data calon mahasiswa - Universitas Nusa Cendana

FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2015
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FORM-01
DATA CALON MAHASISWA
I
DATA PRIBADI
1
Nama
2
No. Pendaftaran SNMPTN
3
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
4
Jenjang Program Studi
S1
D3
5
Program Bidik Misi
Ya
Tidak
6
Asal Sekolah
7
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
8
Golongan Darah
A
9
Tempat Lahir
B
10
Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)
/
11
Agama
12
Anak ke-
13
Jumlah Saudara Kandung yang mengikuti Pendidikan
14
No Tel./HP
15
Pengajuan UKT
UKT Penuh
16
Sumber Pembiayaan Pendidikan
Diri Sendiri
Islam
dari
AB
O
/
Kristen Protestan
Kristen Katolik
Hindu
bersaudara
Program Bidik Misi
Orang Tua
Orang Lain
Instansi/Perusahaan
Budha
Khonghucu
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2015
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
I DATA PRIBADI
1
DIRI SENDIRI
1,1 Penghasilan
1.11.1 Gaji/Pendapatan
Rp
/ bulan
1.11.2 Tunjangan
Rp
/ bulan
1.11.3 Insentif
Rp
/ bulan
1.11.4 Bonus/Tantiem
Rp
/ tahun
1.11.5 Penghasilan Lainnya
Rp
1,2 Pengeluaran per Bulan
2
/ tahun
< Rp 1Jt
Rp 1Jt - 2Jt
Rp 2Jt - 3Jt
Rp 3Jt - 5Jt
Rp 5Jt - 7Jt
Rp 7Jt - 10Jt
> Rp 10Jt
AYAH KANDUNG
2,1 Nama Lengkap (tanpa gelar)
2,2 Alamat Tempat Tinggal
2
1.21 Luas tanah
m
1.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi
Rp/m2
2
1.23 Luas Bangunan
m
1.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan
Rp/m2
2,3 Tempat Lahir
2,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)
/
2,5 Agama
Islam
2,6 Pekerjaan
PNS
/
Kristen Protestan
TNI
POLRI
Buruh/Petani/Nelayan
Kristen Katolik
Karyawan Swasta
Pensiunan:
Hindu
Karyawan BUMN
Budha
Khonghucu
Wiraswasta
(tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir
2,7 Jabatan
2,8 Golongan
/
(untuk PNS)
2,9 Nama Instansi/Perusahaan
2,10 Masa Kerja
Tahun
Page 2 of 9 Profesional
(untuk TNI/POLRI)
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2015
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
2,11 Penghasilan
2.11.1 Gaji/Pendapatan
Rp
/ bulan
2.11.2 Tunjangan
Rp
/ bulan
2.11.3 Insentif
Rp
/ bulan
2.11.4 Pensiun
Rp
/ bulan
2.11.5 Bonus/Tantiem
Rp
/ tahun
2.11.6 Penghasilan Lainnya
Rp
2,12 Pengeluaran per Bulan
2,13 Pendidikan Terakhir
/ tahun
< Rp 1Jt
Rp 1Jt - 2Jt
Rp 2Jt - 3Jt
Rp 3Jt - 5Jt
SD/Sederajat
SLTP/Sederajat
SLTA/Sederajat
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktoral (S3)
Rp 5Jt - 7Jt
Rp 7Jt - 10Jt
> Rp 10Jt
Diploma
2,14 No Tel./HP
2,15 NPWP
3
IBU KANDUNG
3,1 Nama Lengkap (tanpa gelar)
3,2 Alamat Tempat Tinggal
2
3.21 Luas tanah
m
3.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi
Rp/m2
2
3.23 Luas Bangunan
m
3.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan
Rp/m2
3,3 Tempat Lahir
3,4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)
/
3,5 Agama
Islam
3,6 Pekerjaan
PNS
/
Kristen Protestan
TNI
POLRI
Buruh/Petani/Nelayan
Kristen Katolik
Karyawan Swasta
Mengurus Rumah Tangga
Hindu
Karyawan BUMN
Pensiunan:
Budha
Khonghucu
Wiraswasta
(tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir
3,7 Jabatan
3,8 Golongan
/
(untuk PNS)
3,9 Nama Instansi/Perusahaan
3,10 Masa Kerja
Tahun
Page 3 of 9 Profesional
(untuk TNI/POLRI)
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2015
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
3,11 Penghasilan
3.11.1 Gaji/Pendapatan
Rp
/ bulan
3.11.2 Tunjangan
Rp
/ bulan
3.11.3 Insentif
Rp
/ bulan
3.11.4 Pensiun
Rp
/ bulan
3.11.5 Bonus/Tantiem
Rp
/ tahun
3.11.6 Penghasilan Lainnya
Rp
3,12 Pengeluaran per Bulan
3,13 Pendidikan Terakhir
/ tahun
< Rp 1Jt
Rp 1Jt - 2Jt
Rp 2Jt - 3Jt
Rp 3Jt - 5Jt
SD/Sederajat
SLTP/Sederajat
SLTA/Sederajat
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktoral (S3)
Rp 5Jt - 7Jt
Rp 7Jt - 10Jt
> Rp 10Jt
Diploma
3,14 No Tel./HP
3,15 NPWP
4 ORANG LAIN
4,1 Nama Lengkap (tanpa gelar)
4,2 Alamat Tempat Tinggal
2
4.21 Luas tanah
