Prinsip De-eskalasi Antibiotik

Penggunaan Antibiotik Rasional
pada Praktik Sehari-hari
Khie Chen
Division of Tropical Medicine and Infectious Diseases
Department of Internal Medicine
Medical Faculty University of Indonesia
Emergence of antimicrobial resistance
- Increase use
- Over use
- Misuse
- Under use
Inappropriate
use
- AM resistance
- Collateral damage
- Increase morbidity/mortality
- Higher cost
Need AM policy to control AM usage!
Rational Usage
Prudent Usage
Responsible Usage of AM
Ref. WHO policy perspective on medicines: containing antimicrobial resistance.
WHO, Geneva, 2005
Principles of Antimicrobial Therapy
n
n
n
Selective toxicity is the ability to kill or inhibit
the growth of microorganism without harming
the cells of the host
Reach the site of infection at inhibitory
concentrations
Penetrate and bind to target
Appropriate antimicrobial usage
Underusage
Increase
mortality
Prolonged
hospital stay
Appropriate
Overusage
Increase
RESISTANCE
Cost
Adequate Used of Antimicrobial
n
Timely
n
Appropriate
n
n
n
Administered at adequate dosage and intervals consistent
with pK/pD parameters
Timely streamlining based on clinical response and
microbiological data
Prompt discontinuation
Bagaimana Antibiotik dapat Meberikan
Respons Pengobatan?
Outcome
Microbiology
§ Antibacterial spectrum
Drug
PK
§ Absorption
§ Distribution
§ Metabolism
§ Excretion
§ Optimal dosing
regimen
(Scaglione, 2002)
Clinical efficacy
§ Bacterial eradication
§ Compliance with
dosing regimen
§ Tolerability
§ Rate of resolution
§ Prevention of resistance
§
§ Mechanism of action
Concentration
at infection site
Pathogen MIC
PD
§ Time vs. concentration
dependent killing
§ Bactericidal vs. bacteriostatic
activity
§ Tissue penetration
§ Persistence of antibacterial effect
Penyakit dasar,
Komorbiditas
Status Imun
Derajat sepsis
Disfungsi organ
Penyakit dasar
Komorbiditas
Status Imun
Derajat sepsis
Disfungsi organ
Gram positif/negatif
Infeksi komunitas/
Rumah sakit HCAI/HAI
MDRO
Penyakit dasar
Komorbiditas
Status Imun
Derajat sepsis
Disfungsi organ
Spektrum
Ketersediaan
Biaya
Gram positif/negatif
Infeksi komunitas/
Rumah sakit HCAI/HAI
MDRO
Protein synthesis
inhibition
Macrolides
erythromycin
midecamycin,
etc.
Chloramphenicol
Aminoglycosides
kanamycin
dibekacin
amikacin
streptomycin
Tetracyclines
Cytoplasmic
membrane
inhibition
Cell wall synthesis
inhibition
FOM
(Fosfomycin)
Cephems
cephalosporins
cephamycins
Penicillins
penicilin-G
ampicillin
cloxacillin, etc.
Inhibition of nucleic
acid synthesis
DNA synthesis inhibition
Quinolones
Polypeptides
polymixin B, etc.
RNA synthesis inhibition
rifampicin
Klasifikasi Antibiotik berdasarkan
Mekanisme Kerja
1. Antibiotik yang bekerja pada
sintesis dinding sel
1.
2.
3.
4.
