referat pengaruh terapi oksigen hiperbarik

This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Tue Oct 24 15:13:53 2017 / +0000 GMT
REFERAT PENGARUH TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK TERHADAP
CEPHALGIA DAN VERTIGO
LINK DOWNLOAD [280.49 KB]
REFERAT PENGARUH TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK TERHADAP CEPHALGIA DAN VERTIGO
BAB I
PENDAHULUAN
Nyeri kepala adalah masalah umum, dengan prevalensi hampir 90%, dan merupakan alasan paling sering datang ke dokter umum
maupun neurologis.1
Nyeri kepala merupakan gejala dari berbagai macam penyakit yang sering di jumpai dalam praktek sehari-hari, karna berbagai
macam penyebab mulai yang ringan sampai dengan tumor otak yang dianggap sebagai suatu penyakit yang berat.2
Secara garis besar, nyeri kepala dibedakan atas 2 yaitu primer dan sekunder. Nyeri kepla primer antara lain, migren, nyeri kepala
tipe tegang, nyeri kepla kluster dan nyeri kepala trigeminal dan nyeri kepala primer lainnya.2
Nyeri kepala merupakan penyakit yang memerlukan penanganan yang komprehensif, oleh karena itu penderita nyeri kepala herus
menjadi mitra dokter dalam proses pengobatannya.1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Cephalgia
2.1.1 Definisi
Cephalgia adalah suatu rasa nyeri atau rasa yang tidak enak pada daerah kepala termasuk meliputi daerah wajah dan tengkuk leher.1
2.1.2 Klasifikasi2
Secara garis besar cephagia dibedakan atas :
1. Primer
a. Migren
b. Nyeri kepala tipe tegang
c. Nyeri kepala klaster ada nyeri kepala trigeminal
d. Nyeri kepala primer yang lain
2. Sekunder
a. Nyeri kepala yang beraitan dengan trauma kepala
b. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial dan servikal
c. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial
d. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan substansi atau withdrawalnya.
e. Nyeri kepala yang berkatan dengan infeksi
f. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostatis
g. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler ang berkaitan dengan kelainan cranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau
struktur facial atau cranial lainnya
h. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik
2.2 Migren
Migren adalah nyeri kepala primer berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral,
berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik rutin dan diikuti dengan nausea atau fotofobia dan
fonofobia.2
2.2.1 Klasifikasi Migren :1
1.1 Migren tanpa aura
1.2 Migren dengan aura
1.2.1 Nyeri kepala migren dengan aura tipikal
1.2.2 Nyeri kepala non-migren dengan aura tipikal
1.2.3 Aura tipikal tanpa nyeri kepala
1.2.4 Familial hemiplegik migren
1.2.5 Sporadik hemilegik migren
1.2.6 Migren tipe basiler
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 1/13 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Tue Oct 24 15:13:53 2017 / +0000 GMT
1.3 Sindrom periodic pada anak yang pada umumnya menjadi precursor migren
1.3.1 Cyclical vomiting
1.3.2 migren abdominal
1.3.3 Benign paroksismal vertigo pada anak
1.4 migren retinal
1.5 Komlikasi migren
1.5.1 migren kronis
1.5.2 status migrenosus
1.5.3 Aura persisten tanpa infrak
1.5.4 Migrenous infrak
1.5.5 Migraine-triggered seizures
1.6 Probable migren
1.6.1 probable migren tanpa aura
1.6.2 probable migren dengan aura
1.6.3 probable migren kronis
2.2.2 Epidemiologi2
Prevalensi didapatkan 18,2% pada wanita dan 6,5% pada laki-laki, dengan peningkatan umur antara 8-40 tahun, kemudian menurun
pada kedua golongan tersebut. Pada wanita ditemukan bahwa migren berkaitan dengan mestruasi dan relative menurun pada saat
hamil. Migren meningkat pada orang kulit puti disbanding dengan kulit hitam.
2.2.3 Migren tanpa aura (Istilah lainnya antara lain Common migraine, Hemicraniasimplex)
Kriteria Diagnosis2
A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D
B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati).
C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karekteristik berikut :
1. Lokasi unilateral
2. Kualitas berdenyut
3. Intensitas nyeri sedang atau berat
4. Keadaan diperberat oleh aktivitas fisik atau diluar kebiasaan aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga)
D. Selama nyeri kepala disertai salah satu di bawah ini :
1. Nausea dan/atau muntah
2. Fotofobia dan fonofobia
E. Tidak berkaitan dengan penyakit lain
2.2.4 Migren dengan aura (Istilah sebelumnya : Classic migraine, ophthalmic, hemiparaesthetic, hemiplegic atau aphasic migraine,
migraine accompagnee, complicated migraine)
Kriteria diagnosa :
A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D
B. Adanya aura paling sedikit satu dibawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motoric
1. Gangguan visual yang reversible seperti: positif (cahaya yng berkedip-kedip, bintik-bintik, atau garis-garis) dan negative
(hilangnya penglihatan)
2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (ditusuk peniti) dan atau negative (hilang rasa/kebas)
3. Gangguan bicara disfasia yang reversible sempurna
C. Paling sedikit dua dibawah ini :
1. Gejala visual homonym dan/atau gejala sensoris unilateral
2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual ? menit dan/atau jenis aura yang lainnya ? 5 menit
3. Masing-masing gejala berlangsung ? 5 dan ? 60 menit
D. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D 1.1 migren tanpa aura dimulai bersamaan dengan aura atau sesudah aura selama 60 menit.
