Skill Stalon - PICU NICU Update
advertisement
Palembang 2014 SEDASI DAN ANALGESIA ANAK SAKIT KRITIS Skill Sta2on Dadang Hudaya Somase2a UKK Gawat Darurat Pediatri, IDAI Palembang 2014 DISCLOSURE Dr Dadang Hudaya Somase7a cer2fy that there is no conflict of interest in rela2on to this presenta2on. 2 Sedasi dan Analgesia Tabel 2. Skala Ramsay untuk Penilaian Sedasi Tingkat Deskripsi Sedasi Skala Ramsay 1 2 3 4 5 6 Sadar, cemas; gelisah atau 2dur gelisah, atau keduanya Sadar, koopera2f, terorientasi, dan tenang Respons hanya terhadap perintah verbal Mengantuk, respons cepat thd ketukan ringan glabela atau rangsang suara keras Mengantuk, respons lambat thd ketukan ringan glabela atau rangsang suara keras Mengantuk, 2dak ada respons thd ketukan ringan glabela atau rangsang suara keras Tabel 3. Skala COMFORT untuk Menilai Sedasi Alertness Deeply asleep Lightly asleep Mengantuk Fully awake and alert Hyperalert Calmness/agita7on Calm Slightly anxious Anxious Very anxious Panicky Heart rate Denyut jantung (HR) < baseline Denyut jantung sesuai baseline HR jarang >15% diatas baseline (1−3 selama periode observasi) HR sering >15% diatas baseline (>3 selama periode observasi) HR terus menerus sekitar >15%) Facial Tension Otot fasial relaksasi total Tonus otot fasial normal, 7dak ada tegangan otot fasial yang jelas Tegangan jelas pd beberapa otot fasial Tegangan jelas pada seluruh otot fasial Otot fasial mengerut dan meringis 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Mean arterial blood pressure (MAP) Tekanan darah MAP di bawah baseline Tekanan darah MAP pada baseline MAP jarang >15% di atas baseline MAPsering >15% di atas baseline (>3 selama periode observasi) MAP terus menerus >15% diatas baseline Respons respirasi Tidak ada batuk dan napas spontan Napas spontan, sedikit atau 7dak ada respons ven7lasi Sesekali batuk atau resistensi ven7lator Bernapas ak7f terhadap ven7lator Batuk atau selalu melawan ven7lator, batuk atau tersedak Tonus otot Relaksasi otot total, 7dak ada tonus otot Penurunan tonus otot Tonus otot normal Tonus otot meningkat, fleksi jari tangan& kaki Rigiditas otot ekstrim Physical movement Tidak ada pergerakan Sesekali dan sedikit pergerakan Sering, sedikit pergerakan Pergerakan kuat pada ekstremitas Pergerakan kuat termasuk torso dan kepala Seda2f-­‐Analgesik yang Sering Dipakai 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 SEDATION CONTINUUM Minimal Moderate (Dissociative) Deep General Tingkatan Sedasi Sedasi Minimal (Ansiolisis) Masih berespons normal terhadap perintah verbal. Kogni2f dan koordinasi baik Tidak memengaruhi sal. napas, ven2lasi, kardiovaskuler Sedasi Menengah (Sedasi Sadar [Conscious Seda-on]) Masih merespons perintah verbal atau rangsang tak2l minimal Tidak perlu intervensi sal. napas dan pernapasan, kardiovaskuler dipertahankan Sedasi Disosia2f Katalep2s ~ kondisi ‘trans’ yg diinduksi ketamin, analgesia dalam dan amnesia, Retensi refleks protek2f sal. napas, napas spontan & fungsi kardiopulmonum Sedasi Dalam Depresi, sulit dibangunkan, respons rangsang nyeri (+) à perlu alat bantu patensi ven2lasi & kardiovaskuler Anestesia Umum Hilang kesadaran, 2dak dapat dibangunkan. Ven2lasi spontan terganggu à alat bantu patensi sal. napas & fungsi kardiovaskuler, VTP SEDATION LEVELS! Minimal! • General Description! “Anxiolysis”! Greg Hollman, MD, FAAP “Appropriate”! • Responsiveness! Medical Director, Pediatric Sedation Program University of Wisconsin Children’s Hospital Madison, Wisconsin ! ! • Airway! • Ventilation! Unaffected! Unaffected! Unaffected! • Cardiovascular! Risk! of! Adverse! Event! Timothy E. Corden, MD, FAAP Associate Professor of Pediatrics Associate Director, Pediatric Critical Care Medicine Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin No! Sedation! Mild! Sedation! 7 SEDATION LEVELS! • General Description! • Responsiveness! Minimal! Moderate! “Anxiolysis”! “Conscious”! “Appropriate”! “Purposeful” to light stimulation! No intervention! Adequate! Maintained! ! ! • Airway! • Ventilation! Unaffected! Unaffected! Unaffected! • Cardiovascular! Risk! of! Adverse! Event! No! Sedation! Mild! Sedation! Moderate! Sedation! 8 SEDATION LEVELS! • General Description! • Responsiveness! Minimal! Moderate! Deep! “Anxiolysis”! “Conscious”! “Deep sleep”! “Appropriate”! “Purposeful” to light stimulation! No intervention! Adequate! Maintained! “Purposeful” to pain stimulation! ! ! • Airway! • Ventilation! Unaffected! Unaffected! Unaffected! • Cardiovascular! (±) Intervention! (±) Inadequate! (±) Maintained! Con7nuum Drug Induced -­‐ Level of Seda7on American Society of Anesthesiologists (ASA) Risk! of! Adverse! Event! No! Sedation! Mild! Sedation! Moderate! Sedation! Deep! 9 Sedation! A.M.P.L.E Choosing a Moderate Seda2on Plan Remember mnemonic AMPLE!! • A llergies • M edica2ons • P ast Medical History • L ast Meal • E vents leading to seda2on 11 S.O.A.P M.E. 38 Equipment & Supplies AAP recommends S O A P M E q Suc7on – age/size-­‐suc2on catheters and apparatus (Yankauer-­‐type) q Oxygen – adequate O2 supply, working flow/delivery devices q Airway – age/size-­‐appropriate airway equipment (e.g., ET tubes, LMAs, oral and nasal airways, laryngoscope blades, stylets, bag mask) q Pharmacy – life-­‐saving drugs, reversal agents (Naloxone, Flumazenil) q Monitors – pulse oximeter, BP, ECG, cardiac, EtCO2 q Equipment – special equipment/drugs (e.g., crash cart w/ defibrillator, respiratory box, IV access equipment) MOST IMPORTANT (Pediatric 2006;118:2587-­‐2605) WELL TRAINED PERSONNEL IN ADVANCED LIFE SUPPORT! 