BECAUSE WE CARE

Edisi IX Tahun 2017
Dengan Harga
BECAUSE WE CARE
i
DAFTAR ISI
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)
EDISI IX TAHUN 2017 ____________________________________ iii
Indeks kelas terapi _______________________________________ xv
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth _______________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan __________________________________ 169
Singkatan nama pabrik ___________________________________ 177
Singkatan istilah _________________________________________ 180
Indeks nama generik _____________________________________ 181
Indeks nama dagang _____________________________________ 195
ii
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)
EDISI IX TAHUN 2017
Obat yang diresepkan bagi Peserta Mandiri Inhealth adalah obat yang
tertera dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari
– Desember Tahun 2017. Obat yang diresepkan oleh dokter dan tertera
dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari –
Desember Tahun 2017 ditanggung oleh Mandiri Inhealth.
I. DEFINISI
1. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah
sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan
manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga
tahap transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth.
2. Apotek dan/atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang
selanjutnya disebut Provider adalah suatu tempat dilakukannya
pekerjaan kefarmasian penyaluran obat-obatan kepada peserta
Mandiri Inhealth dan telah bekerjasama dengan Mandiri
Inhealth.
3. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat yang siap
diberikan ke pasien guna mencapai efek terapi yang diinginkan.
4. Catatan (dalam FOI) adalah informasi mengenai bentuk sediaan
dan kekuatan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan
maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI).
5. Formularium Obat Inhealth yang selanjutnya disebut FOI
adalah daftar obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang
disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan
peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth dengan prinsip
Evidence Based Medicine, Patient Safety dan indikasi yang
disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM);
6. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan
terkecil obat yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/
distributor obat kepada Provider Mandiri Inhealth dimana harga
tersebut sudah termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh
Indonesia sesuai kesepakatan antara PT Asuransi Jiwa Inhealth
Indonesia dengan perusahaan farmasi.
iii
iv
7. Kantor Layanan (KLy) adalah kantor Mandiri Inhealth yang
melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah
binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOp).
8. Kantor Operasional (KOp) adalah kantor Mandiri Inhealth
yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan
pelanggan.
9. Kekuatan sediaan obat adalah jumlah zat aktif yang terkandung
dalam sediaan obat.
10. Kelas terapi obat adalah penggolongan obat dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) berdasarkan efek terapi yang
dihasilkannya.
11. Kode Pabrik adalah kode nama perusahaan farmasi atau pabrik
obat yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
12. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya
sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat)
yang memproduksinya, tidak sesuai dengan zat aktif yang
dikandungnya.
13. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya
didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan
nama resmi yang tercantum dalam International Non Proprietary
Names (INN).
14. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan
farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat
tersebut dimana nama obat dapat berupa nama generik (generic
name) maupun nama dagang (brand name).
15. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh
dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan
atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan pada Provider
Tingkat Lanjutan dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap
di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari kalender.
16. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama
untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau
pelayanan kesehatan lainnya.
17. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan
oleh dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di
ruang perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat
Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama.
18. Pedagang Besar Farmasi yang selanjutnya disebut PBF atau
Distributor Obat adalah perusahaan yang mendistribusikan
atau menyalurkan obat–obatan produksi perusahaan farmasi
yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan
bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
19. Perusahaan Farmasi yang selanjutnya disebut Pabrik Obat
adalah Perusahaan yang telah memiliki izin dari Menteri
Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan dan merupakan
salah satu perusahaan yang memproduksi obat-obatan yang
tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX
periode Januari – Desember 2017 dan bekerjasama dengan PT
Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.
20. Peresepan maksimal adalah batasan jumlah dan lama
pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan
Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat
Inap (RI).
21. Peserta Mandiri Inhealth adalah karyawan tetap dan/atau
karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang
didaftarkan oleh Institusi/Badan Usaha yang membayar premi
kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia sebagai peserta
asuransi kesehatan.
22. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang
diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan
Provider Tingkat Lanjutan.
23. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan umum yang
menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan
preventif.
24. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan Kesehatan
yang memberikan pelayanan Kesehatan spesialis dan
v
vi
subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan
dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya.
25. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) kepada
distributor yang berisikan item obat yang dipesan untuk
memenuhi kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth.
26. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan
indikasi penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta
kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan
dengan baik dan benar.
II. FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI)
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari – Desember
Tahun 2017 terdiri dari :
a. Daftar Obat I yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan
kanker;
b. Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan.
Obat dalam dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX
periode Januari – Desember Tahun 2017 telah melalui proses
seleksi dan rekomendasi Tim Ahli FOI 2017.
A. Daftar Obat I : Obat untuk penyakit umum, khusus dan
kanker
1. Peresepan obat umum :
a. Obat simptomatis : peresepan 3-5 hari
b. Obat kausatif :
1. Akut : peresepan maksimal 5 (lima) hari
2. Kronis : peresepan maksimal 30 (tiga puluh) hari
2. Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan
medis dari dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol
terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus
dilegalisasi oleh Mandiri Inhealth .
3. Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika beserta
ketentuannya yang terdapat dalam Formularium Obat
Inhealth (FOI) Edisi IX periode Januari–Desember tahun 2017.
Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil
uji resistensi, obat dapat diberikan tanpa hasil resistensi
pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus
bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah
tindakan pembedahan. Penggunaan setelah waktu tersebut
harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi
menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji
resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika
yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji
resistensi tersebut.
Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi
Vankomisin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan
jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua
(misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi
pasien.
4. Peresepan obat kanker sesuai dengan stadium penyakit serta
kondisi pasien. Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol
terapi.
Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli
Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi
yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
Peresepan pertama obat kanker harus diberikan oleh Dokter
Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat
diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan
oleh Dokter Ahli Onkologi Medis.
Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli
Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya
dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis
setempat.
Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi
endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter
Ahli Obstetri dan Ginekologi.
Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh Mandiri
Inhealth.
5. Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit
(IFRS) yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
vii
viii
B. Daftar Obat II : Obat untuk manfaat tambahan
1. Obat hanya diberikan pada peserta Mandiri Inhealth dengan
manfaat tambahan sesuai ketentuan yang ada dalam polis.
2. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh Mandiri
Inhealth.
3. Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit
(IFRS) yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth.
III. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI
APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
A. Pengadaan Obat
1. Untuk menjamin pengadaan obat untuk peserta Mandiri
Inhealth, maka perusahaan farmasi, distributor obat dan
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) harus
menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri
Inhealth.
2. Untuk obat FOI dengan kode pabrik “APTK” proses
pengadaannya diserahkan ke apotek/IFRS sehingga obat
dapat berasal dari perusahaan farmasi/distributor obat
manapun dengan nilai penggantian sesuai dengan yang
tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX
Periode Januari–Desember 2017.
B. Proses Pemesanan Obat
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) melakukan
pemesanan obat FOI ke distributor obat FOI melalui Aplikasi
SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) sebagai berikut:
1. Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https://
simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan
password yang telah terdaftar, kemudian membuat Surat
Pemesanan Obat (SPO) dengan mempertimbangkan :
a. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya.
b. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan
jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi
jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit).
2. Mandiri Inhealth melakukan verifikasi terhadap SPO
tersebut. Pada saat verifikasi hal-hal yang harus diperhatikan
3.
4.
5.
6.
diantaranya cabang distributor yang dipilih, kesesuaian
jumlah pemesanan, stok obat dan jumlah obat yang
digunakan.
SPO yang telah sesuai akan di-approve, sedangkan yang
belum sesuai tidak dapat di-approve dan akan kembali ke
Provider untuk direvisi.
PRO melakukan approval SPO ada aplikasi SIMO dengan SLA
(Service Level Aggrement):
- SPO yang dipublish Provider dibawah jam 14.00 harus di
approve pada hari yang sama.
- SPO yang dipublish Provider diatas jam 14.00 harus di
approve maksimal pada pukul 12.00 hari berikutnya.
SPO yang telah approve akan terkirim ke distributor
melalui aplikasi SIMO. Selain itu, Apotek/IFRS mencetak dan
mengirimkan cetak SPO yang telah diverifikasi oleh petugas
Mandiri Inhealth melalui SIMO kepada distributor.
Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik dan Prekursor tetap
melampirkan Surat Pemesanan Obat Narkotik, Psikotropik
dan Prekursor sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
SPO yang telah diterima distributor akan ditindaklanjuti
dengan cara membuat DO (Delivery Order) pada aplikasi
SIMO dan mengirim obat ke Provider.
Setelah obat diterima, provider wajib menginput data faktur
pada aplikasi SIMO.
ix
Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO
x
PROVIDER
MANDIRI INHEALTH
Buat SPO
Verifikasi SPO
DISTRIBUTOR
approved?
SPO
yang telah
approve
Cetak SPO
SPO
Obat diterima
Buat DO
Input data
(Faktur)
Kirim Obat Ke
Provider
Stock
SELESAI
Keterangan :
Maksimal pengiriman obat dari Distributor yaitu 7 hari kerja sejak
SPO di-approve petugas Mandiri Inhealth.
C. Monitoring Ketersediaan Obat
Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan monitoring terhadap proses
pelayanan obat, meliputi:
1. Implementasi SIMO di provider pada masing-masing wilayah,
2. Surat Pemesanan Obat (SPO) dari provider pada aplikasi
SIMO,
3. Tindak lanjut SPO oleh distributor pada aplikasi SIMO dengan
sejak SPO diverifikasi oleh Mandiri Inhealth,
4. Status penerimaan obat dari distributor oleh provider pada
aplikasi SIMO,
5. Pemakaian obat oleh peserta Mandiri Inhealth.
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang
mengalami kendala pemesanan obat FOI bagi kebutuhan
peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO dapat segera
menghubungi Kantor Operasional (KOp) atau Kantor
Layanan (KLy) Mandiri Inhealth terdekat.
Apabila ada informasi mengenai kekosongan obat FOI atau
harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/
IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth
dengan perusahaan farmasi, maka Kantor Operasional (KOp)
atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri Inhealth harus melakukan:
1. pengecekan ke Apotek/IFRS dengan segera dan
berkoordinasi dengan distributor obat setempat, lalu
mengupayakan penyelesaiannya.
2. bila tidak dapat diselesaikan oleh KOp atau KLy Mandiri
Inhealth setempat, maka dapat dilaporkan ke Kantor
Pusat Mandiri Inhealth dengan memberikan kronologis
yang jelas dan spesifik, meliputi Nama Provider, Nama
Obat, Nama Pabrik, Nama Distributor, Tanggal dan
Nomor SPO, Tanggal dan hasil konfimasi dengan
distributor obat atau perusahaan farmasi setempat,
serta alasan kekosongan/perbedaan harga.
D. Perhitungan Biaya Obat di Apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit (IFRS)
1. Ketentuan Perhitungan Biaya Obat
a. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam
Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA+PPN 10%
(sepuluh persen).
b. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat
mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum
dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%.
c. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)
xi
xii
mendapat faktor pelayanan (faktor pengali harga obat
yang diberikan terhadap harga obat yang diresepkan)
yang besarnya sebagai berikut:
Harga satuan
Faktor Pelayanan
Maksimal
≤ Rp 50.000,-
0.20
Rp 50.001,- s/d Rp 250.000,-
0.15
Rp 250.001,- s/d Rp 500.000,-
0.10
Rp 500.001,- s/d Rp 1.000.000,-
0.05
≥ Rp 1.000.001,-
0.02
d. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)
mendapatkan imbalan embalage (biaya proses pelayanan
obat yang diresepkan, baik obat jadi maupun racikan)
sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep
obat jadi dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap
resep obat racikan.
e. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) mendapat biaya
tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah)
untuk setiap kapsul.
2. Contoh Perhitungan Biaya Obat
a. Resep Obat Jadi
R/Irbesartan tab 150 mg XXX
S 1 dd 1
Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.600,Perhitungan biaya obat:
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) + Embalage
Irbesartan tab 150 mg : 30 x Rp. 1.600 x 1,20 = Rp. 57.600,Embalage
= Rp.
400,Rp. 58.000,Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 58.000,-
b. Resep Obat Racikan
R/ Parasetamol 500 mg
Kodein 10 mg
m.f.pulv.da in cap dtd X
S 3 dd cap. I
xiii
Kebutuhan :
- Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI
adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut
dibutuhkan 10 tab.
- Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah
tab 10 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan
10 tab.
Perhitungan Biaya Obat :
- Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 100,- Kodein tab 10 mg @ Rp. 605,Biaya Obat =
((Jumlah Obat x Harga Obat) x (1+Faktor Pelayanan)) +
(Jumlah kapsul x harga kapsul) + embalage
Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 100 x 1,20
Kodein tab 10 mg
= 10 x Rp. 605 x 1,20
Biaya kapsul
= 10 x Rp. 75
Embalage/Service
Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth
= Rp.
= Rp.
= Rp.
= Rp.
Rp.
= Rp.
1.200,7.260,750,600,9.810,9.810,-
E. Pelayanan Obat di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah
Sakit (IFRS)
1. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) menerima
resep dokter dengan obat yang tercantum dalam
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX Periode Januari –
Desember Tahun 2017, maka Apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit (IFRS) harus memberikan obat FOI sesuai
dengan resep dokter tersebut.
xiv
2. Bila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) yang bekerjasama
dengan Mandiri Inhealth, maka Apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit (IFRS) yang bersangkutan harus melakukan
konfirmasi tidak tersedianya obat tersebut ke dokter yang
merawat, serta berkewajiban untuk mengganti dengan
obat pendamping dalam FOI (obat dengan kelas terapi dan
kandungan zat aktif serta sediaan yang sama) yang tersedia
di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) tersebut.
F. Penutup
1. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth
(FOI) Edisi IX Tahun 2017 ini berlaku terhitung 1 Januari 2017
sampai dengan 31 Desember 2017.
2. Kantor Operasional (KOp) atau Kantor Layanan (KLy) Mandiri
Inhealth harus melakukan pertemuan secara periodik
dengan perusahaan Farmasi dan distributor di daerah serta
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) untuk
melakukan evaluasi terhadap pengadaan dan pemanfaatan
obat dalam FOI di lapangan.
3. Petunjuk Teknis ini akan di-review secara berkala dan akan
dilakukan penyesuaian apabila terdapat hal-hal yang belum
diatur atau karena adanya perubahan ketentuan eksternal/
internal yang terkait.
NO
KELAS
TERAPI
1-
2-
3-
4-
KELAS TERAPI
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) DAN
ANTIPIRAI
3
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
3
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
5
1.3 ANTIPIRAI
9
ANESTESI
9
2.1 ANESTESI UMUM
9
2.2 ANESTESI LOKAL
11
ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
11
3.1 ANTIALERGI
11
3.2 ANAFILAKSIS
13
ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
14
4.1 ANTIDOTUM UMUM
14
4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
5-
6-
HAL
14
ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
171
OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF
15
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
15
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
18
ANTIINFEKSI
19
6,1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
19
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
19
6.1.2 ANTIFILARIA
19
6,2 ANTIBAKTERI
19
6.2.1 BETA LAKTAM
19
6.2.2 TETRASIKLIN
23
6.2.3 KLORAMFENIKOL
24
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
25
xv
xvi
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI
6.2.5 MAKROLID
26
6.2.6 AMINOGLIKOSIDA
27
6.2.7 KUINOLON
28
6.2.8 SEFALOSFORIN
30
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
32
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
7-
HAL
33
6.3 ANTITUBERKULOSIS
33
6.4 ANTIFUNGI
35
6,5 ANTIPROTOZOA
37
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
37
6.5.2 ANTIMALARIA
38
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
39
6,6 ANTI VIRUS
40
6.6.1 ANTI HERPES
40
6.6.2 ANTI HEPATITIS
40
6.6.3 ANTI CYTOMEGALOVIRUS
43
ANTIMIGREN DAN VERTIGO
44
7.1 ANTIMIGREN
44
7.2 ANTIVERTIGO
44
8-
ANTIPARKINSON
45
9-
ANTI MIASTENIA GRAVIS
46
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK
DARAH
46
10.1 ANTIANEMIA
46
10.2 ANTIKOAGULASI
47
10.3 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
51
10.4 HEMATOPOIETIK
53
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
HAL
56
11.1 ANTISEPTIK
56
11.2 DESINFEKTAN
56
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
56
12.1 DIURETIK
56
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
57
12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
58
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETES
PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
13,1 ANTIDIABETES ORAL
59
59
13.1.1 SULFONIL UREA
59
13.1.2 BIGUANID
61
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
61
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
62
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
62
13.1.6 ANTIDIABETIK ORAL KOMBINASI
63
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL
64
13,3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI
66
13.3.1 ESTROGEN
66
13.3.2 PROGESTERON
66
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN
67
13.3.4 KONTRASEPSI
67
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
68
13.5 KORTIKOSTEROID
68
14 - OBAT KARDIOVASKULER
70
14.1 ANTIANGINA
70
14.2 ANTIARITMIA
71
14,3 ANTIHIPERTENSI
72
xvii
xviii
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI
HAL
14.3.1 ACE INHIBITOR
72
14.3.2 BETA BLOKER
73
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
74
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
75
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
77
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
78
14.4 GAGAL JANTUNG
78
14.5 ANTITROMBOTIK
79
14.6 TROMBOLITIK
82
15 - OBAT UNTUK SYOK
83
16 - DISLIPIDEMIA
85
16.1 GOLONGAN STATIN
85
16.2 GOLONGAN FIBRAT
87
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
87
17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
87
17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL
88
17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL
88
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
90
17.5 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
90
17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA
90
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI
91
18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
91
18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
93
19 - PREPARAT MATA
99
19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK
99
19,2 PREPARAT MATA TOPIKAL
99
19.2.1 ANTIMIKROBA MATA
99
19.2.2 ANTI INFLAMASI MATA
101
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI
HAL
19.2.3 MIDRIATIK
101
19.2.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
102
19.2.5 PREPARAT MATA LAIN
105
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
108
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
108
20.2 KORTIKOSTEROID NASAL
108
20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN
TENGGOROKAN LAINNYA
109
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
109
21.1 OKSITOSIK
109
21.2 RELAKSAN UTERUS
110
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
110
110
171
22.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
111
22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)
172
22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/
HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)
175
23 - OBAT SALURAN CERNA
112
23.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
112
23.2 ANTIEMETIK
115
23.3 ANTIHEMOROID
117
23.4 ANTISPASMODIK
118
23.5 OBAT DIARE
118
23.6 KATARTIK
119
23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN-LAIN
120
24 - OBAT SALURAN NAPAS
24.1 ANTI ASMA
120
120
xix
xx
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI
HAL
24.2 PPOK
128
24.3 ANTITUSIF
129
24.4 EKSPEKTORAN
129
24.5 SURFAKTAN
130
24.6 MUKOLITIK
130
24.7 OBAT SALURAN NAPAS LAIN
131
25 - VITAMIN DAN MINERAL
132
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
137
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI
PALIATIF
138
27.1 IMMUNOSUPRESAN
138
27.2 ANTIHORMON
141
27.3 SITOTOKSIK
144
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
159
28 - ANALGESIK NARKOTIK
160
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
163
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
163
29.2 PRODUK DARAH (DO II)
175
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT
KOLINESTERASE
165
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
165
31.1 IMUNOGLOBULIN
165
31.2 VAKSIN
166
32 - LAIN - LAIN
166
33 - ALAT KESEHATAN
167
Daftar Obat I :
Formularium Obat Inhealth
1
2
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
1-
ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asmef
Mefentan
Meningkatkan risiko
gastrointestinal bleeding.
Tidak untuk pemberian
jangka panjang, maksimal
pemberian 5 hari.
tab. 500 mg
HEXP
LAND
KALB
170
180
230
2 Ketorolak
Trometamin
Ketorolak
Trometamin
Ketorolac
Thromethamine
Ketorolac
Ketorolac
Ketorolak
Trometamin
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolak
Trometamin
Ketorolac
Ketorolac
Lactor
Ketorolac
Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
tab. 10 mg
NLAB
1.750
BERN
NOVE
R. Maks : 4 tab/hari, maks
1.771 5 hari.
1.894
inj. 10 mg/ml, amp 1 ml
PHAP
2.000
HEXP
NLAB
R. Maks : 9 amp/hari,
3.100
maks 2 hari
3.900
inj. 30 mg/ml, amp 1 ml
DAVA
HEXP
PHAP
NLAB
1.975
2.933
R. Maks : 3 amp/hari,
4.620
maks 2 hari
5.500
3
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
4
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
3 Metampiron
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Metampiron
Antalgin
Antalgin
Lexagin
CATATAN
a. Tidak untuk
penggunaan jangka
panjang
b. Dapat menyebabkan
anemia aplastik
KIFA
BERN
MOLA
tab. 500 mg
137
R. Maks : 3 tab/hari, maks
150
5 hari.
170
4 Parasetamol
Pemberian dalam dosis
besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko
hepatotoksik.
Parasetamol
Grafadon Drops
Parasetamol
Fasidol
GRAF
INFA
IFAR
drop 100 mg/ml, btl 15 ml
6.600
6.857 R. Maks : 1 btl/kasus
8.500
Parasetamol
Procet
Parasetamol
Paracetamol
Paracetamol
PROM
INFA
KIFA
BERN
sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml
2.700
3.080
R. Maks : 2 btl/kasus
4.000
4.000
Parasetamol
Parasetamol
Paracetamol
Erlamol
Procet Kap
Fasgo
KIFA
BERN
ERLA
PROM
FINU
Parasetamol
Tamoliv 50
Farmadol 50
KALB
PRAT
Inf. 10 mg/ml, btl. 50 ml
33.000
R. Maks : 4 btl/hari
34.500
Parasetamol
Paracetamol
Fioramol
Sanmol
DAVA
INFI
SANB
Inf. 10 mg/ml, btl. 100 ml
19.800
35.000 R. Maks : 4 btl/hari
37.000
tab. 500 mg
100
100
110
110
143
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
4 Parasetamol
Parasetamol
Pamol
INTR
Parasetamol
Pamol
INTR
supp. 125 mg
6.793 hanya dapat diberikan
apabila tidak
dimungkinkan pemberian
per oral pada anak.
R. Maks : 4 supp/hari
supp. 250 mg
9.653 hanya dapat diberikan
apabila tidak
dimungkinkan pemberian
per oral pada anak.
R. Maks : 4 supp/hari
Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Tramadol
Thramed
Tramadol
PROM
HEXP
Tramadol
Tramadol
Tramadol
Kamadol
BERN
NLAB
KIFA
kaps. 50 mg
260 R. Maks : 3 kaps/hari,
305 maks 5 hari.
inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
3.500
3.600 R. Maks : 4 amp/hari
3.850
ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1 Ibuprofen
Hati-hati pemberian untuk
anak < 2 tahun.
Ibuprofen
Ibuprofen
INFA
198
tab. 200 mg
Ibuprofen
Ibuprofen
Ibuprofen
Ifen
PHAP
INFA
KALB
205
307
495
tab. 400 mg
5
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Pemberian dalam dosis
besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko
hepatotoksik.
5 Tramadol
1.2
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
6
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
1 Ibuprofen
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Hati-hati pemberian untuk
anak < 2 tahun.
Ibuprofen
Ibuprofen
Farsifen
susp. 100 mg/5 ml, btl
60 ml
INFA
IFAR
4.091
R. Maks : 1 btl/kasus
4.200
INFA
susp. 200 mg/5 ml, btl
60 ml
6.294 R. Maks : 1 btl/kasus
Ibuprofen
Ibuprofen
CATATAN
2 Ketoprofen
Ketoprofen
Remapro 50
Ketoprofen
Ketoprofen
MERS
NOVE
HEXP
300
457
462
tab. 50 mg
Ketoprofen
Flamed
Protofen
Ketoprofen
Ketoprofen
PROM
KIFA
BERN
HEXP
580
599
600
899
Ketoprofen
Ketoprofen
Ketoprofen
HEXP
BERN
Ketoprofen
Protofen
Profenid supp
Kaltrofen
KIFA
AVEN
KALB
tab. 100 mg
inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
3.100 R. Maks : 2 amp/hari
5.085 selama 3 hari
supp. 100 mg
4.185 Untuk nyeri berat post
4.725 operatif, UGD dan luka
4.840 bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
R. Maks : 2 supp/hari,
maks 3 hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
3 Kalium Diklofenak
DEXA
Kalium Diklofenak
Erphaflam
Flamigra
Kamaflam 50
Kalium Diklofenak
ERLI
GRAF
KIFA
HEXP
4 Natrium Diklofenak
275
275
400
425
tab. 50 mg
R. Maks : 150 mg/
hari pada hari pertama,
selanjutnya 100 mg/hari
dalam dosis terbagi.
Pemberian tidak lebih dari
7 hari.
Pemberian dalam dosis
besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko
kardiovaskular.
KIFA
Natrium Diklofenak
Lafen
ERLA
Natrium Diklofenak BERN
Tirmaclo 50
MERS
Natrium
Diklofenak
Megatic
Flamar
tab. 25 mg
330 R. Maks : 150 mg/
hari pada hari pertama,
selanjutnya 100 mg/hari
dalam dosis terbagi.
tab. 25 mg
399 R. Maks : 150 mg/
hari pada hari pertama,
selanjutnya 100 mg/hari
dalam dosis terbagi.
tab. 50 mg
160 R. Maks : 150 mg/
170 hari pada hari pertama,
187 selanjutnya 100 mg/hari
dalam dosis terbagi.
gel 1%, tube 20 g
IFAR
SANB
10.000
R. Maks : 1 tube/kasus
13.310
7
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Pemberian dalam dosis
besar dan jangka panjang
dapat meningkatkan risiko
kardiovaskular.
Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak 25
Natrium Diklofenak
Klotaren 25
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
8
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
5 Meloksikam
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
Meloksikam
Meloxicam
Meloxicam
Meloxicam
Cameloc 7,5
KIFA
HEXP
NOVE
DEXA
tab. 7,5 mg
230
260
R. Maks : 30 tab/bln
346
500
Meloksikam
Meloxicam
Meloxicam
Meloxicam
KIFA
HEXP
NOVE
tab. 15 mg
370
420 R. Maks : 30 tab/bln
540
Meloksikam
Movi-Cox Inj
BOEH
20.300
6 Piroksikam
inj. 15 mg/1,5 ml, amp
1,5 ml
Untuk artritis berat
Penggunaan tidak lebih
dari 5 hari
Risiko gastrointestinal
bleeding besar
Piroksikam
Piroxicam 10
Grazeo 10
Piroxicam 10 mg
PROM
GRAF
KIFA
tab. 10 mg
85
102 R. Maks : 30 tab./bln
110
Piroksikam
Piroxicam 20 mg
Grazeo 20
Denicam
Maxicam
KIFA
GRAF
ERLI
HEXP
119
134
143
220
7 Parecoxib Na
Parecoxib Na
Dynastat
kaps./tab. 20mg
Untuk artritis berat yang
tidak respon dengan dosis
10 mg, pemberian maks 5
hari, bila masih diperlukan
dapat dilanjutkan dengan
dosis maintenance 10
mg atau obat artritis lain.
PERINGATAN : Cek fungsi
ginjal
R. Maks : 5 hari
hanya untuk nyeri post
operasi.
PFIZ
inj. 40 mg, vial 2 ml
75.600 R. Maks : 2 vial/hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
1.3
9
ANTIPIRAI
Tidak untuk nyeri akut
Allopurinol
Allopurinol
Allopurinol
Alodan 100
LAND
HEXP
DANK
tab. 100 mg
107
140 R. Maks : 30 tab./bln
200
Allopurinol
Allopurinol
Alodan 300
Sinoric 300
HEXP
DANK
MERS
tab. 300 mg
265
330 R. Maks : 30 tab./bln
440
2 Kolkisin
Kolkisin
Recolfar
Hanya untuk :
a. artritis GOUT akut
b. short term profilaksis
pada initial theraphy
bersamaan dengan
pemberian allopurinol
dan urikosurik
tab. 0,5 mg
PRAT
4.257
a. untuk chronic GOUT
dan hiperurisemia
b. tidak untuk nyeri akut
3 Probenesid
Probenesid
Probenid
tab. 500 mg
DEXA
1.800
ANESTESI
ANESTESI UMUM
1 Dexmedetomidin
HCl
Hanya untuk sedasi pada
kasus di ICU.
inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml
TMIN
484.528 R. Maks :
Loading Dose : 1 mcg/kg
BB selama 10 menit.
Maintenance Dose : 0,6 mcg/
kg BB/jam. Titrasi dengan
dosis 0,2-1 mcg/kg BB/jam.
