FORMULIR ISIAN PENDAFTARAN PERUSAHAAN

PERMOHONAN IZIN TRAYEK
Kepada :
Yth. WALIKOTA PEKALONGAN
Di
PEKALONGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ...........................................................................................................
Alamat
: ...........................................................................................................
No KTP.
: ...........................................................................................................
PERUSAHAN
1. Nama Perusahaan
: ..............................................................................................
2. Bentuk Perusahaan : ..............................................................................................
3. Alamat Perusahaan : ...............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan :
☐ Ijin Trayek Baru / Pembukaan Rute Baru
☐ Pembaharuan Masa Berlaku Keputusan Izin Trayek
☐ Pembaharuan Masa berlaku kartu Pengawasan
☐ Peremajaan Kendaraan
☐ Izin Pengalihan Kepemilikan Perusahaan
☐ Penggantian Dokumen Perizinan yang Hilang
Dengan keterangan sebagai berikut :
1. Ijin Trayek / Operasi atas nama
: ............................................................
2. Trayek / Wilayah Operasi yang dilayani
: ............................................................
3. Dilayani dengan :
- Merk Kendaraan
: ............................................................
- Typr Kendaraan
: ............................................................
- Tahun Pembuatan
: ............................................................
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami sertakan syarat-syarat sebagaimana
terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih
Pekalongan,
Pemohon
…..............................