13 A.S.A. Pre-­‐Seda2on Risk Assessment American Society of Anesthesiologists (ASA Class) 1941 Physical Status Classifica7on I A healthy pa7ent II A pa7ent with systemic disease, with no func7onal limita7ons III A pa7ent with severe systemic disease which limits ac7vity but is not incapacita7ng *IV A pa2ent with an incapacita2ng disease that is a constant threat to life *V A pa2ent not expected to survive 24 hours with or without an opera2on PFCCS 2008 * It is recommended that the pa2ents receive seda2on by appropriately trained anesthesiologists and intensivists 15 IX! X! ←inhibition→! Nasal! Segment Pharyngeal! Segment! Tracheal! Segment P(-)! P(O)! THE UPPER AIRWAY! Pharyngeal collapse ! during sedation! Greg Hollman, MD, FAAP Medical Director, Pediatric Sedation Program University of Wisconsin Children’s Hospital 16 Madison, Wisconsin MALLAMPATI and THYROMENTUM DISTANCE Physical Exam Mallampa2 -­‐ The Difficult Airway • Mallampa2/Samsoon Classifica2on – – – – Class I: sop palate, uvula, pillars Class II: sop palate, por2on of uvula Class III: sop palate, base of uvula Class IV: hard palate only can be seen • Other predictors of difficult airway – – – – – – Obesity with short neck Reduced neck movement Inability to protrude the lower teeth Reduced mouth opening Receding mandible Thyromental distance of less than 3 fingers 18 PENGOSONGAN LAMBUNG ASA NPO Guidelines for gastric emptying • • • • • Clear liquids − 2 hours Breast milk − 4 hours Infant formula − 6 hours Non-­‐human-­‐milk − 6 hours Light meal − 6 hours These guidelines apply to all ages These do not guarantee complete gastric emptying Meals that contain fried or fary foods and meat may prolong gastric emptying 20 Modifikasi Skor ALDRETE dan Modifikasi Skor RAMSAY 85 Mod-­‐Sed Scale/Scoring Tool Modified Ramsay Scale v Provides a consistent method to document the child’s level of seda7on during and aaer a procedure Indication Modified Aldrete Score When a child can be safely discharged aper undergoing seda2on/analgesia? Score* 1. Anxious, Agitated, Restless 1 2. Awake, cooperative, oriented, tranquil Accepts mechanical ventilation 2 3. Semi asleep but responds to commands 3 4. Brisk response to light glabellar tap or loud noise 4 5. Sluggish response to light glabellar tap or loud noise 5 6. No Response 6 *Desired score depends on indication for sedation Score of NINE (9) is required for DISCHARGE 22 OBAT YANG SERING DIPAKAI • GENERASI PERTAMA • GENERASI KEDUA ¨ GENERASI KETIGA DRUG USED FOR MODERATE SEDATION First Genera2on Chloralhydrate Diazepam Morphine and Meperidine Pentobarbital Tiopental and Methohexital Third Genera2on Etomidate Propofol Dexmedetomidine Second Genera2on Midazolam Fentanyl Ketamine Nitrous Oxide Krauss B, Green SM. Procedural seda2on and analgesia in children. Lancet. 2006. 2006;367:766–80. 24 The Favorite MOD-­‐SED Drugs • Anesthe2cs: – Propofol, Ketamine, (Pentobarbital) • Analgesics: – Fentanyl, Morphine, Paracetamol, Ibuprofen, Ketorolac, NO • Anxioly2cs: – Midazolam, (Lorazepam), Diazepam • Others: – Dexmedetomidine, Etomidate, Clonidine – Chloral Hydrate – Nitrous Oxide – Local anesthe2cs: Lidocaine, TAC, LET, EMLA A new mixture of ketamine and propofol (KETOFOL), have also been reported. (Orlewicz MS et al. Procedural Seda2on. MEDSCAPE Updated: May 28, 2013) 25 SEDASI ANALGESIA di EMERGENSI ANAK Most Useful Drug for Pediatric Emergencies • Ketamin: Seda2ve analgesic of choice for intuba2ng with hemodynamic instability of any e2ology and those with severe bronchospasm • Fentanyl: Analgesic of choice in the presence hemodynamic instability and severe bronchospasm • Midazolam: adjunct to above in a small 2trated dose but doesn’t have any analgesic effect Con2nuous infusions for prolonged seda2on: -­‐ Midazolam at 0,1 mg/kg/h/ IV -­‐ Fentanyl at 1-­‐2 mcg/kg/h IV -­‐ Dexmedetomidine at 0.3-­‐0.7 mcg/kg/h IV 27 Emergency Intuba2on “Cocktail” KAM -­‐ VR Ketamine 1-­‐2 mg/kg IV Atropine 0.02 mg/kg up to 1 mg IV/IM/IO Midazolam 0.025 to 0.05 mg/kg IV Rocuronium 1 mg or Vecuronium 0,2 mg/kg IV If not IV/IO can use IM succinylcholine unless contraindicated by history -­‐ Anecdotal reports of effec2ve use of IM non depolarizing agent • • • • -­‐ 28 Safe Mod-­‐Sed Prepare for Unexpected Emergencies • Op2mize your pa2ent prior to seda2on – Correct acidosis – Keep euvolemic – Know your pts “AMPLE” • An2cipate difficul2es and be prepared (SOAPME) – Bag, mask, oxygen, +/-­‐ airway app. box – Suc2on app. – Normal saline/Lactated Ringer’s • Monitors: O2, CO2, CR monitor, and BP • Appropriate staff to monitor the pa2ent 29 Therapeu2c Advantages • Not all side effects are harmful • Considera2ons for choice of drug – Ketamine à bronchodilator – Pentobarbital or Midazolam à an2-­‐convulsant – Diazepam à muscle relaxa2on 30 Contraindica2ons • All drugs should be used judiciously!!! • Commonly seen rela2ve contraindica2ons and adverse effects – Ketamine à increased ICP, excess saliva2on, emergence reac2on – Propofol à hypotension, acidosis – Dexmedetomidine à bradycardia, arrhythmia – Benzodiazepine à hypotension 31 Mod-­‐Sed Documenta2on Before Seda7on: • Preseda2on health • (Aldrete score) • Confirm staff privileges & universal procedures (i.e., “2me out”) • Drug calcula2ons (include reversal agents and local anesthe2cs) • Informed consent • Instruc2ons to family During Sedation: • • • • • Drug name(s) &calculations Route Site Time Dosage (titrated to desired effect) During administration: • • • • FiO2 & duration of sedating/ analgesic agents Level of consciousness Heart rate, respiratory rate, SpO2 Adverse events and corrective intervention/treatment given Document at least once every 5 minutes until child reaches predetermined discharge criteria 32 Goals of Moderate Seda2on “Hipocrates Oath - Primum nonnocere” (Do no harm) • To relieve the anxiety and pain • To choose seda2ves and analgesics that fits the procedures with lightest degree of seda2on • Arempt non-­‐pharmacologic approach • Qualified personnel and correct equipment • Monitor the pa2ent condi2on un2l fully awake in baseline state for a safe discharge • Pa2ent’s safety and welfare 33 Mod-­‐Sed Discharge Criteria • Airway, vital signs, and pulse oximetry have returned to baseline • Pa2ent follows commands (age-­‐appropriate) • Pa2ent is hydrated and tolerates oral fluids • Pa2ent is arousable and has baseline level of verbal ability • Pa2ent can sit unaided (age appropriate) 34 51 ModSed Quality Improvement (QI) indicators ü SpO2 ≤ 90% requiring O2 ü