2 - ANESTESI
Dexmedetomidin
HCl
Precedex
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1 Allopurinol
22.1
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
10
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
2 Ketamin
2 - ANESTESI
Ketamin
Ketamin Hameln
hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah.
inj. 50 mg/vial
COMB
108.900
3 Midazolam
Untuk pre medikasi
sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama
anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis pre medikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
Midazolam
Fortanest
KALB
8.800
Midazolam
Fortanest
KALB
19.250
inj. 1 mg/ml, amp 5 ml
inj. 5 mg/ml, amp 3 ml
4 Propofol
Propofol
Fresofol 1% MCT/
LCT
Proanes 1% (MCT/
LCT)
Hanya untuk kasus
anestesi dan sedasi pada
pemasangan ventilator
di ICU
inj. 10 mg/ml, amp 20 ml
FRES
47.520
SANB
53.000
5 Rocuronium Br
Rocuronium Br
Roculax
hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah.
inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml
KALB
75.000
6 Tiopental
Tiopental
Thiopental
CATATAN
hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah.
inj. 0,5 g/vial
BERN
68.000
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
6 Tiopental
2.2
hanya untuk anestesi pada
tindakan bedah.
inj. 1 g/vial
BERN
85.000
ASCA
24.800
DEXA
30.000
PHAP
BERN
913
1.250
ANESTESI LOKAL
11
2 - ANESTESI
Tiopental
Thiopental
CATATAN
1 Bupivakain HCl
inj. 5 mg/ml, amp 4 ml
2 Lidokain HCl
Lidokain HCl
Lidocaine 2%
Lidocain
inj. 2%, amp 2 ml
3 Komb : Lidokain,
Prilokain
Komb (per gr) :
Lidokain 25 mg,
Prilokain 25 mg
Topsy
Dolones
Emla 5% cr
33.1
Hanya untuk analgesik
pada saat insersi IV
catheter.
krim, tube 5 g
GALE
SANB
ASCA
37.400
38.720 R. Maks : 1 tube/kasus
44.190
ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
ANTIALERGI
1 Klorfeniramin
Maleat (CTM)
Klorfeniramin
Maleat (CTM)
Chlorpheniramin
Maleat
tab. 4 mg
APTK
55
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
Bupivakain HCl
Marcain 0.50 %
HVY. 4 ml
Bupivacaine Spinal
Heavy
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
12
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
2 Cetirizine HCl
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
Cetirizine HCl
Histrine
FERR
drop 10 mg/mL, btl 10 ml
23.958 R. Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine HCl
Cetirizine
INFA
drop 10 mg/mL, btl 12 ml
24.750 R. Maks : 1 btl/kasus
Cetirizine HCl
Trisela
Lerzin
Cetirizine
ERLA
IFAR
INFA
sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml
4.410
5.300 R. Maks : 1 btl/kasus
8.874
Cetirizine HCl
Cetirizine
Cetirizine
Cetirizine HCl
LAND
NOVE
HEXP
3 Loratadin
tab./kaps. 10 mg
200
204 R. Maks : 1 tab/hari
206
Tidak untuk jangka
panjang
Loratadin
Loratadine
Ultilar
Loratadine
HEXP
PROM
LAND
Loratadine
Allohex
Lorihis
DANK
ERLI
tab. 10 mg
183
210 R. Maks : 1 tab/hari
220
sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml
9.075
R. Maks : 1 btl/kasus
13.860
4 Fexofenadine
Fexofenadine
Telfast 30
SANO
Fexofenadine
Fexoven OD
Telfast OD
DIPA
SANO
tab. 30 mg
2.225 R. Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
tab. 120 mg
3.080 R. Maks : 1 tab/hari, maks
5.250 5 hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Komb :
Pseudoefedrin
HCl 30 mg,
Triprolidin HCl
2,5 mg
Librofed
Komb :
Pseudoefedrin
HCl 60 mg,
Triprolidin HCl
2,5 mg
Neo Protifed
Tremenza
Komb (tiap 5 ml) :
Pseudoefedrin HCl
30 mg, Triprolidin
1,25 mg
Protifed
Tremenza
Komb (tiap 5 ml):
Pseudoefedrin
HCl 60 mg,
Triprolidin 2,5 mg
Librofed
3.2
Hanya untuk kasus rhinitis
alergi
Tidak untuk anak < 5
tahun.
tab.
DANK
530
tab.
GRAF
SANB
680
786
sir., btl 60 ml
GRAF
SANB
7.000
11.495
sir., btl 60 ml
DANK
15.999
ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason
Dexamethasone
Deksamethason
Dexamethasone
PHAP
BERN
INFA
inj. 5 mg/ml, amp 1 ml
1.541
1.800 R. Maks : 4 amp/hari
2.000
PHAP
1.234
2 Difenhidramin
Difenhidramin
Diphenhydramine
HCl
inj. 10 mg/ml, amp 1 ml
13
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
5 Komb :
Pseudoefedrin HCl,
Triprolidin HCl
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
14
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3 Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
Epinephrine
44.1
inj. 0,1%, amp 1 ml
PHAP
ETHI
6.000
8.100
ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
ANTIDOTUM UMUM
1 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat
4.2
serb., ktg 30 g
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
APTK
1.680
ETHI
inj. 0,25 mg/ml, amp 1 ml
2.000 R Maks : 10 amp/hari
ANTIDOTUM KHUSUS
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat
Atropine
2 Efedrin
Efedrin
Ephedrin
hanya untuk vasopresor
pada spinal anestesi.
ETHI
inj. 50 mg/ml, amp 1 ml
22.000 R. Maks : 3 amp/hari
ETHI
13.834
APTK
4.900
3 Kalsium Glukonas
Kalsium Glukonas
Kalsium Glukonas
inj. 100 mg/ml, amp 10 ml
4 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat
inj. 25%, amp 10 ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
5 Mesna
Untuk kasus dengan
pemberian :
a. siklofosfamid dosis
tinggi
b. ifosfamid
TMIN
inj. 100 mg/ml, amp 4 ml
86.680 R. Maks : Sesuai dengan
dosis siklofosfamid dan
Ifosfamid
6 Nalokson HCl
Nalokson HCl
Nokoba
Hanya untuk mengatasi
depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml
PRAT
77.000
TMIN
COMB
10.505
13.552
7 Neostigmin
Neostigmin
Prostigmin
Neostigmin Hameln
inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml
Sevelamer
Karbonat
Renvela
55.1
Hanya untuk kasus
hiperphosphatemia yang
dikontraindikasikan pada
pemberian Ca Phosphat
Binder yang lain
tab 800 mg
AVEN
14.080 R. Maks : 14,4 g/hari
OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF
ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Valproat
Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Valproat
Depakote
ABBT
tab. 250 mg
3.450 R. Maks : 90 tab./bln
Valproat
Depakote ER 250
ABBT
tab. ER 250 mg
3.994 R. Maks : 60 tab/bln
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF
8 Sevelamer
Karbonat
15
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
Mesna
Uromitexan
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
16
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
1 Valproat
CATATAN
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF
Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Valproat
Ikalep
IKAP
tab. 300 mg
2.860 R. Maks : 1.000 mg/hari
Valproat
Depakote ER 500
ABBT
tab. ER 500 mg
7.057 R. Maks : 60 tab./bln
Valproat
Valproic Acid Syrup
Ikalep
Depakene
NOVE
IKAP
ABBT
sir. 250 mg/5 ml, btl
120 ml
41.580
42.500 R. Maks : 5 btl/bln
79.997
2 Diazepam
Diazepam
Diazepam
Valdimex inj
INFA
MERS
Diazepam
Trazep
PRAT
Diazepam
Trazep 4
PRAT
inj. 5 mg/ml, amp 2 ml
4.598 R. Maks : 10 amp/kasus,
6.875 kecuali untuk kasus di ICU
lar. rektal 2 mg/ml, tube
2,5 ml
17.820 hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
lar. rektal 4 mg/ml, tube
2,5 ml
32.076 hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
3 Fenitoin Na
Fenitoin Na
Phenytoin
Kutoin 100 kapsul
IKAP
MERS
kaps. 100 mg
291
R. Maks : 90 kaps./bln
685
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
Untuk status konvulsivus
R. Maks : Dosis awal
maks 10 amp, dilanjutkan
dengan dosis maintenance
200 - 500 mg/hari dalam
dosis terbagi.
PHAP
NOVE
IKAP
MERS
15,231
16.088
20.559
22.275
Fenobarbital
Fenobarbital
INFA
215
Fenobarbital
Phenobarbital
PHAP
inj. 50 mg/ml, amp 2 ml
2.067 R. Maks : 6 amp/hari.
Fenobarbital
Phental 100
COMB
inj. 100 mg/ml, amp 1 ml
8.621 R. Maks : 6 amp/hari.
4 Fenobarbital
tab. 30 mg
5 Karbamazepin
Karbamazepin
Bamgetol 200
tab. 200 mg
MERS
6 Lamotrigin
495
a. Tidak boleh diberikan
sebagai monoterapi
pada anak < 12 tahun
yang baru terdiagnosa
epilepsi.
b. Dapat diberikan
sebagai adjunctive
atau monoterapi pada
epilepsi.
Lamotrigin
Lamictal 50 mg
GLAX
tab. 50 mg
4.593 R. Maks : 30 tab/bln
Lamotrigin
Lamictal 100 mg
GLAX
tab. 100 mg
8.471 R. Maks : 60 tab/bln
17
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF
Fenitoin Na
Natrium Phenytoin
Phenytoin
Phenytoin
Fenitoin Injeksi 50
mg/ml
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
18
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
7 Topiramat
5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF
5.2
CATATAN
a. Hanya untuk epilepsi
b. Tidak untuk profilaksis
migrain
Topiramat
Topamax 15 mg
sprinkle
SOHO
kaps. springkle 15 mg
5.000 R. Maks : 60 kaps/bln
Topiramat
Topamax 25 mg
sprinkle
SOHO
kaps. springkle 25 mg
6.000 R. Maks : 60 kaps/bln
Topiramat
Topamax 50
SOHO
tab. 50 mg
7.796 R. Maks : 60 tab/bln
Topiramat
Topamax 100
SOHO
tab. 100 mg
12.079 R. Maks : 120 tab/bln
ANTI NYERI PADA SARAF
1 Gabapentin
Gabapentin
Gabapentin
Hanya untuk kasus nyeri
neuropati dan hanya boleh
diresepkan oleh dokter
spesialis.
kaps. 300 mg
NOVE
2 Pregabalin
2.667
Hanya untuk kasus nyeri
neuropati dan hanya boleh
diresepkan oleh dokter
spesialis
Pregabalin
Lyrica
PFIZ
kaps. 50 mg
6.000 R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin
Leptica 75 mg
Lyrica
DEXA
PFIZ
kaps. 75 mg
7.800
R. Maks : 60 kaps/bln
8.600
Pregabalin
Leptica 150 mg
DEXA
kaps. 150 mg
11.475 R. Maks : 60 kaps/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
ANTIINFEKSI
ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol
Albendazole
tab. 400 mg
KIFA
366
Albendazol
Vermic
PRMS
7.013
susp. 200 mg/5 ml, btl
10 ml
2 Mebendazol
Mebendazol
Vermox
JOHN
tab. 500 mg
11.500 R. Maks : 2 tab/hari, maks
3 hari
3 Pirantel Pamoat
Pirantel Pamoat
Pirantel Pamoat
6.1.2
tab. 125 mg
KIFA
380
ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin
Dietikarbamazin
Dietikarbamazin
6.2
6.2.1
Tidak diberikan pada
wanita hamil dan
menyusui
tab. 100 mg
APTK
152
BERN
INFA
260
361
ANTIBAKTERI
BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin
Amoksisillin
Amoxicillin
tab./kaps. 250 mg
19
6 - ANTIINFEKSI
66.1
6.1.1
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
20
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
6 - ANTIINFEKSI
Amoksisilin
Amoxicillin 500 mg
Amoksisillin
Amoxicillin
Moxigra 500
Wiamox
tab. 500 mg
MERS
BERN
HEXP
GRAF
LAND
232
330
360
380
410
Amoksisilin
Amoxicillin
Amoksisillin
Amoxicillin
Bintamox
CATATAN
INFA
BERN
NLAB
HEXP
sir. kering 125 mg/5 ml,
btl 60 ml
3.511
3.960
R. Maks : 7 hari
4.100
6.000
Amoksisilin
Amoxicillin 250
mg/5 ml
Amoxicillin
Topcillin
PHAP
6.682
NLAB
DANK
8.900
10.000
Amoksisilin
Amoksisilin inj 1 g
Pehamoxil inj 1 g
PHAP
PHAP
6.525
11.000
sir. kering 250 mg/5 ml,
btl 60 ml
R. Maks : 7 hari
serb inj. 1 g, amp
2 Komb :
Amoksisilin, Asam
Klavulanat
Komb. :
Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125 mg
Co Amoxiclav
Capsinat 500 mg
tab. 625 mg
INFA
CAPR
Komb. (tiap 5 ml) :
Amoksisilin
125 mg, Asam
Klavulanat 31,25 mg
Capsinat DS
CAPR
Claneksi DS
SANB
5.518
6.653
sir kering, btl 60 ml
29.090
R. Maks : 1 btl/kasus
30.734
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
21
3 Ampisilin
serb. inj. 1 g, vial
PHAP
BERN
4 Komb. : Ampisillin,
Sulbaktam
Komb. :
Ampisillin 500
mg, Sulbaktam
250 mg
Bactesyn
Picyn 750 mg Inj.
Komb. :
Ampisillin 1000
mg, Sulbaktam
500 mg
Cinam
Bactesyn
5.792
7.000
Hanya jika terjadi resisten
terhadap pemberian
ampicillin tunggal.
serb. inj. 500 mg/250
mg, vial
KALB
BERN
52.000 R. Maks : 12 g (Ampisillin
65.000 8 g dan Sulbaktam 4 g)/
hari, maks pemberian
14 hari
serb. inj. 1000 mg/500
mg, vial
SANB
KALB
66.550 R. Maks : 12 g (Ampisillin
89.375 8 g dan Sulbaktam 4 g)/
hari, maks pemberian
14 hari
5 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin
Benzatin Benzil
Penisilin
PHAP
serb. inj. 1,2 Juta IU,
vial 20 ml
8.200 R. Maks : 1 kali / bln
PHAP
serb. inj. 2,4 Juta IU,
vial 20 ml
11.400 R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin
Benzatin Benzil
Penisilin
6 - ANTIINFEKSI
Ampisilin
Ampicillin
Ampicillin
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
22
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
6 - ANTIINFEKSI
6 Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil
Penisillin 3 jt IU
Procain Benzil
Penisilin
PHAP
9.317
BERN
11.440
7 Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin
V)
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin
V)
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin V)
serb. inj. 3.000.000 IU/
ml, vial 1ml
R. Maks : 1 kali / minggu
Hanya untuk faringitis
yang disebabkan oleh
Streptococcus betahaemolyticus grup A
tab. 250 mg
APTK
371
tab. 500 mg
APTK
653
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
8 Meropenem
a. Hanya untuk terapi
lini ketiga antara lain:
Infeksi berat appendicitis
dengan peritonitis,
Infeksi meningitis berat
kecuali yang disebabkan
oleh Streptococcus
b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika
bakteri penyebab
masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan
dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R. Maks :
1). Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
Meropenem
Meropenem
Meropenem
BERN
NLAB
67.500
70.000
inj. 500 mg, vial
Meropenem
Meropenem
Meropenem
Meropenem
BERN
HEXP
NLAB
70.200
70.785
72.000
INFA
291
PFIZ
5.700
serb inj. 1 g, vial
TETRASIKLIN
1 Doksisiklin
Doksisiklin
Doxycycline
kaps. 100 mg
2 Oksitetrasiklin HCl
Oksitetrasiklin HCl
Terramycin
inj. 50 mg/ml, vial 10 ml
23
6 - ANTIINFEKSI
6.2.2
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
24
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
3 Tetrasiklin HCl
6 - ANTIINFEKSI
Tetrasiklin HCl
Tetracyclin
6.2.3
kaps. 250 mg
BERN
250
KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol
Kloramfenikol
Grafacetin
Hati-hati penggunaan pada
anak.
tab. 250 mg
BERN
GRAF
400
550
Kloramfenikol
Chlorexol
Kloramfenikol 125
mg/5ml
Kloramfenikol
Chlorbiotic injeksi
Colsancetine
IFAR
KIFA
BERN
SANB
4.290
6.000
serb. inj 1 g, vial 10 ml
9.600 Hanya untuk infeksi
10.175 Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
2 Tiamfenikol
Tiamfenikol
Phenomed
Sithiam 500
Thianicol
Hati-hati penggunaan pada
anak.
kaps. 500 mg
PROM
MERS
DANK
500
550
699
Tiamfenikol
Thiamflex DS
Thiamphenicol
susp. 125 mg/5 ml, btl.
60 ml
MOLA
BERN
5.363
12.000
sir. Kering 125 mg/5 ml,
btl. 60 ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
6.2.4
CATATAN
KOTRIMOKSAZOL
Kotrimoksazol
(Pediatrik) Komb
(tiap 5 ml) :
Sulfametoksazol
200 mg dan
Trimetoprim 40 mg
Sisoprim Sirup
PROM
Cotrimoksazole
KIFA
Graprima Suspensi GRAF
sir. btl 60 ml
3.200
4.300
5.076
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
Kotrimoksazol
(Dewasa) Komb :
Sulfametoksazol
400 mg dan
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol
BERN
Cotrimoksazole
KIFA
Graprima Adult
GRAF
tab.
206
220
250
3 Kotrimoksazol
Forte
Kotrimoksazol
Forte Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160
mg
Sisoprim Forte
Fasiprim Forte
Sultrimmix DS
kapl.
PROM
IFAR
BERN
310
341
510
MERS
996
MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin
Narlecin 500
kapl. 500 mg
6 - ANTIINFEKSI
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
6.2.5
25
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
26
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
1 Eritromisin
6 - ANTIINFEKSI
Eritromisin
Erythromycin
sir. 200 mg/5 ml, btl. 60 ml
INFA
9.468
2 Azitromisin
Azitromisin
Azithromycin
Azithromycin
Pemberian jangka panjang
dan dosis besar dapat
menyebabkan ototoksik
dan hepatotoksik.
KIFA
NOVE
tab. 500 mg
4.500 R. Maks : 1 tab/hari
7.425 selama 3 hari
Azitromisin
Iztron DS
Trozin DS
Azithromycin
Infimycin
DEXA
TEMP
NLAB
INFI
sir. kering 200 mg/5 ml,
btl 15 ml
48.000
48.708 R. Maks : 1 btl/kasus,
50.500 selama 3 hari
53.500
3 Klaritromisin
Klaritromisin
Orixal
Clarithromycin
kapl. 500 mg
IFAR
NOVE
3.700
6.930
Klindamisin
Dacin 150
Clindamycin
Clindamycin
MERS
PHAP
INFA
509
510
702
Klindamisin
Dacin 300
Clindamycin
Clindamycin
MERS
INFA
NOVE
660
1.297
1.376
INFA
990
4 Klindamisin
kaps. 150 mg
kaps. 300 mg
5 Linkomisin HCl
Linkomisin HCl
Lincomycin
kaps. 500 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
27
6 Roksitromisin
SANB
tab. 150 mg
2.722 R. Maks : 10 hari /kasus
Roksitromisin
Sitro
INTR
tab. 300 mg
5.280 R. Maks : 10 hari /kasus
NOVE
1.964
7 Spiramisin
Spiramisin
Spiramycin
6.2.6
tab 500 mg
AMINOGLIKOSIDA
1 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang
sudah resisten dengan
gentamisin
Amikasin sulfat
Amikasin Sulfate
Glybotic
DEXA
SANB
45.000
54.450
Amikasin sulfat
Amikasin Sulfate
Glybotic
DEXA
SANB
70.000
89.000
INFA
INTR
3.415
8.184
PHAP
5.805
inj. 250 mg/2 ml, vial 2 ml
inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml
2 Gentamisin
Gentamisin
Gentamicin
Salticyn
inj 40 mg/ml, amp 2 ml
3 Streptomisin
Streptomisin
Streptomycin S.1,5
g inj
serb. inj 1,5 g, vial
6 - ANTIINFEKSI
Roksitromisin
Uplores
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
28
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
4 Kanamisin
6 - ANTIINFEKSI
Kanamisin
Kanamisin
6.2.7
CATATAN
hanya diberikan pada
kasus TB kategori 2
(relaps, putus obat atau
gagal) dan diberikan bila
pasien telah resisten
terhadap streptomisin.
serb. inj 1 g
APTK
14.330
KUINOLON
1 Siprofloksasin
Siprofloksasin
Siprofloksasin
Ciprofloxacin 500
Floxigra 500
Siflox 500
Tidak diberikan untuk anak
usia <12 tahun
tab. 500 mg
BERN
HEXP
GRAF
MERS
Siprofloksasin
Ciprofloxacin
Siprofloksasin
Ciprofloxacin
HEXP
BERN
NLAB
2 Ofloksasin
450
460
476
550
inf. 200 mg/100 ml, btl
100 ml
19.904
24.000 R. Maks : 4 btl/hari
24.200
Untuk infeksi saluran
nafas, kulit, saluran kemih,
prostat, dan ginekologi.
Ofloksasin
Ofloxacin
Ofloksasin
NOVE
INFA
tab. 200 mg
473 R. Maks : 2 tab/hari, maks
501 pemberian 10 hari
Ofloksasin
Ofloxacin
Grafloxin 400
Ofloxacin
NOVE
GRAF
INFA
tab. 400 mg
698
R. Maks : 2 tab/hari, maks
700
pemberian 10 hari
741
Ofloksasin
Ofloxacin Infus
DEXA
inf. 200 mg/100 ml, btl
100 ml
57.475 R. Maks : 2 btl/hari, maks
pemberian 10 hari.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
3 Levofloksasin
Tidak diberikan untuk anak
< 18 tahun
KIFA
NOVE
INFA
Levofloksasin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
NOVE
DEXA
INFA
INFI
4 Moksifloksasin
Moksifloksasin
Avelox
inf. 500 mg/ 100 ml, btl
100 mL
44.000
50.000 R. Maks : 1 btl./ hari, maks
52.800 10 hari
52.800
Hanya dapat diberikan
pada :
a. pasien berusia > 18
tahun
b. Pasien Community
Acquired Pneumoniae
(CAP) yang mempunyai
komorbid atau
mempunyai riwayat
pemakaian antibiotika 3
bulan sebelumnya
c. terapi lini ke-3
(dibuktikan dengan uji
resistensi).
BAYR
Moksifloksasin
Molcin
Avelox
tab. 500 mg
750
773 R. Maks : 10 hari
912
FERR
BAYR
tab 400 mg
42.022 R. Maks : 1 tab/hari, maks
21 hari.
inf. 400 mg/250 ml, btl
250 ml
280.000 R. Maks : 1 btl/hari, maks
356.194 5 hari.
29
6 - ANTIINFEKSI
Levofloksasin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
30
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
6.2.8
CATATAN
SEFALOSFORIN
6 - ANTIINFEKSI
1 Cefixime
Cefixime
Cefixime
Cefixime 100 mg
Helixim
HEXP
DEXA
IFAR
966
1.000
1.100
kaps. 100 mg
Cefixime
Cefixime
Cefixime
Cefixime
NOVE
BERN
NLAB
2.622
2.823
3.000
kaps. 200 mg
Cefixime
Cefixime
Helixim
HEXP
IFAR
12.100
13.000
BERN
DEXA
NLAB
HEXP
600
690
810
1.210
sir kering 100 mg/5 ml,
btl 30 ml
2 Cefadroxil
Cefadroxil
Sefadroksil
Dexadrox 500
Cefadroxil
Librocef
kaps. 500 mg
Cefadroxil
Sefadroksil
Cefadroxil
Cefadroxil
BERN
HEXP
IFAR
7.000
7.102
7.260
Cefadroxil
Sefadroksil
Lostacef
Cefadroxil DS
BERN
IFAR
NOVE
12.375
12.750
18.810
IFAR
INFA
1.100
1.199
sir. kering 125 mg/5 ml,
btl 60 ml
sir. kering 250 mg/5 ml,
btl 60 ml
3 Cephalexin
Cephalexin
Lexipron
Cephalexin
kaps. 500 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
31
4 Cefuroxime
GLAX
tab. 250 mg
6.350 R. Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime
Zinnat 500 mg
Anbacim
GLAX
SANB
tab. 500 mg
9.250
R. Maks : 10 tab/kasus
9.922
5 Cefazolin
Cefazolin
Cefazolin
Untuk profilaksis pada
bedah
DEXA
inj. 1 g/vial
20.700 Selama 24 jam
6 Cefepime
Cefepime
Cefepime
Cefepime 1 g Injeksi
Cefepime
Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotika lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi
test)
DAVA
BERN
NOVE
inj. 1 g, vial
37.400
R. Maks : 2 vial/hari, maks
60.000
10 hari.
61.875
HEXP
PHAP
4.675
10.010
7 Cefotaxime
Cefotaxime
Cefotaxime
Cefotaxim 1 g
inj. 1 g, vial
8 Ceftriaxon
Ceftriaxon
Ceftriaxone
Ceftriaxone
Ceftriaxon inj 1 g
HEXP
DEXA
PHAP
inj. 1 g, vial
4.675
R. Maks : 3 vial/hari
6.250
selama 5 hari
9.652
6 - ANTIINFEKSI
Cefuroxime
Zinnat 250 mg
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
32
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
9 Cefoperazone
6 - ANTIINFEKSI
Cefoperazone
Inzon
Dapat digunakan untuk
mengatasi infeksi pada
pasien yang mengalami
penurunan fungsi ginjal.
inj. 1 g, vial
INFI
102.000
10 Ceftazidime
Ceftazidime
Ceftazidime
Ceftazidim 1 g
Ceftazidime
6.2.9
CATATAN
Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan
antibiotika lain yang ada
dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi
test)
HEXP
PHAP
DEXA
inj. 1 g/vial
17.875
24.750 R. Maks :10 hari
25.000
GLIKOPEPTIDA
1 Teicoplanin
Teicoplanin
Targocid
Hanya untuk MRSA atau
MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
inj. 400 mg/ml, vial 3 ml
AVEN
385.250
2 Vankomisin HCl
Vankomisin HCl
Vancep
Hanya untuk MRSA atau
MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
inj. 500 mg, vial
PRAT
187.000
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
33
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
Mesalazine
Salofalk
Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative
yang sensitif terhadap
sulfonamida.
DAVA
tab. 250 mg
4.950 R. Maks : 60 tab/bln
Untuk colitis ulcerativa
2 Sulfasalazin
Sulfasalazin
Sulfasalazin
Sulfitis
BERN
PRAT
tab. 500 mg
1.760
R. Maks : 60 tab/bln
2.530
3 Linezolid
Linezolid
Zyvox
6.3
a. Hanya untuk MRSA
(Methicillin-resistant
Staphylococcus
Aureus).
b. Pemberian harus
disertai dengan hasil uji
resistensi
PFIZ
inj. 600 mg, bag 300 ml
565.000 R. Maks : 3 softbag/hari
maksimal pemberian
14 hari
ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampisin
Rifampisin
Rifampicin
INFA
840
kaps. 300 mg
Rifampisin
Merimac 450
Rifampicin
Rifampicin
Rifabiotic 450 mg
MERS
INFA
BERN
BERN
1.100
1.146
1.500
1.750
tab. 450 mg
6 - ANTIINFEKSI
1 Mesalazine
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
34
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
6 - ANTIINFEKSI
Rifampisin
Rifampicin
Rifampicin
Rifabiotic 600 mg
CATATAN
tab. 600 mg
INFA
BERN
BERN
1.596
2.228
2.904
Etambutol HCl
Tibitol 250
MERS
440
Etambutol HCl
Tibigon
Ethambutol
Ethambutol
HEXP
BERN
KIFA
506
550
630
Isoniazid
Isoniazid (INH)
APTK
91
Isoniazid
Isoniazid (INH)
APTK
221
MERS
550
2 Etambutol HCl
tab. 250 mg
tab. 500 mg
3 Isoniazid
tab. 100 mg
tab. 300 mg
4 Pirazinamid
Pirazinamid
Siramid 500
tab. 500 mg
5 Komb : Rifampisin,
Isoniazid,
Pirazinamid,
Etambutol
Komb :
Rifampisin 150
mg, Isoniazid 75
mg, Pirazinamid
400 mg,
Etambutol 275 mg
Pro TB4
Rifastar
tab.
PHAP
PRMS
4.341 R. Maks : 1 tab/ 15kg
4.604 BB, maks selama 3 bulan
pertama
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
Komb :
Rifampisin 150
mg, Isoniazid
150 mg
RifaNH
Pro TB2
tab.
PRMS
PHAP
2.136 pasien dengan hasil BTA
5.797 (+) yang telah diobati
sebelumnya : pasien
kambuh, gagal, atau
pasien dengan pengobatan
setelah putus obat.
R. Maks : 1 tab/15 kg BB,
selama 2 bulan pertama
7 Komb : Isoniazid,
Vitamin B6
Komb : Isoniazid
400 mg, Vitamin
B6 10 mg
Inoxin
6.4
tab.