E. Tidak berkaitan dengan penyakit lain
2.2.5 Penatalaksaan pengobatan migren
Sasaran pengobatan tergantung pada lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat disabilitas serta respon awal dari pengobatan
dan mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti epilepsi, anxietas, stroke, infrak miokard. Oleh karena itu, harus berhati-hati
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 2/13 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Tue Oct 24 15:13:53 2017 / +0000 GMT
memberikan obat. Bila ada gejala mual muntah, obat diberikan rektal, nasal, subkutan, atau intravena.2
Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi 3 :
a. Langkah umum
b. Terapi abortif
c. Terapi profilaksis
Langkah umum
Perlu menghindari pencetus nyeri seperti perubahan pola tidur, makanan, stress, dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip,
perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi seperti gunung atau dipesawat.2
Terapi abortif
1. Abortif non spesifik : pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat atau berespon baik terhadap obat yang sama dapat
dipakai OTCs (Over The Counters), NSAIDs (oral).2
Contoh :
? Paracetamol 500-1000 mg/6-8 jam
? Aspirin 500-1000 mg/4-6 jam, dosis maksimal 4 g/hari
? Ibuprofen 400-800 mg/6 jam, dosis maksimal 2,4 /hari
? Naproxen sodium 275-550 mg/2-6jam/hari, dosis maksimal 1,5 g/hari
? Diklofenak potassium (powder) 50-100 mg/hari dosis tunggal
? Metoclopramide 10 mg i.v. atau oral 20-30 menit sebelum atau bersamaan dengan pemberian analgetik, NSAID atau ergotamine
derivative menghilangkan nyeri disertai mual muntah dan memperbaiki motilitas gastrik, mempertinggi absorpsi obat dalam usus
dan efektif dikombinasikan dengan dihidroergotamin i.v.
? Ketorolac 60 mg i.m/15 menit. Dosis maksimal 120 mg/hari. Tidak lebih dari 5 hari
? Butorphanol spray (1 mg) sediaan nostril, dapat diulang 1 jamlagi. Maksimal 4 spray/hari. Penggunaan terbatas 2x/minggu
? Prochlorperazine 25 mg oral atau suppose. Dosis maksimal 3 dosis per 24 jam
? Steroid merupakan ?drug of choice? untuk status migrenosus seperti deksametason, metilpregnisolon.2
2. Abortif spesifik : bila tidak ada respons terhadap analgetik/NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti : triptans (naratripants,
rizatriptan, sumatriptan, zolmotriptan, Dihidroergotamin(DHE), obat golongan ergotamin).2
2.3 Tension type headache
Tension Type Headache adalah rasa nyeri dalam, seperti tertekanberat atau terikat erat, umumnya bilateral yang pada awalnya
timbul secara episodik dan terikat dengan stres namun kemudian nyaris setiap hari muncul dalam bentuk kronis, tanpa ada kaitan
patologis yang jelas.2
2.3.1 Klasifikasi1,2
Menurut IHS :
? TTH episodik yang infrequent
o TTH episodik yang infrequent yang berhubungan dengan peningkatan tekanan perikranial
o TTH episodik yang infrequent yang tidak berhubungan peningkatan tekanan perikranial
? TTH episodik yang frequent
o TTH episodik yang frequent yang berhubungan dengan peningkatan tekanan perikranial
o TTH episodik yang frequent yang tidak berhubungan dengan peningkatan tekanan perikranial
? TTH kronik
o TTH kronik yang berhubungan dengan peningkatan tekanan perikranial
o TTH kronik yang tidak berhubungan dengan peningkatan tekanan perikranial
? Probable TTH
o Probable TTH episodik yang infrequent
o Probable TTH episodik yang frequent
o Probable TTH kronik
2.3.2 Diagosa
TTH yang infrequent :
? Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata-rata < 1 hari / bulan ( ? Nyeri kepala berlangsung 30 menit sampai 7 hari
? Paling tidak terdapat 2 gejala khas :
o Lokasi bilateral
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 3/13 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Tue Oct 24 15:13:53 2017 / +0000 GMT
o Menekan/mengikat (tidak berdenyut)
o Intensitas ringan atau sedang
o Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga
? Tidak didapatkan :
o Mual dan muntah (bisa anorexia)
o Lebih dari satu keluhan: photofobia atau fonofobia
? Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain2
TTH yang frequent :
? Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-15 hari/bulan selama paling tidak 3 bulan (12-180 hari/tahun) dan memnuhi
kriteria di bawah
? Nyeri kepala berlangsung 30 menit sampai 7 hari
? Paling tidak terdapat 2 gejala khas :
o Lokasi bilateral
o Menekan/mengikat (tidak berdenyut)
o Intensitas ringan atau sedang
o Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga
? Tidak didapatkan :
o Mual dan muntah (bisa anorexia)
o Lebih dari satu keluhan: photofobia atau fonofobia
? Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain2
TTH kronik :
? Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata-rata < 1 hari / bulan ( 180 hari/tahun) dan memnuhi kriteria di bawah
? Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus menerus
? Paling tidak terdapat 2 gejala khas :
o Lokasi bilateral
o Menekan/mengikat (tidak berdenyut)
o Intensitas ringan atau sedang
o Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga
? Tidak didapatkan :
o Mual dan muntah (bisa anorexia)
o Lebih dari satu keluhan: photofobia atau fonofobia
? Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain2
Terapi farmakologis TTH :2
? Pada serangan akut diak boleh lebih dari 2 hari/minggu
o Analgetik : aspirin 1000 mg/hari, acetaminophen 1000 mg/hari, NSAID. Pemberian analgetik dalam jangka waktu lama dapat
menimbulkaniritasi gastrointestinal, penyakit ginjal dan hepar, gangguan fungsi platelet
o Cafein (analgetik adjuvan) 65 mg
o Kombinasi 325 aspirin, acetaminophen + 40 mg caffein
2.4 Trigeminal neuralgia