Cycloserine
Glikopeptida (vancomycin, teicoplanin)
Bacitracin
Beta-lactam (penisilin, sefalosporin,
carbapenem, monobactam)
Activity of Glycopeptides (cell wall active
agents) against common organisms
Gram (+)ve
Staphylo Strepto Entero
Glycopeptides cocci
cocci
cocci
Vancomycin
+
+
+
Teicoplanin
+
+
+
Gram (-)ve
Pseudo
E.coli monas
R
R
R
R
• Large polar molecules, can only be given intravenously
• Are useful against MRSA
• Oral vancomycin is used to treat C. difficile (G (+)ve rod)
• Vancomycin is nephrotoxic, teicoplanin less so
Beta-lactam
n
n
n
n
n
Penisilin
Sefalosporin
Karbapenem
Monobaktam
Cephamycins
Activity of ß-lactams against common organisms
Gram (+)ve
Staphylo Strepto Entero
Penicillins
cocci
cocci
cocci
Benzylpenicillin +
+
R
Flucloxacillin
+
+
R
Amoxycillin
+
+
+
Piperacillin
+
+
+
Gram (-)ve
E.coli
R
R
+
+
Pseudo
monas
R
R
R
+
Cephalosporins
Cephalexin
Cefuroxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
Carbapenems
+
+
R
R
+
+
+
+
R
R
R
R
Urine only
+
+
+
R
R
R
+
Imi/Mero/Dori
+
+
+
+
+
Beta-laktamase inhibitor
n
Clavulanic acid
kombinasi dengan Amoxicilln
n
Sulbactam
kombinasi dengan Ampicillin
n
Tazobactam
kombinasi dengan Piperacillin
2. Penghambat sintesis protein
1.
2.
3.
4.
5.
Aminoglycosida
Macrolide
Tetrasiklin
Chloramphenicol
Asam Fusidat
Aminoglikosida
n
n
n
Gentamisin
Tobramisin
Amikasin
• Neomisin
aminoglikosida spektrum luas
spektrum sama dengan gentamisin
Aktif terhadap Gentamisin resisten
Gram negatif batang
Toksis, digunakan topikal
• Streptomisin Pengobatan TB
Aminoglycosides - spectrum of activity
Gram (+)ve
Gram (-)ve
StaphyloStrepto Entero
Pseudo
cocci cocci cocci E.coli Klebsiella monas
Drug
+
+
+
+
+
+
Gentamicin
+
+
+
+
+
+
Amikacin
+
+
+
+
+
+
Streptomycin
Gram (+)ve wall
structure (stain with
difficulty)
Gentamicin
Amikacin
Streptomycin
M. tb
R
+
+
MAI
+
+
+
EnteroBacterbacter Proteus oides
+
+
R
+
+
R
+
+
R
Makrolida
n
n
n
Aktif terhadap Mikobakteria, protozoa (T.
gondii, E. histolytica, P. falciparum ),
Campylobacter, Helicobacter, Borrelia,
Neisseria & other genital pathogens
Efek samping salurun cerna, terutama
eritromisin
Diberikan per-oral, bioavibilitas umumnya
baik dengan kadar dalam jaringan tinggi
Tetracyclines
Aktif terhadap bakteri Gram (+)ve &
(-)ve, chlamydiae, rickettsiae, coxiellae,
spirochaetes, mycobacteria, E histolytica , &
plasmodia, leptospira
n Diberikan oral, absorbsi terpengaruh oleh
makanan
n Generasi terbaru Tygecycline sediaan iv
n Efek samping saluran ceran (mual)
n
3. Sintesis asam nukleat:
n
n
n
Menghambat sintesis prekursor
Sulphonamides
Trimethoprim
Menghambat replikasi DNA
Fluorokuinolon
Menghambat RNA polymerase
Rifampisin
Sulfonamid
n
n
n
n
n
Spektrum luas
Gram positif dan Gram negatif
Mencakup PCP, Nocardia, & Toxoplasma
gondii
Penggunaan pada ISK, infeksi enterik dan
intraabdmominal, toksoplasmosis, profilaksis
PCP pada HIV
Tdiak digunakan pada wanita hamil, alergi
sulfa.
Klasifikasi Fluorokuinolon
GEN.