m
4.22 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bumi
Rp/m2
2
4.23 Luas Bangunan
m
4.24 Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Bangunan
4,3 Hubungan Kekerabatan
Rp/m2
Kakek/Nenek Kandung
Paman/Bibi
Abang/Kakak Kandung
Adik Kandung
Kakek/Nenek Angkat
Ayah/Ibu Angkat
Abang/Kakak Angkat
Adik Angkat
Lainnya
4,4 Tempat Lahir
4,5 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)
/
4,6 Agama
Islam
4,7 Pekerjaan
PNS
/
Kristen Protestan
TNI
POLRI
Buruh/Petani/Nelayan
Pensiunan:
Kristen Katolik
Karyawan Swasta
Hindu
Karyawan BUMN
Budha
Khonghucu
Wiraswasta
4,8 Jabatan
4,9 Golongan
/
(untuk PNS)
4,10 Nama Instansi/Perusahaan
4,11 Masa Kerja
Tahun
Page 4 of 9 Profesional
(tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir
(untuk TNI/POLRI)
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2015
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
4,12 Penghasilan
4.12.1 Gaji/Pendapatan
Rp
/ bulan
4.12.2 Tunjangan
Rp
/ bulan
4.12.3 Insentif
Rp
/ bulan
4.11.4 Pensiun
Rp
/ bulan
4.12.5 Bonus/Tantiem
Rp
/ tahun
4.12.6 Penghasilan Lainnya
Rp
4,13 Pengeluaran per Bulan
4,14 Pendidikan Terakhir
/ tahun
< Rp 1Jt
Rp 1Jt - 2Jt
Rp 2Jt - 3Jt
Rp 3Jt - 5Jt
SD/Sederajat
SLTP/Sederajat
SLTA/Sederajat
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktoral (S3)
Rp 5Jt - 7Jt
Rp 7Jt - 10Jt
> Rp 10Jt
Diploma
4,15 No Tel./HP
4,16 NPWP
5 INSTANSI / PERUSAHAAN
5,1 Nama Instansi/Perusahaan
5,2 Alamat Instansi/Perusahaan
II DATA FASILITAS
1
Kendaraan Bermotor yang Dimiliki
1,1 Mobil
Jumlah:
unit
1.1.1 Mobil Pertama
1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/Australia
Korea
ASEAN/China
1.1.1.2 Isi Silinder
> 5000 cc
3000 - 4999 cc
2000 - 2999 cc
1500 - 1999 cc
< 1500 cc
1.1.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
2009
2011
2013
2015
1.1.2 Mobil Kedua
1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/Australia
Korea
ASEAN/China
1.1.2.2 Isi Silinder
> 5000 cc
3000 - 4999 cc
2000 - 2999 cc
1500 - 1999 cc
< 1500 cc
1.1.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
Page 5 of 9 2009
2011
2013
2015
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2015
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
1.1.3 Mobil Ketiga
1.1.3.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/Australia
Korea
ASEAN/China
1.1.3.2 Isi Silinder
> 5000 cc
3000 - 4999 cc
2000 - 2999 cc
1500 - 1999 cc
< 1500 cc
1.1.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
2009
2011
2013
2015
1.1.4 Mobil Keempat
1.1.4.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/Australia
Korea
ASEAN/China
1.1.4.2 Isi Silinder
> 5000 cc
3000 - 4999 cc
2000 - 2999 cc
1500 - 1999 cc
< 1500 cc
1.1.4.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
1,2 Sepeda Motor
Jumlah:
2007
2008
2009
2011
2013
2015
unit
1.2.1 Sepeda Motor Pertama
1.2.1.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/India
Korea
ASEAN/China
1.2.1.2 Isi Silinder
> 500 cc
300 - 499 cc
200 - 299 cc
100 - 199 cc
< 100 cc
1.2.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
2009
2011
2013
2015
1.2.2 Sepeda Motor Kedua
1.2.2.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/India
Korea
ASEAN/China
1.2.1.2 Isi Silinder
> 500 cc
300 - 499 cc
200 - 299 cc
100 - 199 cc
< 100 cc
1.2.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
2009
2011
2013
2015
1.2.3 Sepeda Motor Ketiga
1.2.3.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/India
Korea
ASEAN/China
1.2.3.2 Isi Silinder
> 500 cc
300 - 499 cc
200 - 299 cc
100 - 199 cc
< 100 cc
1.2.3.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
2009
2011
2013
2015
1.2.4 Sepeda Motor Keempat
1.2.4.1 Negara Asal Pemegang Merk
Eropa/Amerika
Jepang/India
Korea
ASEAN/China
1.2.4.2 Isi Silinder
> 500 cc
300 - 499 cc
200 - 299 cc
100 - 199 cc
< 100 cc
1.2.4.3 Tahun Pembuatan/Perakitan
≤ 2006
2010
2012
2014
2007
2008
Page 6 of 9 2009
2011
2013
2015
FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2015