Trigeminal nuralgia adalah nyeri unilateral bagian muka yang mempunyai karakteristik seperti tersengat listrik terbatas pada satu
atau lebih divisi saraf trigeminus. Nyeri ini dapat dibangkitkan dengan trivial stimulus saat berkumur, bercukur, merokok, berbicara
dan sakit gigi tetapi juga terjadi secara spontan.2
2.4.1 Gambaran klinis
1. Kebanyakan unilateral, 3% bilateral
2. Serangan paroksimal di daerah muka atau frontal dengan nyeri beberapa detik tidak lebih dari 2 menit
3. Nyeri paling tidak 4 karakteristik di bawah ini:
a. Distribusi pada satu atau lebih cabang saraf trigeminus
b. Mendadak, tajam, stabbing, intense atau seperti terbakar
c. Intensitas nyeri berat (severe)
d. Faktor presipitasi berasal dari area trigger atau dari aktivitas sehari-hari seperti makan, berbicara, sikat gigi atau cuci muka
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 4/13 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Tue Oct 24 15:13:53 2017 / +0000 GMT
e. Di antara masa paroksimal penderita asimptomatik
4. Tidak ada kelainan neurologi
5. Serangan adalah sterotip pada individu penderita
6. Untuk mengeksklusi kasus nyeri wajah lain dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tertentu bila
diperlukan2
2.4.2 Penatalaksanaan
1. Carbamazepin adalah paling efektif yang merupakan lini pertama pengobatan TN yang memberikan respons hampir 75%. Dosis
yang direkomendasikan adalah 50-100 mg kemudian ditingkatkan pelansampai dosis 600-1200. Apabila keluhan nyeri menghilang
dalam 6-8 minggu dosis di tappering secara gradual.2
2. Oxcarbazepine adalah alternatif lain yang mempunyai efek samping lebih rendah dari Carbamazepin. Dosis dimulai dari 300 mg
dan dinaikkan 300mg setiap hari.2
3. Phenytoin adalah lini kedua sebagai pilihan menghilangkan nyeri pada hampir 25% penderita TG. Dosis yang digunakan biasanya
300-500 mg/hari
4. Gabapentin sangat berguna untuk pengobatan penderita TG pada 87% awal terapi dan 57% pasien yang sebelumnya mendapatkan
Carbamazepin. Dosis yang direkomendasikan adalah 600-2000 mg/hari
5. Pregabalin obat terbaru yang juga efektif dapat digunakan. Dosis yag=ng direkomendasikan adalah 150-600 mg/hari.2
2.5 Cluster headache
Cluster headache, atau yang dikenal dengan Histamine headache, adalah suatu gangguan neurovascular primer, dimana patofisiologi
dan etiologinya belum dipahami sepenuhnya. CH melibatkan beberapa headache, biasanya beberapa episode selama beberapa
minggu.2
2.5.1 Gambaran klinis
Berdasarkan International Headache Society (IHS). CH mempunyai beberapa karakteristik :
o Pasien mengalami serangan dari berat sampai sangat berat, nyeri unilateral(orbital, supraorbital, atau nyeri temporal) selama
15-180 menit dan terjadi 1 ? 8 x per hari.
o Serangan biasanya berhubungan 1 atau lebih dari berikut ; conjunctival injection, lacrimation, nasal congestion, rhinorrhea,
forehead and facial sweating, miosis, ptosis, atau eyelid edema.2
2.5.2 Klasifikasi
CH diklasifikasikan menjadi 2 :
o Episodic CH, dimana fase cluster selama 7 hari dalam 1 tahun dimana fase bebas cluster lebih dari 1 bulan.
o Chronic CH, fase cluster muncul lebih dari 1 setiap tahun dan tanpa remisi atau fase bebas cluster kurang dari 1 bulan.
2.5.3 Terapi
Terapi CH dibagi menjadi 2 :
o Abortive (oksigen, triptans, ergot alkaloids, dan anestesi)
o Prefentif (calcium channel blockers, mood stabilizers, and anticonvulsants)
Dimana agen abortif bertujuan untuk menghentikan atau mengurangi serangan dari CH, sedangkan agen prefentif bertujuan untuk
mengurangi frekuensi dan intensitas dari serangan.2
Oksigen (8L/menit selama 10 menit atau 100% dengan mask) dapat menurunkan bahkan membatalkan serangan dari sakit kepala
jika digunakan sebelumnya. Mekanismenya tidak diketahui.2
2.6 Vertigo
Vertigo berasal dari bahasa latin ? vertere? yaitu memutar. Vertigo ialah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh
sepertirotasi (memutar) tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar atau badan yang
berputar.3,4,5
Klasifikasi Vertigo : 2
1. Vertigo fisiologis
Keadaan vertigo yang di timbulkan oleh stimulasi dari sekitar penderita, dimana system vestibulum, mata, dan somatosensoris
berfungsi baik.
a. Mabuk gerakan
b. Mabuk ruang angkasa
c. Vertigo ketinggian
d. Vertigo visual
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 5/13 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Tue Oct 24 15:13:53 2017 / +0000 GMT
e. Vertigo somatosensorik
f. Vertigo auditori
g. Vertigo alternobarik
2. Vertigo patologik
a. Vestibulum
b. Eight nerve (nervus VIII)
c. Reticulum dari batang otak
d. Tabes dorsalis
e. Imagination
f. Generalis illness
g. Optalmic disease
2.6.1 Jenis Vertigo
1. Benign Paroxysmal Positioning Vertigo
Bppv adalah salah satu jenis vertigo vestibuler perifer yang paling sering dijumpai dalam praktik sehari-hari, ditandai dengan
serangan rasa berputar yang hebat, namun sekejap saja, dapat disertai mual/muntah yang bertambah berat pada perubahan posisi
kepala relative terhadap gravitasi, akibat adanya otolit yang mempunyai massa dikanalis semisirkularis posterior, sehingga
mengganggu pergerakan harmonis ketiga kanalis semisirkularis.2
Gambaran klinis
Vertigo berupa rasa berputar, timbul mendadak pada perubahan posisi kepala, serangan berlangsung singkat, biasanya kurang dari
30 detik, bisa disertai mual/muntah, dan dapat kambuh lagi.
Diagnosis
a. Anamnesa berupa rasa berputar, timbul mendadak pada perubahan posisi kepala, serangan berlangsung singkat, kurang dari 30
detik, bisa disertai mual/muntah dan dapat kambuh lagi.2
b. Pemeriksaan fisik:
? Idiopati : tidak ditemukan kelainan
? Simptomatik : bisa ditemukan kelainan neurologis fokal atau sistemik.
