hubungan persepsi wanita usia subur (wus) tentang kanker leher

LAMPIRAN3
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PERSEPSI WANITA USIA SUBUR (WUS)
TENTANG KANKER LEHER RAHIM (KLR) DAN MOTIVASI
PEMERIKSAAN PAP SMEARDI POLIKLINIK RS EKA
HOSPITAL TAHUN 2014
Petunjuk Pengisian :
1. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan ibuuntuk menjawab seluruh
pertanyaan yang disediakan.
2. Berilah tanda Cek List (√) pada kolom yang tersedia.
A. Data Responden
1) Pendidikan :
a. SD
b. SD-SMP
c. SMA
d. PT/Sederajat
2) Umur menikah atau memulai aktifitas seksual usia muda:
a. <15 tahun
b. 16-35 tahun
c. 35-50 tahun
d. >50 tahun 3) Jumlah anak
a. ≤ 2 anak
b. >2 anak
LAMPIRAN3
B. Kuesioner Motivasi Pemeriksaan Pap Smear
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda Cek List (√)pada kolom jawaban yang tersedia.
Keterangan:
KLR
: Kankerleherrahim.
Ya
:2
Tidak
:1
No Pernyataan
1.
2.
3
4
5
6
7
8
9
Motivasi Kebutuhan
Saya melakukan pemeriksaan Pap Smear atas keinginan
sendiri karena ingin mengetahui kesehatan reproduksi.
Saya berusaha mendapatkan informasi terkait upaya
deteksi dini kankerleherrahim dengan metode Pap
Smearsejak dahulu.
Motivasi Harapan
Saya melakukan pemeriksaan pap smear karena tidak
ingin terkena penyakit kanker leher rahim.
Sayamemahami melakukan pemeriksaan pap smear
satu tahun sekali dapat mengetahui kelainan KLR
secara dini.
Sayamelakukandeteksi dini KLR dengan Pap smear
karena hasilnya lebih akurat
Motivasi Minat
Saya berkeinginan untuk melakukan pemeriksaan Pap
Smear secara rutin.
Saya memanfaatkan waktu saya untuk melakukan
pemeriksaan Pap Smear sebagai upaya deteksi
dinikankerleherrahim.
Saya bertanya kepada petugas medis terkait upaya
deteksi dini KLR dengan metode Pap Smear.
Saya tertarik untuk melakukan deteksi dini
kankerleherrahim dengan metode Pap Smear.
Ya
Tidak
LAMPIRAN3
No
Pernyataan
Ya
Motivasi DukunganKeluarga
10
11
12
Saya melakukan pemeriksaan Pap Smear Karena
mendapat izin dari suami.
Saya bersemangat melakukan pemeriksaan Pap Smear
karena suami bersedia menemanike RS.
Saya
senang suami bersedia mendengarkan hasil
pemeriksaan Pap smear yang dijelaskanolehdokter.
13
Suami saya menyediakan akomodasi yang dibutuhkan
untuk melakukan Pap Smear.
Motivasi Lingkungan 14
Saya melakukan pemeriksaan Pap smear di RS yang
fasilitasnya lengkap
15
Saya melakukan pemeriksaan Pap smear dilingkungan RS
yang bersiht empatnya,nyaman dan petugas yang ramah.
Keluarga saya selalu melakukan pemeriksaanPap smear
secarat eratur.
Dilingkungan tempat tinggal saya, Ibu-ibunya sudah
banyak melakukan pemeriksaan Pap smear.
Motivasi Media
16
17
18
19
20
Saya mengetahui tentang pemeriksaan Pap smear dari
televise,koran dan petugas RS
Saya
dijelaskan
tentang
pentingnya
melakukan
pemeriksaan Pap smear oleh petugas kesehatan di RS.
Saya dijelaskan petugas kesehatan di RS tentang persiapan
melakukan pemeriksaan Pap smear yang benar.