Any complica2ons; need for emergency interven2ons ü Aspira2on; airway obstruc2on ü Inability to complete the procedure as planned ü Long recovery 2me; unplanned admission ü Hypotension ü Use of reversal agents ü Proper documenta2on ü Death 35 Syok Sepsis How to intubate a Sep2c Shock Pa2ent. (Yamamoto LG Textbook Ped Emerg Med 2000) • Volume load, begin peripheral or if available central ino/pressor • Premedica2on: 0.01-­‐0.02 mg/kg atropine • Ketamine 1-­‐2 mg/kg bolus • Rocuronium 1 mg/kg • Intensive Care Medicine and Anesthesia recommend against the use of etomidate! (Editorials 2005) ? CT san (MRI) pasien rawat jalan yang menjalani pemeriksaan yang 2dak nyeri (mis. EKG, echo) sepsis work up prosedur minor mul2pel pentobartbital propofol fentanil atau remifentanil midazolam difenhidramin kloralhidrat ketamin midazolam po kloralhidrat pentobartbital difenhidramin sukrosa oral ketamin im nitrousoxide opioid tranmukosal ketamin im nitrousoxide opioid tranmukosal Obat-­‐obatan yang digunakan pada sedasi dan analgesi dosis mg/kg rute dosis maks (mg) interval durasi antara dosis 7trasi 10-­‐15 oral/rektal 1000 4 jam 5-­‐10 oral ketorolak 0,5 im/iv morfin 0,1 im/iv fentanil 0,01 obat asetaminofen (parasetamol) ibuprofen remifentanil 800 6 jam 30 mg iv 4-­‐6 jam 60 mg im 10 12 mcg/ kg/jam meperidin 1-­‐1,8 im/iv 100 im hidromorfon 0,01 im/iv 2 hidrocodone 0,2 oral 10 1 oral 60 2-­‐5 iv 200 4 im/iv methohexital 0,5-­‐1 iv 100 18-­‐25 rektal kodein pentobarbital 30 menit im depresi pernafasan. Pengeluaran histamin 15 menit iv 0,5-­‐1 jam 10 menit iv kaku dada, muntah, dosis yang lebih rendah pada bayi 3-­‐4 jam iv 0,05 transmukosa 0,005-­‐0,015 400 mcg 0,5-­‐1 jam l 0,0015 intranasal 100 mcg 0,15 mcg/kg/ 0,2 mcg/ mnt (10 mcg/ iv 5 menit kg/mnt kg/jam) perha7an 2 menit depresi pernafasan 30 menit im gunakan dosis rendah untuk parenteral, kejan, iritabilitas 10 menit iv 30 menit im 3-­‐4 jam 10 menit iv 4-­‐6 jam ha2-­‐ha2 bila dikombinasi dengan parasetamol gangguan saluran cerna, muntah bila dikombinasi dengan 4-­‐6 jam parasetamol 2trasi pemberian parenteral, hindari semua golongan barbiturat 0,5-­‐1,5 jam pada anak dengan porphyria 20 menit im 20-­‐60 depresi saluran nafas, hindari semua golongan barbiturat pada 5 menit iv menit anak dengan porphyria 3-­‐4 jam 2,5-­‐5 iv 300 20-­‐60 menit 5 menit iv 25 rektal midazolam 0,05-­‐0,2 im/iv 0,3-­‐0,7 oral kloralhidrat 50-­‐100 oral/rektal 1000 6-­‐24 jam hindari pada penyakit liver 0,5-­‐1 iv bolus 100 1-­‐6 mg/kg/jam infus 0,1-­‐0,23 iv bolus 20 15-­‐20 menit 1-­‐2. iv 4 im 1-­‐2 jam 20 menit im 0,005-­‐0,01 (par2al reversal) im/iv 2 20 menit antagonis opiat 0,1 (total reversal) flumazenil 0,01 iv 0,2 30 menit hindari pada penderita kejang lidokain (lignokain) infiltrated 4,5 mg/ kg 30-­‐120 menit lidokain (lignokain) + epinefrin infiltrated 7 mg/kg 1 jam bufipakain infiltrated 2-­‐8 jam 2opental propofol ethomidate ketamin nalokson 2,5 mg/ kg depresi pernafasan, hindari semua golongan barbiturat pada anak dengan porphyria 1-­‐2 jam 10 menit iv depresi pernafasan, agitasi 6-­‐10 menit 5 menit iv depresi saluran nafas 10 menit iv gerakan mioklonik 0,5-­‐2 jam 5 menit iv hipersekresi saluran napas Pilihan Sedasi Potensial Skenario Pilihan trauma ekstrimitas (minor) opioid oral asetaminofen (parasetamol) atau ibuprofen dengan atau tanpa opioid trauma ekstrimitas (mayor) opioid oral atau parenteral propofol pasien mendapat analgesi etomidat anestesi regional nitrousoxide ketamine luka bakar ringan opioid oral asetaminofen (parasetamol) atau ibuprofen dengan atau tanpa opioid opioid im anestesi lokal anestesi topikal luka bakar luas opioid iv ketamin anestesi regional remifentanil pasien mendapat analgesi trauma minor mul2pel opioid parenteral asetaminofen (parasetamol) atau ibuprofen dengan atau tanpa opioid hipno2s opioid oral distraksi trauma mul2pel dislokasi sendi opioid iv ketamine etomidate propofol nitrousoxide opioid iv/ seda2f diazepam etomidate krisis nyeri akibat penyakit sumbatan pembuluh darah (ringan) lidokain intraar2kular (lignokain) remifentanil asetaminofen atau kombinasi opioid (po) dapat dikombinasi dengan ibuprofen (po) krisis nyeri akibat penyakit sumbatan pembuluh darah (berat) morfin iv hidromorfon iv nyeri abdomen opioid parenteral ketorolak (untuk kolik renal/ bilier) nyeri pelvis (2dak hamil) opioid parenteral oral NSAIDS ketorolak pasien dalam pengaruh analgesik fentanyl remifentanil opioid harus dikombinasi dengan ibuprofen (po) ketorolak (iv) nyeri non obstetrik pada ibu hamil nyeri gigi opioid oral asetaminofen dan opioid opioid im/sk anestesi regional opioid oral asetaminofen atau ibuprofen dengan atau tanpa opioid anestesi lokal hipno2s laserasi pada anak yang koopera2f lidokain bupivakain laserasi pada anak yang 2dak midazolam oral dan anestesi koopera2f lokal fentanil dan midazolam propofol dan anestesi lokal ketamin dan anestesi lokal pungsi lumbal propofol ketamin fentanil dan midazolam pentobartbital anestesi lokal Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s TERIMA KASIH TELAH MEMBERI SEDASI DAN ANALGESI YANG TEPAT Head Injury • Lidokain • Pentobarbital Pascaoperasi Laparatomi • Analge2k • Seda2f Palembang 2014 R O F U O N Y O K I T N THA ATTEN R U O Y IDAI DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL INDONESIAN CHILDREN 48 Propofol • • • • • • • • • Pure seda2ve, no analgesic or amnes7c proper2es Quick onset: 30 sec – 1 min Short dura2on: 3-­‐10 min, t1/2 30-­‐90 minutes Dose: 0.5 -­‐1 mg/kg IV bolus over 2 min, Con2nuous infusion: 50-­‐150 mcg/kg/min Bolus followed by cont. infusion or repeated boluses Disadvantages: respiratory depression, hypotension, bradycardia, metab. acidosis with prolonged infusion Induc2on agent for GA, used for MRI’s, moderate (procedural) seda2on and for prolong seda2on in ICU Not recommended for PICU seda2on “Propofol infusion syndrome” can cause CV collapse 49 Ketamine • • • • • • Dissocia2ve agent, produces a state of catalepsy Translike seda2on, analgesia and amnesia Administered IV, IM, PO