? Tes Dix Hallpike : vertigo memberat dan muncul nistagmus.
Cara Tes Dix Hallpike :
? Penderita duduk di ujung tempat tidur dengan menoleh ke kanan 45 °
? Dengan cepat berbaring dengan kepala hiperekstensi/tergantung diujung tempat tidur, pertahankan 15 detik
? Perhatikan adanya nigtagmus dan vertigo
? Kemudian dengan cepat dudukan kembali
? Ulangi dengan posisi kepala menoleh ke posisi yang berlawanan.
? Ulangi prosedur ini 2-3 kali untuk melihat adanya fatique.
? Interprestasi : normal : tidak muncul nistagmus dan vertigo. Abnormal : timbul nistagmus dan vertigo.
? Nistagmus pada BPPV mempunyai cirri-ciri : adanya fase laten kurang lebih 30 detik, adanya fatique, adanya posisional, arah
vertical, fase cepat keatas.
Patofisiologi
Hipotesis Kupulolitiasis
Adanya debris yang berisi litium karbonat berasal dari fragmen otokonia yang terlepas dari macula utrikulus dan sakulus yang
berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula kanalis semisirkularis posterior yang letaknya langsung dibawah macula utikulus.
Debris ini mempunyai massa, sehingga perubabahan posisi kepala akan mengganggu perubahan posisi kanalis semisirkularis
sehingga terjadi vertigo. Pada tes dix hallpike apabila terjadi perubahan posisi kepala dari duduk keberbaring dengan kepala
tergantung maka kupula bergerak utrikulofugal dan gerakan ini menyebabkan vertigo dan nistagmus. Pergeseran masa otokonia ini
memerlukan waktu, hal ini menyebabkan adanya masa laten sebelum timbul nistagmus dan vertigo.2
Gerakan posisi kepala yang berulang akan menyebabkan otokonia terlepas dan masuk kedalam endolymp, hal ini menyebabkan
timbulnya fatique, yaitu berkurang atau menghilangnya nistagmus/vertigo di samping adanya vertical dengan arah komponen cepat
ke atas.2
Hipotesa Kanalitiasis
Otokonia tidak melekat pada kupula melainkan mengambang pada endolymph kanalis semisirkularis posterior. Pada perubahan
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 6/13 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Tue Oct 24 15:13:53 2017 / +0000 GMT
posisi kepaqla otokonia tersebut akan bergerak ke posisi paling bawah, endoliph akan bergerak menjauhi ampula dan merangsang
nervus ampularis. Apabila pada gerakan perubahan posisi kepala tertentu otokonia kembali masuk ke tempatnya semula yaitu
vestibulum maka nistagmus/vertigo akan menghilang.2
Tata Laksana
Medikamentosa sering tidak diperlukan oleh karena vertigo berlangsung singkat. Penyuluhan kepada pasien, tentang BPPV yang
tidak membahayakan, prognosis baik, dapat hilang spontan, namun sewaktu-waktu dapat kambuh lagi.
Maneuver Eppley, Seamont dan Brandt Daroff, berguna untuk mengembalikan otokonia kembali ke vestibulum.2
2. Penyakit Meniere( Endolymphatic Hydrops)
Prosper Meniere, pada tahun 1861 menemukan sindroma berupa vertigo episodic, gangguan pendengaran, tinnitus dan rasa penuh
dan tertekan di dalam telinga. Pada Tahun 1938 Hallpike dan Cairns melaporkan tentang gambaran histopatologinya, berupa dilatasi
system endolymph disertai degenerasi elemen-elemen sensorik kohlea dan vestibuler.2
Gejala
1. Vertigo episodic
2. Pendengaran menurun, fluktuatif, progresif, frequensi rendah
3. Tinnitus
4. Rasa penuh dan tertekan di telinga.
Diagnosis
? Anamnesa dan pemeriksaan fisik
? Pemeriksaan fisik:
? Vertigo berat berkeringat
? Tekanan darah, nadi, dan respirasi meningkat
? Nistagmus
? Romberg test : jatuh ke sisi sakit
? Rinne konduksi udara lebih baik dari konduksi tulang
? MRI/CT
? Audiometry, transtympanic elektrokohleografi
? Elektronistagmografi
Etiologi
Penyebab belum jelas. Beberapaq factor dapat menyebabkan penyakit ini: -Gangguan local cairan dan elektrolit, menyebabkan
volume endolimph bertambah.2
-Gangguan duktus atau sakus endolimfatik sehingga mengganggu absobsi endolymph
-Berkurangnya pneumatisasi dari mastoid dan hiplopasi akuaduktus vestibuler.
-Gangguan regulasi otonom system endolymph
-Gangguan vaskularisasi telinga dalam, terutama stria vaskularis
-Alergi local telinga dalam, menyebabkan edema dan gangguan control otonom.
-Adanya bukti penumpukan komplek imun dalam cairan endolimf, memperkuat dugaan bahwa penyakit meniere merupakan
gangguan systema imun.
-Manifestasi local labirin akibat penyakit sistemik seperti; gangguan tyroid dan metabolism glucose.
-Genetic 7.7% familial, mutasi gen COCH
-Virus : ditemukan IgE spesifik virus herpes simplek tipe I,II; Epstein Barr, Citomegalo.
-Trauma kapitis
-Psikologis: kepribadian psikosomatik dan neurosis.
Gambaran Histopatologi
Terjadinya peningkatan volume cairan endolymp, dapat menyebabkan rupture membrane Reissner dan bercampurnya cairan
endolim dan perilim, sehingga terjadi gangguan keseimbangan kalium dan natrium.2
Diagnosis
1. Riwayat gejala klinis berupa vertigo episodic, gangguan pendengaran berfluktuasi, tinnitus, dan rasa penuh dan tertekan di dalam
telinga.
