FORMULIR ISIAN PENDAFTARAN PERUSAHAAN
advertisement
PERMOHONAN IZIN TRAYEK Kepada : Yth. WALIKOTA PEKALONGAN Di PEKALONGAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ........................................................................................................... Alamat : ........................................................................................................... No KTP. : ........................................................................................................... PERUSAHAN 1. Nama Perusahaan : .............................................................................................. 2. Bentuk Perusahaan : .............................................................................................. 3. Alamat Perusahaan : ............................................................................................... Dengan ini mengajukan permohonan : ☐ Ijin Trayek Baru / Pembukaan Rute Baru ☐ Pembaharuan Masa Berlaku Keputusan Izin Trayek ☐ Pembaharuan Masa berlaku kartu Pengawasan ☐ Peremajaan Kendaraan ☐ Izin Pengalihan Kepemilikan Perusahaan ☐ Penggantian Dokumen Perizinan yang Hilang Dengan keterangan sebagai berikut : 1. Ijin Trayek / Operasi atas nama : ............................................................ 2. Trayek / Wilayah Operasi yang dilayani : ............................................................ 3. Dilayani dengan : - Merk Kendaraan : ............................................................ - Typr Kendaraan : ............................................................ - Tahun Pembuatan : ............................................................ Sebagai pertimbangan, bersama ini kami sertakan syarat-syarat sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih Pekalongan, Pemohon …..............................