Nama
Aktivitas antibakterial
Gen I
Nalidixic acid
terutama terhadap
Enterobacteriaceae
Gen II
Ciprofloxacin*
Pefloxacin
Ofloxacin
terutama terhadap gram
bakterik negatif & terbatas
gram positif
Gen III
Levofloxacin*
Sparfloxacin
‘Broad spectrum ’ aktif thd
gram neg & pos (Strep)
atypical,
Gen IV
Gatifloxacin
Moxifloxacin
Gemifloxacin
sama dg gen 3 +
anaerobes
* Cipro dan Levo memiliki efek antipseudomonas
Clin Inf. Dis, 2000; 31:47- 82
Spektrum Antibiotik
Antibiotic
Gramnegative
Grampositive
Resistant
Gram-negative
Resistant
Gram-positive
Anaerobe
Pseudo
β-Lactam/
β-Lactamase
Inhibitor
3rd-generation
cephalosporins
Tigecycline
Glycopeptides
Carbapenems
Quinolones
Varies by product within class
In Vitro Activity
No In Vitro Activity
Klasifikasi spektrum antibiotik
n
n
n
n
n
Gram positif/Gram negatif
Aerob/anarob
Anti-Pseudomonas/non-pseudomonas
Anti-MRSA/non MRSA
Spectrum terbatas/spectrum luas
Antibiotik Spektrum Terbatas
untuk HAP
n
Enteric gramnegative
(non-pseudomonal)
n
n
n
n
n
n
n
n
Enterobacter spp.
E. coli
Klebsiella spp.
Proteus spp.
S. marcescens
H. influenzae
MSSA
S. pneumoniae
Core antibiotics:
•
Cephalosporin: 2nd generation
or non-pseudomonal 3rd
generation
•
Beta-lactam/beta-lactamase
inhibitor combination
•
Ertapenem
•
Fluoroquinolone (levofloxacin,
moxifloxacin)*
•
Clindamycin+aztreonam *
* PCN allergic
Antibiotik Spektrum Luas pada HAP
Core Organisms Plus:
n
P. aeruginosa
n
Acinetobacter
Aminoglycoside or Anti-Pseudomonal
Quinolone (Ciprofloxacin, High Dose
Levofloxacin) Plus:
• Anti-pseudomonal penicillin
• Ceftazidime or cefoperazone; cefepime
• Aztreonam
• Imipenem, meropenem
• Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor
(piperacillin/tazobactam)
Consider MRSA
• ± Linezolid or Vancomycin
Penggolongan Antibiotik berdasarkan
Karaktersitik PKPD
Cmax = Peak
Concentration Dependent
Cmax / MIC
Concentration
Aminoglycosides1,2
Fluoroquinolones1,2
Penicillins1
Cephalosporins1
Carbapenems1
Macrolides1,2
Glycopeptides2
Lincosamides2
2.
Aminoglycosides2
Fluoroquinolones1,2
Oxazolidanones1,2
Glycopeptides2
Lincosamides2
Lipopeptides1,2
Tetracyclines2
Macrolides2
MIC
T > MIC
Cmin = Trough
Time (hours)
1.
AUC / MIC
Nicolau DP. J Infect Chemother. 2003;9:292-296.
Ambrose PG, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:79-86.
Klasifikasi antibiotik pada PPRA
Lini 1
Aminoglikosida
Penisilin
Sefalosporin gen.I,II
Kloramfenikol
Asam fusidat
Lincosamid
Makrolida
Nitroimidazol
Fluorokuinolon
gen.I,II
Tetrasiklin
TMP-SMX
Fosfomisin
Lini 2
Sefalosporin gen III
Fluorokuinolon
gen III-IV
Amikasin
lini 3
Teicoplanin
Linezolid
Sefepime
Sefpirome
Carbapenem
Tygecycline
Seftasidime
Pip-Tazo
Aztreonam
Vancomisin
Pendekatan Terapi Antibiotik
n Empiris
n Definitif
Strategi Terapi Antimikroba Empirik
Pasien
Rawat Inap
Rawat jalan
Kondisi stabil
Eskalasi
Infeksi berat/sepsis/risiko tinggi
Deeskalasi
Seleksi antibiotik sesuai
Pola kepekaan dan resistensi
Status imun, komorbiditas dan disfungsi organ
Terapi antibiotik monoterapi/kombinasi
Pohan HT, 2005
Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam
Menggunakan Antibiotik(1)
1.
2.
3.
4.
Menentukan masalah atau diagnosis klinis
Apakah infeksi disebabkan bakteri? Bakteri apa yang
dicurigai sebagai penyebab? Dari mana infeksi
didapatkan?
Lakukan pemeriksaan mikrobiologi dari sumber
infeksi: Pewarnaan Gram, kultur mikroorganisma
resistensi
Bagaimana kondisi pasien: faktor risiko, komorbiditas?
Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam
Menggunakan Antibiotik(2)
5.
6.
7.
8.
Antibiotik apa yang akan dipilih : spektrum Gram
positif, Gram negatif, aerob, anaerob, spektrum luas,
spektrum terbatas, terhadap MDRO?
Bagaimana pola kepekaan atau resistensi di rumah
sakit? Kemungkinan terinfeksi patogen resisten?
Tentukan dosis dan cara pemberian yang optimal
Adakah indikasi tatalakana sumber infeksi :
pembersihan luka, drainase, mengganti kateter,
tindakan pembedahan?
Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam
Menggunakan Antibiotik(3)
9.
10.
Berikan informasi pada pasien/keluarga mengenai
penggunaan antibiotik yang benar serta efek samping
yang mungkin timbul
Lakukan evaluasi tiap 3-5 hari:
- respons klinis
- perlu terapi tambahan
- atau perlu penggantian antibiotik
Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam
Menggunakan Antibiotik(4)
11.
Eskalasi antibiotik :
- mengganti dengan spektrum lebih luas
- kombinasi dengan antibiotik lain
- meningkatkan dosis atau cara pemberian
12.
Streamline antibiotik :
- perubahan parenteral ke oral
- spektrum sama atau lebih sempit
- efektivitas setara
- kurang toksik
Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam
Menggunakan Antibiotik(5)
13.
Bila antibiotik mengalami kegagalan lakukan evaluasi:
- Apakah diagnosis klinis/mikrobiologis telah benar
atau berubah? Infeksi baru/lain, penyebab lain non infeksi
- Apakah antibiotik mencapai tempat infeksi?
- Apakah pasien taat meminum obat?
- Apakah kuman resisten dengan antibiotik?
- Apakah durasi pengobatan terlalu pendek?
Langkah Yang perlu Dilakukan Dalam
Menggunakan Antibiotik(6)
14.
Penghentian antibiotik :
- tidak ada tanda infeksi
- klinis, laboratorium, radiologis menunjukkan
perbaikan
Prinsip dalam Pemilihan Jenis
Antimikroba
n
n
n
Bila mungkin, pilih antimikroba dengan spektrum
paling sempit kecuali pada infeksi berat atau sepsis.
Infeksi yang berasal dari komunitas dapat dimulai
dengan antibiotik spektrum sempit, kecuali pada infeksi
yang didapat dari Rumah Sakit .
Pasien dengan risiko tinggi terinfeksi patogen MDR,
dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik spektrum
luas baik monoterapi ataupun kombinasi.
Prinsip Pemilihan Antimikroba
pada Sepsis
1.
2.
3.
4.
5.
Pilih antimikroba dengan spektrum luas terutama pada
sepsis berat dan renjatan septik baik monoterapi atau
kombinasi.
Berikan antibiotik segera dalam 6 jam diagnosis
ditegakkan. Pada renjatan septik diberikan dalam 1 jam.
Ambil kultur darah sebelum antibiotik diberikan
Evaluasi penggunaan antibiotik dengan marker biologis
(biomarker) bila mungkin : CRP atau PCT
Lakukan deeskalasi bila kultur sudah didapatkan
Prinsip De-eskalasi Antibiotik
Deeskalasi dilakukan bila:
- Patogen definit dapat diidentifikasi
- Kondisi klinis/laboratorik pasien menunjukkan
perbaikan
- Terdapat pilihan antibiotik dengan spektrum yang lebih
sempit
- Terdapat pilihan antibiotik yang merupakan pilihan
untuk patogen tertentu
De-escalation approach to antimicrobial utilization
Serious hospital acquired infection suspected
Obtain appropriate microbial
sample for culture and special stain
Begin empirical antibacterial treatment with
a combination agents targeting the most common
pathogen based on local data
Follow clinical parameter : Temp, WBC, CXR
PaO2/FiO2, haemodynamic, organ function
De-escalating antibacterial based on
results of clinical microbiology data
Search for superinfection
Abscess formation
Non infectious caused
of fever
N
Significant clinical improvement
after 48-96 hours
Y
Discontinue antibacterial after 7-14 days course based
on site of infection and clinical response
Kollef, Drugs 2003;63 (20): 2157
Pemilihan Antimikroba Definitif
Hasil pemeriksaan kultur mikrobiologi
Kolonisasi
Tidak diterapi
Patogen
Sensitive
Antibiotik yg
direkomendasikan
Resisten/MDR
Optimalisasi Kombinasi
PKPD
Antibiotik
Prinsip Terapi Antibiotik Definitif
n
n
n
Lakukan evaluasi terapi antibiotik empirik setiap 3-5
hari baik melihat respon klinis dan hasil pemeriksaan
laboratorium (biomarker)
Bilamana patogen definit dapat diidentifikasi, segera
ganti antibiotik dengan spektrum yang lebih sempit
berdasarkan pilihan obat untuk patogen tersebut.