2. Audiogram tuli saraf
3. Test gliserin untuk membuktikan adanya hidrops
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 7/13 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Tue Oct 24 15:13:53 2017 / +0000 GMT
4. Tes kalori: terganggu pada telinga yang sakit
5. BERA
6. Elektrokohleografi
7. MRI/CT
8. Laboratorium2
Tatalaksana
Terapi Farmakologi:
- Antivertigo
- Deuritik : HCT 50mg/ hari
- Steroid : prednisolon 80 mg/hari selama 7 hari kemudian diturunkan bertahap
- KCL
- Hindari Triger : kopi, rokok, alcohol, tingginkarbohidrat, kolesterol, dan trigliserid.
Terapi Adaptasi
Terapi Bedah :
- Endolimfatic-subarachnoid shunt
- Labirinektomi
- Vestibular neurectomy2
3. Neuritis vestibularis
Jika otak secara mendadak tidak mendapat masukan afferent dari salah satu labirin maka dapat timbul gambaran klinis yang khas
berupa vertigo berat, mual, muntah, cenderung jatuh ke sisi telinga yang mengalami deaffensasi, sulit berdiri dan berjalan, nistagmus
horizontal kesisi yang sehat. Hal semacam ini dapat dijumpai jika terdapat gangguan pada apparatus vestiber, nervus vestibularis,
nucleus vestibularis di batang otak dan traktusnya ke atas sehingga informasi yang ditangkap oleh reseptor tidak sampai ke kortek
pusat keseimbangan.2
Epidemiologi
? Merupakan penyakit terbanyak ketiga dari vertigo perifer
? Insiden : 3,5/100.000
? Laki-laki= perempuan
? Usia terbanyak 31-40 tahun.
Gejala
? Vertigo horizontal atau rotatoar, durasi beberapa hari sampai beberapa minggu
? Memberat dengan perubahan posisi kepala 65% terjadi saat tidur
? Oscilopsia
? Gait disturbance : cenderung jatuh ke sisi sakit.
? Postural imbalance : cenderung jatuh ke sisi yang sakit
? Nausea, vomiting
? Tidak ada pendengaran menurun
Pemeriksaan Klinis2
Khas pada penyakit ini adalah adanya hipofungsi vestibuler unilateral. Hal ini dapat diperiksa dengan cara :
1. Halmagyi-Curthoys head-impulse tests untuk mengevaluasi VOR (vestibular ocular reflex).
2. Tes kalori : telinga sakit tidak responsive terhadap irigasi air hangat
3. Evaluasi nistagmus spontan
4. Tes Romberg : jatuh ke sisi sakit
Etiologi
Herpes simplex virus tipe 1, dengan kenyataan
? Pola endemic
? Studi pos mortem : degenerasi inflamatif
? Peningkatan protein pada liquor serebrospinalis
? Ditemukannya HSV-1DNA dan RNA di ganglion vestibularis
Tata Laksana
? Kausal
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 8/13 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Tue Oct 24 15:13:53 2017 / +0000 GMT
? Methyl prednisolon 32 mg/hari selama 10 hari kemudian diturunkan bertahap
? Hydrocortisone 500mg iv, diturunkan 100mg tiap 2 hari
? Valacyclovir 3 kali 1000 mg selama 7 hari (kontroversi)
? Simptomatis: obat anti vertigo (short course)
? Rehabilitasi vestibuler : Cawthorn-Cooksey exercise
? Latihan adaptasi : mengulang gerakan yang menyebabkan vertigo bertambah.2
2.7 Sejarah Terapi Oksigen Hiperbarik
Sejak tahun 1662 dokter Henshaw (inggris) menciptakan Domocilium, suatu prptotipe dari Ruang Udara Bertekanan Tinggi
(RUBT), untuk meneliti kegunaan tekanan tinggi pada penyembuhan penyakit-penyakit klinis, yang kemudian ternyata gagal karena
tidak ditemukannya dasar ilmiah yang tepat. Lalu pada tahun 1771 Joseph Priestley (inggris) menemukan oksigen dan tahun 1780
dokter Thomas Beddoes (inggris) menggabungkan keduanya dengan menyatakan / mendemonstrasikan bahwa pernafasan dengan
udara yang kaya oksigen akan dapat menyembuhkan berbagai penyakit dan meminta tolong kepada James Watt (inggris) penemu
mesin uap untuk merancang suatu RUBT baginya.6
Sesudah itu RUBT mengalami pasang mengalami pasang surut dalam dunia kedokteran dan hingga sekarang sudah ada lebih dari 60
macam penyakit klinis yang pernah dilaporkan berhasil dibantu penyembuhan oleh RUBT baginya.6
Tahun 1830 di Perancis mulai menggunakan Caisson untuk membuat terowongan-terowongan bawah air dan sebagai akibatnya
mulai pula dikeluhkan symptom-simptom yang kemudian dikenal sebagai bends disease. Tak lama kemudian setelah dilaporkan
sukses besar tentang pengobatan bends diseases maka RUBT didirikan di mana-mana.6
Tahun 1834 Junod (Perancis) memasukan pasien-pasienya ke dalam RUBT bertekanan 4 atmosfir dan merasakan nyaman disana.