Onset: 30 sec -­‐ 1 min (IV), 3-­‐4 min (IM) Dura2on: 5-­‐10 min (IV), 15-­‐30 min (IM) Dose: 0.5-­‐1 mg/kg (IV), 4-­‐5 mg/kg (IM) – Infusion: 5-­‐20 mcg/kg/min • Good safety profile, preserves airway protec2ve reflexes, minimal effects on respiratory drive • Good agent for asthma, potent bronchodilator • Disadvantages: excess secre2ons, increased ICP, sensi2zes laryngeal reflexes, emergence reac2on 50 Ketamine • An2cholinergic added to reduce secre2ons – Atropine 0.01-­‐ 0.02mg/kg (min 0.1 mg, max 0.5 mg) • Midazolam 0.05-­‐0.1mg/kg added to reduce poten2al for emergence phenomenon • Ketamine, atropine and midazolam (KAM) can be given as single IM injec2on to avoid mul2ple s2cks 51 Barbiturates • Seda2ve hypno2c, no analgesic proper7es • Highly lipid soluble • Administered w/ mul2ple routes (IV, IM, PO, PR) • Func2on at GABA receptor complex • Not reversible 52 Pentobarbital IV route • Onset: 3-­‐5 min (IV) • Dura2on: 15-­‐45 min (IV) • Dose: 1-­‐2 mg/kg (up to 2-­‐5 mg/kg, max 100 mg) IM route: 20-­‐30 minutes prior to study • Onset 10-­‐20 minutes • Dura2on 1-­‐2 hours • Dose: 2-­‐6 mg/kg to maximum 100 mg Disadvantages: NO reversal agent, no analgesia (enhances pain percep2on) Can produce seda2ve effects for up to 24 hours • Ensure fully awake prior to discharge 53 Analgesics Non-­‐narco2c ¨ Acetaminophen PO, PR, IV ¨ Ibuprofen PO ¨ Ketoralac PO, IM, IV ¨ No difference in effec2veness between ibuprofen and ketoralac Narco2cs ¨ Morphine IM, IV ¨ Demerol IM, IV ¨ Fentanyl IV, PO ¨ Codeine and analogs PO ¨ Morphine and demerol may cause nausea, vomi2ng, and histamine release Nitrous oxide (NO) • Inhaled analgesic • Rapid onset and offset • Requires special equipment • Requires coopera2ve pa2ent • Does not work well for reduc2on of acute, sharp pain (fracture reduc2on) 54 Opiates • • • • Most commonly used Analgesia and seda2on No anxiolysis or amnesia Natural deriva2ves of opium – Morphine (gold standard) and codeine • Semi synthe2c compounds – Oxycodone and hydrocodone • Synthe2c compounds – Demerol, fentanyl and sufentanil • Reversal agent – Naloxone • Hypotension, respiratory and CNS depression • histamine release 55 Morphine Mul2ple routes (IV, IM, SQ) Onset: 5-­‐10 min (IV) Dura2on: 4-­‐6 hours Dosage: 0.05-0.1mg/kg IV, IM, SQ Administer every 5-10 minutes in increments to achieve desired level. IV peak effect 15-30 minutes, IM peak 30-60 minutes 56 Fentanyl • Short painful procedures • Rapid onset: 2-­‐3 min (<30 sec IV) • Short dura2on: 30-­‐60 min • Dose: 1-­‐5 mcg/kg IV (order in micrograms not µg) • Synthe2c opioid,100x more potent than morphine • Reversal agent: Naloxone • Lack of histamine release • Disadvantages: no amnesia/ anxiolysis, 2ght chest syndrome -­‐ “steel chest” (when high dose 15 mcg/kg, rapid administra2on) 57 Benzodiazepines Therapeu2c Effects • Seda2ve hypno2c agents • Anmes2c, anxioly2c • No analgesic proper2es • Skeletal muscle relaxant • Poten2ate GABA neuroinhibi2on • High safety profile • Reversible with Flumazenil Adverse Effects • Respiratory depression • CNS depression • Poten2ates hypotension in volume-­‐depleted pts • Tolerance and withdrawal effects *seda2ve-­‐hypno2c dose Rodrigo. PFCCS 1998 Drug * Dose (IV) Onset Peak Dura7on Midazolam 0.1 – 0.2 mg/kg <60 s 3-­‐5 min 30-­‐60 min Lorazepam 0.05-­‐0.1 mg/kg 2-­‐3 min 26-­‐30 min 2-­‐6 h Diazepam 0.1-­‐0.2 mg/kg <10 s 1-­‐2 min 30-­‐90 min 58 Midazolam • Mul2ple routes, IV, IM, oral, nasal, rectal • Onset: 2-­‐5 min (may <60 sec) IV • Dura2on: 30-­‐60 min IV • IV dose: 6 mos-­‐5 yrs: 0.05-­‐0.2 mg/kg, max 0.6 mg/kg IV >5 yrs: 0.025-­‐0.05 mg/kg, max 0.4 mg/kg IV • Oral dose is 0.5-­‐0.75 mg/kg to max dose 20 mg • Intranasal dose is 0.2-­‐0.5mg/kg • Reversal agent: Flumazenil • Retrograde amnesia • Disadvantages: NO analgesia, paradoxical reac2ons 59 Diazepam • Onset: <10 sec (IV), 1-­‐1.5 hours (oral) • Dura2on: variable but LONG 30-­‐90 min (oral) • Dose: 0.1-­‐0.2 mg/kg (IV) 0.1-­‐0.8 mg/kg/day (oral) • Useful for tapering • Disadvantages: accumula2on, long half-­‐life, avoid rapid IV push 60 Lorazepam • • • • • Onset:2-­‐3 min (IV) Dura2on: 2-­‐6 hrs (up to 12 hrs) Dose: 0.05-­‐0.1 mg/kg Medium ac2ng benzo Disadvantages: mixed with propylene glycol – Anion gap metabolic acidosis, osmolar gap – Avoid infusions 61 Clonidine • • • • • • Centrally ac2ng alpha-­‐2 agonist Onset: 30-­‐60 min (oral) Dura2on: 6-­‐10 hours Dose: 0.05 mg/day (oral) Can convert to transdermal patch Eases withdrawal & decreases anesthe2c requirements 62 Dexmedetomidine • Alpha-­‐2 agonist – 1700x more selec2ve for alpha 2 (compared to clonidine) • Onset: 15-­‐30 min • Dura2on: 60-­‐120 min • Dose: load with 0.5-­‐1 mcg/kg – Infusion of 0.3 – 1.5 mcg/kg/hr • Disadvantages: bradycardia, only approved for 24 hrs infusions 63 Etomidate • Ultra short ac2ng agent – IV onset 1 minute, – Dura2on 10-­‐15 minutes – Dose 0.3 mg/kg IV – Minimal cardiovascular effects – Reduces intracranial pressure – Can interfere adrenocor2cal func2on – Uncommon in pediatric seda2ons – Drug of choice for rapid sequence intuba2on in hemodynamically unstable with increased ICP 64 Chloral Hydrate 1. Pure seda2ve hypno2c with no analgesic proper2es 2. Used primarily for outpa2ent radiologic proc.s and EEG’s. 3. Administered PO/PR, dose range from 50-­‐100 mg/kg not to exceed 2 grams. May be repeated in 30 minutes within dose ranges. 