LAMPIRAN3 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERSEPSI WANITA USIA SUBUR (WUS) TENTANG KANKER LEHER RAHIM (KLR) DAN MOTIVASI PEMERIKSAAN PAP SMEARDI POLIKLINIK RS EKA HOSPITAL TAHUN 2014 Petunjuk Pengisian : 1. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan ibuuntuk menjawab seluruh pertanyaan yang disediakan. 2. Berilah tanda Cek List (√) pada kolom yang tersedia. A. Data Responden 1) Pendidikan : a. SD b. SD-SMP c. SMA d. PT/Sederajat 2) Umur menikah atau memulai aktifitas seksual usia muda: a. <15 tahun b. 16-35 tahun c. 35-50 tahun d. >50 tahun 3) Jumlah anak a. ≤ 2 anak b. >2 anak LAMPIRAN3 B. Kuesioner Motivasi Pemeriksaan Pap Smear Petunjuk Pengisian: Berilah tanda Cek List (√)pada kolom jawaban yang tersedia. Keterangan: KLR : Kankerleherrahim. Ya :2 Tidak :1 No Pernyataan 1. 2. 3 4 5 6 7 8 9 Motivasi Kebutuhan Saya melakukan pemeriksaan Pap Smear atas keinginan sendiri karena ingin mengetahui kesehatan reproduksi. Saya berusaha mendapatkan informasi terkait upaya deteksi dini kankerleherrahim dengan metode Pap Smearsejak dahulu. Motivasi Harapan Saya melakukan pemeriksaan pap smear karena tidak ingin terkena penyakit kanker leher rahim. Sayamemahami melakukan pemeriksaan pap smear satu tahun sekali dapat mengetahui kelainan KLR secara dini. Sayamelakukandeteksi dini KLR dengan Pap smear karena hasilnya lebih akurat Motivasi Minat Saya berkeinginan untuk melakukan pemeriksaan Pap Smear secara rutin. Saya memanfaatkan waktu saya untuk melakukan pemeriksaan Pap Smear sebagai upaya deteksi dinikankerleherrahim. Saya bertanya kepada petugas medis terkait upaya deteksi dini KLR dengan metode Pap Smear. Saya tertarik untuk melakukan deteksi dini kankerleherrahim dengan metode Pap Smear. Ya Tidak LAMPIRAN3 No Pernyataan Ya Motivasi DukunganKeluarga 10 11 12 Saya melakukan pemeriksaan Pap Smear Karena mendapat izin dari suami. Saya bersemangat melakukan pemeriksaan Pap Smear karena suami bersedia menemanike RS. Saya senang suami bersedia mendengarkan hasil pemeriksaan Pap smear yang dijelaskanolehdokter. 13 Suami saya menyediakan akomodasi yang dibutuhkan untuk melakukan Pap Smear. Motivasi Lingkungan 14 Saya melakukan pemeriksaan Pap smear di RS yang fasilitasnya lengkap 15 Saya melakukan pemeriksaan Pap smear dilingkungan RS yang bersiht empatnya,nyaman dan petugas yang ramah. Keluarga saya selalu melakukan pemeriksaanPap smear secarat eratur. Dilingkungan tempat tinggal saya, Ibu-ibunya sudah banyak melakukan pemeriksaan Pap smear. Motivasi Media 16 17 18 19 20 Saya mengetahui tentang pemeriksaan Pap smear dari televise,koran dan petugas RS Saya dijelaskan tentang pentingnya melakukan pemeriksaan Pap smear oleh petugas kesehatan di RS. Saya dijelaskan petugas kesehatan di RS tentang persiapan melakukan pemeriksaan Pap smear yang benar. Tidak LAMPIRAN3 C. Kuesionerterkait Persepsi Wanita Usia Subur (WUS) Jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda Cek List (√)pada jawaban yang anda pilih. Keterangan: S(Setuju) :3 KS (Kurang Setuju) :2 TS (Tidak Setuju) :1 No Pernyataan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Persepsi keparahan penyakit Saya mengetahui KLR adalah penyakit ganas dan berbahaya yang dapat menyerang setiap wanita yang telah berhubungan seksual. Saya mengetahui kanker leher rahim merupakan penyakit parah yang timbul gejalanya tidak diketahui. Saya mengetahui kematian akibat kanker leher rahim banyak terjadi karena wanita terlambat memeriksakan dirike RS. Saya mengetahui gejala awal KLR tidak menimbulkan rasa sakit sehingga tidak perlu dating ke RS untuk memeriksakan kesehatan. Persepsi kerentan diri Saya memahami Kanker leher rahim lebih mudah menyerang wanita yang pernah berhubungan seksual atau berhubungan seksualsebelum menikah. Saya memahami resiko terkena kanker leher rahim usia di bawah 20 tahun yang berhubunganseksual. Saya mengetahui kebiasaan berganti-ganti pasangan seksual berisiko terkena kanker leher rahim. Saya memahami melahirkan anak terlalu banyak berisiko terkena kanker leher rahim. Persepsi manfaat Saya melakukan Pemeriksaan Pap Smear untuk memastikan deteksidini kanker leher rahim. Saya melakukan Pap Smear karena dapat ditemukan kanker leher rahim pada gejala awal, Saya mengetahui kanker leher rahim ditemukan pada gejala awaldapat s egera diobati. Saya melakukanPap Smear karenadapat mengurangi risiko kanker leher rahim. Persepsi hambatan Sayamelakukan pemeriksaan Pap Smearkarena tidak merasamaludantakut pada petugas RS. S KS TS LAMPIRAN3 14. Setelah melakukan pemeriksaanPap Smearsaya tidak merasakan gejala atau rasa sakit apapun. 15 Saya merasa t idak akan terkena kanker leher rahim, karena sudah melakukan pemeriksaan Pap Smearsecarateratur. LAMPIRAN3 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (INFORM CONSENT) Saya yang bertandatangan di bawah ini menyetujui menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh: Nama : Elin NIM : 201233164 Fakultas : Fakultas Ilmu Keperawatan Esa Unggul Pembimbing I : Camalia.S.Sahat M.Kep SpMB Pembimbing II : Widaningsih S.Kp.,M.Kep Penelitian tersebut berjudul “ HubunganPersepsi Wanita Usia Subur (WUS) Tentang Kaqnker Leher Rahim (KLR) dan Motivasi Pemeriksaan Pap Smeardi Poliklinik Kebidanan RS Eka BSD Tangerang 2013” Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan Hubungan Persepsi Wanita Usia Subur (WUS) Tentang Kaqnker Leher Rahim (KLR) dan Motivasi Pemeriksaan Pap Smear Tangerang. di Poliklinik Kebidanan RS Eka BSD LAMPIRAN3 Saya mengerti bahwa peneliti menjamin penelitian ini tidak akan berakibat buruk bagi saya sebagai responden. Informasi yang didapat akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja. Dan untuk menjaga kerahasiaan, nama dan identitas saya sebagai responden tidak akan dicantumkan oleh peneliti. Saya telah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian ini. Selain itu setelah saya membaca uraian ini, saya berhak menolak untuk tidak terlibat dalam penelitian ini tanpa dikenai sangsi apapun juga. Demikianlah pernyataan ini saya tandatangani tanpa adanya suatu paksaan. Tangsel, Desember 2013 Yang Menyatakan, Peneliti Elin LAMPIRAN3