Junod menerangkan ini sebagai akibat perbaikan aliran darah ke otak dan alat-alat dalam.6
Tahun 1870 Pravaz (Perancis) membuat RUBT dengan kapasitas 12 orang dan menuliskan hasil-hasil RUBT dalam bulletin of the
academic of medicine (Paris). Selanjutnya RUBT maju pesat di Eropa Barat. Tahun 1860 dibuat RUBT pertama di benua Amerika,
yaitu di Ottawa (Kanada). Tahun 1870 Fontaine membuat RUBT beroda yang dapat ditarik ke mana-mana dan di dalamnya ia
melakukan tindakan-tindakan pembedahan. Ia merupakan orang pertama yang melakukan operasi dalam RUBT. Tahun 1880 Paul
Bert mengemukakan penelitiannya tentang keracunan oksigen yang dikenal dengan The Paul Bert's Effect.6
Tahun 1918 J. Cunningham di Kansas City (AS) berhasil menolong pasien dengan influenza berat (waktu itu berjangkit wabah
influenza di AS). Ia begitu aktif dalam RUBT dan terus membangun RUBT baru. RUBT yang kedua dapat diisi 72 orang dan yang
ketiga berupa suatu rumah skit tingkat lima dari bola besi yang seluruhnya bertekanan tinggi. Ia juga menggunakan RUBT untuk
terapi penyakit paru-paru menahun, syphilis (era pra penisilin), hipertensi, arthritis, penyakit jantung, demam rhumatik akut, dan
penyakit diabetes militus.6
Tahun 1930 Edgar End (Milwaukee, AS) meneliti problematic penyelaman. Tahun 1954 dokter-dokter di inggris melaporkan
hasil-hasil yang baik tentang RUBT dengan radiasi untuk pengobatan carcinoma (Churchil-Davidson). Tahun 1958 Ite Boerema,
yang kemudian dikenal sebagai bapak RUBT, kemampuan plasma darah dalam mengangkut oksigen selama di dalam RUBT. Tahun
berikutnya ia melaporkan sukses besar dalam terapi gas ganggren dengan RUBT. Sukses ini merangsang kembali minat para dokter
di barat untuk mengguakan dan meneliti RUBT.6
Selanjutnya begitu banyak laporan dikemukakan tentang kegunaan maupun kerugian yang disebabkan oleh RUBT. Tahun 1963 di
AS dibentuk panitia kerja yang bertugas membuat tulisan tentang RUBT, yaitu Hyperbaric Oxygenation, Potential and Problem.6
Tahun 1963 diadakan konferensi international tentang RUBT pertama di Amsterdam, dilanjutkan dengan konferensi-konferensi
selanjutnya di Glasgow, Durham dan lain sebagainya.6
Tahun 1965 Harry Alvis (Bufallo, NY), membuat majalah RUBT setiap 3 bulan. Sekarang di AS sudah terdaapat lebih dari 70 pusat
RUBT.6
2.7.1 Perkembangan Di Indonesia
Sejak zaman portugis di Indonesia sudah di mulai penyelaman mutiara oleh penyelam-penyelam alam. Kemudian pada zaman
kemerdekaan sebelum perang dunia ke II, telah dilakukan kegiatan ? kegiatan penyelaman, kapal selam dan lai-lain di Indonesia.6
Dalam upaya bangsa Indonesia untuk mewujudkan tujuan nasional yang meliputi aspek keamanan dan aspek kesejahteraan, telah
dilaksanakan rangkaian pembangunan nasional yang terencana, bertahap dan terpadu. Pelaksanaan pembangunan nasional bagi suatu
Negara kepulauan yang terdiri atas 13.677 pulau besar dan kecil, dimana 2/3 wilayahnya adalah laut mengharuskan pula tersedianya
tenaga kerja Matra Laut.6
Teknologi bawah air atau kemampuan kerja di bawah yang merupakan salah satu teknologi Matra Laut, belum banyak berkembang.
Kalau hal ini dikaitkan dengan penambangan atau pemasangan pipa dan kabel di lepas pantai di dasar laut dalam, lebih-lebih lagi
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 9/13 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Tue Oct 24 15:13:53 2017 / +0000 GMT
landas kontinen atau laut ZEE dengan kedalaman lebih dari 100 meter, maka yang diperlukan adalah teknologi penyelaman dalam.6
Pengembangan teknologi laut dalam harus dibarengi pengembangan ilmu ini mencakup bagaimana penyiapan tenaga kerja Matra
Laut yang mengawaki lapangan pekerjaan di laut dan fasilitas yang akan digunakan untuk bekerja di bawah permukaan air.
Selanjutnya harus dikembangkan fasilitas untuk pengulangan keadaan darurat yang sewaktu-waktu dapat menimpa tenaga kerja
Matra laut tersebut.6
Telah ada kesepakatan antara Depkes RI dengan TNI AL untuk mengadakan penataran dan pelatihan serta penanggulangan
kecelakaan akibat tenggelam dan penyelaman yang sasaran subyeknya adalah tenaga medis dan paramedic puskesmas di wilayah
pesisir. Kerjasama ini telah memberikan bekal ketrampilan kepada tenaga medis dan paramedic untuk menangani korban akibat
tenggelam dan penyelaman sedini mungkin secara cermat dan tepat, dimana untuk pusat rujukan terakhir penderita dengan kondisi
paska kecelakaan penyelaman adalah rumah sakit yang mempunyai fasilitas RUBT.6
2.8 Pelaksanaan Terapi Oksigen Hiperbarik
Pelaksanaan pengobatan dengan oksigen hiperbarik dapat dikerjakan di dalam kamar tunggal (monoplace chamber) atau kamar
ganda (Multiplace chamber). RUBT kamar ganda dapat dipergunakan untuk lebih dari satu penderita. Penderita dapat didampingi
oleh peraawat atau dokter. Dalam RUBT kamar ganda ini, penderita menghisap oksigen 100% melalui masker, tenda kepala atau
saluran endotrakheal. RUBT kamar ganda cocok digunakan untuk penderita yang perlu seseorang pendamping atau bila mana akan
dilakukan tindakan bedah atau tindakan-tindakan pertolongan lainterhadap penderita. Dari segi biaya memang pemakaian RUBT
kamar ganda ini mahal, karena jumlah personil yang terlibat cukup banyak dan ada resiko terhadap pendamping.6
2.9 Dasar Pengobatan Hiperbarik6