DEXA
290
ANTIFUNGI
1 Ketokonazol
Ketokonazol
Ketokonazole
Pronazol
a. Hati-hati interaksi obat
pada penggunaan
bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
gangguan fungsi liver.
tab. 200 mg
HEXP
PROM
374
410
2 Itrakonazol
Itrakonazol
Itraconazole
BERN
kaps. 100 mg
3.652 R. Maks : 2 kaps/ hari
6 - ANTIINFEKSI
6 Komb : Rifampisin,
Isoniazid
35
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
36
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
3 Flukonazol
6 - ANTIINFEKSI
Flukonazol
Flucoral
Kifluzol
Untuk kandidiasis sistemik
KALB
KIFA
Flukonazol
Fluconazole
Fluconazole
Diflucan
NOVE
NLAB
PFIZ
4 Vorikonazol
Vorikonazol
Vfend IV
CATATAN
kaps. 150 mg
20.790 R. Maks : 1 kaps/hari
22.500 maks 7 hari
inj. 200 mg/100 ml, vial
100 ml
57.750
R. Maks : 1 vial/hari
66.000
selama 7 hari
90.000
Hanya untuk :
a. Penggunaan di ICU
b. Kasus Aspergilosis
yang invasif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
c. Digunakan atas
rekomendasi 2 dokter
spesialis
d. Hanya boleh digunakan
jika pemberian antifungi
lain tidak menunjukkan
perbaikan dalam waktu
7 hari pemberian
PFIZ
serb inj. 200 mg, vial
1.175.000 R. Maks : 4 vial/hari
5 Nistatin
Nistatin
Nystatin
PHAP
tab. vagina 100.000 IU
549 R. Maks : 10 tab/kasus
Nistatin
Nystatin
PHAP
tab. 500.000 IU
782 R. Maks : 30 tab/bln
Nistatin
Fungatin
Enystin
Nymiko
FERR
DANK
SANB
susp. 100.000 IU/ml, btl
12 ml
18.876 Untuk infeksi jamur oral
18.900 R. Maks : 2 btl/kasus
20.691 selama 1 minggu
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin
Griseofulvin
Griseofulvin :
Micronized
Rexavin 500
tab. 125 mg
KIFA
INFA
240
313
kapl. 500 mg
IFAR
1.100
7 Micafungin Sodium
Micafungin Sodium
Mycamine
untuk kasus Candidiasis
yang sudah resisten dengan
Fluconazol (dibuktikan
dengan hasil kultur)
serb. inj 50 mg/vial
ASTE
378.000
8 Terbinafin HCl
Terbinafin HCl
Interbi tablet
6.5
6.5.1
INTR
tab. 250 mg
15.125 R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
ANTIPROTOZOA
ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol
Erbifin
Metronidazole
Molazol
tab. 500 mg
ERLA
BERN
MOLA
198
220
230
Metronidazol
Progyl
Farizol
PROM
IFAR
5.150
5.250
susp. 125 mg/5 ml, btl
60 ml
6 - ANTIINFEKSI
6 Griseofulvin :
Micronized
37
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
38
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Metronidazol
6 - ANTIINFEKSI
Diazole
Metronidazole
Metronidazole inf
Metronidazol Infus
BBMI
IKAP
DAVA
FINU
Metronidazol
Vagizol
KIFA
CATATAN
lar. infus 500 mg/100
ml, btl 100 ml
8.525
11.999
R. Maks : 3 btl/hari
13.690
15.999
ovula 500 mg
5.800
2 Komb :
Metronidazol,
Nistatin
Komb :
Metronidazol
500 mg, Nistatin
100.000 IU
Neo Gynoxa
Trichodazol plus
ovula
6.5.2
ovula
KALB
SANB
11.000
12.100
APTK
25,490
ANTIMALARIA
1 Artemether
Artemether
Artemether
inj. 80 mg/ml, amp 1 ml
2 Komb : Artemether,
Lumefantrin
Komb :
Artemether 20
mg, Lumefantrin
120 mg
Komb : Artemether
20 mg, Lumefantrin
120 mg
Terapi lini pertama untuk
malaria falsifarum
tab.
APTK
4.232 R. Maks : 24 tab/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
Komb :
Sulfadoksin 500
mg, Pirimetamin
25 mg
SulfadoksinPirimetamin
Sulfadoxine
Pyrimethamine
tab
KIFA
568
INFA
627
4 Kuinin
Untuk malaria cerebral
Kuinin
Quinine 222 mg
KIFA
641
tab. 200 mg
Kuinin
Quinine
KIFA
4.250
PHAP
224
inj. 25%, amp 2 ml
5 Primakuin
Primakuin
Primaquine
tab 15 mg
6 Komb :
Dihidroartemisin
dan Piperakuin
Fosfat
Komb :
Dihidroartemisin
40 mg, Piperakuin
Fosfat 320 mg
DHP-Frimal
6.5.3
a. Untuk malaria yang
disebabkan oleh
P.Falciparum dan/atau
P.Vivax.
b. Hasil pemeriksaan
darah Malaria (+)
tab
MERS
4.400
ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin
Primet
tab. 25 mg
KIFA
1.320
6 - ANTIINFEKSI
3 Komb :
Sulfadoksin,
Pirimetamin
39
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
40
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
6 - ANTIINFEKSI
6.6
6.6.1
CATATAN
ANTI VIRUS
ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir
Asiklovir 200 mg
Asiklovir
Acyclovir
KIFA
INFA
NOVE
350
359
426
tab. 200 mg
Asiklovir
Asiklovir 400 mg
Asiklovir 400
Poviral
KIFA
HEXP
KALB
420
470
850
tab. 400 mg
2 Valasiklovir
Valasiklovir
Valvir
Inlacyl
Valasiklovir
Inclovir 500
6.6.2
Hanya untuk :
a. Herpes Simplex
b. Herpes Zoster
ETHI
INFI
BERN
INTR
kapl. 500 mg
7.150
7.200 R. Maks : 6 tab/hari, maks
8.800 pemberian 7 hari.
9.240
ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin
Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin
Heplav
KIFA
tab. 100 mg
4.400 R. Maks : 1 tab/hari
Lamivudin
Hiviral
KIFA
tab. 150 mg
1.650 R. Maks : 2 tab/hari.
2 Telbivudin
Telbivudin
Sebivo
Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
tab. 600 mg
NOVA
47.650
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
3 Adefovir dipivoxil
Diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif,
dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan
gangguan ginjal
b. Pasien dalam
pengobatan
adefovir yang tidak
menunjukkan respon
pada minggu ke 12-24.
GSKI
tab. 10 mg
37.000 R. Maks : 30 tab/bln, maks
48 minggu
4 Pegylated
Interferon α-2a
Pegylated
Interferon α-2a
Pegasys
Pegylated
Interferon α-2a
Pegasys
a. Hanya untuk Hepatitis B
dan C
b. Diresepkan oleh KGEH
ROCH
ROCH
1.810.728
1.834.883
inj. 135 mcg/0,5 ml, pfs
0,5 ml
inj. 180 mcg/0,5 ml, pfs
0,5 ml
5 Ribavirin
Ribavirin
Copegus
ROCH
tab. 200 mg
5.952 harga berlaku untuk
Hepatitis B. Copegus free
untuk Hepatitis C
41
6 - ANTIINFEKSI
Adefovir dipivoxil
Hepsera
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
42
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
6 - ANTIINFEKSI
6 Pegylated
Interferon α- 2b
Pegylated
Interferon α- 2b
Peg Intron 50 mcg
vial
Pegylated
Interferon α- 2b
Peg Intron 80 mcg
vial
Pegylated
Interferon α- 2b
Peg Intron 100
mcg vial
Ribavirin
Rebetol
CATATAN
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA
dan Genotip serta Biopsi
Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2
atau 3 diberikan
selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
MSDI
MSDI
1.287.990
1.831.623
MSDI
2.008.318
MSDI
free with
PegIntron
inj. 50 mcg/0,7 ml, pfs
0,7 ml
inj. 80 mcg/0,7 ml, pfs
0,7 ml
inj. 100 mcg/0,7 ml, pfs
0,7 ml
tab. 200 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
7 Sofosbuvir
6.6.3
Hanya untuk :
a. Kasus Hepatitis C
b. Diberikan dengan
kombinasi Interferon
alfa dan ribavirin pada
Genotype 1,3 dan pada
Genotype 4,5,6 dengan
Cirrhosis
c. Diberikan sebagai
kombinasi dengan
ribavirin pada Genotype
2 dan 3
KIFA
tab. 400 mg
120.234 R. Maks : 30 tab/bln
ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
1 Gansiklovir
Gansiklovir
Cymevene
hanya untuk pasien
immunocompromised
dengan hasil pemeriksaan
CD4 < 100 serta
dibuktikan adanya kelainan
organik (retinitis CMV/
CMV serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.
ROCH
inj. 500 mg, vial 10 ml
654.000 R. Maks :
a. Terapi induksi : 10 mg/
kg BB/hari selama 1421 hari.
b. Terapi Maintenance :
- 6 mg/kg BB,
pemberian 5 hari/
minggu, atau
- 5 mg/kgBB,
pemberian 7 hari/
minggu.
43
6 - ANTIINFEKSI
Sofosbuvir
Myhep
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
44
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
2 Valgansiklovir
hanya untuk pasien
immunocompromised
dengan hasil pemeriksaan
CD4 < 100 serta
dibuktikan adanya kelainan
organik (retinitis CMV/
CMV serebral), selain pada
kasus HIV/AIDS.
6 - ANTIINFEKSI
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO
Valgansiklovir
Valcyte
77.1
ROCH
tab. 450 mg
245.000 R. Maks :
a. Dosis induksi : 4 tab/
hari selama 21 hari.
b. Dosis maintenance : 2
tab/hari.
ANTIMIGREN DAN VERTIGO
ANTIMIGREN
1 Komb : Ergotamin,
Kafein
Komb : Ergotamin
1 mg, Kafein 100
mg
Ericaf
7.2
CATATAN
Untuk serangan migren
akut
tab.
TEMP
4.554 R. Maks : 8 tab/minggu
ANTIVERTIGO
1 Betahistin di-HCl
Betahistine di-HCl
Vertikaf
Betaserc
Hanya untuk penyakit
Meniere's
KIFA
ABBT
2 Betahistin Mesilat
Betahistin Mesilat
Lexigo
Vastigo 6
Betahistine
Kurtigo
tab. 8 mg
1.618
R. Maks : 15 tab/kasus
2.891
Hanya untuk penyakit
Meniere's
MOLA
DEXA
NOVE
IKAP
tab. 6 mg
350
400
R. Maks : 15 tab/kasus
554
650
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
2 Betahistin Mesilat
8-
Hanya untuk penyakit
Meniere's
EISA
tab. 12 mg
3.100 R. Maks : 15 tab/kasus
ANTIPARKINSON
1 Pramipexole HCl
sebagai terapi awal pada
penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun.
BOEH
tab. 0.125 mg
5.600 R. Maks : 30 tab/bln
Pramipexole HCl
Sifrol ER 0,375
BOEH
tab. 0.375 mg
12.300 R. Maks : 30 tab/bln
Pramipexole HCl
Sifrol ER 0,75
BOEH
tab 0.75 mg
21.500 R. Maks : 30 tab/bln
2 Ropinirole
Ropinirole
Requip
GLAX
tab. prolonged release
2 mg
6.781 R. Maks : 30 tab/bln
GLAX
tab. prolonged release
4 mg
8.021 R. Maks : 30 tab/bln
GLAX
tab. prolonged release
8 mg
9.438 R. Maks : 30 tab/bln
Ropinirole
Requip
Ropinirole
Requip
3 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl
Trihexyphenidyl
INFA
Hexymer
MERS
tab. 2 mg
116
350
8 - ANTIPARKINSON
Pramipexole HCl
Sifrol 0,125
45
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO
Betahistin Mesilat
Merislon
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
46
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
4 Komb : Levodopa,
Benzerasid
Komb : Levodopa
100 mg.
Benzerasid 25 mg
Leparson
Levoben
Madopar
kaps.
DEXA
MERS
ROCH
2.400
2.750 R. Maks : 180 kaps/bln
5.550
5 Komb : Levodopa,
Carbidopa dan
Entecapone
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Komb : Levodopa
100 mg,
Carbidopa 25
mg, Entecapone
200 mg
Stalevo
9-
Tidak digunakan sebagai
terapi awal pada parkinson
tab.
NOVA
14.375 R. Maks : 90 tab/bln
ANTI MIASTENIA GRAVIS
1 Piridostigmin
Piridostigmin
Mestinon
10 10.1
Hanya dapat diresepkan
dengan persetujuan dokter
spesialis saraf.
TMIN
tab. 60 mg
8.129 R. Maks : 120 tab/bln
OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
ANTIANEMIA
1 Asam Folat
Asam Folat
Starfolat
DEXA
150
tab. 0.4 mg
Asam Folat
Anemolat
PHAP
143
tab. 1 mg
2 Zat besi (Fe)
Zat besi (Fe)
Maltofer chew
COMB
tab. 100 mg
2.695 R.Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
PHAP
tab. 300 mg
750 R.Maks : 30 tab/bln
Maltofer
COMB
sir. 50 mg/50 ml, btl
150 ml
59.895 R. Maks : 1 btl/kasus
Zat besi (Fe)
Maltofer Drop
COMB
drop 50 mg/ml, btl 30 ml
57.475 R.Maks : 1 btl/kasus
Zat besi (Fe)
3 Komb : Zat Besi
(Fe), Asam Folat
Hanya untuk wanita hamil.
Komb : Zat besi
(Fe) 100 mg, Asam
Folat 0,35 mg
Maltofer Fol Chew
COMB
Box 5 Str
tab.
2.875 R.Maks : 30 tab/bln
4 Vitamin B12
(Sianokobalamin)
Vitamin B12
(Sianokobalamin)
Vitamin B12
(Sianokobalamin)
tab. 50 mcg
APTK
89
5 Low Molecule Iron
(III) Sucrose
Low Molecule Iron
(III) Sucrose
Nefrofer
KALB
Dialifer
NOVE
10.2
Hanya untuk kasus HD
dengan defisiensi zat
besi dimana kadar Hb <
10 g/dL
72.000
75.845
inj. 100 mg/5 ml, amp
5 ml
ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat
Asam Traneksamat
Lexatrans 250
MOLA
Hanya untuk
hipofibrinogenemia
tab. 250 mg
650
47
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Zat besi (Fe)
Hemafort
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
48
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
1 Asam Traneksamat
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Hanya untuk
hipofibrinogenemia
Asam Traneksamat
Nexitra
IFAR
Lexatrans 500
MOLA
Nexa
DANK
935
1.000
1.200
Asam Traneksamat
Asam Traneksamat
MBFA
Asam Traneksamat
BERN
Kalnex
KALB
3.300
4.950
4.950
Asam
Traneksamat
Asam Traneksamat
Tramix 10%
Kalnex
CATATAN
HEXP
FERR
KALB
tab. 500 mg
inj. 250 mg/5 ml, amp 5 ml
4.200
4.200
6.435
inj. 500 mg/5 ml, amp
5 ml
2 Vitamin K
(Fitomenadion)
Vitamin K
(Fitomenadion)
Phytomenadione
tab. 10 mg
PHAP
Vitamin K
(Fitomenadion)
Fitomenadion (vit K) PHAP
Vitka Infant
PHAP
Vitamin K
(Fitomenadion)
Fitomenadion
(Vit K)
730 R. Maks : 3 tab/hari.
inj. 2 mg, amp 1 ml
3.366 Untuk bayi baru lahir.
5.775 R. Maks : 1 vial/kasus.
inj. 10 mg, amp 1 ml
APTK
4.374
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium
Inviclot
PRAT
inj. 5.000 IU/ml, vial 5 ml
62.700 R. Maks : Dosis sesuai
dgn target APTT (maks
20.000-40.000 IU/hari)
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
4 Fondaparinux
GLAX
Fondaparinux
Arixtra
GLAX
5 Enoxaparine
Sodium
Enoxaparine
Sodium
Lovenox
Enoxaparine
Sodium
Lovenox
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
inj. 7,5 mg, vial 0,6 ml
372.000 Pasien dengan BB 50-100 kg
R. Maks : 1 vial/hari
Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
Bahan dasar terbuat dari
babi
AVEN
inj. 20 mg/0,2 ml,
syringe 0,2 ml
64.050 R. Maks : 2 vial/hari
AVEN
inj. 40 mg/0,4 ml,
syringe 0,4 ml
111.300 R. Maks : 2 vial/hari
AVEN
inj. 60 mg/0,6 ml,
syringe 0,6 ml
155.400 R. Maks : 2 vial/hari
6 Nadroparine
Calcium
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
inj. 2,5 mg, vial 0,5 ml
340.000 R. Maks : 1 vial/hari
Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
Bahan dasar terbuat dari
babi
inj. syringe 0,4 ml
GLAX
82.319 R. Maks : 2 vial/hari
inj. syringe 0,6 ml
GLAX
117.306 R. Maks : 2 vial/hari
49
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
Fondaparinux
Arixtra
Enoxaparine
Sodium
Lovenox
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
50
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
7 Dabigatran Etexilate
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Dabigatran
Etexilate
Pradaxa 75
Dabigatran
Etexilate
Pradaxa 110
CATATAN
Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip and knee
replacement.
Tidak untuk kasus SPAF
kaps. 75 mg
BOEH
14.750 R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
kaps. 110 mg
BOEH
14.750 R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
8 Rivaroxaban
Rivaroxaban
Xarelto
BAYR
Rivaroxaban
Xarelto
BAYR
tab. 10 mg
25.700 Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan
DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada
hip dan knee replacement
R. Maks : 30 tab, pasca
operasi
tab. 15 mg
25.700 a. untuk terapi DVT dan
VTE.
b. untuk SPAF non
valvular dengan nilai
CHADS2 score ≥ 2
c. diresepkan oleh poli
spesialis
R. Maks :
a. DVT dan VTE: 2 tab/
hari, selama 21 hari
b. SPAF non valvular : 30
tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
BAYR
tab. 20 mg
25.700 a. untuk terapi DVT dan
VTE.
b. untuk SPAF non
valvular dengan nilai
CHADS2 score ≥ 2
c. diresepkan oleh poli
spesialis
R. Maks : 30 tab/bln
9 Warfarin
10.3
Untuk terapi trombosis.
Pemberian harus
dihentikan 5-7 hari
sebelum operasi
Warfarin
Warfarin
EISA
Warfarin
Simarc 2
PRAT
tab. 1 mg
979 R. Maks : Dosis harian
sesuai dgn INR (2-4 mg/
hari)
tab. 2 mg
1.050 R. Maks : Dosis harian
sesuai dgn INR (2-4 mg/
hari)
OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Octreotide
Octreotide
Octide
Sandostatin
Hanya untuk kasus
Pendarahan Oesophageal
Varices
PRAT
NOVA
inj. 0,1 mg/ml, amp 1 ml
154.000 R. Maks : 25 mcg/jam
250.000 selama 5 hari
51
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Rivaroxaban
Xarelto
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
52
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
2 Prothrombin
Complex
Concentrate :
Koagulasi faktor II ,
faktor VII , faktor IX,
faktor X
Prothrombin
Complex
Concentrate :
Koagulasi faktor
II (14-35 IU),
faktor VII (7-20
IU), faktor IX (25
IU) dan faktor X
(14-35 IU)
Octaplex 500 IU
hanya untuk perioperatif
pada pasien yang
mendapat terapi warfarin.
serb inj. 500 IU/20 ml,
vial 20 ml
GRAF
3 Somatostatin
Somatostatin
Somanovell
5.450.000
Hanya untuk kasus
Pendarahan Oesophageal
Varices
NOVE
4 Antitrombin III
Antitrombin III
Kybernin
CATATAN
serb inj. 3000 mcg/vial
646.800 R. Maks : 3,5 mcg/kg BB/
jam, maks pemberian
5 hari.
a. Hanya digunakan
pada kasus sepsis dan
DIC (Disseminated
Intravascular
Coagulation) dengan
kadar Antitrombin III <
70%
b. Hanya boleh diresepkan
oleh hematologist
(KHOM)
DEXA
inj. 50 IU/ml, vial 10 ml
3.400.000 R. Maks : 250 IU
antithrombin III/kg BB/hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
10.4
CATATAN
53
HEMATOPOIETIK
Eritropoetin-Alfa
Epotrex 2000 IU
Eprex 2000 IU
NOVE
JOHN
inj. 2000 IU, pfs 0,5 ml
161.562 Hanya untuk :
197.505 a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari
3 bulan.
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth
dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi
(SI/TIBC x 100%) >
20%
R. Maks : 50-100 IU/kg
BB diberikan maks 2x
seminggu
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
1 Eritropoetin-Alfa
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
54
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Eritropoetin-Alfa
Hemapo 3000
KALB
Eritropoetin-Alfa
Hemapo
KALB
Eritropoetin-Alfa
Eprex 40000 IU
JOHN
CATATAN
inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml
189.000 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari
3 bulan.
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth
dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi
(SI/TIBC x 100%) >
20%
R. Maks : 50-100 IU/kg
BB diberikan maks 2x
seminggu
inj 10.000 IU, pfs 1 ml
528.000 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB ≤ 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
inj 40.000 IU, pfs 1 ml
2.069.999 Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB ≤ 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
55
2 Eritropoetin- Beta
ROCH
3 Eltrombopag
Olamin
Eltrombopag
Olamin
Rebozet
Eltrombopag
Olamin
Rebozet
inj. 2000 IU, pfs 0,3 ml
176.500 Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari
3 bulan.
(sesuai kesepakatan
Mandiri Inhealth
dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi
(SI/TIBC x 100%) >
20%
R. Maks : 50-100 IU/kg
BB diberikan maks 2x
seminggu
Hanya untuk ITP (Immune
Thrombocytopenic
Purpura) kronik dengan
risiko pendarahan
setelah tidak respon
pada pemberian steroid
atau imunoglobulin atau
splenektomi
tab. 25 mg
NOVA
240.000 R. Maks : 30 tab/bln
tab. 50 mg
NOVA
490.000 R. Maks : 30 tab/bln
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
Eritropoetin- Beta
Recormon
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
56
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
(H2O2)
Hidrogen
Peroksida (H2O2)
Hidrogen Peroksida
cairan 3%, btl 10 ml
APTK
4.308
2 Kalium Permanganat
Kalium
Permanganat
Kalium
Permanganat
serb. kantong 5 g
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
APTK
5.885 Diencerkan dengan
perbandingan 1 : 10.000
Povidone Iodine
Povidone Iodine
KIFA
5.000
Povidone Iodine
Povidone Iodine
KIFA
7.300
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine
Betadine Obat
Kumur Antiseptik
11.2
lar. 10%, btl 30 ml
lar. 10%, btl 60 ml
MUND
gargle 1%, btl 190 ml
14.960 R. Maks : 1 btl/kasus
DESINFEKTAN
1 Etanol 70%
Etanol 70%
Alkohol
12 12.1
lar., btl. 100 ml
MOLA
3.270
DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid
Furosemid
Gralixa
Furosemide
tab. 40 mg
KIFA
GRAF
INFA
110
133
182
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
inj. 10 mg/ml, amp 2 ml
INFA
IKAP
2.058
2.310
2 Hidroklorotiazid
(HCT)
Hidroklorotiazid
(HCT)
Hidroklorotiazid
tab. 25 mg
KIFA
149 R.Maks : 30 tab/bln
3 Manitol
Manitol
Manitol
OTSU
lar. infus 20%, btl. 250 ml
30.000 R. Maks : 2 btl/hari
Manitol
Mannitol
Infusan M20
Manitol
FINU
SANB
OTSU
lar. infus 20%, btl. 500ml
46.000
50.000 R. Maks. : 2 btl/hari
52.000
4 Spironolakton
12.2
57
Spironolakton
Spironolactone 25
Spironolakton
Aldactone 25
DEXA
OTTO
SOHO
325
374
1.571
tab. 25 mg
Spironolakton
Spironolactone 100
Spironolactone
Aldactone 100
DEXA
OTTO
SOHO
1.000
1.139
4.912
tab. 100 mg
OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doksazosin Mesilat
Doksazosin Mesilat
Cardura
PFIZ
tab. 1 mg
3.700 R. Maks : 30 tab/bln
Doksazosin Mesilat
Cardura
PFIZ
tab. 2 mg
5.800 R. Maks : 30 tab/bln
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
Furosemid
Furosemide
Edemin
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
58
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
2 Terazosin HCl
CATATAN
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
Untuk hipertropi prostat
dengan hipertensi
Terazosin HCl
Hytroz 1
Hytrin 1 mg
DEXA
ABBT
tab. 1 mg
2.500
R. Maks : 30 tab/bln
3.642
Terazosin HCl
Hytroz 2
Hytrin 2 mg
DEXA
ABBT
tab. 2 mg
4.500
R. Maks : 30 tab/bln
6.518
GSKI
kaps. lunak 0,5 mg
9.100 R. Maks : 30 tab/bln
3 Dutasterid
Dutasterid
Avodart
4 Finasteride
Finasteride
Finpro Tab
Reprostom
Hanya untuk Benign
Protatic Hyperplasia (BPH)
sedang-berat
INTR
PRAT
tab. 5 mg
5.500
R. Maks : 30 tab/bulan
7.600
Tamsulosin HCl
Harnal D
ASTE
tab. disp 0,2 mg
9.800 R. Maks : 30 tab/bln
Tamsulosin HCl
Harnal Ocas
ASTE
tab. lepas lambat 0,4 mg
9.800 R. Maks : 30 tab/bln
5 Tamsulosin HCl
12.3
OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat
Urinter
Urotractin
Urixin
INTR
SANB
ABBT
tab. 400 mg
2.200
2.800 R. Maks : 28 kaps/kasus
3.975
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
2 Phenazopyridine
Hanya untuk nyeri pada
saluran kemih
Tidak boleh diberikan
berulang.
TMIN
kapl 100 mg
4.565 R. Maks : 6 kapl/hari
3 Solifenacin
Suksinat
Solifenacin
Suksinat
Vesicare
Solifenacin
Suksinat
Vesicare
a. Hanya untuk Over
Active Bladder (OAB)
pada pasien dengan
OAB score sedang
(6-11) dan tinggi (≥12).
b. Hanya boleh diresepkan
oleh dokter urologi atau
geriatri
c. Evaluasi keberhasilan
pengobatan setelah
3 bulan pengobatan.
Apabila tidak ada
perbaikan, maka
pengobatan harus
dihentikan
tab. 5 mg
ASTE
12.900 R. Maks : 30 tab/bln
tab. 10 mg
ASTE
14.000 R. Maks : 30 tab/bln
13 -
HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN
KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid
Glibenclamide
Glidanil 5
tab. 5 mg
INFA
MERS
92
165
59
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
Phenazopyridine
Urogetix
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
60
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
2 Gliclazid
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
Gliclazid
Glidabet
Meltika
KALB
IKAP
Gliclazid
Diamicron MR 60
SERV
3 Glikuidon
Glikuidon
Lodem
Glurenorm
tab. 80 mg
499
R. Maks : 60 tab/bln
830
tab. Lepas lambat 60 mg
5.665 R Maks : 60 tab/bln
Untuk pasien DM Tipe 2
dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampai berat
DEXA
BOEH
tab. 30 mg
1.100
R. Maks : 90 tab/bln
1.330
Glimepirid
Glimepirid 1 mg
Glimepiride
KIFA
HEXP
tab. 1 mg
240
R. Maks : 60 tab/bln
260
Glimepirid
Glimepirid 2 mg
Glimepiride
KIFA
HEXP
tab. 2 mg
440
R. Maks : 60 tab/bln
470
Glimepirid
Glimepirid 3 mg
Glimepiride
KIFA
HEXP
tab. 3 mg
650
R. Maks : 60 tab/bln
700
Glimepirid
Glimepirid 4 mg
Glimepiride
KIFA
HEXP
tab. 4 mg
890
R. Maks : 30 tab/bln
950
4 Glimepirid
5 Glipizid
Glipizid
Glucotrol XL
PFIZ
tab. Lepas lambat 5 mg
3.300 R. Maks : 30 tab/bln
Glipizid
Glucotrol XL
PFIZ
tab. Lepas lambat 10 mg
3.300 R. Maks : 60 tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
61
13.1.2 BIGUANID
Metformin
Metformin
Metformin
Diabemin 500
Glukotika 500
HEXP
BERN
DEXA
IKAP
tab. 500 mg
145
150
R. Maks : 90 tab/bln
185
224
Metformin
Metformin
Glukotika 850
BERN
IKAP
tab. 850 mg
300
R. Maks : 90 tab/bln
330
Metformin
Diabemin XR 500
DEXA
Nevox XR
KALB
GLucophage XR 500 MERC
tab lepas lambat 500 mg
1.190
1.250 R. Maks : 30 tab/bln
1.783
Metformin
Glumin XR
Glucophage XR 750
tab lepas lambat 750 mg
1.100
R. Maks : 30 tab/bln
1.783
FERR
MERC
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose
a. Tidak diberikan pada
pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes)
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea
Acarbose
Glubose
Acarbose 50 mg
Glucobay
FERR
DEXA
BAYR
tab. 50 mg
850
1.050 R. Maks : 90 tab/bln
1.390
Acarbose
Glubose
Acarbose 100 mg
Glucobay
FERR
DEXA
BAYR
tab. 100 mg
1.400
1.700 R. Maks : 60 tab/bln
2.240
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
1 Metformin
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
62
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada
pasien :
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga
bladder cancer
Pioglitazone
Pionix 15
Prabetic 15
Deculin 15
Actos
DANK
PRAT
DEXA
TAKE
tab. 15 mg
4.400
4.600
R. Maks : 30 tab/bln
5.100
5.913
Pioglitazone
Prabetic 30
Pionix 30
Deculin 30
Actos
PRAT
DANK
DEXA
TAKE
tab. 30 mg
6.500
6.500
R. Maks : 30 tab/bln
7.700
8.877
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Linagliptin
Linagliptin
Trajenta
a. Tidak diberikan pada
pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
BOEH
tab. 5 mg
8.085 R. Maks : 30 tab/bln
ASCA
tab. 5 mg
7.700 R. Maks : 30 tab/bln
2 Saxagliptin
Saxagliptin
Onglyza 5 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
3 Sitagliptin
CATATAN
Sitagliptin
Januvia
MSDI
tab. 50 mg
8.094 R. Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin
Januvia
MSDI
tab. 100 mg
8.094 R. Maks : 30 tab/bln
4 Vildagliptin
Vildagliptin
Galvus
a. Tidak diberikan pada
pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes)
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea
NOVA
tab. 50 mg
6.380 R. Maks : 30 tab/bln
13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI
1 Komb : Metformin,
Glibenklamid
Komb : Metformin
500 mg,
Glibenklamid
2,5 mg
Glucovance 500
MERC
mg/2,5 mg
a. tidak diberikan sebagai
initial theraphy
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggaltunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%.
tab.
2.940 R. Maks : 60 tab/bln
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
dapat diberikan pada pasien
gangguan fungsi ginjal
63
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
64
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
2 Komb : Metformin,
Vildagliptin
Komb : Metformin
500 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet
50/500mg
Komb : Metformin
850 mg,
Vildagliptin 50 mg
Galvusmet
50/850mg
13.2
CATATAN
a. Tidak diberikan sebagai
initial theraphy
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang telah
stabil pada pemberian
dosis tunggaltunggalnya.
c. Hasil pemeriksaan
HbA1C > 7%.
tab.
NOVA
6.380 R. Maks : 60 tab/bln
tab.
