Formulir KIN Refo500-V6b-final-surabaya copy

KONVENSI NASIONAL REFORMASI 500
SURABAYA : 25 - 26 AUGUSTUS 2017
Supermal Surabaya Cenvention Center-SSCC, Jl. Puncak Indah Lontar no. 2, Surabaya.
Pembicara: Pdt. Dr. Stephen Tong & Rekan-rekan
Informasi: 0812-3456-4640
Email: [email protected]
DATA PESERTA
1. NAMA LENGKAP
2. JENIS KELAMIN
PRIA
WANITA
3. TEMPAT & TGL.LAHIR
TGL
TAHUN
MENIKAH
BELUM MENIKAH
4. STATUS
BULAN
5. PEKERJAAN
6. ALAMAT TINGGAL
SEKARANG
KOTA
KODE POS
PROVINSI
HP
RUMAH
EMAIL
7. PENDIDIKAN TERAKHIR
SMA
D3
S1
S2
S3
LAIN-LAIN
8. RUTIN BERIBADAH /
AKTIF MELAYANI
DI GEREJA
9. BIDANG PELAYANAN
PDT. / VIK. / EV.
MAJELIS
KOMISI REMAJA / PEMUDA
GURU SEKOLAH MINGGU
MUSIK
LAIN-LAIN
TIDAK
10. DISABILITAS
YA (Kondisi kesehatan yang perlu diperhatikan atau keterbatasan fisik)
Bila Ya mohon dijelaskan:
DATA PENDAFTARAN
11. BIAYA PENDAFTARAN
12. PERSEMBAHAN KASIH
RP. 200.000,- (TIDAK MENGINAP)
Rp.
13. CARA PEMBAYARAN
RP. 350.000,- (MENGINAP 25 AGUSTUS 2017)
Terbilang :
TUNAI
TRANSFER
BANK CENTRAL ASIA (BCA)
CAB. VETERAN
A/N.: Gereja Reformed Injili Indonesia
NO: 010-581-0810
14. TANDA TANGAN
NAMA JELAS :
-
TANGGAL :
Isilah formulir dengan lengkap dan jelas. Formulir yang tidak diisi dengan lengkap & jelas tidak akan diproses.
Formulir pendaftaran dapat diserahkan langsung ke panitia pendaftaran atau lewat email.
DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN
No. Pendaftaran :
PEMBAYARAN
No. BTTP :
Jumlah uang diterima :
TUNAI
ATM
SETOR TUNAI
Rp.
Tanggal Bayar :

SURABAYA
DATA PENDAFTARAN UNTUK PESERTA
NO PENDAFTARAN
NAMA
RP. 200.000,- (TIDAK MENGINAP)
BIAYA PENDAFTARAN
PERSEMBAHAN KASIH
CARA PEMBAYARAN
Rp.
RP. 350.000,- (MENGINAP 25 AGUSTUS 2017)
Terbilang :
TUNAI
TRANSFER BANK CENTRAL ASIA (BCA)
CAB. VETERAN
A/N.: Gereja Reformed Injili Indonesia
NO: 010-581-0810
- Panitia baru mencatat keikutsertaan peserta apabila pendaftaran telah dilakukan calon peserta dan pembayaran telah diterima oleh panitia.
- Cantumkan berita transfer : REFO500 - (nama lengkap peserta), contoh nama peserta: REFO500-Martin Luther.
- Bukti Transfer diberikan ke panitia konvensi melalui email/langsung ke panitia pendaftaran, lalu peserta akan menerima Bukti Tanda Terima
Peserta / BTTP yang berstempel dan lembar tata tertib.
- Untuk Informasi lebih lanjut dapat menghubungi panitia di no: 0812-3456-4640 atau email: [email protected]