Pengobatan oksigen hiperbarik secara umum didasarkan pada pemikiran-pemikiran / alasan-alasan sebagai berikut :
1. Pemakaian tekanan akan memperkecil volum gelembung gas dan penggunaan oksigen hiperbarik juga akan mempercepat resolusi
gelembung gas
2. Daerah-daerah atau tempat-tempat yang iskemik atau hipoksik akan menerima oksigen secara maksimal
3. Di daerah yang iskemik, oksigen hiperbarik mendorong/merangsang pembentukan pembuluh darah kapiler baru
4. Penekanan pertumbuhan kuman-kuman baik gram positif maupun gram negatif dengan pemberian OHB
5. Oksigen hiperbarik mendorong pembentukan fibroblas dan meningkatkan efek fagositosis (bakterisidal) dasi leukosit.6
2.10 Indikasi6
Kelainan atau penyakit yang merupakan indikasi terapi OHB diklasifikasikan menurut kategorisasi yang dibuat oleh The Committee
of Hyperbaric Oxygenation of the Undersea and Hyperbaric Medical Society yang telah mengalami revisi pada tahun 1986 dan 1988
Adapun penyakit-penyakit yang termasuk kategori yang diterima adalah sebagai berikut:
1. Aktinomikosis
2. Emboli udara
3. Anemia karena kehilangan banyak darah
4. Insufisiendi arteri perifer akut
5. Infeksi bakteri
6. Keracunan karbonmonoksida
7. Crush injury and reimplanted appendages
8. Keracunan sianida
9. Penyakit dekompresi
10. Gas gangren
11. Cangkokan (graft) kulit
12. Infeksi jaringan lunak oleh kuman aerob dan anaerob
13. Osteoradinekrosis
14. Radionekrosis jaringan lunak
15. Sistitis akibat radiasi
16. Ekstrasi gigi pada rahang yang diobati denganradiasi
17. Kanidiobolus koronotus
18. Mukomikosis
19. Osteomielitis
20. Ujung amputasi yang tidak sembuh
21. Ulkus diabetik
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 10/13 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Tue Oct 24 15:13:54 2017 / +0000 GMT
22. Ulkus stasis refraktori
23. Tromboangitis obliterans
24. Luka tidak sembuh akibat hipoperfusi dan trauma lama
25. Inhalasi asap
26. Luka bakar
27. Ulkus yang terkait dengan vaskulitis
2.11 Kontraindikasi
1. Absolut
Kontraindikasi absolut adalah pneumothorak yang belum dirawat, kecuali bila sebelum pemberian oksigen hiperbarik dapat
dikerjakan tindakan bedah untuk mengatasi pneumotorak tersebut.6
2. Kontraindikasi relative
Beberapa keadaan yang membutuhkan pehatian tetapi bukan merupakan kontraindikasi absolut pemakaian oksigen hiperbarik adalah
sebagai berikut
a. Infeksi saluran napas bagian atas
Menyulitkan penderita untuk melaksanakan ekualisasi. Dapat ditolong dengan menggunakan dekongestan dan miringotomi bilateral
b. Sinusitis kronis
Menyulitkan penderita untuk melaksanakan ekualisasi. Untuk pemakaian oksigen hiperbarik pada penderita ini dapat diberikan
dekongestan dan miringotomi bilateral
c. Penyakit kejang
d. Emfisema yang disetai retensi CO2
e. Panas tinggi yang tidak terkontrol
f. Riwayat pneumothorax spontan
g. Riwayat operasi dada
h. Riwayat operasi telinga
i. Kerusakan paru asimptomatis yang ditemukan pada penerangan atau pemotretan dengan sinar X
j. Infeksi virus
k. Spherositosis kongenital
l. Riwayat neuritis optic6
2.12 Pengaruh terapi hiperbarik terhadap cephalgia
1. Migren
Di masa lalu, migrain dianggap disebabkan oleh spasme pembuluh darah otak. Penelitian yang lebih baru, menunjukkan bahwa
terdapat daerah pada otak dengan batas yang rendah untuk terjadinya migren. - generator migrain yang kadang-kadang bahkan
terkait dengan peristiwa traumatis. Pengendali migren terdapat pada batang otak, yang melibatkan sel-sel saraf serotonergik yang
dapat mengubah keseimbangan kimia otak.7
Migren dimulai dengan aura dan fenomena seperti aura, adalah serangkaian peristiwa yang berakhir sebagai nyeri migren. Nyeri ini
merupakan bagian dari respon inflamasi yang terjadi di sekitar daerah pengendali migrain pada otak.7
Manfaat dari terapi oksigen hiperbarik (HBOT) didapatkan pada mereka yang memiliki migrain dengan penyebab vaskular
(diinduksi baik oleh ketidakseimbangan kimia atau aliran darah yang abnormal ke area otak tertentu) atau mereka yang memiliki
efek samping atau kontraindikasi untuk terapi obat standar.7
HBOT telah terbukti mengubah jumlah aliran darah di otak selama episode migrain. Selain itu, keuntungan HBOT dapat mengubah
beberapa bahan kimia yang menyebabkan migrain (serotonin dan substansi P). Beberapa studi menunjukkan bahwa HBOT efektif
dalam mengurangi migren pada 80% pasien dalam waktu 40 menit dari pengobatan.7
Singkatnya, HBOT merupakan terapi alternatif untuk membatalkan sakit kepala migrain tanpa obat dan efek sampingnya seperti
sedasi, mual.7
Mereka mempertimbangkan HBOT untuk migrain / sakit kepala harus memiliki evaluasi neurologis penuh untuk memastikan bahwa
tidak ada alasan organik untuk sakit kepala (seperti massa, tumor, kelainan pembuluh darah, dll).7
Selama tahap pertama dari gejala migren terdapat pengurangan aliran darah rata-rata 36% ke otak. Gejala spesifik yang dialami
sebagai akibat dari pengurangan ini-seperti lampu berkedip (aura), tergantung pada daerah mana dari otak dipengaruhi.8
Pengurangan aliran darah menyebabkan jaringan kekurangan oksigen, sehingga terjadi perubahan kimia otak. Hal ini, pada
gilirannya, menyebabkan pelepasan zat yang sangat melebarkan pembuluh darah. Cedera jaringan lokal dan pembengkakan terjadi