4. Long onset of ac2on (40 minutes) and dura2on (1-­‐2 hours) 5. Low success rate when age >2 years (>3 yrs) 65 Neuromuscular Blocking Agents • Never give neuromuscular blockade to pa2ent you cannot bag-­‐mask ven2late • Never use neuromuscular blockade alone since these agents do not provide seda2on, amnesia, or analgesia Non depolarizing Agent Dose (iv) Onset Dura7on Rocuronium 0.6-­‐1.2 mg/kg 30-­‐60 s 30-­‐40 min Vecuronium 0.1-­‐0.2 mg/kg 1-­‐3 min 30-­‐40 min Pancuronium 0.05-­‐0.1 mg/kg 1-­‐3 min 40-­‐60 min Depolarizing Agent Dose IV Onset Dura2on Succinylcholine 1.0-­‐1.5 mg/kg (2 mg/kg for infants) 30-­‐40 s 3-­‐5 min 66 Adjuncts to Seda2on Establish rapport with child and parents, if applicable Calm environment Imagery Preemp2ve analgesia Local anesthe2cs Prepare for Unexpected Emergencies • Oxygen, bag and mask, and suc2on (SOAPME) • Use volume or fluid resuscita2on • Have advanced airway equipment, intuba2on, medica2ons, and appropriate staff to monitor the pa2ent 67 Antagonists Naloxone Opiate antagonist Naloxone Flumazenil Pure antagonist, reverses seda2ve and analgesic proper2es of narco2cs. Will not reverse hypotension. Short t1/2 (1-­‐2 hours) result in repeated doses with longer ac2ng narco2cs. Benzo. antagonist Dose Children <5 years and < 20 kg: 0.1 mg/kg IV, IM, SQ, ETT Children > 5years or > 20 kg: 2 mg May repeat Q 2-­‐3 min -­‐ desired affect 1/10 of standard dose to reverse respiratory but not analgesic effects Flumazenil Very short dura2on of ac2on need repeated doses Dose 0.02 mg/kg IV May repeat every min. to achieve max dose of 1 mg Can precipitate seizures in chronic benzodiazepine use and TCA overdose 68 Seda2on-­‐Analgesia Non-­‐pharmacologic Strategies • • • • • • • Parental presence during procedure Distrac2on, Parent rub adjacent area to decrease local pain Externally oriented play Guided imagery Sucrose 24% Pacifier ? 69 Take Home Message • Many situa2ons require seda2on, its component including anesthesia, analgesia, anxiolysis, & amnesia • There are several levels of seda2on • Remember mnemonic “AMPLE” for seda2on • Choosing the right drug(s) for the right pa2ents • Always an2cipate possible complica2ons & be prepared • Seda2on may be indicated for the benefit of the child, the family, and the caregivers but must be done with careful considera2on of the risks. 70 INDONESIAN PEDIATRIC ASSOCIATION DEDICATED TO ALL INDONESIAN CHILDREN THROUGH MODERATE SEDATION Pa2ent evalua2on Monitoring Rescue Skills 71 Anak Usia 3-­‐8 tahun • Usually have a word for pain • Can ar2culate more detail about the presence and loca2on of pain; less able to comment on quality or intensity • Contoh: – Color scales – Faces scales Sedasi dan Analgesia The Wong-­‐Baker Faces Pain Ra2ng Scale consists of a horizontal line with 6 faces, represen2ng pain complaints on a scale of 0 (no pain at all) to 10 (worst pain you have ever felt). The pa2ent is asked to choose the face that best describes how he feels. It is advised to be specific about 2me and loca2on of the pain. Gambar 1 Wong-­‐Baker FACES Pain Ra:ng Scale Diku2p dari: Atkinson dkk. Children older than 8 years • Use the standard visual analog scale • Same used in adults Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) Seda2f-­‐Analgesik Sering Dipakai 1. Opiat (narko2k) 2. Benzodiazepin 3. Kloral-­‐hidrat 4. Barbiturat 5. Ketamin 6. Propofol 7. Neurolep2k 8. Parali2k Prinsip Umum Tatalaksana Nyeri 1. An2sipasi & cegah nyeri 2. Nilai nyeri secara adekuat 3. Berbagai cara/pendekatan 4. Libatkan orang tua 5. Rute aman Pediatrics in Review 2003; 24 (10) Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s Prosedur yang memerlukan sedasi Prosedur noninvasif Magne-c resonance imaging (MRI) Computerized tomographic scan (CT-­‐scan) Prosedur pencitraan Terapi radiasi Elektroensefalografi (EEG) Prosedur invasif Aspirasi sumsum tulang dan biopsi Pungsi lumbal atau pengobatan intratekal Biopsi ha2, ginjal atau tulang Gan2 balutan, perawatan luka atau debridement luka bakar Endoskopi, bronkoskopi Ekokardiografi transesofageal Torakosentesis atau pemasangan selang dada (chest tube) Parasentesis, perikardiosentesis Pemasangan kateter vena sentral Reduksi fraktur atau pemasangan balutan gips Aspirasi cairan tubuh dengan panduan USG Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s Amnesia Sedasi Hipno2k Analgesik NSAIDs Gambar 2. Spektrum Obat Sedasi dan Analgesia Sedasi dan Analgesia Opioid dan benzodiazepin pilihan utama untuk sedasi. Obat alterna2f: anestesi inhalasi, nitrous oxide, ketamin, propofol, dan barbiturat The Analgesic Ladder Strategi tatalaksana nyeri WHO mengatasi rasa nyeri secara rasional I. Analgesik nonopioid Rute obat S&A: (an2 inflamasi nonsteroid/NSAIDs) Pilih oral dan i.v.. -­‐ nyeri ringan Hindari i.m. II. Opioid lemah, dgn/tanpa NSAIDs -­‐ nyeri menengah/sedang III. Opioid kuat, dgn/tanpa NSAIDs -­‐ nyeri sangat kuat Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s NSAIDs Gambar 3. Pemilihan Obat Analgesik Obat Morfin Fentanil Parasetamol Ibuprofen Midazolam Klonidin Kloralhidrat Prometazin Dosis Obat analgesik dan seda7f Bolus iv: <60 kg; 100−200 µg/kg, >60 kg; 5−10 mg, Infus i.v.: <60 kg: 10−60 µg/kg/jam, Sedasi dan Analgesia >60 kg: 0.8−3 mg/jam Bolus iv: <60 kg; 1−2 µg/kg, >60 kg; 50−200 µg/jam Infus iv: <60 kg;4−10µg/kg/jam, >60 kg; 25−100µg/jam <60 kg:10−15 mg/kg/4jam, >60 kg: 650−1000 mg/4jam Dosis harian maks.: <3 bulan: 60 mg/kg/hari, 3 bl−12 th: 90 mg/kg/hari, >12 th: 4 gr/hari <60 kg: 6−10 mg/kg/6 jam, >60 kg: 200−600 mg/6 jam Dosis harian maks.: <60 kg: 30 mg/kg/hari >60 kg: 2,4 g/hari Bolus i.v.: <60 kg: 0,1−0,2 mg/kg, >60 kg: 5 mg Infus i.v.: <60 kg: 2−10 µg/kg/menit >60 kg: 5−15 mg/jam Infus i.v.: 0,1−2 µg/kg/jam, NG; 1−5 µg/kg/8 jam NG; 20−50 mg/kg/4−6 jam, maks. 2 gram per dosis Dosis harian maksimal; 200 mg/kg/hari Catatan Potensial pelepasan histamin, per2mbangkan penurunan dosis pada gangguan ginjal dan ha2 Onset cepat, waktu paruh panjang, terutama bila penggunaan lama Dapat p.o., p.r. ( rektum) atau i.v. Hati-­‐ha2 pada penyakit ginjal, retensi air, perdarahan GI Toleransi dan withdrawl syndrome, dapat p.o., p.r., bukal, i.m., i.v. Withdrawl syndrome; hindari hen2 2ba-­‐2ba Sedikit iritasi lambung Ha2-­‐ha2 pada neonatus Parasetamol Ibuprofen Midazolam <60 kg:10−15 mg/kg/4jam, >60 kg: 650−1000 mg/ 4jam Dosis harian maks.: <3 bulan: 60 mg/kg/hari, 3 bl−12 th: 90 mg/kg/hari, >12 th: 4 gr/hari <60 kg: 6−10 mg/kg/6 jam, >60 kg: 200−600 mg/6 jam Dosis harian maks.: <60 kg: 30 mg/kg/hari >60 kg: 2,4 g/hari Bolus i.v.: <60 kg: 0,1−0,2 mg/kg, >60 kg: 5 mg Infus i.v.: <60 kg: 2−10 µg/kg/menit >60 kg: 5−15 mg/jam Morfin Fentanil Bolus iv: <60 kg; 100−200 