepartum di Rumah Sakit islam previa sampai ternyata dugaan itu salah. kejadian perdarahan dari 82 hasil responden Uji Chi Square. Berdasarkan hasil uji tersebut didapatkan nilai signifikansi 0,000. Ini berarti ada hubungan yang antepartum di RSI Kudus Berdasarkan perdarahan Sunan Kudus tahun 2008 diuji dengan 6. Hubungan antara usia ibu hamil dengan kejadian penelitian, sebanyak signifikan antara usia ibu hamil 19 181 Dinamika Kesehatan Vol. 7 No. 2 Desember 2016 dengan kejadian perdarahan antepartum di RSI Kudus. Asiyah, et. al.,Usia Ibu Hamil..... usia ibu, dapat meningkatkan kejadian solusio plasenta. Karena makin tua Pada usia < 20 tahun ovarium belum berfungsi dengan mantap dan umur ibu makin tinggi frekuensi penyakit hipertensi menahun. teratur. Keadaan endometrium juga Hasil penelitian ini memperkuat masih belum sempurna. Responden penelitian yang telah dilakukan oleh yang berusia lebih dari 35 tahun Aryuni Dewi Riyantika Sari (2008) dimungkinkan dari 69 ibu hamil yang paling banyak beresiko terjadinya penurunan fungsi-fungsi organ tubuh, mengalami begitu pula organ reproduksi wanita. adalah responden yang berusia lebih Keadaan juga dari 35 tahun yaitu sebanyak 49,3%. mengalami penurunan seiring dengan Oleh sebab itu, masyarakat perlu bertambahnya usia. disadarkan untuk menunda pernikahan endometrium perdarahan antepartum Hal ini sesuai dengan teori pada usia terlalu muda dan mencegah dalam Sastrawinata (2005) plasenta kehamilan di atas usia 35 tahun. Usia previa dan solusio plasenta dapat yang baik untuk hamil dan melahirkan terjadi pada umur muda, karena usia 20 sampai 35 tahun dengan jarak endometrium masih belum sempurna. kehamilan 2 tahun atau Serta umur di atas 35 tahun karena Tenaga kesehatan juga diharapkan endometrium yang kurang subur dapat dapat meningkatkan mutu pelayanan meningkatkan kejadiannya plasenta asuhan bagi ibu hamil, sehingga dapat previa. melakukan Selain itu menurut Wiknjosastro (2005) meningkatnya deteksi dini, 24 bulan. memberi upaya preventif terhadap faktor-faktor 182 Dinamika Kesehatan Vol. 7 No. 2 Desember 2016 penyebab terjadinya antepartum perdarahan misalnya dengan memberikan komunikasi, informasi dan edukasi kepada masyarakat tentang hubungan antara usia ibu hamil dengan kejadian perdarahan antepartum. UCAPAN TERIMAKASIH Peneliti kepada mengucapkan RSI memberikan Kudus, ijin dan terimakasih yang telah tempat untuk penelitian dan kepada tim yang telah membantu penelitian ini. Asiyah, et. al.,Usia Ibu Hamil..... Llewellyn – Jones, Derek. 2002. Dasardasar Obstetri dan Ginekologi. Hipokrates, Jakarta. Mansjoer, A. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius. Manuaba, Ida Ayu Chandranita. 2008. Gawat Darurat Obstetri – Ginekologi dan Obstetri – Ginekologi Sosial Untuk Profesi Bidan. EGC, Jakarta. Manuaba, Ida Bagus Gde. 1999. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Arcan, Jakarta. Manuaba, Ida Bagus Gde. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. EGC, Jakarta. Muhaj, Khaidir. Resiko Kehamilan (http://www.google.co.id/faktor resiko kehamilan). 15 Mei 2009. DAFTAR PUSTAKA Arikunto, Suharsini. 2006. Prosedur Penelitian. PT. Cipta Rineka, Jakarta. Menkes. 2016) http://www.depkes.go.id/article/print /16040400006/menkes-sampaikanagenda-sdgs-dalam-rakerkesnas2016.html Boyle, Maureen. 2008. Kedaruratan Dalam Persalinan : Buku Saku Bidan. EGC, Jakarta. Notoatmodjo, Soekidjo. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta, Jakarta. Depkes RI. 2009. Materi Pelatihan Bimbingan dan Penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja bagi Petugas Kesehatan. Depkes, Jakarta. Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. JNPKKRPOGI, Jakarta. Hidayat A. 2007. Metode Penelitian Kebidanan Dan Tehnik Analisis Data. Surabaya: Salemba Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. YBP-SP, Jakarta. 183 Dinamika Kesehatan Vol. 7 No. 2 Desember 2016 Asiyah, et. al.,Usia Ibu Hamil..... Sastrawinata, Sulaiman. 2005. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi. EGC, Jakarta. Sugiyono. 2008. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. Alfabeta, Bandung. Varney, Helen. 2002. Buku Saku Bidan. EGC, Jakarta. Widayatun, Tri Rusmi. 1999. Ilmu Perilaku. Sagung Seto, Jakarta. Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Kebidanan. YBP-SP, Jakarta. Ilmu 184