NOVA
6.380 R. Maks : 60 tab/bln
ANTIDIABETES PARENTERAL
1 Human Insulin
a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
Human Insulin
Sansulin R, 3 ml
Sansulin N, 3 ml
Sansulin M30
Human Insulin
Actrapid HM Penfill
Insulatard HM
Penfill
Mixtard 30 HM
Penfill
SANB
SANB
SANB
93.000
93.000
93.000
NOVO
NOVO
105.000
105.000
NOVO
105.000
inj. 100 IU/ml, cartridge
3 ml
inj. 100 IU/ml, penfill 3 ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
1 Human Insulin
ELLY
ELLY
109.000
109.000
ELLY
109.000
2 Analog Insulin
inj. 100 IU/ml, kwikpen
3 ml
a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar Pen
AVEN
133.500 inj. 100 IU/ml, solostar
pen 3 ml
Levemir Flexpen
NOVO
138.500 inj. 100 IU/ml, flexpen
3 ml
Apidra Solostar Pen
AVEN
113.300 inj. 100 IU/ml, solostar
pen 3 ml
NovoRapid Flexpen
NOVO
130.000 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml
Humalog Kwikpen
ELLY
133.000 inj. 100 IU/ml, kwikpen
3 ml
Rapid Insulin
Analog
65
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
Human Insulin
Humulin N Kwikpen
Humulin 30 / 70
Kwikpen
Humulin R Kwikpen
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
66
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
2 Analog Insulin
CATATAN
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
Mix Insulin
Analog
Humalog Mix 25
Kwikpen
ELLY
133.000 inj. 100 IU/ml, kwikpen
3 ml
Novo Mix 30
NOVO
130.000 susp. inj. 100 IU/ml,
flexpen 3 ml
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI
13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol
Etinilestradiol
APTK
tab. 0,05 mg
1.741 R. Maks : 30 tab/bln
13.3.2 PROGESTERON
1 Dydrogesterone
Dydrogesterone
Duphaston
Hanya untuk pasien
defisiensi progesteron.
ABBT
2 Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron
Asetat
Provera 10 mg
tab. 10 mg
9.740 R. Maks : 42 tab/bln
Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
tab. 10 mg
PFIZ
8.500 R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
3 Noretisteron
Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
CAPR
DEXA
BAYR
tab. 5 mg
2.400
3.050 R. Maks : 180 tab/bln
3.370
13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN
1 Dienogest
Dienogest
Visanne
Hanya untuk kasus
endometriosis.
BAYR
a. Untuk Climateric
Syndrome
b. Lakukan evaluasi
setelah 3-6 bulan
pengobatan
2 Komb : Estradiol
valerat, Norgestrel
Komb : Estradiol
valerat 2 mg,
Norgestrel 0,5 mg
Cyclo Progynova
tab. 2 mg
14.400 R. Maks : 30 tab/bln
strip, 21 tab.
BAYR
113.400 R. Maks : 1 strip (21 tab)/
siklus
13.3.4 KONTRASEPSI
1 Komb. :
Etinilestradiol,
Norgestrel
Komb. :
Etinilestradiol 30
mcg, Norgestrel
150 mcg.
Mikrodiol
strip 28 tab.
KIFA
6.000 R. Maks :1 strip/siklus
67
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
Noretisteron
Regumen
Norelut 5
Primolut N
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
68
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
2 Levonorgestrel
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
Levonorgestrel
Microlut
13.4
CATATAN
Kontrasepsi pada ibu
menyusui
BAYR
tab. 0.03 mg
21.000 R. Maks : 1 strip/bulan
HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Karbimazol
Karbimazol
Karbimazol
tab. 5 mg
APTK
1.120
2 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin
Euthyrox 50
MERC
tab. 0,05 mg
900 R. Maks : 30 tab/bln
Natrium Tiroksin
Euthyrox 100
MERC
tab. 0,1 mg
1.600 R. Maks : 60 tab/bln
INFA
tab. 100 mg
342 R. Maks : 90 tab/bln
Thiamazol
Thyrozol 5
MERC
tab. 5 mg
935 R. Maks : 120 tab/bln
Thiamazol
Thyrozol 10
MERC
tab. 10 mg
1.430 R. Maks : 120 tab/bln
3 Propiltiourasil
Propiltiourasil
Propylthiouracil
4 Thiamazol
13.5
KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason
Kaldexon
Danasone
Deksamethason
tab. 0,5 mg
PROM
HEXP
BERN
85
90
92
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
69
2 Metil Prednisolon
tab. 4 mg
HEXP
MBFA
266
269
BERN
IKAP
300
870
MBFA
415
DEXA
450
BERN
IKAP
475
1.420
Metil Prednisolon
Metilprednisolone
Metilprednisolon inj
Phadilon 125 mg
OTTO
MBFA
PHAP
26.500
26.605
33.000
Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
PHAP
65.000
MOLA
129
Metil Prednisolon
Metilprednisolon
8 mg
Methylprednisolone
8 mg
Methylprednisolon
Flason 8
tab. 8 mg
inj. 125 mg/2 ml, vial 2 ml
inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml
3 Prednison
Prednison
Lexacort
tab. 5 mg
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon
Asetonida
Triamcinolone
Trinolon
Ziloven
tab. 4 mg
NOVE
KIFA
IFAR
618
620
640
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Metilprednisolon
4 mg
Methylprednisolone
Flason 4
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
70
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14 14.1
CATATAN
OBAT KARDIOVASKULER
ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl
Diltiazem
Diltiazem
KIFA
INFA
tab. 30 mg
174
R. Maks : 120 tab/bln
182
2 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat
Nitrokaf Retard
Gliseril Trinitrat
Nitrokaf Retard
Forte
Gliseril Trinitrat
Nitral
kaps. 2,5 mg
KIFA
2.200
KIFA
3.300
DIPA
1.870
kaps. 5 mg
tab. Sublingual 500 mcg
Gliseril Trinitrat
NTG Inj
FERR
57.000
Gliseril Trinitrat
Glyceril Trinitrate
TEMP
133.006
Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrate
Farsorbid 5
Cedocard 5 mg
LAND
PRAT
DAVA
97
129
1.023
Isosorbid Dinitrat
Farsorbid 10
Isonat
Cedocard 10
PRAT
KIFA
DAVA
265
350
1.500
Isosorbid Dinitrat
Cedocard retard
DAVA
2.400
inj. 10 mg/10 ml, amp
10 ml
inj. 50 mg/10 ml, amp
10 ml
3 Isosorbid Dinitrat
tab. sublingual 5 mg
tab. sublingual 10 mg
tab. 20 mg
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Farsorbid inj
Cedocard
PRAT
DAVA
inj. 10 mg/10 ml, amp
10 ml
55.000 Sediaan injeksi untuk
65.000 kasus rawat inap dan UGD
4 Isosorbid
5-Mononitrat
Isosorbid
5-Mononitrat
Cardismo
14.2
a. Tidak untuk angina
pektoris akut
b. Hanya untuk pasien
angina yang tidak
responsif terhadap
pemberian ISDN
tab 20 mg
PHAP
1.980
SANO
DAVA
tab. 200 mg
4.250
R. Maks : 30 tab/bln
5.082
ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl
Cordarone
Kendaron
Amiodaron HCl
Amiodarone IV
Cordarone inj
Tiaryt
DAVA
SANO
PRAT
inj. 150 mg/3 ml, amp
3 ml
12.355
22.000 Untuk kasus rawat inap
23.000
2 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
Epinefrin
Epinephrine
inj. 0,1%, amp 1 ml
PHAP
ETHI
3 Propafenon HCl
Propafenon HCl
Rytmonorm
6.000
8.100
Hanya untuk kasus :
a. non valvular atrial
fibrilation
b. atrial aritmia
ABBT
tab. 150 mg
2.908 R. Maks : 90 tab/bln
71
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Isosorbid Dinitrat
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
72
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
14 - OBAT KARDIOVASKULER
4 Propranolol HCl
Propranolol HCl
Propranolol 10 mg
DEXA
tab. 10 mg
69 R. Maks : 90 tab/bln
Kaptopril
Captopril
Captopril
Dexacap 12,5
PHAP
HEXP
DEXA
tab. 12,5 mg
64
82 R. Maks : 90 tab/bln
125
Kaptopril
Captopril
Captopril
Dexacap 25
LAND
HEXP
DEXA
tab. 25 mg
90
110 R. Maks : 90 tab/bln
200
Kaptopril
Captopril
Captopril
Dexacap 50
INFA
HEXP
DEXA
tab. 50 mg
191
200 R. Maks : 90 tab/bln
225
Lisinopril
Lisinopril
NOVE
tab. 5 mg
316 R. Maks : 30 tab/bln
Lisinopril
Lisinopril
Nopril
Odace
NOVE
KIFA
DAVA
tab. 10 mg
544
600 R. Maks : 30 tab/bln
600
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
2 Lisinopril
3 Perindopril Arginin
Perindopril
Arginin
Bioprexum 5 mg
tab. 5 mg
SERV
2.640 R. Maks : 30 tab/bln
DEXA
tab. 2,5 mg
1.400 R. Maks : 30 tab/bln
4 Ramipril
Ramipril
Tenapril 2,5
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
NOVE
DEXA
tab. 5 mg
572
R. Maks : 30 tab/bln
1.250
Ramipril
Ramipril
Tenapril 10
NOVE
DEXA
tab. 10 mg
1.007
R. Maks : 30 tab/bln
2.800
Atenolol
Betablok 50
KALB
tab. 50 mg
550 R. Maks : 30 tab/bln
Atenolol
Betablok 100
KALB
tab. 100 mg
982 R. Maks : 30 tab/bln
14.3.2 BETA BLOKER
1 Atenolol
2 Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Bisoprolol
Biscor 5
Hanya untuk kasus
hipertensi
NOVE
HEXP
DEXA
tab 5 mg
674
725 R. Maks : 30 tab/bln
1.050
3 Metoprolol Tartrat
Metoprolol Tartrat
Metoprolol Tartrat
Hanya untuk kasus Infark
Miokard Akut
inj. 1 mg/ml, amp 1 ml
APTK
70.928
4 Propranolol HCl
Propranolol HCl
Propranolol 10 mg
DEXA
tab. 10 mg
69 R. Maks : 90 tab/bln
Propranolol HCl
Propranolol 40 mg
DEXA
tab. 40 mg
108 R. Maks : 30 tab/bln
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Ramipril
Ramipril
Tenapril 5
73
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
74
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin Besilat
Amlodipin Besilat
Amlodipin Besylat
Amlodipin Besylat
5 mg
Gravask 5
Norvask
Amlodipin Besilat
Amlodipin Besylat
Amlodipin Besylat
10 mg
Theravask 10
Gravask 10
tab. 5 mg
LAND
KIFA
180
185
GRAF
PFIZ
300
2.100
LAND
KIFA
275
330
DAVA
GRAF
433
600
R. Maks : 30 tab/bln
tab. 10 mg
R. Maks : 30 tab/bln
2 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl
Cordila SR 90
DEXA
kapl. lepas lambat 90 mg
3.850 R. Maks : 30 tab/bln
Cordilla SR 180 mg
DEXA
kapl. lepas lambat
180 mg
5.450 R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl
Farmabes-5
PRAT
Diltiazem HCl
inj. 25 mg/5 ml, vial 5 ml
102.000 Untuk hipertensi berat
atau angina pektoris pada
kasus rawat inap
R. Maks : 4 amp/hari
3 Nifedipin
Nifedipin
Nifedipin
Nifedipin
DEXA
KIFA
tab. 10 mg
122 Hanya untuk kasus
148 preeklamsia dan tokolitik.
R. Maks : 90 tab/bln
Nifedipin
Adalat Oros
BAYR
tab. oros 20 mg
3.286 R. Maks : 30 tab/bln
Nifedipin
Adalat Oros
BAYR
tab. oros 30 mg
3.869 R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
Nikardipin HCl
Nicardipine
hydrochloride
Nicafer
Nicardipine
Perdipine
LAND
FERR
PRAT
ASTE
90.000
95.000 R. Maks : 4 amp/hari
99.900
139.000
5 Nimodipin
Nimodipin
Nimotop
Hanya untuk perdarahan
subaraknoid spontan
tab. 30 mg
BAYR
5.660
Nimodipin
Nimotop
inj. 10 mg/10 ml, amp
10 ml
BAYR
214.500
inf. 10 mg/50 ml, btl.
50 ml
6 Verapamil
Verapamil
Verapamil
KIFA
tab. 80 mg
350 R. Maks : 90 tab/bln
Verapamil
Isoptin SR
ABBT
tab. 240 mg
9.590 R. Maks : 90 tab/bln
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan
Cilexetil
Candesartan
Cilexetil
Candesartan
Canderin 8 mg
Candesartan
Cilexetil
Candesartan
Canderin 16 mg
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
tab. 8 mg
NOVE
DEXA
3.315
R. Maks : 30 tab/bln
4.500
tab. 16 mg
NOVE
DEXA
5.300
R. Maks : 30 tab/bln
7.000
75
14 - OBAT KARDIOVASKULER
4 Nikardipin HCl
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
76
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
14 - OBAT KARDIOVASKULER
2 Irbesartan
CATATAN
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan 150
Irbesartan
Irtan 150
INFA
LAND
OTTO
IKAP
tab. 150 mg
1.276
1.550
R. Maks : 30 tab/bln
1.600
1.800
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan 300
Irtan 300
Irbesartan
NOVE
HEXP
LAND
IKAP
OTTO
tab. 300 mg
2.470
2.700
2.950 R. Maks : 30 tab/bln
3.000
3.100
3 Losartan
Losartan
Lifezar 50
Kaftensar
Losartan
Losartan K
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
DAVA
KIFA
HEXP
NOVE
4 Olmesartan
tab. 50 mg
1.100
1.900
R. Maks : 30 tab/bln
2.000
2.079
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Olmesartan
Olmetec
PFIZ
tab 20 mg
9.200 R. Maks : 30 tab/bln
Olmesartan
Olmetec
PFIZ
tab 40 mg
11.200 R. Maks : 30 tab/bln
5 Telmisartan
Telmisartan
Micardis 40
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
BOEH
tab. 40 mg
4.350 R. Maks : 30 tab/bln
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Telmisartan
Micardis 80
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
BOEH
tab. 80 mg
7.400 R. Maks : 30 tab/bln
6 Valsartan
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Valsartan
Valdix 80 mg
DEXA
tab. 80 mg
2.500 R. Maks : 30 tab/bln
Valsartan
Valdix 160 mg
DEXA
tab. 160 mg
3.500 R. Maks : 30 tab/bln
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium
Beraprost Sodium
Dorner
Untuk hipertensi
pulmonary primer
ASTE
tab. 20 mcg
5.300 R. Maks : 180 mcg /hari
2 Klonidin HCl
Klonidin HCl
Clonidin
Clonidine
KIFA
INFA
tab. 0.15 mg
Klonidin HCl
Catapres
BOEH
3 Metildopa
Metildopa
184
205
inj. 150 mcg/ml, amp 1 ml
40.350 Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
R. Maks : 2 amp/hari
Selektif untuk wanita hamil
APTK
1.394 tab. 250 mg
77
14 - OBAT KARDIOVASKULER
5 Telmisartan
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
78
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI
1 Komb : Telmisartan,
Amlodipin
a. Tidak untuk terapi awal
pada hipertensi.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang
telah stabil dengan
pemberian kombinasi
dosis tetap.
Komb :
Telmisartan 40 mg,
Amlodipin 5 mg
Twynsta 40/5
BOEH
Komb :
Telmisartan 80 mg,
Amlodipin 5 mg
Twynsta 80/5
BOEH
14.4
tab.
4.700 R. Maks : 30 tab/bln
tab.
14.500 R. Maks : 30 tab/bln
GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol
Bisoprolol
Beta-One
Hanya untuk gagal jantung
kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
DANK
2 Carvedilol
Carvedilol
Vbloc
tab. 2,5 mg
1.650 R. Maks : 30 tab/bln
a. Hanya untuk gagal
jantung kronis
dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri
sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak
direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
KALB
tab. 6,25 mg
2.117 R. Maks : 30 kap / bln
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Carvedilol
Vbloc
Blorec
a. Hanya untuk gagal
jantung kronis
dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri
sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak
direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
KALB
PRAT
3 Digoksin
Digoksin
Fargoxin
Digoxin
Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
PRAT
INFA
4 Ivabradin
Ivabradin
Coralan 5 mg
14.5
tab. 25 mg
4.748
R. Maks : 30 tab/bln
5.940
tab. 0,25 mg
172
R. Maks : 30 tab/bln
186
hanya dapat diberikan
pada pasien yang
intoleransi Beta Bloker dan
penderita asma
SERV
tab. 5 mg
8.150 R. Maks : 60 tab/bln
ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Mini-aspi 80
MERS
Cartylo
KIFA
Aspilets
DAVA
Thrombo Aspilet EC DAVA
tab. 80 mg
165
250
R. Maks : 60 tab/bln
450
600
79
14 - OBAT KARDIOVASKULER
2 Carvedilol
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
80
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
14 - OBAT KARDIOVASKULER
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
Astika
Gramasal
tab. 100 mg
IKAP
GRAF
2 Cilostazol
Cilostazol
Citaz
Pletaal tablet
Cilostazol
Citaz
Cilostazol
Pletaal tablet 100
mg
CATATAN
185
R. Maks : 60 tab/bln
215
Hanya untuk kasus
Peripheral Artherial
Disease (PAD)
DANK
OTSU
tab. 50 mg
4.400
R. Maks : 60 tab/bln
5.100
DANK
BERN
OTSU
tab. 100 mg
6.999
7.524
R. Maks : 60 tab/bln
8.500
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Clopidogrel
Clopidogrel
Clopidogrel
Clopidogrel
Trombikaf
Platogrix
a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obatobat golongan proton
pump inhibitor (PPI)
e. Pemberian harus
dihentikan 3-5 hari
sebelum operasi
IKAP
HEXP
PROM
KIFA
SANO
3.795
3.900
4.000
4.200
4.250
tab. 75 mg
R. Maks : saat akan
dilakukan tindakan
PTCA diberikan 4-8
tab. Selanjutnya 2 tab/
hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
81
14 - OBAT KARDIOVASKULER
3 Clopidogrel
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
82
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
14 - OBAT KARDIOVASKULER
4 Ticagrelor
Ticagrelor
Brilinta 90 mg
14.6
CATATAN
Untuk pencegahan
kejadian trombosis pada :
a. pasien Acute Coronary
Syndrome atau ACS
(unstable angina,
STEMI, dan NSTEMI)
b. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI,
dan NSTEMI) yang
mendapat tindakan
Percutaneous Coronary
Intervention (PCI)
c. Pasien ACS (unstable
angina, STEMI,
dan NSTEMI) yang
mendapat tindakan
Coronary Artery
Bypass Grafting
(CABG)
ASCA
tab. 90 mg
11.509 R. Maks : 60 tab/bln, maks
pemberian 12 bulan
TROMBOLITIK
1 Alteplase recombinant
human tissue-type
plasminogen
activator
Alteplase recombinant
human tissuetype plasminogen
activator
Actilyse
a. Hanya untuk kasus
Infark Miokard Akut di
ICCU dan stroke infark
b. Dapat diberikan hingga
4,5 jam
serbuk inj. 50 mg, vial
50 ml
BOEH
2 Streptokinase
Hanya untuk kasus infark
myocard akut di ICCU
Streptokinase
Fibrion
5.250.000 R. Maks : 2 vial/kasus
DEXA
serb. Inj. 1.500.000 IU,
vial 6 ml
3.971.000 R. Maks : 1 vial/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Metalyse
15 -
serbuk inj. 10000 unit
(50 mg), vial
BOEH 13.826.538 R. Maks : 1 vial/kasus
OBAT UNTUK SYOK
1 Dobutamin HCl
Dobutamin HCl
Dobutamine HCl
Dobutamine
Doburan
Hanya untuk:
a. Infark myokard akut
b. Dekompensasi kordis
akut
LAND
NOVE
DIPA
inj. 250 mg, vial 5 ml
25.000
26.526 R. Maks : 5 vial/hari
35.000
15 - OBAT UNTUK SYOK
Tenecteplase
Hanya untuk Infark
Miokard Akut (IMA) :
a. Syarat penyuntikan :
- Tidak ada stroke,
baik haemorragic
maupun iskemia
- Tidak ada tumor
otak
- Tidak dalam keadaan
cedera kepala
- Tidak ada riwayat
sectio
- Tidak ada riwayat
operasi besar
- Tidak ada
pendarahan aktif
b. Hanya boleh dilakukan
oleh dokter yang
sudah mengikuti ACLS
(Advanced Cardiac
Life Support)
83
14 - OBAT KARDIOVASKULER
3 Tenecteplase
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
84
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
2 Dopamin HCl
15 - OBAT UNTUK SYOK
Dopamin HCl
Udopa
CATATAN
Hanya untuk:
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis
akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok
hipovolemik.
DIPA
inj. 40 mg/ml, amp. 5 ml
14.127 R. Maks : 5 vial/hari
Norepinefrin
Raivas
Vascon
DEXA
PRAT
65.000
79.900
Norepinefrin
Levosol
KIFA
70.000
3 Norepinefrin
inj. 4 mg/4 ml, amp 4 ml
inj. 8 mg/8 ml, amp 8 ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
DISLIPIDEMIA
GOLONGAN STATIN
1 Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin tab.
10 mg
Simvastatin
Norpid 10
Simvastatin
Simvastatin tab.
20 mg
Norpid 20
Simvastatin
Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK,
atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl
untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl
untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap
6 bulan.
tab. 10 mg
KIFA
190
HEXP
GRAF
220
267
KIFA
390
GRAF
HEXP
467
473
R. Maks : 30 tab./bln
tab. 20 mg
2 Pravastatin Sodium
Pravastatin Sodium
Pravastatin
NOVE
R. Maks : 30 tab./bln
Hanya untuk
hiperlipidemia dengan
kadar LDL > 160 mg, pada
penyakit jantung koroner
dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6
bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali.
tab. 20 mg
1.964 R. Maks : 30 tab./bln
85
16 - DISLIPIDEMIA
16 16.1
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
86
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
3 Atorvastatin Ca
Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit
Jantung Koroner dan
Diabetes Mellitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap
6 bulan.
16 - DISLIPIDEMIA
Atorvastatin Ca
Atorvastatin
Atorvastatin
Calcium
Tavora 20
Lipitor
Atorvastatin Ca
Atorvastatin
Lipitor
CATATAN
tab. 20 mg
NOVE
HEXP
2.948
3.600
FINU
PFIZ
4.400
5.200
NOVE
PFIZ
tab. 40 mg
4.180
R. Maks : 30 tab/bln
5.300
4 Rosuvastatin
R. Maks : 30 tab/bln
Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit
Jantung Koroner dan
Diabetes Mellitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap
6 bulan.
Rosuvastatin
Suvesco 10
Recansa
Crestor 10 mg
DIPA
AVEN
ASCA
tab. 10 mg
2.530
5.900 R. Maks : 30 tab/bln
6.000
Rosuvastatin
Suvesco 20
Crestor 20 mg
Recansa
DIPA
ASCA
AVEN
tab. 20 mg
4.620
6.000 R. Maks : 30 tab/bln
6.195
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
16.2
CATATAN
GOLONGAN FIBRAT
hanya untuk pasien
hipertrigliseridemia
dengan kadar trigliserid >
250 mg/dL
IKAP
HEXP
kaps. 100 mg
1.499
R. Maks : 60 tab/bln
1.500
Fenofibrat
Fenofibrate
Hyperchol
HEXP
IKAP
kaps. 300 mg
2.000
R. Maks : 30 tab/bln
2.050
MERS
tab. 300 mg
478 R. Maks : 30 tab/bln
2 Gemfibrozil
Gemfibrozil
Mersikol 300
PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Asam Fusidat
Asam Fusidat
Fucilex krim
Fusigra cream
MOLA
GRAF
krim 2%, tube 5 g
7.425
R. Maks : 1 tube/kasus
12.000
MOLA
salep 2%, tube 5 g
9.240 R. Maks : 1 tube/kasus
2 Natrium Fusidat
Natrium Fusidat
Fucilex ointment
2%
3 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat
Daryant Tulle 10x10
Sofra-Tulle
DAVA
AVEN
kasa steril 1%, lembar
10 cm x 10 cm
12.650
R. Maks : 1 lembar/kasus
17.630
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Fenofibrat
Hyperchol
Fenofibrate
16 - DISLIPIDEMIA
1 Fenofibrat
17 17.1
87
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
88
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
4 Mupirocin
Mupirocin
Bactoderm
IKAP
krim 2%, tube 5 g
26.000 R. Maks : 1 tube/kasus
Mupirocin
Pibaksin
SANB
salep 2 %, tube 10 g
40.755 R. Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin
Burnazin 35 g
DAVA
krim 1%, tube 35 g
45.000 R. Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin
Burnazin 500 g
DAVA
5 Perak Sulfadiazin
17.2
krim 1%, tube 500 g
350.000 Hanya untuk luka bakar
yang luas
R. Maks : 2 tube/kasus
ANTIFUNGI TOPIKAL
1 Ketokonazol
Ketokonazol
Fungoral
Ketoconazole
Zoloral
KIFA
HEXP
IKAP
krim 2%, tube 10 g
3.500
4.000 R. Maks : 2 tube/kasus
4.200
KIFA
MOLA
krim 2%, tube 10 g
2.850
R. Maks : 2 tube/kasus
3.600
INTR
krim 1%, tube 5 g
15.180 R. Maks : 1 tube/kasus
KIFA
KIFA
IFAR
krim 0,1% , tube 5 g
1.699
2.415 R. Maks : 2 tube/kasus
2.640
2 Mikonazol
Mikonazol
Miconazol
Moladerm
3 Terbinafine HCl
Terbinafine HCl
Interbi krim
17.3
ANTIINFLAMASI TOPIKAL
1 Betametason
Betametason
Betametason
Betason
Orsaderm
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
Hidrokortison
Asetat
Hidrokortison
Asetat
Hydrocortisone
Cortigra krim 5 g
krim 2,5%, tube 5 g
KIFA
3.300
INFA
GRAF
4.911
7.000
R. Maks : 2 tube/kasus
3 Desoksimetason
Desoksimetason
Dexocort 10
Desoksimetason
Desoximetasone
0,25%
Desoksimetason
Inerson
KIFA
krim 0,25%, tube 10 g
10.000 R. Maks : 1 tube/kasus
DEXA
krim 0,25%, tube 15 g
11.900 R. Maks : 1 tube/kasus
INTR
salep 0,25%, tube 15 g
27.280 R. Maks : 1 tube/kasus
4 Mometason Furoat
Mometason
Furoat
Metagra Krim
Mometason
Furoat
Dermovel
Untuk meringankan
manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti
psoriasis dan dermatitis
atopik.
krim 0,1%, tube 5 g
GRAF
17.820 R. Maks : 1 tube/kasus
krim 0,1%, tube 10 g
FERR
34.400 R. Maks : 1 tube/kasus
INTR
krim 0,05%, tube 10 g
15.400 R. Maks : 1 tube/kasus
3 Desonide
Desonide
Dermanide
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
2 Hidrokortison
Asetat
89
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
90
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.4
CATATAN
ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin
Permetrin
Scabimite
GALE
krim 5%, tube 10 g
20.000 R. Maks : 2 tube/kasus
2 Komb : Asam
Salisilat, Sulfur
Komb : Asam
Salisilat 2%,
Sulfur 4%
Komb : Asam
Salisilat 2%, Sulfur
4%
17.5
salep, pot 30 g
APTK
KAUSTIK
1 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat & metanal)
Aptil
17.6
2.480 R. Maks : 1 pot/kasus
Tidak untuk anak.
Hati-hati efek nekrosis
jaringan
larutan 36%, btl 10 ml
PRAT
24.900 R. Maks : 1 btl/kasus
PREPARAT TOPIKAL LAINNYA
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil
APTK
6.240 Serb. 2%, ktk 60 g
2 Urea
Urea
Moisderm
INTR
krim 10%, tube 20 g
17.160 R. Maks : 1 tube/kasus
Urea
Moisderm
INTR
krim 20%, tube 20 g
21.120 R. Maks : 1 tube/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
GALE
3 Calcipotriol
Calcipotriol
Daivonex
untuk kasus psoriasis
LEOP
4 Komb :
Calcipotriol,
Betametason
Dipropionat
18 18.1
salep 0.005%, tube 30 g
224.400 R. Maks : 2 tube/minggu
hanya untuk psoriasis
Pemberian tidak boleh
lebih dari 2 minggu
salep, tube 30 g
LEOP
343.145 R. Maks : 2 tube/minggu
ELEKTROLIT DAN NUTRISI
ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Calcium Polystirene
Sulfonat
Calcium Polystirene
Sulfonat
Kalquest
NOVE
Kalitake
DIPA
Hanya untuk kondisi
gagal ginjal akut/kronik
dengan kadar kalium
>5,5 mE/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.
serb. 5 g., sachet
9.108 R. Maks : 15-30 g/hari
10.829 dibagi dalam 2-3 kali
pemberian. Maks selama 5
hari sampai dengan dialisa
dilakukan.
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Komb (tiap g) :
Calcipotriol 50
mcg, Betametason
Dipropionat 0,5 mg
Daivobet
krim 20%, tube 40 g
25.000 R. Maks : 1 tube/kasus
91
17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT
Urea
Soft U Derm Hydro
Forte 20 %
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
92
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
2 Garam Oralit
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Garam Oralit :
Natrium Klorida
0,52 g, Kalium
Klorida 0,3 g,
Trinatrium Sitrat
Dihidrat 0,58 g,
Glukosa 2,7 g
Oralit
Oralit
Indoralyte
serb. sach.
