Formulir PMdK Itenas 2013

FORMULIR PMdK
Penelusuran Minat dan Kemampuan
Itenas 2013
Jl. P.K.H. Hasan Mustafa No. 23 Bandung 40124, Hotline (022) 70094999, Telp. (022) 7272215 dan 7208898, Fax (022) 7202892, www.itenas.ac.id
BEBAS BIAYA PENDAFTARAN
Penjelasan PMdK Itenas 2013
§Itenas membuka PMdK Jalur Akademik untuk pilihan jurusan teknik bagi semua Siswa/Siswi kelas 3 SMA/Aliyah Jurusan IPA dan SMK.
Pilihan jurusan teknik di Itenas antara lain:
Teknik Elektro - Teknik Mesin - Teknik Industri - Teknik Kimia - Teknik Informatika - Teknik Arsitektur - Teknik Sipil Teknik Geodesi -Teknik Planologi -Teknik Lingkungan
dengan melampirkan fotocopy Rapor Terlegalisir dengan Nilai Rata-Rata > 7,00 (Matematika dan Fisika, Kelas 1 dan 2. Untuk Pilihan Teknik
Kimia melampirkan nilai Kimia). Bagi Peminat Teknik Kimia dan Teknik Lingkungan harap melampirkan Surat Keterangan Tidak Buta Warna.
§Itenas membuka PMdK Jalur Akademik untuk pilihan jurusan desain bagi semua Siswa/Siswi kelas 3 SMA Jurusan IPA & IPS dan SMK Jurusan
Seni Rupa. Pilihan jurusan desain di Itenas antara lain:
Desain Interior - Desain Produk - Desain KomunikasiVisual
dengan melampirkan fotocopy Rapor Terlegalisir dengan Nilai Rata-Rata Raport > 7,00 disertai 2 portofolio karya (freehand) di
kertas A3 dan dilegalisir Kepala Sekolah. Bagi Peminat jurusan desain harap melampirkan Surat Keterangan Tidak Buta Warna.
§Khusus Jurusan Teknik Geodesi dapat ditempuh dari SMA/MA Jurusan IPS
§Itenas membuka PMdK Jalur Non Akademik untuk semua pilihan jurusan. Salinan bukti prestasi dan nilai rapor harus dilampirkan bersama
formulir pendaftaran ini
§Batas Akhir PMdK adalah tanggal 14 Juni 2013
Teknik Elektro
Teknik Sipil
Teknik Mesin
Teknik Geodesi
Teknik Industri
Teknik Planologi
Teknik Kimia
Teknik Lingkungan
*)tandai 1 (satu) pilihan jurusan yang diinginkan
Teknik Informatika
Teknik Arsitektur
Desain Interior
Desain Produk
Desain Komunikasi Visual
Data Peserta PMdK
Nama
: ........................................................................................................... Tempat, tgl lahir : ..........................................
Alamat
: .......................................................................................................................................................................................
No. Telp. / HP : .......................................................................................................................................................................................
Asal Sekolah : .......................................................................................................................................................................................
PMdK Akademik untuk Pilihan Jurusan Teknik
Mata Pelajaran
Nilai Semester 1
Nilai Semester 1I
Nilai Semester 1II
Nilai Semester 1V
Semester 1I
Semester 1II
Semester 1V
Keterangan Prestasi
Tingkat Kegiatan/
Perlombaan
Tahun Kegiatan/
Perlombaan
Matematika
Fisika
Kimia (jika memilih Teknik Kimia)
Geografi (bagi siswa/i jurusan IPS
yg memilih Teknik Geodesi )
Nilai Rata-Rata
PMdK Akademik untuk Pilihan Jurusan Desain
Mata Pelajaran
Semester 1
Nilai Rata-Rata setiap Semester
Nilai Rata-Rata Keseluruhan
PMdK Non Akademik untuk Semua Pilihan Jurusan
Jenis Kegiatan/Perlombaan
Kepala Sekolah ......................................
................, ........................... 2013
Peserta PMdK
(.....................................................)
(.....................................................)
Halaman 1 dari 2
YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
Jl. Penghulu KH. Hasan Mustapa No. 23 Tilp. 7272215, 7202892 Fax. 7202892 Bandung 40124
E-mail : [email protected] Home Page : www.itenas.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA TAHUN 2013
Nama Calon (sesuai dengan akte kelahiran) :
No. KTP / SIM :
Tempat Lahir (sesuai dengan akte kelahiran) :
Kode Propinsi
Tanggal Lahir
Tgl
Kode Kab./Kodya
Bln
Thn
Kosongkan Apabila anda Tidak Mengetahu Kode Propinsi dan Kota
Jenis Kelamin *)
P. Pria
W. Wanita
Kewarganegaraan *)
I. WNI
A. WNA
Agama *)
I. Islam
P. Protestan
K. Katolik
B. Budha
H. Hindu
Status Sipil *)
B. Belum Menikah J. Janda
K. Menikah
D. Duda
Golongan Darah *)
1.A
3. O
2.B
4. AB
Alamat di Bandung (kosongkan jika belum ada)
Jalan
RT
RW
SMU / SMK
Kode Pos (harus diisi)
SMU
Telepon
Hp
SMK
Nama SMU/SMK :
Jurusan
:
Alamat
:
Kota
:
Propinsi
:
Kosongkan Apabila anda belum Lulus SMA/SMK/MA
Tahun Lulus
NUAN / NEM
Nomor STK/STTB :
Tgl
Bln
Thn
Tanggal STK/STTB :
Orang Tua / Wali
Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat
Kota
Kode Propinsi
Kode Kab./Kodya
Kode Pos (harus diisi)
Telepon / Hp
Kosongkan Apabila anda Tidak Mengetahu Kode Propinsi dan Kota
Pendidikan Tertinggi Orang Tua / Wali
Ayah
A. Tidak tamat SD
B. Tamat SD
C. Tamat SLTP
D. Tamat SLTA
E. Diploma
Pekerjaan Orang Tua / Wali
Ayah
Ibu
F. Sarjana Muda
G. Sarjana
H. Pasca Sarjana
I. Doktor
Pernah mendaftar ke perguruan tinggi lain :
A. Pegawai Negeri
B. TNI / POLRI
C. Pegawai Swasta
D. Usaha Sendiri
P. Pernah
Status Orang Tua
Ibu
E. Tidak Bekerja
F. Pensiun
G. Lain-lain
Ayah
Ibu
A. Masih Hidup
B. Sudah Meninggal
B. Tidak
Tanda Tangan
Teknik Elektro
Teknik Arsitektur
Teknik Mesin
Teknik Sipil
Desain Interior
Teknik Industri
Teknik Geodesi
Desain Produk
Teknik Kimia
Teknik Informatika
Teknik Planologi
Teknik Lingkungan
Desain Komunikasi Visual
Pas Foto
2 cm x 3 cm
(Berwarna atau
Hitam Putih)
*)tandai 1 pilihan jurusan yang diinginkan
Halaman 2 dari 2