µg/kg, >60 kg; 5−10 mg, Infus i.v.: <60 kg: 10−60 µg/kg/jam, >60 kg: 0.8−3 mg/jam Bolus i.v.: <60 kg; 1−2 µg/kg, >60 kg; 50−200 µg/jam Infus i,.v.: <60 kg;4−10µg/kg/jam, >60 kg; 25−100µg/jam Infus i.v.: 0,1−2 µg/kg/jam, NG; 1−5 µg/kg/8 jam Kloralhidrat NG; 20−50 mg/kg/4−6 jam, maks.2 gr per dosis Dosis harian maksimal; 200 mg/kg/hari Prometazin NG; 1−2 mg/kg/6 jam, maks. 50 per dosis Klonidin Sedasi dan Analgesia Peralatan Emergensi untuk Prosedur Sedasi Analgesia (depresi kardiorespirasi ) Peralatan intravena Sarung tangan, torniquet, kasa alkohol, kasa steril, kateter i.v., selang i.v. cairan i.v., jarum sun2k dengan ukuran yang tepat, selo2p Peralatan dasar talaksana jalan napas Sumber O2, sumber alat hisap, kateter penghisap, yankauer-­‐type suc2on, self-­‐infla-ng breathing bag-­‐valve set, oral and nasal airway, pelumas Peralatan lanjutan talaksana jalan napas (untuk klinisi mampua intubasi) Laryngeal mask airways, laryngoscope ,selang endotrakeal, stylet Antagonis farmakologi Nalokson – an2dotum narko2k/opioid Flumazenil – an2dotum benzodiazepin Obat emergensi Epinefrin, efedrin, vasopresin, atropin, nitrogilserin, aniodaron, lidokain G 50% (10% atau 25%), difenhidramin, hidrokror2son, me2lprednisolon, deksametason Diazepam atau midazolam Tabel 6 Sistem Skor Aldrete Recovery – Dimodifikasi (Pascaprosedur Sedasi Analgesia) Kriteria Nilai Kriteria Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s Tanda Vital Stabil Tidak stabil Pernapasan Normal Dangkal/takipnea Apnea Tingkat kesadaran Sadar, terorientasi/pulih ke asal Kesadaran berkabut, agitasi Tidak responsif 1 0 2 1 0 2 1 0 Skor Sedasi >8 7−8 4−6 0−3 Saturasi Oksigen 90−100% 90−94% <90% Warna Kulit Pink/kembali ke asal Pucat Sianosis Ak2vitas Bergerak menurut perintah/kembali ke asal Bergerak hanya ekstremitas, berjalan 2dak terkoordinasi Tidak ada gerak spontan Tindakan Pulang bila semua skor >0, skor total 8 Monitor tanda vital 2ap 20 menit Monitor tanda vital 2ap10 menit Monitor tanda vital 2ap 5 menit, dan evaluasi lebih lanjut sesuai kebutuhan Nilai 2 1 0 2 1 0 2 1 0 Analgesik Non-­‐opioid • Nyeri ringan sampai sedang • Tidak menyebabkan depresi respirasi • Sangat efe2f bila dikombinasi dg opioid • • • • Asetaminofen/parasetamol NSAIDs COX-­‐2 inhibitors Aspirin & pirazolon – Tidak dipakai lagi pada pediatri Acetaminofen/parasetamol • • • • An2pire2k Analgesik ringan Rute PO or PR Dosis oral 10-­‐15 mg/kg/dosis 2ap 4 jam – Dosis bayi 10-­‐15 mg/kg/dosis 2ap 6-­‐8 jam – Dosis dewasa 650 mg-­‐1000 mg/dosis • Onset 30 menit Asetaminofen/parasetamol • Per rektum 40 mg/kg diiku2 20 mg/kg/dosis 2ap 6 jam – Uptake is delayed and variable – Peak absorp2on is 60-­‐120 minutes – Unreliable to cut suppositories – Non physiologis, not hygienis route – Thinks psychologic effects • Dosis harian maksimum – Bayi: 60-­‐75 mg/kg/hari – <60 kg: 100 mg/kg/hari – >60 kg: 4 gram/hari ! Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s OPIOID RUTE – IV – Oral – Transmukosa – Transdermal MODE – Intermiten/on demand (sesuai kebutuhan) – Interval tetap – Infus kon2nyu – PCA (pa-ent controlled analgesia) Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s MORFIN • Gold standard • Metabolisme di hepar • Depresi respirasi -­‐ mengubah sensi2vitas kemoreseptor terhadap CO2 • Depresi laju napas > volume 2dal • Depresi frekuensi napas • Hipotensi akibat vasodilatasi -­‐ dimediasi histamin • Memblokir efek kompensasi katekolamin • Klirens panjang pada neonatus Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s MORFIN • IV intermiten 0.1 mg/kg 2ap 3 -­‐ 4 jam • IV kon2nyu 0.05 mg -­‐ 0.1 mg/kg/jam • PO terjadwal 0.3 mg/kg 2ap 3 -­‐ 4 jam Dosis PCA • Dosis awal: 50 mcg/kg 2ap 10 menit sampai penderita merasa nyaman • Dosis on demand: 20 -­‐ 40 mcg/kg • Lock-­‐out period: 10 menit • Limit 4 jam: 0.25 mg/kg Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s FENTANIL • Opiat sinte2s, 100 x lebih poten dp morfin • Onset cepat, sangat lipofilik, cepat lewa2 sawar darah otak, redistribusi ke jaringan lemak • Dis2busi singkat t1/2, eliminasi panjang t1/2 • Efek hemodinamis minimal • Respons vaskuler paru rendah • Dapat menimbulkan “rigiditas dinding dada”, yang dapat diatasi dengan relaksans atau nalokson DOSIS: IV intermiten :1-­‐2 mcg/kg 2ap 1-­‐2 jam IV dosis kon2nyu: 1-­‐2 mcg/kg/jam Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s METADON • • • • • Potensi sama dengan morfin Efek hemodinamis minimal Waktu paruh panjang Efek sedasi dan euforia lebih rendah dari morfin Untuk kontrol nyeri dan abs2nensia Dosis per oral: 0.1 mg/kg 2ap 4-­‐8 jam 50 % bioavailabilitas oral Akumulasi obat dengan dosis berulang dapat disebabkan oleh pengikatan protein ekstensif Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s BOLUS I.V. Biasa dilakukan Sesuai kebutuhan Waktu paruh menentukan interval Kelemahan: pain breakthrough INFUS KONTINYU Digunakan bila analgesia dan sedasi diperlukan Less labor intensive Analgesia lebih baik, perlu bolus inisial Perlu jalur I.V. Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s EFEK SAMPING OPIAT Depresi napas An2dotum -­‐ Nalaxone (Narcan) • Reversal penuh 0.1 mg/kg • Reversal sebagian : dosis 2trasi sampai menimbulkan efek • Waktu paruh kurang daripada narko2k • Pemberian: IV, IM, Sub Q, ETT • Reversal mendadak dapat menyebabkan mual, muntah, berkeringat, takikardia, peningkatan BP, dan tremor Toleransi • Umumnya muncul setelah 2-­‐3 hari pasca penggunaan terus menerus • Lebih besar dengan fentanil • Meningkatkan dosis untuk mencapai efek yang sama • Meningkatkan dosis sesuai kebutuhan Ketergantungan • Menyebabkan abs-nence syndrome bila dilakukan withdrawal obat • Umumnya muncul setelah penggunaan 7-­‐10 hari • Midriasis, takikardia, tersentak otot, muntah, diare, kejang, demam, hipertensi • Dioba2 dengan penarikan bertahap dari obat Penyapihan • Biasanya 10% penurunan per hari • Jangan menyebar interval dosis melampaui interval pemberian dosis normal • Dapat menggan2kan metadon dan menyapih 2ap 48 jam selama periode waktu yg lebih