PHAP
KIFA
PRMS
342
600
1.096
MERC
tab. SR 600 mg
2.420 R. Maks : 90 tab/bln
TEMP
TANA
PRAT
tab. 300 mg
770
1.680 R. Maks : 3 tab/hari
1.980
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida
KSR 600 mg
4 K,L Aspartat
K,L Aspartat
Kalipar
Aspar K
Renapar
5 Zink
Zink
Zink
Diazink
Diapros
Diberikan bersama oralit
INFA
KIFA
PHAP
Zink
tab. 20 mg
356
360 R. Maks : 20 tab/kasus
360
Zinkid syrup
PRMS
sir. 10 mg/5 ml, btl.
100 ml
26.620 R. Maks : 2 btl/kasus
Zink
Zidiar Syrup
Interzinc syr
TEMP
INTR
sir. 20 mg/5 ml, btl. 60ml
13.300
R. Maks : 2 btl/kasus
19.800
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
18.2
CATATAN
93
ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL
Glukosa
Otsu - D5
Wida D5
Ecosol Glukosa 5%
Glukosa
Wida D10
Ecosol Glukosa
10%
Glukosa
Otsu-D40
OTSU
WIDA
BBMI
inf. 5%, btl. 500 ml
7.700
8.500 R. Maks : 3 btl/hari
9.000
WIDA
BBMI
inf. 10%, btl. 500 ml
9.456
10.000 R. Maks : 3 btl/hari
OTSU
inf. 40%, btl. 25 ml
3.500 R. Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida
lar. infus 0,9%, amp.
25 ml
Otsu NS
OTSU
3.300
Natrium Klorida
Otsu NS
Wida NS
Ecosol NaCl 0,9%
OTSU
WIDA
BBMI
lar. infus 0,9%, btl. 500 ml
7.700 R. Maks : 3 btl/hari,
7.900 kecuali untuk Pasca
8.250 Operasi TUR Prostat,
Operasi Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
Natrium Klorida
Natrium Klorida
Ecosol NaCl 0,9%
WIDA
BBMI
lar. infus 0,9%, btl. 1000 ml
12.500 R. Maks : 3 btl/hari,
12.500 kecuali untuk Pasca
Operasi TUR Prostat,
Operasi Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI
1 Glukosa
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
94
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
3 Ringer Laktat
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Ringer Laktat
Otsu RL
Wida RL
OTSU
WIDA
Ringer Laktat
Wida RL
WIDA
lar. infus, btl. 500 ml
7.700 R. Maks : 3 btl, kecuali
8.650 pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
lar. infus, btl 1000 ml
13.419 R. Maks : 3 btl/hari,
kecuali pada pasien DHF,
dehidrasi dan pasien
operasi
4 Kalium Klorida
Kalium Klorida
Otsu - KCl 7,46%
Untuk hipokalemia
OTSU
inj. 7,46%, vial 25 ml
3.850 R. Maks : 4 vial/hari
5 Natrium Bikarbonat
Natrium
Bikarbonat
Meylon
inj. 8,4%, vial 25 ml
OTSU
9.350 R. Maks : 6 vial/hari
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,9%
Otsu-D5 NS
Wida D5-NS
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,45%
Otsu D5, 1/2 NS
Infusan D5 + 1/2
NS SP
Wida D5-1/2 NS
lar. infus, btl. 500 ml
OTSU
WIDA
9.000
R. Maks : 3 btl/hari
10.250
lar. infus, btl. 500 ml
OTSU
SANB
9.500
11.000
WIDA
11.624
R. Maks : 3 btl/hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
95
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb : Dekstrosa
2,5%, Natrium
Klorida 0,45%
Otsu-D 2,5, 1/2 NS
WIDA 2A
Komb (tiap L) :
NaCl 2,34 g, KCl
0,75 g, Na Laktat
2,24 g,Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Tridex 27A
KA EN 3A
Komb (tiap L) :
NaCl 1,75 g, KCl
1,5 g, Na Laktat
2,24 g, Dekstrosa
Anhidrat 27 g
Tridex 27B
Wida HSD
KA EN 3B
Komb : Fruktosa
60 g, Glukosa 33
g, Xylitol 30 g
Triofusin 500
Enerton 500
lar. infus, btl. 500 ml
OTSU
SANB
9.500
11.000
WIDA
11.624
R. Maks : 3 btl/hari
lar. infus, btl. 500 ml
OTSU
WIDA
9.000
R. Maks : 3 btl/hari
11.624
lar. infus, btl. 500 ml
SANB
OTSU
13.000
R. Maks : 3 btl/hari
15.900
lar. infus, btl. 500 ml
SANB
WIDA
OTSU
13.000
15.400 R. Maks : 3 btl/hari
15.900
lar. infus, btl. 500 ml
KALB
SANB
51.700
R. Maks : 2 btl/hari
55.000
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Komb : Dekstrosa
5%, Natrium
Klorida 0,225%
Otsu D5, 1/4 NS
Infusan D5 + 1/4
NS SP
Wida D5-1/4 NS
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
96
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
7 Kombinasi Asam
Amino
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Komb (tiap L) :
Asam Amino
Esensial 18 g,
Histidin 69 g
Eas Pfimmer
Komb : Asam
Amino 100 mg,
Xylitol, Vitamin,
Mineral (Ni 15,7,
Na 2 mEq, Asetat
120 mEq)
Comafusin Hepar
Aminoleban
Komb (tiap L) :
Asam Amino 100
mg, Nitrogen 15,7
mg, Natrium 2
mEq, Asetat 120
mEq
Kalbamin
Amiparen
Komb (tiap L) :
Asam Amino 50
g/L, D.Sorbitol
100 g/L, Asam
Askorbat (Vitamin
C) 0,4 gr/L,
Inositol 0,5 g/L,
Nikotinamida
(Niasinamida)
0,06 g/L,
Piridoksin HCl
(Vitamin B6) 0,04
g/L, Riboflavin
Natrium Fosfat 2,5
mg/ml, Rutosid
(Rutin) 0,4 g/L,
Mineral
Aminofusin L 600
lar. Infus, btl. 250 ml
FINU
57.500 R. Maks : 1 btl/hari
lar. Infus, btl. 500 ml
FINU
OTSU
104.600 Hanya untuk pasien
112.000 dengan sirosis hati dan
hepatic failure
R. Maks : 1 btl/hari
lar. Infus, btl. 500 ml
FINU
OTSU
89.000
R. Maks : 2 btl/hari
109.000
lar. Infus, btl. 500 ml
KALB
61.820 R. Maks : 2 btl/hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
97
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb : Asam
Amino Esensial,
Asam Amino Non
Esensial
Nephrosteril
Komb : Asam
Amino 2,72%,
Sorbitol 15%
Pan Amin G
lar. Infus, btl. 500 ml
KALB
97.350 R. Maks : 1 btl/hari
Hanya untuk kasus gagal
ginjal akut dan kronik.
FRES
65.219 lar. infus, btl 250 ml
R. Maks : 1 btl/hari
lar. Infus, btl. 500 ml
OTSU
52.200 R. Maks : 2 btl/hari
8 Kombinasi Lipid
Nutrisi Lipid MCT/
LCT
Lipomed 20% MCT/
LCT
Lipofundin MCT/
LCT
Nutrisi Lipid MCT/
LCT
Clinoleic 20%
Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
lar. infus 20%, btl 100 ml
SANB
BBMI
95.000
R. Maks : 2 btl/hari maks
125.000 selama seminggu
lar. infus 20%, btl 250 ml
KALB
220.000 R. Maks : 2 btl/hari maks
selama seminggu
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Komb : Asam
Amino Rantai
Cabang Kadar
Tinggi, Asam
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
Natrium Klorida
Aminofusin Hepar
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
98
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
9 Elektrolit
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Komb : Na 140
mEq, K 4 mEq,
Cl 109 mEq, Ca
3 mEq, Asetat 28
mEq
Infusan Ring-AS SP
Asering
lar. infus, btl 500 ml
SANB
OTSU
10 Larutan Nutrisi
Kombinasi
Komb (tiap L) :
Na 100 mEQ, K 18
mEQ, Ca 4 mEQ,
Mg 6 mEQ, Cl 90
mEQ, Asetat 38
mEQ, Sorbitol 50 g
Futrolit
Tutofusin Ops
Komb : Asam
amino 40 g,
glukosa dan
elektrolit 80 g
Clinimix N9G15E
Combiflex Peri
Komb : Glukosa
7,5%, Elektrolit, Zn
Aminofluid
Komb : Glukosa
7,5%, Elektrolit, Zn
Aminofluid
12.000
R. Maks : 3 btl/hari
14.000
Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
lar. infus, btl 500 ml
SANB
KALB
42.000
R. Maks : 3 btl/hari
43.257
Lar. Infus, Dual
Chamber Bag 1000 ml
KALB
BBMI
247.500
R. Maks : 2 bag/hari
300.000
OTSU
Lar. Infus, Dual
Chamber Bag 500 ml
109.000 R. Maks : 2 bag/hari
OTSU
Lar. Infus, Dual
Chamber Bag 1000 ml
170.000 R. Maks : 2 bag/hari
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
11 L-Ornitin-LAspartat
19 19.1
1. hiperamonemia pada
penyakit hati akut
dan kronis, seperti
sirosis hati,
perlemakan hati dan
hepatitis;
2. precoma pada hepatic
encephalopathy
DEXA
inj. 500 mg, amp 10 ml
65.000 R. Maks : 4 amp/hari
PREPARAT MATA
PREPARAT MATA SISTEMIK
99
18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI
L-Ornitin-L-Aspartat
Lolindex
CATATAN
1 Asetazolamid
CEND
tab. 250 mg
4.096 R. Maks : 90 tab/bln
19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL
19.2.1 ANTIMIKROBA MATA
1 Amfoterisin
Amfoterisin
Fungicid 1%
CEND
2 Asiklovir
Hanya untuk kasus
keratitis herpetiformis
Asiklovir
Temiral
Hervis
salep mata 1%, tube 3,5 g
21.300 R. Maks : 1 tube/kasus
SANB
CEND
salep mata 30 mg/g,
tube 3,5 g
33.500
R. Maks : 1 tube/kasus
38.500
3 Gentamisin
Gentamisin
Genoint
ERLA
salep mata 0.3%, tube
3,5 g
6.435 R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin
Gentamicin
Genoint Tetes Mata
INFA
ERLA
tts mata 0,3%, btl. 5 ml
4.166
R. Maks : 1 btl/kasus
7.360
19 - PREPARAT MATA
Asetazolamid
Glaucon
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
100
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
4 Natamisin
CATATAN
19 - PREPARAT MATA
Hanya untuk kasus
kandidiasis pada ulkus
kornea
Natamisin
CEND
tts. mata 5%, strip 5
tube @ 0,6 ml
43.600 R. Maks : 1 strip/kasus
CEND
tts. mata 3 mg/ml, strip
5 tube @ 0,6 ml
20.400 R. Maks : 1 strip/kasus
SANB
tts. mata 3 mg/ml, botol
plastik 5 ml
20.000 R. Maks : 1 btl/kasus
Floxa MD
CEND
tts. mata 3 mg/ml, strip
5 tube @ 0,6 ml
28.000 R. Maks : 1 strip/kasus
Ofloksasin
Tarivid Ophtalmic
Sol.
FERR
tts. mata 3 mg/ml, btl 5 ml
31.900 R. Maks : 1 btl/kasus
Natacen MD
5 Tobramisin
Tobramisin
Tobro MD
Tobramisin
Bralifex
6 Ofloksasin
Ofloksasin
7 Levofloksasin
Hanya untuk post
operasi katarak, tidak
dapat diberikan sebagai
profilaksis pada operasi
katarak.
Levofloksasin
Optiflox
Levocin
ERLA
SANB
8 Moksifloksasin
Moksifloksasin
Vigamox
tts mata 5 mg/ml, btl.
plastik 5 ml
20.900
R. Maks : 1 btl/kasus
50.000
Hanya untuk kasus
keratitis bakterialis
NOVA
tts. mata 0,5%, btl. 5 ml
110.000 R. Maks : 1 btl/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
101
9 Oksitetrasiklin
19.2.2
KIFA
salep mata 1%, tube 3,5 g
2.970 R. Maks : 1 tube/kasus
ANTIINFLAMASI MATA
1 Betametason
Betametason
CEND
tts. mata 1 mg/ml, strip
5 tube @ 0,6 ml
18.903 R. Maks : 1 strip/kasus
Posop MD
CEND
tts. mata 2,5 mg/ml,
strip 5 tube @ 0,6 ml
54.500 R. Maks : 1 strip/kasus
Fluorometolon
Flumetholon
FERR
tts. mata 0,1%, btl 5 ml
54.900 R. Maks : 1 btl/kasus
CEND
tts. mata 1 mg/ml, strip
5 tube @ 0,6 ml
44.200 R. Maks : 1 strip/kasus
CEND
tts. mata 10 mg/ml, strip
5 tube @ 0,6 ml
40.600 R. Maks : 1 strip/kasus
CEND
tts. mata 0,5%, strip 5
tube @ 0,6 ml
16.574 R. Maks : 1 strip/kasus
Vosama MD
2 Fluorometolon
Fluorometolon
3 Natrium Diklofenak
Natrium
Diklofenak
Noncort MD
4 Prednisolon Asetat
Prednisolon
Asetat
P Pred MD
19.2.3 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat
Cendo Tropin 0,5%
MD
19 - PREPARAT MATA
Oksitetrasiklin
Oxytetracyclin
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
102
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
2 Homatropin
19 - PREPARAT MATA
Homatropin
CEND
tts. mata 20 mg/ml, strip
5 tube @ 0,6 ml
29.500 R. Maks : 1 btl/kasus
Tropikamid
Cendo Mydriatil 1%
CEND
tts. mata 1%, btl 5 ml
40.800 R. Maks : 1 btl/kasus
Tropikamid
Midric 0,5%
SANB
tts. mata 0,5%, btl 5 ml
18.590 R. Maks : 1 btl/kasus
Homatro MD
3 Tropikamid
19.2.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Betaxolol
hanya untuk pasien
glaukoma sudut terbuka
yang memiliki riwayat
asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung.
Betaxolol
Tonor 0,5% MD
CEND
25.750
Betaxolol
Optibet
SANB
26.000
tts. mata 5 mg/ml, btl 5 ml
2 Brinzolamid
Brinzolamid
Azopt
Diberikan sebagai
tambahan pada kasus
yang tidak merespon dgn
pemberian latanoprost
atau travoprost.
NOVA
3 Carteolol
Carteolol
Arteoptic LA Oph.
Sol
tts. mata 5 mg/ml, strip
5 tube @ 0,6 ml
tts. mata 1%, btl. 5 ml
204.000 R. Maks : 1 btl/bln
Untuk glaukoma sudut
terbuka dan hipertensi
okular.
OTSU
tts. mata 2%, btl 2,5 ml
122.100 R. Maks :1 btl/bln.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
4 Latanoprost
CEND
Latanoprost
Xalatan
PFIZ
tts. mata 0,005%, strip 5
tube @ 0,6 ml
94.200 R. Maks : 2 strip/bln
tts. mata 0,005%, btl
2,5 ml
135.000 R. Maks : 1 btl./bln
5 Pilokarpin
Pilokarpin
Triacarpin 2%
CEND
tts. mata 2%, btl 5 ml
20.000 R. Maks : 2 btl/kasus
PRAT
tts. mata 0,25%, btl 5 ml
14.500 R. Maks : 2 btl/kasus
PRAT
tts. mata 0,5%, btl 5 ml
16.400 R. Maks : 2 btl/kasus
CEND
tts. mata 0,5%, strip 5
tube @ 0,6 ml
24.500 R. Maks : 2 strip/kasus
6 Timolol
Timolol
Isotic Adretor
0,25%
Timolol
Isotic Adretor 0,5%
Timolol
Timol 0,5 % MD
7 Travoprost
Travoprost
Travatan
Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
NOVA
tts. mata 0,004%, btl 2,5 ml
288.000 R. Maks : 1 btl./bln
103
19 - PREPARAT MATA
Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Latanoprost
Glaopen MD
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
104
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
19 - PREPARAT MATA
8 Komb : Travoprost,
Timolol
Komb :
Travoprost
0,004%, Timolol
0,5%
Duotrav
1. Untuk kasus glaukoma
sudut terbuka dan
hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan
bersamaan dengan
obat kombinasi Timolol
lainnya.
3. Tidak diberikan sebagai
initial treatment.
tts. mata btl 2,5 ml
NOVA
9 Komb :
Brinzolamid,
Timolol
Komb :
Brinzolamid 1%,
Timolol 0,5%
Azarga
365.000 R. Maks : 1 btl/kasus
1. Untuk kasus glaukoma
sudut terbuka dan
hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan
bersamaan dengan
obat kombinasi Timolol
lainnya.
3. Tidak diberikan sebagai
initial treatment.
tts. mata btl 5 ml
NOVA
10 Komb :
Latanoprost,
Timolol
Komb :
Latanoprost
0,005%, Timolol
0,5%
Glaoplus MD
CATATAN
280.000 R. Maks : 1 btl/kasus
1. Untuk kasus glaukoma
sudut terbuka dan
hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan
bersamaan dengan
obat kombinasi Timolol
lainnya.
3. Tidak diberikan sebagai
initial treatment.
tts. mata, strip 5 tube
@ 0,6 ml
CEND
95.425 R. Maks : 1 strip/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
105
19.2.5 PREPARAT MATA LAIN
Dinatrium Edetat
EDTA
CEND
tts. mata 5 mg/ml, btl
15 ml
43.500 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Komb : Hidroksi
Metilselulosa,
Dekstran
70, Gliserin,
Benzalkonium
Klorida
Komb (tiap ml) :
Hidroksi
Metilselulose 5
mg, Dekstran 70 1
mg, Gliserin 2 mg,
Benzalkonium Cl
0,01%
Isotic Tearin
tts. mata, btl. 5 ml
PRAT
11.000 R. Maks :1 btl/kasus
SANB
tts. mata 0,5 mg/ml, btl.
10 ml
10.475 R. Maks : 1 btl/kasus
CEND
tts. mata 0,5 mg/ml,
strip 5 tube @ 0,6 ml
12.500 R. Maks : 1 strip/kasus
3 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin
HCl
Santo
Tetrahidrozolin
HCl
Vision MD
4 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
Komb : Natrium
Klorida 4,4 mg/ml,
Kalium Klorida
0,8 mg/ml
Cendo Lyteers
CEND
tts. mata, btl 15 ml
24.000 R. Maks : 1 btl/kasus
19 - PREPARAT MATA
1 Dinatrium Edetat
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
106
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
19 - PREPARAT MATA
5 Komb : Hidroksi
Propil Metil
Selulosa (HPMC),
Oksimetazolin HCl,
Vitamin A palmitat
Komb : Hidroksi
Propil Metil
Selulosa
(HPMC) 5 mg,
Oksimetazolin HCl
0,25%, Vitamin A
palmitat 1000 IU
Asthenof MD
CEND
6 Komb (tiap ml) :
Hidroksi Propil
Metil Selulosa
(HPMC), Na
Hialuronat, NaCl,
Natrium H Fosfat,
Na dihidrogen
fosfat
Komb (tiap ml) :
Hidroksi Propil
Metil Selulosa
(HPMC) 2,0 mg,
Na Hialuronat,
NaCl, Natrium
H Fosfat, Na
dihidrogen fosfat
Lubricen MD
tts mata, strip 5 tube @
0,6 ml
21.750 R. Maks : 1 strip/kasus
Untuk lubrikan mata
tts mata strip 5 tube, @
0,6 ml
CEND
41.750 R. Maks : 1 strip/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
7 Komb : Poli Vinil
Pirolidon, Vitamin
A, Na Hialuronat,
NaCl, Natrium H
Fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat
Untuk lubrikan mata
tts mata strip 5 tube
@0,6 ml
CEND
37.000
8 Olopatadine
Olopatadine
Patanol
Untuk alergi konjungtivitis.
Hanya dapat diresepkan
oleh dokter spesialis mata.
NOVA
tts. mata 0,1%, btl. 5 ml
102.300 R. Maks : 1 btl/kasus
9 Aflibercept
1. Hanya untuk kasus Wet
AMD
2. Harus melalui
pemeriksaan OCT
3. Hanya boleh diberikan
oleh dokter seminat
vitreoretina
Aflibercept
Eylea
BAYR
10 Komb : Polietilen
Glikol (PEG) 400,
Propilen Glikol
Komb : Polietilen
Glikol (PEG) 400
0,4%, Propilen
Glikol 0,3%
Systane
107
8.951.456
inj. 40 mg/ml, syringe
100 mcl
Untuk iritasi atau mata
kering
tts. mata, btl. 15 ml
NOVA
90.000 R. Maks : 1 btl/kasus
19 - PREPARAT MATA
Komb (tiap ml) :
Poli Vinil
Pirolidon 20,0
mg/ml, Vitamin
A, Na Hialuronat,
NaCl, Natrium H
Fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat
Protagenta MD
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
108
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
11 Sodium Hialuronat
19 - PREPARAT MATA
Sodium
Hialuronat
Hyalub MD
CATATAN
Untuk iritasi atau mata
kering
CEND
tts. mata 1 mg/ml, strip
5 tube @ 0,6 ml
58.000 R. Maks : 1 strip/kasus
20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol
Chloramphenicol
ERLA
tts. telinga 3%, btl 5 ml
5.720 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ofloksasin
Ofloksasin
Akilen
Tarivid Otic Solution
20.2
SANB
KALB
tts. telinga 3 mg/ml,
btl 5 ml
41.500
R. Maks : 1 btl/kasus
52.500
KORTIKOSTEROID NASAL
1 Flutikason Furoat
Pemberian 1 kali sehari
Flutikason Furoat
Avamys
GLAX
nasal spray 27,5 mcg/
spray, btl @ 120 dosis
123.000 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon
Asetonida
Nasacort AQ
AVEN
nasal spray 55 mcg/
puff, btl @ 120 dosis
142.150 R. Maks : 1 btl/kasus
MSDI
intranasal spray 50
mcg/puff, btl @ 60 dosis
147.193 R. Maks : 1 btl/kasus
3 Mometason Furoat
Mometason
Furoat
Nasonex Intra Nasal
semprot 60 MD
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
20.3
MSDI
intranasal spray 50 mcg/
puff, btl @ 140 dosis
205.245 R. Maks : 1 btl/kasus
PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA
1 Karbogliserin
Karbogliserin
Karbogliserin
APTK
tts telinga 10%, btl 5 ml
2.600 R. Maks : 1 btl/kasus
2 Oksimetazolin HCl
Oksimetazolin HCl
Iliadin Kinder
MERC
tts. hidung 0,050%, btl
10 ml
42.100 R. Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin HCl
Iliadin Spray
3 Komb : Polimiksin
BSO4, Neomisin
SO4, Fludrokortison
Asetat, Lidokain HCl
Komb tiap ml :
Polimiksin
BSO4 10.000 IU,
Neomisin SO4 5
mg, Fludrokortison
Asetat 1 mg,
Lidokain HCl 40 mg
Otilon
SANB
Otopain
INTR
21 21.1
tts telinga, btl 8 ml
26.500 penggunaan tidak lebih
31.680 dari 10 hari
R. Maks : 1 btl/kasus
OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin
Bledstop
Metherinal
tab. 125 mg
CAPR
LAND
335
400
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
MERC
tts. hidung 0,025%, btl
10 ml
41.100 R. Maks : 1 btl/kasus
109
20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN
Mometason
Furoat
Nasonex Intra Nasal
semprot 140 MD
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
110
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
Metilergometrin
Pospargin
Utergin
Viatrin 0,2 mg/ml inj
CATATAN
KALB
IKAP
BERN
inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml
3.100
3.800 R. Maks : 5 amp/hari
6.545
ETHI
KALB
inj. 10 IU/ml, amp 1 ml
2.500
R. Maks : 5 amp/hari
3.400
DEXA
KIFA
tab. 20 mg
3.850
R. Maks : 20 tab/kasus
4.100
Magnesium Sulfat
Otsu-MgSO4 20
OTSU
4.700
Magnesium Sulfat
Otsu-MgSO4 40
OTSU
5.600
2 Oksitosin
Oksitosin
Oxytocin
Induxin
21.2
RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
22 - PSIKOFARMAKA
Isoksuprin HCl
Hystolan 20
Duvadilan tab
2 Magnesium Sulfat
22 22.1
inj. 20%, amp 25 ml
inj. 40%, amp 25 ml
PSIKOFARMAKA
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
Klobazam
Asabium
Anxibloc 10
OTTO
DEXA
tab. 10 mg
1.000
R. Maks : 60 tab/bln
1.350
MERS
tab. 2 mg
2.160 R. Maks : 30 tab/bln
2 Lorazepam
Lorazepam
Merlopam 2
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
22.2
CATATAN
111
ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
Amitriptilin
Amitriptyline
INFA
tab. 25 mg
167 R. Maks : 60 tab/bln
INFA
SANB
144
275
2 Diazepam
Diazepam
Diazepam
Valisanbe
tab. 5 mg
3 Fluoxetine HCl
Untuk:
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive
Fluoxetine HCl
Zac
IKAP
kaps 10 mg
525 R. Maks : 30 tab/bln
Fluoxetine HCl
Nopres 20
Zac
DEXA
IKAP
kaps. 20 mg
500
R. Maks : 30 tab/bln
649
Maprotilin HCl
Tilsan 25
OTTO
tab. 25 mg
1.700 R. Maks : 30 tab/bln
Maprotilin HCl
Sandepril 50
MERS
tab. 50 mg
4.752 R. Maks : 30 tab/bln
4 Maprotilin HCl
5 Sertralin HCl
Sertralin HCl
Sertralin HCl
Hanya untuk kasus depresi
tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar. Harus
diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan.
tab. 50 mg
APTK
4.224
22 - PSIKOFARMAKA
1 Amitriptilin
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
112
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
23 - OBAT SALURAN CERNA
23 23.1
CATATAN
OBAT SALURAN CERNA
ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida
Antasida Komb:
Alumunium
Hidroksida 250
mg, Magnesium
Hidroksida 250
mg, Simetikon
50 mg
Magten
Antasida Komb:
Aluminium
Hidroksida
(AlOH3) 200
mg, Magnesium
Hidroksida
(MgOH2) 200 mg
Antasida DOEN
Antasida
Antasida Komb :
Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150
mg, Simetikon
50 mg
Dexanta
tab. kunyah
PROM
105
tab. kunyah
ERLA
KIFA
88
190
tab. kunyah
DEXA
180
HEXP
LAND
ERLA
GRAF
163
185
190
250
2 Ranitidin
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidine
Gasela
Graseric 150
tab. 150 mg
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidin
PHAP
HEXP
inj. 50 mg/2 ml, amp
2 ml
1.427
R Maks : 4 amp/hari
1.900
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
113
3 Famotidin
INFA
162
tab. 20 mg
Famotidin
Famotidine
INFA
216
tab. 40 mg
4 Omeprazol
Omeprazol
Omeprazole
Omeprazole
Lanacer
HEXP
LAND
GRAF
kaps. 20 mg
300 Untuk terapi jangka
310 pendek pada kasus tukak
350 lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
Omeprazol
Omeprazol Inj
40 mg
Omeprazole
Omeprazole
OMZ
Omeprazole
MBFA
32.000
LAND
OTTO
FERR
HEXP
45.000
46.000
46.000
50.000
Lansoprazol
Lansoprazole
Lanzogra
Lansoprazole
Loprezol
HEXP
GRAF
NOVE
KIFA
575
580
649
780
Lansoprazol
Prosogan
TAKE
serb.inj. 40 mg, vial
pelarut 10 ml
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna.
R Maks : 3 amp/hari, maks
3 hari
5 Lansoprazol
kaps. 30 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
inj. 30 mg/vial
117.128 Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 amp/hari, maks
3 hari
23 - OBAT SALURAN CERNA
Famotidin
Famotidine
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
114
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
6 Pantoprazol
23 - OBAT SALURAN CERNA
Pantoprazol
Pantoprazole tab
40 mg
Panvell
Pantoprazol
Pantoprazole
Pantoprazol Inj.
40 mg
Panto-Gas
Pumpisel Inj
tab. 40 mg
MBFA
8.800
NOVE
9.207
NOVE
MBFA
32.450
35.000
PHAP
SANB
40.000
55.000
Inj 40 mg, vial
7 Esomeprazol
Esomeprazol
Esoferr
E-Some
Nexium Inj 40 mg/
vial
hanya untuk rawat inap
a. Pengobatan
Gastric Ulcer yang
berhubungan dengan
penggunaan NSAID
b. Pemeliharaan
jangka pendek untuk
hemostasis dan
pencegahan re-bleeding
pada pasien dengan
terapi endoskopi untuk
pendarahan gastrik akut
atau ulcer duodenal.