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
2
Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki
2,1 Mobil
3,1,1 Mobil Pertama
Rp
3,1,2 Mobil Kedua
Rp
3,1,3 Mobil Ketiga
Rp
3,1,4 Mobil Keempat
Rp
2,2 Sepeda Motor
3,2,1 Sepeda Motor Pertama
Rp
3,2,2 Sepeda Motor Kedua
Rp
3,2,3 Sepeda Motor Ketiga
Rp
3,2,4 Sepeda Motor Keempat
Rp
3
Sumber air
4
Sumber Penerangan
PDAM
Sumur bor
Lainnya
4,1 PLN
≤ 450 VA
Batas Daya (VA)
4,2 Genset
900 VA
1300 VA
2200 VA
3500 - 5500 VA
≥ 6600 VA
VA
III DATA INVESTASI DAN BEBAN PAJAK
1
Benda Bergerak
(Mis. Kenderaan sewa seperti kepemilikan taxi,
MPU, dsb) per tahun
< Rp 500Jt
Rp 500Jt - 1M
Rp 1M - 2M
Rp 2M - 5M
Rp 5M - 10M
> Rp 10M
2
Benda Tidak Bergerak
(Mis. rumah sewa, hotel, tanah, gudang, perkebunan,
pertanian, perikanan, dsb) per tahun
< Rp 500Jt
Rp 500Jt - 1M
Rp 1M - 2M
Rp 2M - 5M
Rp 5M - 10M
> Rp 10M
3
Usaha/Investasi pada Badan Usaha
< Rp 500Jt
Rp 500Jt - 1M
Rp 1M - 2M
Rp 2M - 5M
Rp 5M - 10M
> Rp 10M
Pendapatan bersih/netto (per tahun)
4
Beban Pajak (PPh 21, 23, PPN)
4,1 PPh 21
Rp
/ tahun
4,1 PPh 23
Rp
/ tahun
4,1 PPN
Rp
/ tahun
Page 7 of 9 FORMULIR DATA PERHITUNGAN NILAI UANG KULIAH TUNGGAL JALUR SNMPTN 2015
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
FORM-02
DATA PIHAK YANG MEMBIAYAI
IV KELENGKAPAN BERKAS
Harap formulir ini dilengkapi dengan berkas berikut sebagai lampiran pendukung:
Asli Surat Keterangan dari Kepala Sekolah asal calon mahasiswa bersekolah, 1 (satu) lembar.
Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tersebut menyatakan bahwa data isian pada formulir ini adalah benar sesuai dengan kemampuan ekonomi Orang Tua/Pihak yang Membiayai.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy Kartu Keluarga pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy NPWP pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun terakhir alamat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy bukti pembayaran PKB tahun terakhir kendaraan bermotor pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy tagihan rekening listrik bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy tagihan rekening air bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Fotocopy SPT Orang Pribadi dan atau Badan tahun terakhir pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar
Cetak foto rumah tempat tinggal tampak depan, 1 (satu) lembar. Tampak No. Rumah atau No. RT/RW atau identitas lainnya yang membuktikan keberadaan rumah tersebut.
Jika tidak tersedia atau tidak mempunyai dokumen kelengkapan berkas seperti di atas, harus dilampirkan surat keterangan dari Lurah atau Ketua RT/RW atau Kepala Desa
setempat yang menerangkan masing-masing data yang tidak dimiliki.
Page 8 of 9 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / PIHAK YANG MEMBIAYAI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
:
No. KTP/NIK
Alamat Tempat Tinggal
:
:
menyatakan bahwa data yang diisikan pada Form Estimasi Perhitungan Uang Kuliah Tunggal (UKT) (Frm-01 dan Frm-02) adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dengan bukti
otentik.
Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan mahasiswa baru yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang diberikan
Universitas Nusa Cendana, berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal pada kategori tertinggi (kategori 5) dan atau mahasiswa baru tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai
mahasiswa Universitas Nusa Cendana.
....................................................., .............................................
(Tempat, Tanggal)
Menyetujui,
Mahasiswa Baru Ybs
Yang menyatakan (orang tua/wali),
Materai Rp 6000 .................................................... (Nama Lengkap Calon Mahasiswa)
....................................................
.................................................... (Nomor Pendaftaran SNMPTN)
(Nama Lengkap Orang Tua/Pihak yang Membiayai)
Page 9 of 9