lama Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s BENZODIAZEPIN • Lini pertama obat sedasi • Menyebabkan hipnosis, ansiolisis, amnesia antegrad, dan ak2vitas an2konvulsi • Tidak ada efek analgesia Dapat menyebabkan abs-nence syndrome setelah penggunaan jangka panjang • Mekanisme dalam sistem limbik melalui neurotransmiter inhibisi, gamma aminobutyric acid (GABA) Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s DIAZEPAM • Sedasi, amnesia variabel, ansioli2k • Iritasi terhadap vena, nyeri pada PIV • Metabolit ak2f mul2pel • Keuntungan untuk sedasi berkepanjangan Kerugian untuk rapid arousal Tidak dianjurkan untuk infus kon2nyu Waktu paruh12-­‐24 jam Metabolisme hepa2k Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s LORAZEPAM (ATIVAN) • Memperbaiki amnesia • Tidak ada metabolit • Waktu paruh 4-­‐12 jam • Dimetabolisme oleh glukoronil transferase – Sedikit pengaruh dari obat lain – Baik diberikan pada pasien dengan penyakit ha2 Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s MIDAZOLAM • • • • • • • Onset cepat Metabolisme cepat Amnesia Larut dalam air Tidak nyeri saat disun2kkan Waktu paruh 2-­‐4 jam Metabolisme hepa2k, eksresi renal • Akumulasi hydroxy-­‐ metabolite ak2f dapat terakumulasi • Rute lainnya: – Oral – Nasal – Rectal – Sublingual • Absorbsi kurang seiring peningkatan dosis Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s EFEK SAMPING BENZODIAZEPIN DEPRESI NAPAS Kurang dibanding narko2k, namun berpotensiasi dengan narko2k. Dose related Reversal: Flumazenil – antagonis reseptor benzodiazepin Kontraindikasi untuk pasien dengan pemakaian kronik benzodiazepin untuk kejang, mixed overdose, TCA’s – dapat menyebabkan kejang KOREOATETOID Toleransi: Dosis dapat di2ngkatkan setelah pemakaian 2-­‐3 hari Ketergantungan Lakukan withdrawal secara ha2-­‐ha2 dan perlahan jika pemakaian >7-­‐10 hari Gejala withdrawal: tremor, tachycardia, hypertension, Withdrawal cepat dapat meyebabkan kejang Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s KLORALHIDRAT • Hipno2k seda2f • Dimetabolisme di ha2 à bentuk ak2f: trichlorethanol • Waktu paruh: 8-­‐12 jam • Administrasi oral atau rektal • Onset of ac-on terlambat • Reaksi paradoksikal pada anak usia yang sama • Tidak lebih dari 100 mg/kg/hari, contoh: 25mg/kg/6 jam • Ha2-­‐ha2 pada anak < 3 bulan dengan disfungsi ha2 Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s BARBITURAT • Seda2f • Respiratory depression dose dependent • Efek inotropik nega2f /vasodilatasi menurunkan cardiac output • Menurunkan konsumsi O2 otak – ↓ aliran darah otak • Bermanfaat untuk pasien dengan – ↓ tekanan intrakranial peningkatan tekanan intrakranial • Barbiturat kerja cepat • An2konvulsan • Bermanfaat untuk sedasi prosedur/ imaging pada anak dengan hemodinamik stabil • Larutan alkali, seringkali inkompa2bel dengan TPN atau obat Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s MAJOR TRANQUILIZER • Feno2azin – Torazin • Bu2rofenon – Droperidol – Haloperidol • Umum dipakai pada dewasa di ICU, jarang di PICU • ES: hipotensi karena blokade alfa dan efek ekstrapiramidal • Dipakai untuk anak yang sulit disedasi Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s KETAMIN • Anaste2k disosia2f i.v. • Amnesia baik dan analgesia soma2k • Status anaste2k secara klasik digambarkan sebagai disosiasi fungsional dan elektrofisiologi diantara talamoneokortek dan sistem limbik • Secara kimia berkaitan dengan phencyclidine dan cyclohexamine • Larut dalam air dan lemak • Cepat melalui sawar darah otak, <30 de2k Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s KETAMIN Waktu paruh redistribusi 4.7 menit Waktu paruh eliminasi 2.2 jam Efek klinis dalam 1 menit, resolusi dalam 15-­‐20 menit Bronkodilatasi Sialagogue -­‐“menimbulkan aliran saliva” – Diberikan dengan an2kolinergik • Atropin • Efek net hemodinamik minimal – Inotrop nega2f – Efek sentral -­‐ ↑HR, ↑SVR • Pilihan baik untuk syok atau status asma2kus • • • • • Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s KETAMIN • • • • • Risiko laringospasme Risiko emesis/aspirasi Meningkatkan tekanan intrakranial, intraokuler Menginduksi kejang Reaksi emergensi, halusinasi – Perbaikan dengan administrasi benzodiazepin Dosis: IM: 2 -­‐ 4 mg/kg per dosis 2ap 30 menit-­‐ 1 jam I IV: Dosis intermiten 1 -­‐2 mg/kg per dosis 2ap 30 menit-­‐1 jam Dosis kon2nyu 1 -­‐ 3 mg/kg/jam Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s PROPOFOL • Seda2f/hipno2k – Dose dependent -­‐ conscious seda-on sampai anestesia umum – Onset cepat (20-­‐50 de2k) – Pulih cepat (dalam 30 menit) – Metabolit ak2f kurang – Dimetabolisme di ha2 – Dieksresikan dalam urin Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s PROPOFOL • Emulsi lemak, • Menurunkan tekanan intrakranial dan CPP • Menurunkan tonus simpa2s – Kontraindikasi bila hemodinamik 2dak stabil – Depresi napas moderat • Nyeri pada tempat injeksi – Perbaikan dengan lidokain 1% 0.5 mg/kg Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s PROPOFOL • Sekuele neurologi – Opistotonus – Gerakan mioklonik • Asidosis metabolik pada penggunaan >24 jam • Kontraindikasi untuk penggunaan jangka panjang • Dosis: – Induksi 1 -­‐ 3 mg/kg – 20 -­‐ 100 mcg/kg/menit – Infus naik 5-­‐10 mcg/kg/menit se2ap 5 -­‐ 10 menit Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s DEXMEDETOMIDINE • Alfa-­‐2 agonis (seper2 KLONIDIN) – short ac-ng • Dosis: – Load 1 mcg/kg i.v. dalam 10 menit, – Diiku2 dg 20,2 – 0,7 mcg/kg/jam • Efek samping: hipotensi (vasodilatasi), bradikardia rela2f Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s PCA • Pa-ent controlled analgesia • Pasien mengontrol sendiri pemberian obat narko2k analgesia, dosis telah ditentukan sebelumnya • Memperbaiki analgesia rp menurunkan dosis narko2k • Low basal rate • Nurse controlled analgesia – Eliminates delay – Allows delivery via a closed system Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s PCA Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s TERIMA KASIH TELAH MEMBERI SEDASI DAN ANALGESI YANG TEPAT KASUS 1 Anak 2 tahun, BB 10 kg