FERR
PHAP
ASCA
serb. Inj 40 mg
81.500
82.225
R. Maks : 40 mg/hari
89.500
8 Sukralfat
Sukralfat
Ulsidex
Ulsicral
R. Maks : 1 tab/hari
Tidak dianjurkan
penggunaan untuk anakanak
tab. 500 mg
DEXA
IKAP
450
550
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
8 Sukralfat
IKAP
TEMP
SANB
ETHI
COMB
20.000
20.075
25.168
26.400
34.485
susp. 500 mg/5 ml, btl
100 ml
9 Rebamipid
Rebamipid
Repimide
Rebamipide
Mucosta
23.2
NOVE
PRAT
OTSU
tab 100 mg
1.584
2.182 R.Maks : 3 tab/hari
3.300
ANTIEMETIK
1 Domperidon
Domperidon
Grameta
Domperidone
Domperidon
Lexadon
tab. 10 mg
GRAF
HEXP
INFA
MOLA
181
195
302
350
NLAB
MOLA
7.500
7.800
FINU
8.800
Domperidon
Vidon
FERR
13.860
Domperidon
Vesperum
IFAR
14.000
GRAF
SOHO
130
700
Domperidon
Domperidone
Lexadon Suspensi
60 ml
Vomina Sirup
sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml
drop 5 mg/ml, btl 10 ml
drop 5 mg/ml, btl 15 ml
2 Metoklopramid
Metoklopramid
Vosea
Primperan 10
tab. 10 mg
115
23 - OBAT SALURAN CERNA
Tidak dianjurkan
penggunaan untuk anakanak
Sukralfat
Ulsicral
Gitafat
Episan
Mucogard
Ulsafate
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
116
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
23 - OBAT SALURAN CERNA
Metoklopramid
Lexapram
Damaben Sol
MOLA
CAPR
sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml
4.000
R Maks : 1 btl/kasus
5.800
Metoklopramid
Primperan drops
SOHO
drop 2 mg/ml , btl 10 ml
18.700 R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid
Damaben Drop
CAPR
drop 4 mg/ml , btl 10 ml
9.662 R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid
Damaben Inj
Primperan injeksi
CAPR
SOHO
inj. 5 mg/ml, amp 2 ml
5.900
R Maks : 10 amp/kasus
6.732
Ondansetron
Vometraz 4
Ondansetron
Ondansetron
DEXA
NOVE
INFA
tab. 4 mg
890 Sediaan Tablet : Hanya
924 untuk muntah pada
1.078 pemberian kemoterapi.
Ondansetron
Ondansetron
Vometraz 8
Ondansetron
NOVE
DEXA
INFA
tab. 8 mg
1.518 Sediaan Tablet : Hanya
1.525 untuk muntah pada
1.771 pemberian kemoterapi.
3 Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron Inj
4 mg
Ondansentron
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Ondansentron
Ondansentron
MBFA
BERN
ETHI
HEXP
HEXP
BERN
NLAB
inj. 2 mg/ml, amp 2 ml
3.300 Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
3.300 muntah pada pemberian
3.388 kemoterapi yang highly
3.500 emetogenic.
inj. 2 mg/ml, amp 4 ml
5.170 Sediaan Injeksi : Hanya
5.500 untuk mencegah
5.600 muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
4 Ramosetron HCl
a. Hanya untuk kasus
kemoterapi;
b. Tidak untuk
penggunaan rutin
ASTE
inj. 0,3 mg, amp
164.000 R. Maks : 2 amp/hari
5 Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate, Vit B6
Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg,
Vit B6 30 mg
Anvomer B6
tab.
DEXA
2.000
6 Komb : Vitamin B6
(Piridoksin HCl),
Dimenhidrinat
Komb : Vitamin
B6 (Piridoksin
HCl) 50 mg,
Dimenhidrinat
50 mg
Dramasine
23.3
tab.
SOHO
1.300 R. Maks : 3 tab/hari
ANTIHEMOROID
1 Komb: Bismut
Subgalat,
Heksaklorofen,
Lidokain, Seng
Oksida
Komb: Bismut
Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen 2,5
mg, Lidokain 10
mg, Seng Oksida
120 mg
Antihemoroid
supp.
KIFA
3.300 R. Maks : 5 supp/kasus
117
23 - OBAT SALURAN CERNA
Ramosetron HCl
Nasea inj
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
118
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
23.4
CATATAN
ANTISPASMODIK
23 - OBAT SALURAN CERNA
1 Hiosin -N Butil Br
Hiosin -N Butil Br
Buscopan
Hiosin -N Butil Br
Hiosine - Butil
Bromid Inj
Gitas injeksi
tab. 10 mg
BOEH
2.300
OTTO
8.000
INTR
8.750
inj. 20 mg/ml, amp 1 ml
R Maks : 5 amp/hari
2 Komb : Klinidium
Br, Klordiazepoksid
Komb : Klinidium
Br 2,5 mg,
Klordiazepoksid
5 mg
Braxidin
Cliad tablet
23.5
tab
SANB
INTR
798
990
ERLA
DAVA
430
475
OBAT DIARE
1 Activated Attapulgit
Activated Attapulgit
Neo Enterodine
New Diatabs
tab. 600 mg
2 Komb : Attapulgit,
Pektin
Komb : Attapulgit
600 mg, Pektin
50 mg
Tagyt
Komb : Attapulgit
700 mg, Pektin
50 mg
Molagit
tab.
PROM
150
tab.
MOLA
253
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
119
3 Bismut Subsalisilat
tab. 187,5 mg
ERLA
510
4 Loperamid
Loperamid
Gradilex
Renamid
Tidak untuk anak -anak
tab. 2 mg
GRAF
PRAT
5 Komb : Kaolin,
Pektin
Tidak untuk anak-anak
Komb (per 15 mL)
: Kaolin 700 mg,
pektin 66 mg
Neokaominal
MOLA
suspensi
Komb (per 15 mL)
: Kaolin 700 mg,
pektin 66 mg
Neo Kaolana
23.6
125
155
susp. , btl. 60 ml
4.300 R Maks : 1 btl/kasus
susp. , btl. 120 ml
SANB
12.650 R Maks : 1 btl/kasus
KATARTIK
1 Bisakodil
Bisakodil
Bisacodyl
Laxana
Laxacod
Dulcolax Tab
Untuk obstipasi
NOVE
IFAR
GALE
BOEH
tab. 5 mg
310
450
R Maks : 15 tab/kasus
588
900
SANB
BOEH
supp. 5 mg
6.545
11.950 R Maks : 3 supp/kasus
Bisakodil
Dulcolax Supp 10 mg BOEH
supp. 10 mg
11.950 R Maks : 3 supp/kasus
Bisakodil
Stolax
Dulcolax Supp
Infant
23 - OBAT SALURAN CERNA
Bismut
Subsalisilat
Neoadiar
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
120
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
2 Laktulosa
CATATAN
23 - OBAT SALURAN CERNA
Hanya untuk kasus
konstipasi jangka panjang
seperti koma hepatikum
dan post operasi jantung
Laktulosa
Extralac
KIFA
sir 10 g/15 ml, btl 120 ml
34.999 R Maks : 1 btl/kasus
Laktulosa
Duphalac
ABBT
sir 10 g/15 ml, btl 200 ml
45.045 R Maks : 1 btl/kasus
24 - OBAT SALURAN NAPAS
3 Komb. : Gliserin,
Liquid Parafin dan
Phenolphtalein
Komb tiap 5 ml :
Gliserin 1000 mg,
Liquid Parafin 1500
mg, Phenolphtalein
75 mg
Kompolax
Laxadine
23.7
sir. btl. 60 ml
IFAR
GALE
9.000
R Maks : 1 btl/kasus
18.100
OBAT SALURAN CERNA LAINNYA
1 Asam
Ursodeoksikolat
Asam
Ursodeoksikolat
Ursoedoxycholic
Acid
Urdahex
24 24.1
Hanya untuk Hepatitis
kolestasis
kaps. 250 mg
NOVE
4.158
DANK
4.950
APTK
115
PHAP
3.512
ETHI
5.631
R.Maks : 90 kaps/bln
OBAT SALURAN NAPAS
ANTI ASMA
1 Aminofilin
Aminofilin
Aminofilin
Aminofilin
Aminofilin inj 24
mg/ml
Aminofilin
tab. 200 mg
inj 24 mg/ml, amp 10 ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
121
2 Salbutamol
KIFA
GRAF
DANK
87
90
190
tab. 2 mg
Salbutamol
Pritasma
Salbutamol 4 mg
Salbutamol 4 mg
Salbron
MOLA
KIFA
GRAF
DANK
85
97
120
210
Salbutamol
Salbutamol
Salbron
INFA
DANK
4.675
10.000
tab. 4 mg
sir. 2 mg/5 ml, btl 100 ml
Salbutamol
Dipsamol Inhaler
Ventolin Inhaler
CFC Free
DIPA
GLAX
inh. 100 mcg/puff, tbg @
200 dosis
60.000 hanya untuk :
89.500 a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
- asma persisten
ringan-sedang,
SOPT
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten
berat dan PPOK
R Maks : 2 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Salbutamol
Salbutamol 2 mg
Grafalin 2
Salbron
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
122
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
2 Salbutamol
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Salbutamol
Ventolin Nebules
GLAX
Salbutamol
Ventolin Rotacaps
GLAX
Salbutamol
Ventolin Rotahaler
GLAX
nebules, vial @ 2,5 mg
8.500 hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
R maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
kaps. 200 mcg
500
Rota Haeler
8.500 R. Maks : 1x per tahun
3 Teofilin
Teofilin
Bronsolvan
KALB
tab. 150 mg
Teofilin
Retaphyl SR
KIFA
259
kapl. SR 300 mg
1.983 R Maks : 30 tab/bln
4 Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat
Molasma
MOLA
tab 2,5 mg
Terbutalin Sulfat
Bricasma Inj
ASCA
Terbutalin Sulfat
Bricasma
Turbuhaler
ASCA
185
inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml
16.000 R Maks : 4 amp/hari
turb. 0,5 mg/dosis, tbg
@ 100 dosis
73.500 Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : 1 tbg / bln
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
123
4 Terbutalin Sulfat
ASCA
5 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan
asma akut
Fenoterol HBr
Berotec MDI
resp 2,5 mg/ml, amp 2 ml
7.800 Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
BOEH
inh. 100 mcg/puff, tbg @
200 dosis (10 ml)
93.000 R Maks : 1 tbg / bln
6 Budesonid
Budesonid
Obucort Swinghaler
OTSU
Budesonid
Pulmicort
Turbuhaler
ASCA
inh. 200 mcg/puff, tbg @
200 dosis
138.000 Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringansedang
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
R Maks : 2 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
inh. 200 mcg/puff, tbg
@100 dosis
112.500 Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringansedang
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
R Maks : 2 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Terbutalin Sulfat
Bricasma Respules
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
124
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
6 Budesonid
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Budesonid
Pulmicort Resp
0,25 mg/ml
ASCA
Budesonid
Pulmicort Resp 0,5
mg/ml
ASCA
respules 0,25mg/ml,
amp 2 ml
10.800 hanya untuk serangan
asma akut
R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
respules 0,5 mg/ml,
amp 2 ml
15.000 hanya untuk serangan
asma akut
R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
7 Komb : Budesonid,
Formoterol
Komb :
Budesonid 80
mcg, Formoterol
4,5 mcg
Symbicort Turb 80
Dos’ 60
inh. 80/4.5 mcg, tbg @
60 dosis
ASCA
143.550 untuk maintenance pasien
asma > 6 tahun
- asma persisten ringansedang
R Maks : 2 tbg / bln
- asma persisten berat
R Maks : 3 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
Komb :
Budesonid 160
mcg, Formoterol
4,5 mcg
Symbicort Turb 160
Dos’ 60
inh. 160/4.5 mcg, tbg @
60 dosis
ASCA
Tidak untuk maintenance
terapi asma
8 Flutikason
Propionat
Flutikason
Propionat
Flixotide nebules
200.841 a. Untuk maintenance
pasien asma > 6 tahun
b. Terapi simptomatik
pada pasien dengan
PPOK berat.
- asma persisten
ringan-sedang
R Maks : 2 tbg / bln
- asma persisten berat
R Maks : 3 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
nebules 0,5 mg, amp 2 ml
GLAX
9 Komb : Flutikason
Propionat,
Salmeterol Xinafoat
Komb : Flutikason
Propionat 50
mcg, Salmeterol
Xinafoat 25 mcg
Flutias 50
DANK
Seretide Inhaler 50
GLAX
18.000 R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
Tidak diberikan pada kasus
asma akut
inh. 50 mcg/puff, tbg @
120 dosis
96.000
R Maks : 1 tbg / bln
111.000
24 - OBAT SALURAN NAPAS
7 Komb :
Budesonide,
Formoterol
125
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
126
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
24 - OBAT SALURAN NAPAS
9 Komb : Flutikason
Propionat,
Salmeterol Xinafoat
Tidak diberikan pada kasus
asma akut
Komb : Flutikason
Propionat 100
mcg, Salmeterol
Xinafoat 50 mcg
Seretide Diskus 100 GLAX
Komb : Flutikason
Propionat 250
mcg, Salmeterol
Xinafoat 50 mcg
Seretide Diskus 250 GLAX
Komb : Flutikason
Propionat 500
mcg, Salmeterol
Xinafoat 50 mcg
Seretide Diskus 500 GLAX
diskus 100 mcg/puff,
tbg @ 60 dosis
132.500 R Maks : 1 tbg / bln
diskus 250 mcg/puff,
tbg @ 60 dosis
150.000 R Maks : 1 tbg / bln
diskus 500 mcg/puff,
tbg @ 60 dosis
162.000 hanya untuk asma
persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
R Maks : 2 tbg / bln
10 Ipratropium Br
untuk pasien PPOK
dengan eksaserbasi
akut. Tidak untuk jangka
panjang.
Ipratropium Br
Atrovent
BOEH
inh. 20 mcg/puff, tbg @
200 dosis (10 ml)
101.500 R Maks : 1 tbg / bln
Ipratropium Br
Atrovent Solution
CATATAN
BOEH
192.000
cairan inhalasi 0,03%,
btl. 20 ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Komb :
Ipratropium
Br 0.52 mg,
Salbutamol Sulfat
3.01 mg
Combivent UDV
Komb :
Ipratropium Br 0,5
mg, Salbutamol
Sulfat 2,5 mg
Farbivent
hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)
nebules, vial 2,5 ml
BOEH
9.800 Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
nebules, vial 2,5 ml
PRAT
7.900 Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
12 Procaterol
Procaterol
Meptin Inhalation
Solution 0.3 mL
Unit Dose
Procaterol
Meptin Inhalation
Solution 0.5 mL
Unit Dose
Procaterol
Meptin Syrup
OTSU
inh. 0,3 ml, amp. 0,3 ml
7.900 Hanya untuk asma akut
derajat sedang
OTSU
inh. 0,5 ml, amp. 0,5 ml
7.900 Hanya untuk asma akut
derajat sedang
OTSU
sir. 5 mcg/mL, btl. 60 ml
42.000 Hanya untuk :
a. asma bronkhial
b. bronkhitis akut dan
kronik
c. emfisema paru
R.Maks : 1 btl/kasus
127
24 - OBAT SALURAN NAPAS
11 Komb : Ipratropium
Br, Salbutamol
Sulfat
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
128
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
1. Tidak untuk initial
treatment
2. Hanya diberikan
jika obat anti asma
lini 1 dan 2 tidak
memberikan hasil yang
memuaskan (LABACS)
24 - OBAT SALURAN NAPAS
13 Montelukast
Sodium
Montelukast
Sodium
Singulair
24.2
CATATAN
tab. 10 mg
MSDI
6.798 R. Maks : 30 tab/bln
PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol
Onbrez Breezhaler
NOVA
kaps. 150 mcg/dosis +
breezhaler
16.000 R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
NOVA
kaps. 300 mcg/dosis +
breezhaler
16.000 R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
Indacaterol
Onbrez Breezhaler
2 Komb :
Indacaterol maleat,
Glikopironium Br
Komb :
Indacaterol
maleat 0,11 mg,
Glikopironium Br
0,05 mg
Ultibro Breezhaler
Hanya untuk kasus PPOK
yang tidak terkontrol
dengan pemberian
Indacaterol tunggal.
kaps.
NOVA
709.500 R. Maks : 1 paket/bln (1
paket berisi 30 kaps dan 1
breezhaler)
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
129
3 Tiotropium Br
Spiriva Handihaler
BOEH
kaps. 18 mcg/dosis +
handihaler
179.800 R Maks : 3 paket/bln
(1 paket berisi 1
handihaler dan 10 kaps)
Tiotropium Br
Spiriva Respimat
24.3
BOEH
590.000
Kodein
Codein
Codikaf
KIFA
KIFA
605
866
Kodein
Codein
Codikaf
KIFA
KIFA
1.027
1.444
Kodein
Codein
Codikaf
KIFA
KIFA
1.331
1.716
inh. 5 mcg, cartridge
30 dosis
ANTITUSIF
1 Kodein
24.4
tab. 10 mg
tab. 15 mg
tab. 20 mg
EKSPEKTORAN
1 Ambroksol HCl
Ambroksol HCl
Ambroxol
Ambroxol
Brommer 30
Molapect
Transmuco
tab 30 mg
PROM
INFA
MERS
MOLA
DANK
105
136
165
293
330
24 - OBAT SALURAN NAPAS
Tiotropium Br
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
130
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
24 - OBAT SALURAN NAPAS
2 Obat Batuk Hitam
(O.B.H)
Obat Batuk Hitam
(O.B.H)
O.B.H 100
OBH 100
Obat Batuk Hitam
(O.B.H)
O.B.H 200
OBH 200
24.5
sir., btl 100 ml
ERLA
IKAP
3.300
R Maks : 1 btl/kasus
3.960
sir., btl 200 ml
ERLA
IKAP
5.390
R Maks : 1 btl/kasus
5.929
SURFAKTAN
Hanya untuk Idiopathic
Respiratory Distress
Syndrome (IRDS) pada
neonatus
1 Beractant
Beractant
Survanta
inj 25 mg/ml, vial 8 ml
ABBT
4.222.380
untuk kasus neonatal
Respiratory Distress
Syndrome (RDS)
2 Phospholipid
fraction from
bovine lung
(surfactant)
Phospholipid
fraction from
bovine lung
(surfactant)
Alveofact
24.6
inj. 54 g, vial 1,2 ml
DEXA
3.753.750 R. Maks : 1 vial/kasus
MUKOLITIK
1 N-Asetilsistein
N-Asetilsistein
Acetylcysteine
Simucil 200
N-ACE Kapsul
kaps. 200 mg
NOVE
MERS
PRAT
880
900
1.980
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
N-Asetilsistein
24.7
PRAT
cairan inh 100 mg/ml,
amp 3 ml
33.000 Hanya untuk pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari
selama 10 hari
OBAT SALURAN NAFAS LAIN
1 Komb. :
Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, Na
sitrat, Mentol
Komb (tiap 5 ml)
: Difenhidramin
HCl 12,5 mg,
Ammonium Cl 125
mg, Na sitrat 50
mg, Mentol 1 mg
Sidiadryl
BERN
Expectoran
Ikadryl
IKAP
sir., btl 100 ml
8.250
15.147
R Maks : 1 btl/kasus
2 Komb :
Difenhidramin HCl,
Ammonium Cl, K
Guaiacolsulfonat,
Na Sitrat, Mentol
Komb (tiap 5 ml) :
Difenhidramin
HCl 12,5 mg,
Ammonium
Cl 100 mg, K
Guaiacolsulfonat
30 mg, Na sitrat
50 mg, Mentol
1 mg
Sanadryl Exp
120 ml
sir., btl 120 ml
SANB
11.968 R Maks : 1 btl/kasus
131
24 - OBAT SALURAN NAPAS
N-Ace
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
132
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
24 - OBAT SALURAN NAPAS
3 Komb :
Dekstrometorfan
HBr, Difenhidramin
HCl, Ammonium Cl,
Na Sitrat, Mentol
25 - VITAMIN DAN MINERAL
Komb (tiap 5 ml) :
Dekstrometorfan
HBr 10 mg,
Difenhidramin
HCl 12,5 mg,
Ammonium Cl 100
mg, Na Sitrat 50
mg, Mentol 1 mg
Sanadryl DMP
SANB
120 ml
25 -
sir., btl 120 ml
14.586 R. Maks : 1 btl/kasus
VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Folat
Asam Folat
Starfolat
DEXA
150
tab. 0,4 mg
Asam Folat
Anemolat
PHAP
143
tab. 1 mg
2 Calcitriol
Hanya untuk penyakit
ginjal kronik pada
level CKD4 ke atas
(pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1 - 2,5
mmol)
Calcitriol
Calesco
Oscal
DIPA
DANK
Calcitriol
Kolkatriol F
PHAP
kaps. lunak 0,25 mcg
3.300 R. Maks :
3.800 - Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab,
maks 60 tab/bln
kaps. lunak 0,5 mcg
5.450 R. Maks : 1 tab/hari, maks
30 tab/bln.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
Kalsium Laktat
Calcium Lactate
Lanakalk
Prokalk
tab. 500 mg
KIFA
LAND
GRAF
113
180
210
4 Vitamin B1 (Tiamin
HCl)
Vitamin B1
(Tiamin HCl)
Tiamin HCl (Vitamin
B1) tab 50 mg
Vitamin B1
(Tiamin HCl)
Thiamin HCl
tab. 50 mg
KIFA
BERN
136
1.122
inj. 100 mg/ml, amp
1 ml
5 Vitamin B6
(Piridoksin HCl)
Vitamin B6
(Piridoksin HCl)
Piridoksin HCl
(Vitamin B6) 10 mg
Vitamin B6
(Piridoksin HCl)
Vitamin B6
tab 10 mg
KIFA
121
inj. 100 mg/ml amp 1 ml
IKAP
1.199
6 Vitamin B12
(Sianokobalamin)
Vitamin B12
(Sianokobalamin)
Vitamin B12
(Sianokobalamin)
tab. 50 mcg
APTK
89
25 - VITAMIN DAN MINERAL
3 Kalsium Laktat
133
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
134
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
25 - VITAMIN DAN MINERAL
7 Vitamin B
Kompleks
Vitamin B
Kompleks
Vitamin B Complex
Probion
Pehavral
tab.
KIFA
PROM
PHAP
109
250
636
8 Komb : Vitamin B1,
B6, B12
Komb : Vit B1 100
mg, Vit B6 200
mg, Vit B12 250
mcg
Neurodex
tab.
DEXA
Komb : Vit B1 100
mg, Vit B6 200 mg,
Vit B12 200 mcg
Grahabion
GRAF
Molaneuron
MOLA
Komb (per amp) :
Vit B1 100 mg,
vit B6 100 mg, vit
B12 5.000 mcg
Zyfort Injeksi
Sohobion
Neurobion 5000
400 R. Maks : 30 tab/bln
tab.
350
R. Maks : 30 tab/bln
405
inj., amp 3 ml
NOVE
ETHI
MERC
4.428
5.000
7.100
9 Vitamin C (Asam
Askorbat)
Vitamin C (Asam
Askorbat)
Asam Askorbat
(Vitamin C) tab.
50 mg
Vitamin C (Asam
Askorbat)
Vitamin C 250 mg
tab. 50 mg
KIFA
116
tab. 250 mg
KIFA
163
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
Komb : Ca
hidrogen Fosfat
Dihidrat 500 mg,
Colecalciferol
133 IU
Cavit D3
tab
MERC
1.255 R Maks : 30 tab/bln
11 Komb : Vit. C,
Niasinamida,
Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6 dan Vit. B12
Komb : Vit. C 500
mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, B2
10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
Surbex T
tab
ABBT
1.296 R. Maks : 30 tab/bln
25 - VITAMIN DAN MINERAL
10 Komb : Ca
Hidrogen
Fosfat Dihidrat,
Colecalciferol
135
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
136
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
25 - VITAMIN DAN MINERAL
12 Komb : Vit A, Vit
B, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit C, Vit
D, Nikotinamid,
Ca Pantotenat,
Kolin, Inositol,
Ca Glukonat, Ca
Hipofosfit, Na
Hipofosfit dan
L-Lisin HCl
Komb : Vit A 2400
IU, Vit B1 4 mg,
Vit B2 1,2 mg, Vit
B6 1,2 mg, Vit B12
4 mcg, Vit C 60
mg, Vit D 400 IU,
Nikotinamid 16
mg, Ca Pantotenat
6 mg, Kolin 12
mg, Inositol 12
mg, Ca Glukonat
300 mg, Ca
Hipofosfit 20 mg,
Na Hipofosfit 20
mg, L-Lisin HCl
200 mg
Elkana
sir, btl 60 ml
SANB
20.746 R Maks : 1 botol/kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
26 -
tab
DAVA
1.064
OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
1 Donepezil HCl
Donepezil HCl
Dozil tablet
Aricept
INTR
EISA
tab. 5 mg
7.480 R. Maks : 1 tab/hari, dapat
11.000 ditingkatkan hingga 2
tab /hari setelah 1 bulan
pemberian
Lakukan evaluasi setelah
pemberian selama 3 bulan
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
Komb : Vit A 6000
IU, Vit B1 10 mg,
Vit B2 2,5 mg, Vit
B6 15 mg, Vit B12
4 mcg, Vit D 400
IU, Niacinamid 20
mg, Ca Pantotenat
7,5 mg, Folic acid
1 mg, fe fumarat
90 mg, Ca laktat
250 mg, Copper
0,1 mg, iodine 0,1
mg dan NaF 1 mg.
Obimin AF
25 - VITAMIN DAN MINERAL
13 Komb : Vit A , Vit
B1 , Vit B2 , Vit
B6, Vit B12 , Vit D
, Niacinamid, Ca
Pantotenat , Asam
Folat, Fe Fumarat,
Ca Laktat , Copper ,
Iodine dan NaF .
137
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
138
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27 27.1
CATATAN
ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
IMMUNOSUPRESAN
1 Basiliximab
Basiliximab
Simulect
Hanya untuk pasien
yang akan menjalani
transplantasi ginjal.
Digunakan bila tidak
masuk dalam paket
transplantasi.
serb inj 20 mg, vial
NOVA 18.000.000 R. Maks : 2 vial/kasus.
1 vial diberikan 2 jam
sebelum tindakan
transplantasi dan 1
vial diberikan pada hari
ke-4 setelah tindakan
transplantasi.
2 Everolimus
Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN).
Everolimus
Certican
NOVA
19.100
tab. 0,25 mg
Everolimus
Certican
NOVA
34.800
tab. 0,50 mg
3 Mycophenolate
Morfetil
Mycophenolate
Morfetil
Cellcept
Hanya untuk mencegah
reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ.
tab. 500 mg
ROCH
21.000
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Mycophenolate
Sodium
Myfortic
Mycophenolate
Sodium
Myfortic
- Untuk profilaksis
penolakan transplantasi
akut pada pasien yang
menerima transplantasi
ginjal allogenik
- Diberikan dalam
bentuk kombinasi
dengan siklosporin dan
kortikosteroid
tab. 180 mg
NOVA
11.706 R. Maks : 8 tab/hari, sejak
2 hari setelah transplantasi
tab. 360 mg
NOVA
5 Siklosporin
22.959 R. Maks : 4 tab/hari, sejak
2 hari setelah transplantasi
Untuk kasus transplantasi
organ dan penyakit
autoimun.
Siklosporin
Sandimmun Neoral
NOVA
kaps. lunak 25 mg
16.800 R. Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin
Sandimmun Neoral
NOVA
kaps. lunak 100 mg
57.500 R. Maks : 90 kap/bln
6 Tacrolimus
Tacrolimus
Prograf 0,5 mg
a. Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN).
b. Pencegahan dan
pengobatan penolakan
organ hati setelah
transplantasi
ASTE
kaps. 0,5 mg
15.000 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/
hari
139
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
4 Mycophenolate
Sodium
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
140
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
6 Tacrolimus
a. Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN).
b. Pencegahan dan
pengobatan penolakan
organ hati setelah
transplantasi
Tacrolimus
Prograf XL 0,5
ASTE
Tacrolimus
Prograf 1 mg
ASTE
Tacrolimus
Prograf XL 1 mg
ASTE
kaps. XL 0,5 mg
15.000 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
kaps. 1 mg
30.499 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/
hari
kaps. XL 1 mg
30.499 R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari
7 Tocilizumab
Tocilizumab
Actemra
1. Diberikan untuk Artritis
Rhematoid (AR) aktif
sedang hingga berat
pada pasien dewasa
dikombinasikan dengan
metotreksat (MTX)
2. Sebagai second
line/adjuvant untuk
pengobatan Artritis
Rhematoid setelah
pengobatan dengan
DMARD tidak
memenuhi target terapi
3. Diresepkan oleh
rheumatolog
inf. 80 mg/4 ml, vial 4 ml
ROCH
1.177.043
Tocilizumab
Actemra
CATATAN
ROCH
5.885.215
inf. 400 mg/20 ml, vial
20 ml
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Ustekinumab
Stelara
27.2
a. Hanya untuk psoriasis
berat yang tidak respon
terhadap obat psoriasis
lini 1 dan 2.
b. Hanya boleh diresepkan
oleh dokter Spesialis
Kulit (konsultan)
Imunologi
inj. 45 mg, pfs 0,5 ml
JOHN 19.250.000
ANTIHORMON
1 Anastrozole
Anastrozole
Arimidex
Untuk kanker payudara
pada post menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif.
ASCA
2 Exemestan
Exemestan
Aromasin
tab. 1 mg
43.000 R. Maks : 30 tab/ bln
Untuk kanker payudara
pada post menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif.
PFIZ
tab. 25 mg
45.000 R. Maks : 30 tab/ bln
141
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
8 Ustekinumab
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
142
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
3 Goserelin Asetat
Goserelin Asetat
Zoladex 3,6 mg
ASCA
Goserelin Asetat
Zoladex LA 10.8 mg
ASCA
4 Letrozol
Letrozol
Letraz
Femaplex
Femara
inj. 3,6 mg/vial
1.115.000 a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif.
R. Maks : 1 vial/bln.
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
inj. 10,8 mg/vial
3.000.000 Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial /3 bln
Untuk kanker payudara
pada post menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif.
KALB
DIPA
NOVA
tab. 2,5 mg
14.666
17.500 R. Maks : 30 tab/ bln
41.580
5 Leuprorelin Asetat
Leuprorelin Asetat
Tapros 1,88
TAKE
serb. inj 1,88 mg, vial
884.095 Untuk endometriosis pada
pasien dengan BB < 50 kg
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/ kasus
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
KALB
TAKE
Leuprorelin Asetat
Tapros 3M Depot
TAKE
inj. 3,75 mg/vial
1.080.000 a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
1.331.464
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif.
R. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
serb. inj 11,25 mg/vial
3.700.000 a. Untuk kanker payudara
pada pre menopause
dengan pemeriksaan
Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron
Receptor (PR) positif.
b. Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 vial/3 bln
6 Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat
Provera
Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat
untuk kanker endometrium
tab 100 mg
PFIZ
tab 500 mg
APTK
7 Tamoksifen
Tamoksifen
Tamofen
13.100
42.880 R. Maks : 60 tab/bln
Untuk kanker payudara
pada pre dan post
menopause dengan
pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/
Progesteron Receptor
(PR) positif.
KALB
tab 10 mg
2.933 R. Maks : 60 tab/bln
143
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Leuprorelin Asetat
Endrolin
Tapros 3,75
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
144
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Untuk terapi metastatic
castration resistant
prostate cancer
(mCRPC) dikombinasi
dengan prednison atau
prednisolon
8 Abirateron
Abirateron
Zytiga
27.3
CATATAN
JOHN
tab 250 mg
257.125 R. Maks : 4 tab/
hari, dikombinasi
dengan prednison atau
prednisolon
SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat
Asam Ibandronat
Bondronat
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
ROCH
inj. 6 mg/6 ml, vial 6 ml
2.700.000 R. Maks : 1 vial/bln
2 Asam Zoledronat
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Asam Zoledronat
Zolenic
NOVE
inj. 4 mg/5 ml, vial 5 ml
1.155.000 R. Maks : 1 vial/bln
Asam Zoledronat
Zometa
NOVA
inj. 4 mg/100 ml, btl 100 ml
2.000.000 R. Maks : 1 vial/bln
3 Asparaginase
Asparaginase
Leunase
Untuk leukemia
limfoblastik akut
serb. inj. 10.000 IU/vial
WIDA
4 Bevacizumab
Bevacizumab
Avastin*)
1.790.000
Untuk kanker kolorektal
metastatik.
ROCH
inj. 100 mg/4 ml, vial 4 ml
5.392.178 R. Maks : 12 x pemberian
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Bicalutamide
Diproca
Casodex 50 mg
Untuk kanker prostat
Diberikan bersama
Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
DIPA
ASCA
tab. 50 mg
39.286
R. Maks : 30 tab./bln
62.000
6 Bleomisin
Bleomisin
Bleocin
Untuk squamous cell
carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks,
oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma,
plerodesis
serb. inj. 15 mg/amp
KALB
7 Bortezomib
385.000
untuk multiple myeloma
yang sudah tidak dapat
diterapi dengan obat
multiple myeloma lain
(first line).
Bortezomib
Velcade*)
serbuk inj. 3,5 mg
JOHN 10.971.000 R. Maks : 1,3 mg/m2/
dosis, maksimal 8x
pemberian
8 Capecitabine
Untuk kanker saluran
cerna dan payudara
Capecitabine
Xeloda
ROCH
FCT. 500 mg
33.000 R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu
9 Carboplatin
Carboplatin
Carboplatin
DANK
inj. 150 mg/15 ml, vial
15 ml
185.000 R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
145
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
5 Bicalutamide
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
146
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Carboplatin
Carboplatin
DANK
10 Cetuximab
inj. 450 mg/45 ml, vial
45 ml
449.000 R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
Hanya untuk :
a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positif (normal).
b. kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi.
Cetuximab
Erbitux*)
CATATAN
MERC
inj. 100 mg/20 ml, vial
20 ml
3.850.000 R. Maks : 12x pemberian
11 Cisplatin
Cisplatin
Cisplatin
DANK
Cisplatin
Cisplatin
DANK
12 Citarabin
serb. inj. 50 mg/50 ml, vial
124.000 R. Maks : infus i.v 100
mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
Untuk leukemia akut dan
limfoma maligna
Citarabin
DBL Cytarabin
serb. inj. 10 mg/10 ml, vial
29.000 R. Maks : infus i.v 100
mg/m2/hari dosis tunggal
20 mg/m2/hr 5 hari
berturut-turut
TEMP
serb. inj. 1000 mg, vial
10 ml
856.000 R. Maks : 3000 mg/m2/hr
selama 3 hari berturutturut
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Dakarbazin
Dacarbazin Medac
DBL Dacarbazine
Untuk melanoma malignan
metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
serb. inj. 200 mg/20 ml
DIPA
TEMP
385.025
481.949
14 Daunorubicin
Daunorubicin
Daunocin
Untuk leukemia akut
inj. 20 mg/4 ml, vial 4 ml
NOVE
376.200
15 Disodium
Clodronate
Tetrahidrat
Disodium
Clodronate
Tetrahydrate
Bonefos
Untuk :
a. hiperkalsemia akibat
keganasan
b. metastase tulang
inj. 300 mg/5 ml, vial 5 ml
BAYR
132.000 Dosis kumulatif maks
1500 mg selama 5 hari
16 Docetaxel
Untuk kanker kepala dan
leher, paru, payudara,
ovarium dan prostat
Docetaxel
Brexel
Docetaxel
Taceedo 20
Taxotere
KALB
SANB
KIFA
AVEN
550.000
1.050.000
1.090.000
1.144.500
Docetaxel
Brexel
Docetaxel
Taceedo 80
Taxotere
KALB
SANB
KIFA
AVEN
1.650.000
3.500.200
3.999.999
4.242.000
inj. 20 mg/0,5 ml, vial
0,5 ml
R. Maks : Untuk kombinasi
: 75 mg/m2 setiap 3
minggu. Untuk monoterapi
: 100 mg/m2 setiap 3
minggu.
inj. 80 mg/2 ml, vial 2 ml
R. Maks : Untuk kombinasi
: 75 mg/m2 setiap 3
minggu. Untuk monoterapi
: 100 mg/m2 setiap 3
minggu.
147
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
13 Dakarbazin
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
148
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
17 Doksorubisin
Doksorubisin
Doxorubicin HCl
Naprodox
Doxorubicin HCl
DANK
KIFA
SANB
serb.inj. 10 mg/5 ml,
vial 5 ml
57.500 R. Maks : Dosis kumulatif
60.000 maksimum (seumur
62.040 hidup): 500 mg/m2
SANB
DANK
KIFA
serb.inj. 50 mg/25 ml,
vial 25 ml
265.000 R. Maks : Dosis kumulatif
272.500 maksimum (seumur
275.000 hidup): 500 mg/m2
Doksorubisin
Doxorubicin HCL
Doxorubicin HCl
Naprodox
18 Epirubicin
Epirubicin
4-Epeedo-10
Epirubicin
Epirubicin HCl
KIFA
KALB
SANB
130.000
Dosis kumulatif
132.000
maksimum 750 mg/m2
148.060
KALB
KIFA
serb.inj. 50 mg/25 ml,
vial 25 ml
495.000 Dosis kumulatif
500.000 maksimum 750 mg/m2
Epirubicin
Epirubicin
4-Epeedo-50
serb.inj. 10 mg/5 ml,
vial 5 ml
19 Erlotinib
Untuk Non-Small Cell
Lung Cancer (NSCLC)
tingkat lanjut atau yang
telah bermetastase yang
mengalami kegagalan
dengan 1 siklus terapi
lainnya.
Erlotinib
Tarceva*)
ROCH
tab. 100 mg
660.680 R. Maks : 30 tab/bulan.
Erlotinib
Tarceva*)
ROCH
tab. 150 mg
814.110 R. Maks : 30 tab/bulan.
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Untuk kanker testis,
kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma
dan limfoma maligna
Etoposid
Etopul
NOVE
21 Fludarabin
inj. 100 mg/5 ml, amp
5 ml
103.675 R. Maks : 100 mg/m²/hr,
selama 3 -5 hari
Hanya untuk kasus BetaCell Chronic Lymphocytic
Leukimia (BCLL)/Acute
Myelocytic Leukimia
(AML)
Fludarabin
Fludara Oral
AVEN
Fludarabin
Fludara IV LYO
AVEN
tab. 10 mg
359.500 R. Maks : 40 mg/m2
permukaan tubuh selama
5 hari berturut-turut di
setiap 28 hari.
serb inj 50 mg, vial
1.792.000 R. Maks : 25 mg/m2
permukaan tubuh selama
5 hari berturut-turut di
setiap 28 hari.
149
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
20 Etoposid
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
150
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
22 Everolimus
a. hanya untuk renal
cell carcinoma yang
gagal terapi dengan
sitostatika lain.
b. hanya untuk kanker
payudara post
menapause yang telah
resisten atau rekurens
dengan pengobatan
penghambat enzim
aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole
dan anastrozole.
c. Neuroendokrin Tumor
pada pankreas (p-NET)
yang sudah progresif,
tidak dapat dioperasi
atau telah mengalami
metastase.
Everolimus
Afinitor
NOVA
Everolimus
Afinitor
NOVA
23 Fluorourasil
tab. 5 mg
797.313 R. Maks : 1 tab/hari,
maks pemberian selama
1 tahun.
tab. 10 mg
1.063.082 R. Maks : 1 tab/hari,
maks pemberian selama
1 tahun.
Untuk kanker kepala
dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan
kanker serviks
Fluorourasil
Curacil
CATATAN
KALB
inj. 500 mg/10 ml, vial
10 ml
38.500 R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Gefitinib
Iressa 250 mg
Hanya untuk pengobatan
naif pada pasien NSCLC
yang telah mendapat atau
yang tidak cocok dengan
kemoterapi
ASCA
25 Gemcitabin
Untuk kanker pankreas,
paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung
kemih
Gemcitabin
Gemcikal
Gemedac
Fonkogem 200
Gemcitabine
KALB
DIPA
FERR
SANB
Gemcitabin
Gemedac
Gemcikal
Fonkogem 1000
DIPA
KALB
FERR
26 Hidroksi Urea
Hidroksi Urea
Hydroxyurea Medac
serb. inj. 200 mg/5 ml,
vial 5 ml
220.000
250.000 R. Maks : 1000 mg/m2/
320.000 minggu
400.070
serb. inj. 1000 mg/25 ml,
vial 25 ml
990.000
R. Maks : 1000 mg/m2/
990.000
minggu
1.000.000
Untuk leukemia
granulositik kronik,
trombositosis esensial,
polisitemia vera, dan
thalasemia
DIPA
27 Ifosfamid
Ifosfamid
Holoxan 500 mg
tab. 250 mg
382.200 R. Maks : 30 tab/bln
tab. 500 mg
6.499 R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari
Diberikan bersama Mesna
TMIN
inj. 500 mg/vial
818.499 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu.
151
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
24 Gefitinib
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
152
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27 Ifosfamid
CATATAN
Diberikan bersama Mesna
Ifosfamid
Holoxan 1000 mg
TMIN
inj. 1000 mg/vial
1.528.857 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu.
Ifosfamid
Holoxan 2000 mg
TMIN
inj. 2000 mg/vial
3.029.807 R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu.
28 Imatinib Mesilat
Imatinib Mesilat
Glivec*)
Diindikasikan pada:
a. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia
positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117
positif
c. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
NOVA
tab. 100 mg
211.000 R. Maks : 120 tab/bln
29 Lapatinib Ditosilat
Lapatinib Ditosilat
Tykerb
Untuk kanker payudara
metastase yang tidak
memberikan respon
terhadap Trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan
HER2 (+++) atau FISH (+)
dan dikombinasi dengan
obat
tab. 250 mg
NOVA
81.500
30 Irinotecan HCl
Irinotecan HCl
Irinotecan HCl
Campto
Untuk kanker saluran
cerna
inj. 40 mg/2 ml, amp 2 ml
SANB
PFIZ
729.080
740.000
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Untuk kanker saluran cerna
Irinotecan HCl
Irinotecan HCl
Campto
SANB
PFIZ
1.690.040
1.700.000
31 Kalsium Folinat
Kalsium Folinat
Novorin
Leucovorin Calcium
Untuk pencegahan
efek toksik metotreksat
dan memperkuat efek
5-fluorourasil.
inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml
NOVE
KALB
82.005
88.000
32 Melphalan
Melphalan
Alkeran
Untuk multiple myeloma
tab. 2 mg
GLAX
33 Metotreksat
Metotreksat
Metotreksat
12.936
Sediaan injeksi :
a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks,
payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia
akut, limfoma Burkitt
dan non Hodgkin dan
sebagai imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
APTK
Metotreksat
Methotrexate
Methotrexate
inj. 100 mg/5 ml, amp
5 ml
SANB
KALB
serb. Inj 5 mg/ml, vial 1 ml
27.034 R. Maks : 12 ribu mg/
m²/hari
serb.inj. 50 mg/2ml,
vial 2 ml
33.500 R. Maks : 12 ribu mg/
38.500 m²/hari
153
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
30 Irinotecan HCl
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
154
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Untuk kasus Chronic
Myelogenosous
Leukemia (CML) dengan
hasil Philadelphia
Chromosome positif atau
BCR-ABL positif yang
resisten atau intoleran
terhadap imatinib.
34 Nilotinib
Nilotinib
Tasigna*)
NOVA
kap 150 mg
285.656 R. Maks : 120 tab/bln
Nilotinib
Tasigna*)
NOVA
tab 200 mg
380.875 R. Maks : 120 tab/bln
35 Oxaliplatin
Oxaliplatin
Oxaliplatin Medac
Rexta
Oxaliplatin
Oxaliplatin 50 mg
Eloxatin
Untuk kanker saluran
cerna
DIPA
KALB
SANB
TEMP
SANO
Oxaliplatin
Oxaliplatin 100 mg
Oxaliplatin Medac
Eloxatin
TEMP
DIPA
SANO
serb. inj. 50 mg, vial 10 ml
659.148
660.000
1.425.000 R. Maks : 12x pemberian
1.519.999
1.520.000
serb. inj. 100 mg, vial
20 ml
2.787.999
2.830.740 R. Maks : 12 x pemberian
2.830.750
36 Paclitaxel
Paclitaxel
Paclitaxel
Napro-Tax
Paclimedac
Fonkopac 30
DANK
KIFA
DIPA
FERR
inj. 30 mg/5 ml, vial 5 ml
253.000
325.000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
325.000 setiap 3 minggu
370.000
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Paclitaxel
Paclitaxel
Paclimedac
Fonkopac 100
DANK
SANB
DIPA
FERR
627.000
900.000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
900.000 setiap 3 minggu
1.000.000
DIPA
FERR
inj. 300 mg/50 ml, vial
50 ml
1.500.000 R. Maks : 175 mg/m2/kali
2.950.000 setiap 3 minggu
Paclitaxel
Paclimedac
Fonkopac 300
inj. 100 mg/16,67 ml,
vial 16,67 ml
Hanya untuk kasus Non
Small Cell Lung Cancer
(NSCLC) yang sudah
metastase
37 Pemetrexed
Pemetrexed
Alimta
ELLY
Pemetrexed
Alimta
ELLY
38 Rituximab
serb inj 100 mg
3.200.000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari 1 setiap 21 hari.
serb inj 500 mg
12.450.000 R. Maks : 500 mg/m2
(infus IV) selama 10 menit
pada hari 1 setiap 21 hari.
Untuk semua jenis
Limfoma Malignum Non
Hodgkins (LNH) dengan
hasil pemeriksaan CD20
positif
Rituximab
inj. 100 mg/10 ml, vial
10 ml
3.455.966 R. Maks : 8 x pemberian
Mabthera*)
ROCH
Rituximab
inj. 500 mg/50 ml, vial
50 ml
ROCH 17.279.836 R. Maks : 8 x pemberian
Mabthera*)
155
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Paclitaxel
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
156
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
39 Siklofosfamid
Siklofosfamid
Siklofosfamid
Untuk kanker payudara,
limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik,
kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
tab. 50 mg
APTK
5.393
Siklofosfamid
Cyclovid
Endoxan 200 mg
NOVE
TMIN
serb. inj. 200 mg/ml,
vial 1 ml
82.500
R. Maks : 750 mg/m2
102.355
Siklofosfamid
Cyclovid
Endoxan 500 mg
NOVE
TMIN
serb. inj. 500 mg/ml,
vial 1 ml
206.250
R. Maks : 750 mg/m2
227.425
Siklofosfamid
Cyclovid
Endoxan 1000 mg
NOVE
TMIN
serb.inj. 1000 mg/ml,
vial 1 ml
309.375
R. Maks : 750 mg/m2
344.630
Hanya untuk unresectable
Hepatocellular Carcinoma
(HCC)
40 Sorafenib Tosilat
Sorafenib Tosilat
Nexavar*)
BAYR
tab 200 mg
406.633 R. Maks : 60 tab/bulan
41 Temozolomide
Temozolomide
Temodal caps 20 mg
CATATAN
Hanya untuk indikasi
glioblastoma multiforme
(GMB)
Loading dose : 75mg/m2/
hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/
hari selama 5 hari
kaps. 20 mg
MSDI
268.156
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Temozolomide
Temodal Caps
100 mg
Hanya untuk indikasi
glioblastoma multiforme
(GMB)
Loading dose : 75mg/m2/
hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/
hari selama 5 hari
kaps. 100 mg
MSDI
42 Trastuzumab
Trastuzumab
Herceptin*)
a. Untuk EBC (Early
Breast Cancer)dan
MBC (Metastase
Breast Cancer) dengan
pemeriksaan HER 2
positif tiga (+++)
b. Hati-hati efek
kardiovaskular
inj 440 mg/20 ml, vial
20 ml
ROCH 21.011.972 R. Maks : 14x pemberian
43 Vinkristin
Untuk leukemia,
Limfoma Maligna
Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma
Vinkristin
Vincristine Sulfate
Vincristine Kalbe
1.290.945
SANB
KALB
serb. Inj. 1 mg/ml, vial
1 ml
54.000 R. Maks : 1,2 mg/m2
55.000 setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
157
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
41 Temozolomide
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
158
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
43 Vinkristin
Untuk leukemia,
Limfoma Maligna
Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma
Vinkristin
Vincristine Sulfate
Vincristine Kalbe
SANB
KALB
serb. inj. 2 mg/2 ml,
vial 2 ml
100.000 R. Maks : 1,2 mg/m2
110.000 setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
44 Vinblastin
Hanya untuk indikasi
Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma),
kanker kandung kemih,
histiositosis dan
melanoma
Vinblastin
DBL Vinblastine
10 mg
CATATAN
TEMP
serb. Inj 10 mg/10 ml,
vial 10 ml
347.215 R. Maks : 2 minggu sekali
atau 12x pemberian per
6 bulan
45 Vinorelbine
Untuk :
a. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
Vinorelbine
Navelbine 10 mg
TMIN
1.325.885
inj. 10 mg, vial
Vinorelbine
Navelbine 50 mg
TMIN
6.617.149
inj. 50 mg, vial
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
Bendamustin HCl
Ribomustin*)
a. Diberikan pada pasien
NHL yang sudah tidak
respon dengan terapi
standar.
b. Hanya diresepkan oleh
KHOM.
inf. 100 mg, vial 250 ml
JOHN
4.606.660
47 Ruxolitinib
27.4
a. Untuk kasus
Myelofibrosis
b. Penegakan diagnosis
dilakukan dengan
pemeriksaan sumsum
tulang (biopsi)
c. Hanya boleh diresepkan
oleh hemato-onkologist.
Ruxolitinib
Jakavi
NOVA
590.000
tab. 5 mg
Ruxolitinib
Jakavi
NOVA
1.190.000
Ruxolitinib
Jakavi
NOVA
1.190.000
tab. 15 mg
tab. 20 mg
GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim
a. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Filgrastim
Neupogen
ROCH
Filgrastim
Neukine
Leucogen
SANB
KALB
inj. 300 mcg/ml, pfs 0,5 ml
570.000 R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
inj. 300 mcg/ml, vial 1 ml
420.000 R. Maks : 1 vial/hari
440.000 selama 5 hari
159
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
46 Bendamustin HCl
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
160
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
2 Lenograstim
Lenograstim
Lenograstim
28 -
CATATAN
a. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
APTK
inj. 263 mcg/ml, amp 1 ml
972,800 R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil
Fentanil
Fentanyl
JOHN
28 - ANALGESIK NARKOTIK
Fentanil
Fentanyl
JOHN
Fentanil
Durogesic
JOHN
inj. 0,05 mg/ml (sbg.
Sitrat), amp 2 ml
41.500 Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik pada waktu
pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus
inj. 0,05 mg/ml, (sbg.
Sitrat), amp 10 ml
168.750 Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik pada waktu
pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus
patch 12.5 mcg/jam
98.500 Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
JOHN
Fentanil
Durogesic
JOHN
2 Hidromorfon HCl
Hidromorfon HCl
Jurnista 8 mg
patch 50 mcg/jam
343.000 Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
a. tidak untuk bayi dan
anak-anak.
b. tidak untuk nyeri postoperasi akut.
c. untuk nyeri kanker
sedang-berat yang
pernah mendapat terapi
dengan opiat.
JOHN
tab extended release 8 mg
50.500 R. Maks : 30 tab/bln
JOHN
tab extended release
16 mg
69.000 R. Maks : 30 tab/bln
Hidromorfon HCl
Jurnista 16 mg
patch 25 mcg/jam
193.500 Patch: untuk pasien
yang menderita nyeri
berat karena kanker
dimana pasien tidak
memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
3 Morfin sulfat
Morfin sulfat
Morfin sulfat 10 mg
MST Continus
10 mg
Morfin sulfat
MST Continus
15 mg
KIFA
MBFA
MBFA
tab. 10 mg
1.206 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
15.620 R. Maks : 60 tab./bln
tab. 15 mg
22.990 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
R. Maks : 60 tab./bln
161
28 - ANALGESIK NARKOTIK
Fentanil
Durogesic
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
162
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
28 - ANALGESIK NARKOTIK
Morfin sulfat
MST Continus
30 mg
MBFA
Morfin sulfat
Morfin Injeksi
KIFA
tab. 30 mg
41.470 Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
R. Maks : 30 tab./bln
inj. 10 mg/ml (Sulfat),
amp 1 ml
10.499 Injeksi: untuk nyeri akut
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik
R Maks : 1 amp/hari
4 Petidin HCl
Hanya untuk severe acute
pain (nyeri akut berat)
yang tidak respon dengan
pemberian analgetik oral.
Tidak untuk nyeri kanker.
Petidin HCl
Pethidin
Clopedin
KIFA
KIFA
inj. 50 mg/ml (HCl),
amp 2 ml
13.191
R Maks : 2 amp/hari
25.850
5 Sufentanil
Sufentanil
Sufenta
CATATAN
Untuk analgesik pada
induksi anestesi umum
inj. 5 mcg/ml, vial 10 ml
JOHN
223.500
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum
normal
Albumin serum
normal
Plasbumin 5
Albumin serum
normal
Plasbumin 5
Octalbin 5%
Albumin serum
normal
Human 20%
Albumin Biotest
Plasbumin 20
a. Kadar albumin < 2,5 g/
dL dan/atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/
atau sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
c. untuk kasus ascites
karena sirosis
inj. 5%, 50 ml
DIPA
313.500 Hanya untuk luka
bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin < 2,5 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
inj. 5%, 250 ml
DIPA
KALB
1.086.800 Hanya untuk luka
1.100.000 bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin < 2,5 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
inj. 20%, 50 ml
KIFA
450.000
DIPA
550.000
R Maks : 100 cc / hari,
300 cc / minggu
163
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29 29.1
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
164
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
1 Albumin serum
normal
Albumin serum
normal
Human 20%
Albumin Biotest
Plasbumin 20
Albunorm 20%
100 ml
Albumin serum
normal
Plasbumin 25
Albumin serum
normal
Octalbin 25%
Plasbumin 25
Albumin serum
normal
Albuminar 25%
Octalbin 25%
a. Kadar albumin < 2,5 g/
dL dan/atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/
atau sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
c. untuk kasus ascites
karena sirosis
inj. 20%, 100 ml
KIFA
DIPA
GRAF
960.000
R Maks : 100 cc / hari,
1.100.000
300 cc / minggu
1.466.080
inj. 25%, 20 ml
DIPA
381.425 R Maks : 100 cc /hari, 300
cc /minggu
inj. 25%, 50 ml
KALB
DIPA
900.000 R Maks : 100 cc /hari, 300
916.300 cc /minggu
inj. 25%, 100 ml
DEXA
KALB
2 Plasma Protein
Fraction (Human)
Plasma Protein
Fraction (Human)
Plasmanate
CATATAN
1.628.000 R Maks : 100 cc /hari, 300
1.650.000 cc /minggu
Hanya untuk
plasmapheresis
therapeutic
lar. infus 5%, btl 250 ml
DIPA
1.055.378 R Maks : 2 L/kali tindakan
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
3 Modified Fluid
Gelatine BM 30.000
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik
Modified Fluid
Gelatine BM
30.000
Gelofusine
Gelafusal
lar. inf. 4%, btl 500 ml
BBMI
DEXA
105.000 R Maks : 4 btl / hr maks
132.000 2 hari
RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Atrakurium Besilat
Atrakurium
Besilat
Atracurium Hameln
Atrakurium
Besilat
Atracurium Hameln
COMB
inj. 25 mg/2,5 ml, amp
2,5 ml
41.624 R Maks : 4 amp/kasus,
kecuali kasus tetanus
di ICU
inj.50 mg/5 ml, amp 5 ml
COMB
66.792 R Maks : 2 amp/kasus
kecuali kasus tetanus
di ICU
IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN
IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin
Anti Tetanus
(Human Tetanus
Imunoglobulin)
Human Tetanus Ig
Tetagam P
Untuk:
a. luka baru
terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak
lengkap
b. manifestasi tetanus
secara klinis
DEXA
inj. 250 IU/ml
185.000 R Maks : 2 amp/kasus
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN
31 31.1
Untuk relaksasi otot pada
anestesi
165
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
30 -
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
166
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN
2 Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
HyperHep B
Untuk bayi baru lahir
dengan ibu HBsAg positif
inj. 0,5 ml/syringe,
syringe 0,5 ml
DIPA
1.657.260 R Maks : 1 syringe/kasus
3 Human
Immunoglobulin
Human
Immunoglobulin
Gamaraas
31.2
CATATAN
Hanya untuk kasus GBS
(Guillain Barre Syndrome)
dan diagnosis ditegakkan
oleh neurologist
COMB
inj. 2,5 g/50 ml, vial
50 ml
2.873.750 R. Maks : 0,4 g/kgBB
untuk 5 hari.
VAKSIN
32 - LAIN - LAIN
1 Vaksin Rabies
Vaksin Rabies
Verorab
32 -
SANO
inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs
0,5 ml
174.500 R. Maks : 4 dosis/kasus
LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi
Otsu Water Inj
inj., amp 25 ml
OTSU
2.900
WIDA
WIDA
12.200
13.695
2 Air untuk irigasi
Air untuk irigasi
Wida WI (Twist off)
Wida WI (Unicap)
lar. infus, btl 1000 ml
3 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat
Calos
Calporosis D500
PRAT
MERS
tab./tab. kunyah 500 mg
650
R. Maks : 90 tab. / bln
660
Daftar Obat I
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
4 Kalsium Asetat
hanya untuk Phospat
binder pada pasien dengan
gagal ginjal
NHIL
tab. 667 mg
864 R. Maks : 120 tab/bln
5 Natrium Phospat
PRAT
COMB
lar., btl 133 ml
66.000
R. Maks : 1 botol/tindakan
83.344
6 Komb. : Sorbitol
dan Docusat
Sodium
Komb. : Sorbitol
13,41g, Docusat
Sodium 0,01g
YAL
33 -
Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
lar., btl 67,5 ml
TPAM
66.000 R. Maks : 1 botol/tindakan
ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag
Nova T
1 unit dengan luas
permukaan tembaga
sekitar 380 mm2 .
Distabilkan dengan inti
perak.
BAYR
196.000
Cu 380 Ag
Copper-T Limas
Copper-T LIBI SL
Copper-T Limas SL
IUS berbentuk T dengan
luas permukaan tembaga
sekitar 380 mm2
KIFA
KIFA
KIFA
38.500
60.000
93.500
33 - ALAT KESEHATAN
Natrium Phospat
Fosen
Fleet Enema
Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
167
32 - LAIN - LAIN
Kalsium Asetat
Lenal-Ace
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
168
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
PABRIK SATUAN
(HNA +
(HNA+PPn)
TERAPI
PPn)
2 Asam Hialuronat
33 - ALAT KESEHATAN
Asam Hialuronat
Synovial
a. Hanya untuk kasus
Osteo Arthritis grade 3
dan 4
b. Diresepkan oleh
Rheumathologist
DEXA
3 Komb : Asam
Hialuronat, CMC
Komb : Asam
Hialuronat, CMC
Guardix
CATATAN
inj. 16 mg/2 ml, pfs 2 ml
400.000 R. Maks : 5 syringe/minggu
untuk pasca operasi
inj. 5 g, pfs 5 ml
DEXA
806.850 R. Maks : 2 syringe
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan
169
170
Daftar Obat II
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 Deferasiroks
Deferasiroks
Exjade
Untuk terapi kelasi besi.
Tidak diberikan untuk anak
< 2 tahun.
NOVA
tab. 250 mg
130.000 R. Maks : 10-30 mg/
kgBB/hari
2 Deferoksamin
Metansulfonat
Deferoksamin
Metansulfonat
Desferal
PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan
tulang
NOVA
serb. inj. 500 mg, vial
10 ml
120.000 R. Maks :
Dosis anak usia < 3 thn
= 20-30 mg / kg BB/hari,
maks. 5-7 hari.
Dosis anak usia > 3 thn
= 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari.
PSIKOFARMAKA
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam 0,5
Apazol 0,5
Hanya dapat diresepkan
oleh Dokter Spesialis Jiwa.
Hanya untuk kasus :
a. Panic attack
R. Maks : maks. 2
minggu/kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.
tab. 0,5 mg
KIFA
DEXA
280
790
22 - PSIKOFARMAKA
22 22.1
Untuk terapi kelasi besi.
171
4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
44.2
CATATAN
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
172
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
1 Alprazolam
Hanya dapat diresepkan
oleh Dokter Spesialis Jiwa.