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 11/13 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Tue Oct 24 15:13:54 2017 / +0000 GMT
sebagai hasilnya. Hal ini menyebabkan rasa sakit migrain menyerang pasien.8
Peningkatan oksigen dalam darah meningkatkan kadar oksigen dalam jaringan otak. Banyak pasien Migrain yang menerima HBOT
menemukan bahwa interval antara serangan migrain meningkat secara signifikan.8 Pemberikan oksigen hiperbarik mengkonstriksi
pembuluh darah bersamaan dengan itu terjadi oksigenasi jaringan. Hal ini dapat mengurangi pembengkakan sebanyak 50%. Hal Ini
membatalkan gejala migren.9
Kebanyakan dokter tidak dapat menemukan penyebab yang mendasari untuk migrain, sehingga satu-satunya pengobatan yang
mereka dapat meresepkan adalah nyeri farmasi. Obat sakit memiliki efek samping, termasuk kelelahan, kecanduan, dan sembelit.10
Studi lain menemukan bahwa terapi oksigen hiperbarik bekerja sangat baik untuk menghilangkan migrain. Penelitian yang sama
juga menguji HBOT bagi mereka yang menderita sakit kepala cluster, atau sakit kepala lainnya. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa HBOT signifikan dalam mengakhiri sakit kepala cluster dan migrain.10
2. Trigeminal neuralgia
Trigeminal Neuralgia adalah kondisi mempengaruhi saraf trigeminal, salah satu saraf terbesar di kepala. Saraf trigeminal
mengirimkan impuls sentuhan, nyeri, tekanan, dan suhu ke otak dari wajah, rahang, gusi, dahi, dan sekitar mata. Trigeminal
neuralgia muncul mendadak, parah, rasa sakit seperti tersengat listrik, atau menusuk yang berlangsung selama beberapa detik. Rasa
sakit bisa dirasakan pada wajah dan sekitar bibir, mata, hidung, kulit kepala, dan dahi. Gejala dapat disebabkan ketika seseorang
menyikat gigi, memakai makeup, menyentuh wajah, atau menelan. Ini mungkin disebabkan oleh cedera, infeksi dalam struktur
wajah, gangguan saraf, atau mungkin terjadi tanpa alasan yang diketahui. Penyebab paling sering dari trigeminal neuralgia adalah
penekanan pembuluh darah terhadap saraf dekat batang otak. Seiring waktu, perubahan dalam pembuluh darah otak dapat
mengakibatkan pembuluh darah bergesekan dengan akar saraf trigeminal. Bergesekan yang konstan setiap detak jantung menipiskan
membran pembungkus saraf, mengakibatkan iritasi saraf.11
Terapi oksigen hiperbarik telah digunakan sebagai pengobatan karena dapat meningkatkan tekanan parsial oksigen darah,
mengurangi edema, meredakan penekanan saraf dan mengurangi respon inflamasi.11
3. Sakit kepala cluster dan sakit kepala kronis lainnya
Manfaat terapi oksigen hiperbarik terhadap sakit kepala cluster dan sakit kepala kronis lainnya :
? Mengurangi rasa sakit dengan vasokonstriksi arteri
? Meringankan anoksia dan iskemia ( kekurangan oksigen dan suplai darah ) dari dinding arteri
? Meningkatkan oksigenasi otak dan semua organ tubuh lainnya
? Meningkatkan aliran darah dan mikrosirkulasi di otak
? Mengurangi agregasi platelet ( kemungkinan pembekuan darah )
? Mengurangi pembengkakan otak yang disebabkan oleh respon inflamasi
? Mengurangi kemungkinan serangan sakit kepala lebih lanjut
? Meningkatkan energi12
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjahrir, Hasan, Machfoed, Hasan M, Suharjanti, Isti, Basir, Hasmawati, Adnyana, Oka M. 2013. Konsensus Nasional IV
Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala. Surabaya : Pusat penerbitan dan percetakkan unair (AUP).
2. Machfoed, Hasan M, Hamdan, Machin, Abdullloh, Wardah. 2011. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya : Pusat penerbitan
dan percetakkan unair (AUP)
3. Wreksoatmojo BR. Vertigo-Aspek Neurologi. [online] 2009 [cited 2009 May 30th]. Available from :
URL:http://www.google.com/vertigo/cermin dunia kedokteran .html
4. Joesoef AA. Vertigo. In : Harsono, editor. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press; 2000. p.341 -59
5. Bashiruddin J. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor. Telinga, Hidung Tenggorok Kepala &
Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 104-9)
6. Rijadi, R. 2013. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Penyelaman dan Hiperbarik. Surabaya : Lakesla
7. Anonim. 2015. Terapi Oksigen Hiperbarik diambil dari http://www.hyperbaricoxygentherapies.com/migraines/ diakses tanggal 25
juli 2015.
8. Anonim. 2015. Migrain diambil dari http://www.bethesdahbot.com/research-protocols/migraine-headaches/ diakses tanggal 25
juli 2015.
9. Texas HBO. 2015. Hyperbaric Oxygen Therapy for migraine headache. Diambil dari
http://www.txhbo.com/industry-news/hyperbaric-oxygen-therapy-for-migraine-headaches diakses tanggal 25 juli 2015.
10. Emfnews. 2013. Migraine headache diambil dari
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 12/13 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Tue Oct 24 15:13:54 2017 / +0000 GMT
http://emfnews.com/hyperbaric-chamber/migraine-headaches-and-hyperbaric-oxygen-therapy/ diakses tanggal 25 juli 2015.
11. Orlando. 2013 Orlando Hyperbarics diambil dari http://orlandohyperbarics.blogspot.com/2013/04/trigeminal-neuralgia.html
diakses tanggal 25 juli 2015
12. Baro medical hiperbarik oxygen center. 2015. Migraine. Diambil dari http://baromedical.ca/medical/neurological/migraine/
diakses tanggal 25 juli 2015.
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 13/13 |