Gagal napas akut -­‐ asma • • • • • • • • • Intubasi Ven2lator Atropin, Benzodiazepin: Diazepam, midazolam, fentanil, Barbiturat: Fenobarbital, pentobarbital, 2opental Lidokain Opioid: Fentanil Profopol Pelumpuh otot: Suksinilkolin, vekuronium Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s NSAIDs Gambar 3. Pemilihan Obat Analgesik 7 P’S – RSI 1. Preparasi 2. Preoksigenasi 3. Pramedikasi/Pretreatment Atropin Lidokain à TBI/TTIK Benzodiazepin: Dia/Midazolam Opioid Fentanil 4. Paralisis: NMBA - Suksinilkolin - Rocuronium 5. Proteksi 6. Placement with proof 7. Post intubation management Sedasi jangka panjang Status asma2kus Tatacara penggunaan ventilator pasien ASMA: 1. Bronkodilator atau steroid tetap dilanjutkan 2. Sebelum intubasi (beri Atropin) 3. Isap lendir: hindari bronkospasme (beri Lidokain) 4. Relaksasi otot dan sedasi untuk mencegah asinkronisasi dan untuk pasien tidak kooperatif (Diazepam, Midazolam, Pancuronium) 5. Mode ventilator : awal menggunakan kontrol selanjutnya sesuai fisiologi dan keadaan klinis, sering digunakan volume-cycled : Assist control atau IMV 6. Monitoring kejadian auto PEEP dan barotrauma. Sedasi dan Analgesia Anak Sakit Kri2s FENTANIL • Opiat sinte2s, 100 x lebih poten dp morfin • Onset cepat, sangat lipofilik, cepat lewa2 sawar darah otak, redistribusi ke jaringan lemak • Dis2busi singkat t1/2, eliminasi panjang t1/2 • Efek hemodinamis minimal • Respons vaskuler paru rendah • Dapat menimbulkan “rigiditas dinding dada”, diatasi dengan relaksans atau nalokson DOSIS: IV intermiten :1-­‐2 mcg/kg 2ap 1-­‐2 jam IV dosis kon2nyu: 1-­‐2 mcg/kg/jam Sedasi dan Analgesia Gambar 1 Wong-­‐Baker FACES Pain Ra:ng Scale Diku2p dari: Atkinson dkk. SKALA PENILAIAN NYERI FLACC Kategori 0 Skor 1 2 Face Tak ada ekspresi tertentu Terkadang menyeringai atau senyum atau menerutkan dahi, tidak tampak tertarik dengan sekitarnya Sering megernyitkan dahi, menggerakkan dagu, gerakan menggigit Legs Posisi normal atau relaksasi Gelisah, tidak tenang, tegang Menendang-­‐nendangkan tungkai Activity Tidur dengan tenang, posisi normal, mudah bergerak Menggeliat-­‐geliat, tegang Melengkung, kaku, atau menyentak-­‐nyentak Cry Tidak menangis (terbangun/tertidur) Menguap atau merengek, Menangis terus-­‐menerus, terkadang mengeluh menjerit atau merintih, sering mengeluh Consolability Santai Perhatiannya mudah teralihkan, tenang bila disentuh, dipeluk atau diajak bicara/bermain Sulit untuk menenangkan diri Sedasi dan Analgesia Tabel 2. Skala Ramsay untuk Penilaian Sedasi Tingkat Deskripsi Sedasi Skala Ramsay 1 2 3 4 5 6 Sadar, cemas; gelisah atau 2dur gelisah, atau keduanya Sadar, koopera2f, terorientasi, dan tenang Respons hanya terhadap perintah verbal Mengantuk, respons cepat thd ketukan ringan glabela atau rangsang suara keras Mengantuk, respons lambat thd ketukan ringan glabela atau rangsang suara keras Mengantuk, 2dak ada respons thd ketukan ringan glabela atau rangsang suara keras Tabel 3. Skala COMFORT untuk Menilai Sedasi Alertness Deeply asleep Lightly asleep Mengantuk Fully awake and alert Hyperalert Calmness/agita7on Calm Slightly anxious Anxious Very anxious Panicky Heart rate Denyut jantung (HR) < baseline Denyut jantung sesuai baseline HR jarang >15% diatas baseline (1−3 selama periode observasi) HR sering >15% diatas baseline (>3 selama periode observasi) HR terus menerus sekitar >15%) Facial Tension Otot fasial relaksasi total Tonus otot fasial normal, 7dak ada tegangan otot fasial yang jelas Tegangan jelas pd beberapa otot fasial Tegangan jelas pada seluruh otot fasial Otot fasial mengerut dan meringis 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Mean arterial blood pressure (MAP) Tekanan darah MAP di bawah baseline Tekanan darah MAP pada baseline MAP jarang >15% di atas baseline MAPsering >15% di atas baseline (>3 selama periode observasi) MAP terus menerus >15% diatas baseline Respons respirasi Tidak ada batuk dan napas spontan Napas spontan, sedikit atau 7dak ada respons ven7lasi Sesekali batuk atau resistensi ven7lator Bernapas ak7f terhadap ven7lator Batuk atau selalu melawan ven7lator, batuk atau tersedak Tonus otot Relaksasi otot total, 7dak ada tonus otot Penurunan tonus otot Tonus otot normal Tonus otot meningkat, fleksi jari tangan& kaki Rigiditas otot ekstrim Physical movement Tidak ada pergerakan Sesekali dan sedikit pergerakan Sering, sedikit pergerakan Pergerakan kuat pada ekstremitas Pergerakan kuat termasuk torso dan kepala Seda2f-­‐Analgesik yang Sering Dipakai 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 N/M blocking agents pediatr Emerg Care 2000;16(6):441 Pain Assessment in Neonates & Infants • Challenging • Combines physiologic and behavioral parameters • Many scales available – NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) – FLACC scale (Face, Legs, Ac2vity, Cry Consolability) Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) Children between 3-­‐8 years • Usually have a word for pain • Can ar2culate more detail about the presence and loca2on of pain; less able to comment on quality or intensity • Examples: – Color scales – Faces scales Children older than 8 years • Use the standard visual analog scale • Same used in adults Children with Cogni2ve Impairment • Open unable to describe pain • Altered nervous system and experience pain differently • Use behavioral observa2on scales – e.g. FLACC • Can apply to intubated pa2ents FLACC scale 3: Mul2-­‐modal Approach • Cogni2ve-­‐behavioral – Educa2on – Relaxa2on, imagery – Psychotherapy, counseling – Hypnosis – Biofeedback – Music, literature, art, play – Prayer, medita2on • Physical Approach – Massage – Acupuncture – Acupressure – Heat or Cold – TENS – Therapeu2c exercise Sucrose for Infants • Sucrose 24% oral solu2on • Can be used for procedures such as heel s2ck, venipuncture, catheteriza2on, etc. • Effec2ve analgesic in preterm and term infants – Not effec2ve beyond 3 months old • Dip pacifier in sucrose solu2on or give 0.2 mL to buccal area – May repeat but be cau2ous with many doses to younger infants