Lakukan optimalisasi terapi antibiotik bila pasien dalam
kondisi infeksi berat atau sepsis, risiko terinfeksi
patogen resisten, atau pada hasil pemeriksaan kultur
didapatkan kuman MDR.
Pilihan Antibiotik pada Terapi
Definitif
1.
2.
3.
4.
Pseudomonas aeruginosa
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
Acinetobacter species
Extended spectrum β-lactamase-producing
Klebsiella, E coli, Enterobacteriadeae
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,
ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.
2005;171:388–416
Pilihan Antimikroba untuk terapi MRSA
Glycopeptide : Vancomycin, Teicoplanin
Oxazolidinones : Linezolid
Streptogramin : Quinopristin-Dalfopristin
Gycylcycline : Tygelcyclin
Alternative : Cotrimoxazole, Minocycline,
Fluoroquinolones
Rifampicin
Combination treatment :
Cotrimoxazole + Rifampicin
Minocyclin + Rifampicin
Pilihan Antimikroba untuk infeksi
Pseudomonas aeruginosa
Isolate significant :
CSF (NP), Blood (P), Sputum (C/P)
Urine (C/P), Stool (NP), Wound (C)
Monotherapy :
Meropenem, Imipenem, Doripenem
Cefepime
Aztreonam
Combination therapy :
Piperacillin/Tazobactam
Meropenem, Imipenem, Doripenem
Cefepime
+ Amikacin
Cuncha,2006
Pilihan Antimikroba untuk infeksi
Acinetobacter baumaii/iwanofii/ coloaceticus
Isolate significant :
CSF (C/P), Blood (P), Sputum (C/P)
Urine (C/P), Stool (NP), Wound (C)
Prefered therapy :
Ampicillin Sulbactam
Piperacillin Tazobactam
Imipenem, Meropenem, Doripenem
Tygecycline
Alternative therapy :
Colistin (MDR)
Polimyxin (MDR)
Cefepime
Cuncha,2006
Pilihan terapi Antimikroba untuk MDR
Acinetobacter
Pertimbangkan colistin/polymixin untuk
carbapenem –resistant Acinetobacter
n Pertimbangkan Tigecycline sebagai regimen dalam
kombinasi dengan antibiotik lain.
n
Eccmid 2011
Pengendalian Penggunaan Antibiotik
n
n
Antimicrobial Stewardship Program (ASP)
Antimicrobial Resistance Control Program
(ARCP) or PPRA (Program Pengendalian
Resistensi Antibiotik)
Pelantikan Komite Nasional Pengendalian Resistensi Antibioik
Kementrian Kesehatan RI, 16 Oktober 2014
TIM PPRA
Pharmacy and
Therapeutic
Committe
Clinical
Microbiologist
ARCP
REPORT
Hospital and
Department
Team
Nosocomial Infection
Committe
Hospital Director
Clinical Pharmacist
Aktivitas Tim PPRA
n
n
n
n
n
n
Menetapkan kebijakan penggunaan antibiotik
Membuat Panduan Penggunaan Antibiotik
Melaksanakan sosialisasi program
Melakukan pertemuan dan diskusi dalam rangka
peningkatkan pengetahuan staf medik RS mengenai
penggunaan antibiotik
Melaksanakan program pengendalian penggunaan
antibiotik
Melakukan audit kuantitatif dan kualitatif
Terima Kasih