Tidak
LAMPIRAN3
C. Kuesionerterkait Persepsi Wanita Usia Subur (WUS)
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda Cek List (√)pada
jawaban yang anda pilih.
Keterangan:
S(Setuju)
:3
KS (Kurang Setuju)
:2
TS (Tidak Setuju)
:1
No Pernyataan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Persepsi keparahan penyakit
Saya mengetahui KLR adalah penyakit ganas dan
berbahaya yang dapat menyerang setiap wanita yang telah
berhubungan seksual.
Saya mengetahui kanker leher rahim merupakan penyakit
parah yang timbul gejalanya tidak diketahui.
Saya mengetahui kematian akibat kanker leher rahim
banyak terjadi karena wanita terlambat memeriksakan dirike
RS.
Saya mengetahui gejala awal KLR tidak menimbulkan rasa
sakit sehingga tidak perlu dating ke RS untuk memeriksakan
kesehatan.
Persepsi kerentan diri
Saya memahami Kanker leher rahim lebih mudah
menyerang wanita yang pernah berhubungan seksual atau
berhubungan seksualsebelum menikah.
Saya memahami resiko terkena kanker leher rahim usia di
bawah 20 tahun yang berhubunganseksual.
Saya mengetahui kebiasaan berganti-ganti pasangan seksual
berisiko terkena kanker leher rahim.
Saya memahami melahirkan anak terlalu banyak berisiko
terkena kanker leher rahim.
Persepsi manfaat
Saya melakukan Pemeriksaan Pap Smear untuk memastikan
deteksidini kanker leher rahim.
Saya melakukan Pap Smear karena dapat ditemukan kanker
leher rahim pada gejala awal,
Saya mengetahui kanker leher rahim ditemukan pada gejala
awaldapat s egera diobati.
Saya melakukanPap Smear karenadapat mengurangi risiko
kanker leher rahim.
Persepsi hambatan
Sayamelakukan pemeriksaan Pap Smearkarena
tidak
merasamaludantakut pada petugas RS.
S
KS
TS
LAMPIRAN3
14. Setelah melakukan pemeriksaanPap Smearsaya tidak
merasakan gejala atau rasa sakit apapun.
15 Saya merasa t idak akan terkena kanker leher rahim, karena
sudah melakukan pemeriksaan Pap Smearsecarateratur.
LAMPIRAN3
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
(INFORM CONSENT)
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyetujui menjadi responden
dalam penelitian yang dilakukan oleh:
Nama
: Elin
NIM
: 201233164
Fakultas
: Fakultas Ilmu Keperawatan Esa Unggul
Pembimbing I
: Camalia.S.Sahat M.Kep SpMB
Pembimbing II
: Widaningsih S.Kp.,M.Kep
Penelitian tersebut berjudul “ HubunganPersepsi Wanita Usia Subur
(WUS) Tentang Kaqnker Leher Rahim (KLR) dan Motivasi Pemeriksaan
Pap Smeardi Poliklinik Kebidanan RS Eka BSD Tangerang 2013”
Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengetahui hubungan Hubungan
Persepsi Wanita Usia Subur (WUS) Tentang Kaqnker Leher Rahim (KLR) dan
Motivasi Pemeriksaan Pap Smear
Tangerang.
di Poliklinik Kebidanan RS Eka BSD
LAMPIRAN3
Saya mengerti bahwa peneliti menjamin penelitian ini tidak akan berakibat
buruk bagi saya sebagai responden. Informasi yang didapat akan dirahasiakan dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja. Dan untuk menjaga
kerahasiaan, nama dan identitas saya sebagai responden tidak akan dicantumkan
oleh peneliti.
Saya telah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian ini.
Selain itu setelah saya membaca uraian ini, saya berhak menolak untuk tidak
terlibat dalam penelitian ini tanpa dikenai sangsi apapun juga.
Demikianlah pernyataan ini saya tandatangani tanpa adanya suatu
paksaan.
Tangsel,
Desember 2013
Yang Menyatakan,
Peneliti
Elin
LAMPIRAN3