Hanya untuk kasus :
a. Panic attack
R. Maks : maks. 2
minggu/kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.
22 - PSIKOFARMAKA
Alprazolam
Alprazolam 1 mg
Apazol 1
22.3
CATATAN
tab. 1 mg
KIFA
DEXA
425
1.050
ANTIPSIKOSIS (DO II)
1 Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
INFA
tab 0,5 mg
93 R. Maks : 90 tab/bln
Haloperidol
Haloperidol
INFA
tab. 1,5 mg
103 R. Maks : 90 tab/bln
Haloperidol
Haloperidol
INFA
tab. 5 mg
134 R. Maks : 90 tab/bln
Haloperidol
Lodomer injeksi
MERS
Haloperidol
Haldol Decanoas
JOHN
inj. 5 mg/ml, amp 1 ml
11.442 Untuk :
a. Agitasi akut
b. Kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang)
inj. 50 mg/ml, amp 1 ml
100.500 Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral
R. Maks : 1 amp /2
minggu
Daftar Obat II
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
173
2 Klorpromazin
Klorpromazin
Cepezet Injeksi
MERS
tab. 100 mg
220 R. Maks : 90 tab/bln
inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml
4.400 a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
3 Trifluoperazin
Trifluoperazin
Stelosi 5
Trifluoperazine
tab. 5 mg
MERS
DAVA
4 Risperidon
500
500
a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak merespon
pada pemberian litium
atau valproat
Risperidon
Risperidone 1
Persidal 1
DEXA
MERS
tab. 1 mg
1.300
R. Maks : 60 tab/bln
1.568
Risperidon
Zophrena
Risperidone 2mg
DEXA
MERS
tab. 2 mg
1.400
R. Maks : 90 tab/bln
1.617
5 Klozapin
Hanya untuk schizophrenia
yang resisten/intoleran.
Klozapin
Clozapin
Clozer 25
IKAP
DEXA
tab. 25 mg
1.600
R. Maks : 90 tab/bln
1.600
Klozapin
Clozer 100
Clozapin
DEXA
IKAP
tab. 100 mg
5.000
R. Maks : 90 tab/bln
5.800
22 - PSIKOFARMAKA
Klorpromazin
Chlorpromazine 100 MERS
Formularium Obat Inhealth (FOI) 2017
174
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
CATATAN
6 Olanzapine
22 - PSIKOFARMAKA
Olanzapine
Zyprexa IM
ELLY
inj. 10 mg, vial
147.000 a. Hanya untuk agitasi
akut pada penderita
schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
7 Flufenazin
Flufenazin
Sikzonoat Injeksi
Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral.
inj. 25 mg/ml, vial 1 ml
MERS
66.000
8 Quetiapine
Quetiapine
Seroquel 200 mg
a. Hanya untuk
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar
yang tidak respon
terhadap pemberian
lithium atau valproat.
tab. 200 mg
ASCA
Quetiapine
Seroquel XR 200 mg ASCA
9 Aripiprazol
20.200
tab. ER 200 mg
20.200 R. Maks : 30 tab/bln
Hanya untuk gangguan
bipolar atau schizophrenia.
Aripiprazol
Abilify discmelt
OTSU
tab siap larut 10 mg
33.427 R. Maks : 90 tab/hbulan
Aripiprazol
Abilify discmelt
OTSU
tab siap larut 15 mg
39.710 R. Maks : 60 tab/bulan
Daftar Obat II
HARGA
NO
HARGA
KODE SATUAN
KELAS KELAS TERAPI - OBAT
SATUAN
PABRIK (HNA
(HNA
+
+ PPn)
TERAPI
PPn)
22.4
CATATAN
1 Metilpenidat HCl
Metilpenidat HCl
Prohiper 10
29 29.2
MERS
tab. 10 mg
4.950 R. Maks : 30 tab/bln
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
PRODUK DARAH (DO II)
Faktor VIII
(Konsentrat)
Haemoctin
Faktor VIII
(Konsentrat)
Octanate 500 IU
Faktor VIII
(Konsentrat)
Haemoctin
Faktor VIII
(konsentrat)
Octanate 1000 IU
Untuk terapi kasus
hemofili A dengan
pendarahan dibawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak.
Inj. 250 IU, vial 5 ml
KIFA
1.300.000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)
Inj. 500 IU, vial 5 ml
GRAF
1.850.000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)
Inj. 500 IU, vial 10 ml
KIFA
2.600.000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)
Inj. 1.000 IU, vial 10 ml
GRAF
3.600.000 R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x %
(target kadar plasma kadar F VIII pasien)
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
1 Faktor VIII
(Konsentrat)
22 - PSIKOFARMAKA
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU
ADHD (DO II)
175
TIM AHLI
Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi IX Tahun 2017
1. Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc., Ph.D (Farmakolog)
2. Dr. Isman Firdaus, SpJP(K), FIHA, FAPSIC, FESC, FSCAI (PERKI)
3. Dr. Purnamawati S. Pujiarto, SpA(K), MMPed (Spesialis anak)
4. Prof. DR. Dr. Suhardjono, Sp.PD-KGH, Kger., FINASIM (PERNEFRI)
5. Prof. dr. Faisal Yunus, Ph.D., SpP(K) PDPI)
6. Dr. Dede Gunawan, SpS(K) (Spesialis syaraf)
7. Prof. Dr. dr. Aru W. Sudoyo, SpPD, K-HOM, FINASIM, FACP (PAPDI)
8. Dr. Prasetyo Widhi Buwono, SpPD, FINASIM (PAPDI)
9. Prof. Dr. Darto Satoto, SpAn(K) (PERDATIN)
10. Prof. DR. dr. Aryono D. Pusponegoro, SpB.KBD (KIBI)
11. Prof. DR. dr. Sidartawan Soegondo, SpPD-KEMD, FACE (PERKENI)
12. Dr. Tjahyadi Robert Tedjasaputra, SpPD, K-GEH, FINASIM (PGI)
13. DR. Andon Hestiantoro, SPOG(K) (POGI)
14. DR. dr. Fathema Djan Rachmat, Sp.B., Sp.BTKV(K), MPH (Spesialis Bedah
Toraks dan Kardiovaskular)
15. Prof. Dr. Helmi, Sp.THT(K) (Spesialis THT-KL)
16. Dr. dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, SpKK(K) PERDOSKI)
17. Dra. Nurma Hidayati, Apt., M.Epid (BPOM)
SINGKATAN NAMA PABRIK
177
A
B
C
D
E
F
1
ABBT
=
PT Abbott Indonesia
2
APTK
=
Apotek
3
ASCA
=
PT AstraZeneca Indonesia
4
ASTE
=
PT Astellas Pharma Indonesia
5
AVEN
=
PT Aventis Pharma
6
BAYR
=
PT Bayer Indonesia
7
BBMI
=
PT B Braun Medical Indonesia
8
BERN
=
PT Bernofarm
9
BOEH
=
PT Boehringer Ingelheim Indonesia
10
CAPR
=
PT Caprifarmindo Laboratories
11
CEND
=
PT Cendo Pharmaceutical Industries
12
COMB
=
PT Combiphar
13
DANK
=
PT Dankos Farma
14
DAVA
=
PT Darya-Varia Laboratoria Tbk
15
DEXA
=
PT Dexa Medica
16
DIPA
=
PT Dipa Pharmalab Intersains
17
EISA
=
PT Eisai Indonesia
18
ELLY
=
PT Metro Drug Indonesia Divisi Eli Lilly
19
ERLA
=
PT Erela
20
ERLI
=
PT Erlimpex
21
ETHI
=
PT Ethica Industri Farmasi
22
FERR
=
PT Ferron Par Pharmaceuticals
23
FINU
=
PT Finusolprima Farma Internasional
24
FRES
=
PT Fresenius Kabi Indonesia
178
G
H
I
J
K
L
M
N
25
GALE
=
PT Galenium Pharmasia Laboratories
26
GLAX
=
PT Glaxo Wellcome Indonesia
27
GSKI
=
PT SmithKline Beecham Pharmaceuticals
28
GRAF
=
PT Graha Farma
29
HEXP
=
PT Hexpharm Jaya Laboratories
30
IFAR
=
PT Ifars Pharmaceutical Laboratories
31
IKAP
=
PT Ikapharmindo Putramas
32
INFA
=
PT Indofarma (Persero) Tbk
33
INFI
=
PT Infion
34
INTR
=
PT Interbat
35
JOHN
=
PT Johnson & Johnson Indonesia
36
KALB
=
PT Kalbe Farma, Tbk
37
KIFA
=
PT Kimia Farma, Tbk
38
LAND
=
PT Pertiwi Agung (Landson)
39
LEOP
=
PT Leo Pharma
40
MBFA
=
PT Mahakam Beta Farma
41
MERC
=
PT Merck, Tbk
42
MERS
=
PT Mersifarma Tirmaku Mercusana
43
MOLA
=
PT Molex Ayus
44
MSDI
=
PT Merck Sharp and Dohme Pharma, Tbk
45
MUND
=
PT Mundipharma Healthcare Indonesia
46
NHIL
=
PT Natural Hilife
47
NLAB
=
PT Natura Laboratoria Prima
48
NOVA
=
PT Novartis Indonesia
49
NOVE
=
PT Novell Pharmaceutical Laboratories
50
NOVO
=
PT Novo Nordisk Indonesia
O
P
R
S
T
W
51
OTSU
=
PT Otsuka Indonesia
52
OTTO
=
PT Otto Pharmaceutical Industries
53
PFIZ
=
PT Pfizer Indonesia
54
PHAP
=
PT Phapros, Tbk
55
PRAT
=
PT Pratapa Nirmala
56
PROM
=
PT Promedrahardjo Farmasi Industri
57
PRMS
=
PT Promosindo Medika
58
ROCH
=
PT Roche Indonesia
59
SANB
=
PT Sanbe Farma
60
SANO
=
PT Sanofi-Aventis Indonesia
61
SERV
=
PT Servier Indonesia
62
SOHO
=
PT Soho Industri Pharmasi
63
TAKE
=
PT Takeda Indonesia
64
TANA
=
PT Tanabe Indonesia
65
TEMP
=
PT Tempo Rx Farma
66
TMIN
=
PT Transfarma Medica Indah
67
TPAM
=
PT Tripatria Andalan Medika
68
WIDA
=
PT Widatra Bhakti
179
SINGKATAN ISTILAH
180
amp
btl
ih
inj
kapl
kaps
ktk
ktg
lar
lar rektal
lar infus
Pfs
serb
serb inj
sir
sir kering
supp
susp
tab
tab kunyah
tab sublingual
tab vagina
tts
tts hidung
tts mata
tts telinga
HNA
PPN
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
ampul
botol
inhalasi
injeksi
kaplet
kapsul
kotak
kantong
larutan
larutan rektal
larutan infus
Prefilled Syringe
serbuk
serbuk injeksi
sirup
sirup kering
suppositoria
suspensi
tablet
tablet kunyah
tablet sublingual
tablet vagina
tetes
tetes hidung
tetes mata
tetes telinga
Harga Netto Apotik
Pajak Pertambahan Nilai
INDEKS NAMA GENERIK
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
181
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Abirateron
Acarbose
Activated Attapulgit
Adefovir dipivoxil
Aflibercept
Air untuk injeksi
Air untuk irigasi
Albendazol
Albumin Serum Normal
Allopurinol
Alprazolam
Alteplase - Recombinant Tissue Plasminogen Activator
(Actilyse 50 mg : Alteplase 50 mg)
Ambroksol HCl
Amfoterisin
Amikasin sulfat
Aminofilin
Amiodaron HCl
Amitriptilin
Amlodipin Besilat
Amoksisilin
Ampisilin
Anastrozole
Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg,
Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg
Antasida Komb : Alumunium Hidroksida 200 mg,
Magnesium Hidroksida 200 mg
Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 250 mg,
Magnesium Hidroksida 250 mg, Simetikon 50 mg
Antitrombin III
Aripiprazol
Artemether
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Asam Folat
Asam Fusidat
Asam Hialuronat
Asam Ibandronat
Asam Mefenamat
Asam Pipemidat
Asam Traneksamat
Asam Ursodeoksikolat
Asam Zoledronat
Asetazolamid
Asiklovir
Asparaginase
Atenolol
Atorvastatin Ca
Atrakurium Besilat
Atropin Sulfat
Azitromisin
27.2
13.1.3
23.5
6.6.2
19.2.6
32
32
6.1.1
29.1
1.3
22.1
14.6
144
61
118
41
107
166
166
19
163
9
171
82
24.4
19.2.1
6.2.6
24.1
14.2
22.2
14.3.3
6.2.1
6.2.1
27.2
23.1
129
99
27
120
71
111
74
19
21
141
112
23.1
112
23.1
112
10.3
22.3
6.5.2
14.5
10.1; 25
17.1
33
27.3
1.1
12.3
10.2
23.7
27.3
19.1
6.6.1; 19.2.1
27.3
14.3.2
16.1
30
4.2; 19.2.3
6.2.5
52
174
38
79
46; 132
87
168
144
3
58
47
120
144
99
40; 99
144
73
86
165
14; 101
26
NO
NAMA GENERIK
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
Basal Insulin Analog
Basiliximab
Bedak Salisil
Bendamustin HCl
Benzatin Penisilin
Beractant
Beraprost Sodium
Betahistin di-HCl
Betahistin Mesilat
Betametason
Betaxolol
Bevacizumab
Bicalutamide
Bisakodil
Bismuth Subsalisilat
Bisoprolol
Bleomisin
Bortezomib
Brinzolamide
Budesonide
Bupivakain HCl
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
Calcipotriol
Calcitriol
Calcium Polistiren Sulfonat
Candesartan Cilexetil
Capecitabine
Carboplatin
Carteolol
Carvedilol
Cefadroxil
Cefazolin
Cefepime
Cefixime
Cefoperazone
Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cefuroxime
Cephalexin
Cetirizine HCl
Cetuximab
Cilostazol
Cisplatin
Citarabin
Clopidogrel
Cu 380 Ag
93
94
Dabigatran Etexilate
Dakarbazin
182
KELAS TERAPI
HAL
13.2
27.1
17.6
27.3
6.2.1
24.5
14.3.5
7.2
7.2
17.3; 19.2.2
19.2.4
27.3
27.3
23.6
23.5
14.3.2; 14.4
27.3
27.3
19.2.5
24.1
2.2
65
138
90
159
21
130
77
44
44
88; 101
102
144
145
119
119
73; 78
145
145
102
123
11
17.6
25
18.1
14.3.4
27.3
27.3
19.2.5
14.4
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
3.1
27.3
14.5
27.3
27.3
14.5
33
91
132
91
75
145
145
102
78
30
31
31
30
32
31
32
31
31
30
12
146
80
146
146
81
167
10.2
27.3
50
147
B
C
D
NO
NAMA GENERIK
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
Daunorubicin
Deferasiroks
Deferoksamin Metansulfonat
Deksametason
Desoksimetason
Desonide
Dexmedetomidin HCl
Diazepam
Dienogest
Dietilkarbamazin
Difenhidramin
Digoksin
Diltiazem HCl
Dinatrium Edetat
Disodium Klodronat Tetrahidrat
Dobutamin HCl
Docetaxel
Doksazosin Mesilat
Doksisiklin
Doksorubisin
Domperidon
Donepezil HCl
Dopamin HCl
Dutasterid
Dydrogesterone
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
E
Efedrin
Eltrombopag Olamin
Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi"
Epinefrin (Adrenalin)
Epirubisin
Eritromisin
Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Beta
Erlotinib
Esomeprazole
Etambutol HCl
Etanol 70%
Etinilestradiol
Etoposid
Everolimus
Exemestan
F
Faktor VIII (Konsentrat)
Famotidin
Fenitoin Na
Fenobarbital
Fenofibrat
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
Fenoterol HBr
Fentanil
KELAS TERAPI
HAL
27.3
4.2
4.2
3.2; 13.5
17.3
17.3
2.1
5.1; 22.2
13.3.3
6.1.2
3.2
14.4
14.1; 14.3.3
19.2.6
27.3
15
27.3
12.2
6.2.2
27.3
23.2
26
15
12.2
13.3.2
147
171
171
13; 68
89
89
9
16; 111
67
19
13
79
70; 74
105
147
83
147
57
23
148
115
137
84
58
66
4.2
10.4
10.2
3.2; 14.2
27.3
6.2.5
10.4
10.4
27.3
23.1
6.3
11.2
13.3.1
27.3
27.1; 27.3
27.2
14
55
49
14; 71
148
25
53
55
148
114
34
56
66
149
138; 150
141
29.2
23.1
5.1
5.1
16.2
6.2.1
24.1
28
175
113
16
17
87
22
123
160
183
184
NO
NAMA GENERIK
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
Fexofenadin
Filgrastim
Finasteride
Fludarabine
Flufenazin
Flukonazol
Fluorometolon
Fluorourasil
Fluoxetine HCl
Flutikason Furoat
Flutikason Propionat
Fondaparinux
Framisetin Sulfat
Furosemid
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
Gabapentin
Gansiklovir
Garam Oralit
Gefitinib
Gemcitabine
Gemfibrozil
Gentamisin
Glibenklamid
Gliclazid
Glikuidon
Glimepirid
Glipizid
Gliseril Trinitrat
Glukosa
Goserelin Acetate
Griseofulvin : Micronized
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
Haloperidol
Heparin Natrium
Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
Hidrogen Peroksida (H2O2)
Hidroklorotiazid (HCT)
Hidrokortison Asetat
Hidroksi Urea
Hidromorfon HCl
Hiosin -N Butil Br
Homatropin
Human Immunoglobulin
Human Insulin
186
187
188
189
190
191
I
Ibuprofen
Ifosfamid
Imatinib Mesilat
Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Ig)
Indacaterol
Ipratropium Br
KELAS TERAPI
HAL
3.1
27.4
12.2
27.3
22.3
6.4
19.2.2
27.3
22.2
20.2
24.1
10.2
17.1
12.1
12
159
58
149
174
36
101
150
111
108
125
49
87
56
5.2
6.6.3
18.1
27.3
27.3
16.2
6.2.6; 19.2.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
14.1
18.2
27.2
6.4
18
43
92
151
151
87
27; 99
59
60
60
60
60
70
93
142
37
22.3
10.2
31.1
11.1
12.1
17.3
27.3
28
23.4
19.2.3
31.1
13.2
172
48
166
56
57
89
151
161
118
102
166
64
1.2
27.3
27.3
31.1
24.2
24.1
5
151
152
165
128
126
G
H
NO
NAMA GENERIK
192
193
194
195
196
197
198
199
Irbesartan
Irinotecan HCl
Isoksuprin HCl
Isoniazid
Isosorbid Dinitrat
Isosorbid-5-Mononitrat
Itrakonazol
Ivabradine
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
K
K.L. Aspartat
Kalium Diklofenak
Kalium Klorida
Kalium Permanganat
Kalsium Asetat
Kalsium Folinat
Kalsium Glukonas
Kalsium Karbonat
Kalsium Laktat
Kanamisin
Kaptopril
Karbamazepin
Karbimazol
Karbogliserin
Ketamin
Ketokonazol
Ketoprofen
Ketorolak Trometamin
Klaritromisin
Klindamisin
Klobazam
Klonidin HCl
Kloramfenikol
Klorfeniramin Maleat (CTM)
Klorpromazin
Klozapin
Kodein
Kolkisin
Komb (per amp) : Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit
B12 5.000 mcg
Komb (per g) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg
Komb (tiap 15 ml) : Kaolin 700 mg, Pektin 66 mg
Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 60 mg,
Triprolidin 2,5 mg
Komb (tiap 5 ml) : Amoksisilin 125 mg, Asam
Klavulanat 31,25 mg
Komb (tiap 5 ml) : Dekstrometorfan HBr 10 mg,
Difenhidramin HCl 12,5 mg, Ammonium Cl 100 mg, Na
Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg,
Ammonium Cl 100 mg, K Guaiacolsulfonat 30 mg, Na
Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
KELAS TERAPI
HAL
14.3.4
27.3
21.2
6.3
14.1
14.1
6.4
14.4
76
152
110
34
70
71
35
79
18.1
1.2
18.1; 18.2
11.1
32
27.3
4.2
32
25
6.2.6
14.3.1
5.1
13.4
20.3
2.1
6.4; 17.2
1.2
1.1
6.2.5
6.2.5
22.1
14.3.5
6.2.3; 20.1
3.1
22.3
22.3
24.3
1.3
25
92
7
92; 94
56
167
153
14
166
133
28
72
17
68
109
10
35; 88
6
3
26
26
110
77
24; 108
11
173
173
129
9
134
2.2
23.5
3.1
11
119
13
6.2.1
20
24.7
132
24.7
131
185
186
NO
NAMA GENERIK
235
Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg,
Ammonium Cl 125 mg, Na Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg
Komb (tiap 5 ml) : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin
1500 mg, Phenolphtalein 75 mg
Komb (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg,
Triprolidin 1,25 mg
Komb (tiap g) : Calcipotriol 50 mcg, Betametason
Dipropionat 0,5 mg
Komb (tiap L) : Asam Amino Esensial 18 g, Histidin
69 g
Komb (tiap L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7
mg, Natrium 2 mEQ, Asetat 120 mEQ
Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100
g/L, Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5
g/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin
HCl (Vitamin B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat
2,5 mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral
Komb (tiap L) : Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg
6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g
Komb (tiap L) : Na 140 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca
3 mEq, Asetat 28 mEq
Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24
g, Dekstrosa Anhidrat 27 g
Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g,KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24
g,Dekstrosa Anhidrat 27 g
Komb (tiap ml) : Polimiksin BSO4 10.000 IU, Neomisin
SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg, Lidokain HCl
40 mg
Komb (tiap ml) : Hidroksi Metilselulose 5 mg, Dekstran
701 mg, Gliserin 2 mg, Benzalkonium Klorida 0,01%
Komb (tiap ml) : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC)
2,0 mg, Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Na
dihidrogen fosfat
Komb : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg
Komb : Ampisillin 1000 mg, Sulbaktam 500 mg
Komb : Ampisillin 500 mg, Sulbaktam 250 mg
Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg
Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral
(Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq)
Komb : Asam Amino 2.72%, Sorbitol 15%
Komb : Asam amino 40 g, glukosa dan elektrolit 80 g
Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non
Esensial
Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi,
Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida
Komb : Asam Hialuronat, CMC
Komb : Asam Salisilat 2%, Sulfur 4%
Komb : Attapulgit 600 mg, Pektin 50 mg
Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
KELAS TERAPI
HAL
24.7
131
23.6
120
3.1
13
17.6
91
18.2
96
18.2
96
18.2
96
18.2
98
18.2
98
18.2
95
18.2
95
20.3
109
19.2.6
105
19.2.6
106
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.5.2
18.2
20
21
21
38
96
18.2
18.2
18.2
97
98
97
18.2
97
33
17.4
23.5
23.5
168
90
118
118
NO
NAMA GENERIK
262
Komb : Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5
mg, Lidokain 10 mg, Seng Oksida 120 mg
Komb : Brinzolamid 1%, Timolol 0,5%
Komb : Budesonid 160 mcg, Formoterol 4,5 mcg
Komb : Budesonide 80 mcg, Formoterol 4,5 mcg
Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45%
Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225%
Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,45%
Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,9%
Komb : Dihidroartemisin 40 mg, Piperakuin Fosfat
320 mg
Komb : Ergotamin 1 mg, Kafein 100 mg
Komb : Estradiol valerat 2 mg, Norgestrel 0,5 mg
Komb : Etinilestradiol 30 mcg, Norgestrel 150 mcg
Komb : Flutikason Propionat 100 mcg, Salmeterol
Xinafoat 50 mcg
Komb : Flutikason Propionat 250 mcg, Salmeterol
Xinafoat 50 mcg
Komb : Flutikason Propionat 50 mcg, Salmeterol
Xinafoat 25 mcg
Komb : Flutikason Propionat 500 mcg, Salmeterol
Xinafoat 50 mcg
Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g
Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit, Zn
Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 5 mg,
Oksimetazolin HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1000 IU
Komb : Indacaterol maleat 0,11 mg, Glikopironium
Br 0,05 mg
Komb : Ipratropium Bromida 0,5 mg, Salbutamol
2,5 mg
Komb : Ipratropium Bromida 0,52 mg, Salbutamol
Sulfat 3,01 mg
Komb : Isoniazid 400 mg, vit B6 10 mg
Komb : Klidinium Br 2,5 mg, Klordiazepozid 5 mg
Komb : Latanoprost 0,005%, Timolol 0,5%
Komb : Levodopa 100 mg, Benzerasid HCl 25 mg
Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg,
Entecapone 200 mg
Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg
Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg
Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg
Komb : Metronidazol 500 mg, Nistatin 100.000 IU
Komb : Na 140mEq, K 4mEq, Cl 109mEq, Ca 3mEq,
Asetat 28mEq
Komb : Natrium Klorida 4,4 mg/ml, Kalium Klorida
0,8 mg/ml
Komb : Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 50 mg,
Dimenhidrinat 50 mg
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
KELAS TERAPI
HAL
23.3
117
19.2.5
24.1
24.1
18.2
18.2
18.2
18.2
6.5.2
104
124
125
95
95
94
94
39
7.1
13.3.3
13.3.4
24.1
44
67
67
126
24.1
126
24.1
125
24.1
126
18.2
18.2
19.2.6
95
98
106
24.2
128
24.1
127
24.1
127
6.3
23.4
19.2.5
8
8
35
118
104
46
46
13.1.6
13.1.6
13.1.6
6.5.1
18.2
63
64
64
38
98
19.2.6
105
23.2
117
187
188
NO
NAMA GENERIK
296
Komb : Poli Vinil Pirolidon 20,0 mg/ml, Vitamin A, Na
Hialuronat, NaCl, Natrium hidrogen fosfat, Natrium
dihidrogen fosfat
Komb : Polietilen Glikol (PEG) 400 0,4%, Propilen
Glikol 0,3%
Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin HCl
2,5 mg
Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg, Triprolidin HCl
2,5 mg
Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit
B6 30 mg
Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg
Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg,
Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg
Komb : Sorbitol 13,40 g, Docusat Sodium 0,01 g
Komb : Sulfadoksin 500 mg, Pirimetamin 25 mg
Komb : Telmisartan 40 mg, Amlodipin 5 mg
Komb : Telmisartan 80 mg, Amlodipin 5 mg
Komb : Travoprost 0,004%, Timolol 0,5%
Komb : Vit A 2400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit
B6 1,2 mg, Vit B12 4mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU,
Nikotinamid 16 mg, Ca Pantotenat 6 mg, Kolin 12 mg,
Inositol 12 mg, Ca Glukonat 300 mg, Ca Hipofosfit 20
mg, Na Hipofosfit 20 mg, L-Lisin
Komb : Vit A 6000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg,
Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niasinamid
20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Asam Folat 1 mg, Fe
Fumarat 90 mg, Ca Laktat 250 mg, Copper 0,1 mg,
iodine 0,1 mg, NaF 1 mg.
Komb : vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5000
mcg
Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 250
mcg
Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg
Komb : Vit. C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, B2 10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
Komb : Zat Besi (Fe) 100 mg, Asam Folat 0,35 mg
Kombinasi : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg,
Colecalciferol 133 IU
Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400
mg, Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol (Forte) Komb : Sulfametoksazol 800 mg,
Trimetoprim 160 mg
Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) :
Sulfametoksazol 200 mg, Trimetoprim 40 mg
Kuinin
L
Laktulosa
Lamivudin
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
KELAS TERAPI
HAL
19.2.6
107
19.2.6
107
3.1
13
3.1
13
23.2
117
6.3
6.3
35
34
32
6.5.2
14.3.6
14.3.6
19.2.5
25
167
39
78
78
104
136
25
137
25
134
25
134
25
25
134
135
10.1
25
47
135
6.2.4
25
6.2.4
25
6.2.4
25
6.5.2
39
23.6
6.6.2
120
40
NO
NAMA GENERIK
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
Lamotrigin
Lansoprazol
Lapatinib Ditosilat
Latanoprost
Lenograstim
Letrozol
Leuprorelin Asetat
Levofloksasin
Levonorgestrel
Lidokain HCl
Linagliptin
Linezolid
Linkomisin HCl
Lisinopril
Loperamide
Loratadin
Lorazepam
L-Ornitin-L-Aspartat
Losartan
Low Molecule Iron (III) Sucrose
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
Magnesium Sulfat
Manitol
Maprotilin HCl
Mebendazol
Medroksi Progesteron Asetat
Meloksikam
Melphalan
Meropenem
Mesalazine
Mesna
Metampiron
Metformin
Metil Prednisolon
Metildopa
Metilergometrin
Metilpenidat HCl
Metoklopramid
Metoprolol Tartrat
Metotreksat
Metronidazol
Micafungin Sodium
Midazolam
Mikonazol
Mix Insulin Analog
Modified Fluid Gelatine BM 30.000
Moksifloksasin
Mometason Furoat
Montelukast Sodium
Morfin sulfat
Mupirocin
KELAS TERAPI
HAL
5.1
23.1
27.3
19.2.5
27.4
27.2
27.2
6.2.7; 19.2.1
13.3.4
2.2
13.1.5
6.2.10
6.2.5
14.3.1
23.5
3.1
22.1
18.2
14.3.4
10.1
17
113
152
103
160
142
142
29; 100
68
11
62
33
26
72
119
12
110
99
76
47
4.1; 21.2
12.1
22.2
6.1.1
13.3.2; 27.2
1.2
27.3
6.2.1
6.2.10
4.2
1.1
13.1.2
13.5
14.3.5
21.1
22.4
23.2
14.3.2
27.3
6.5.1
6.4
2.1
17.2
13.2
29.1
6.2.7; 19.2.1
17.3; 20.2
24.1
28
17.1
14; 110
57
111
19
66; 143
8
153
23
33
15
4
61
69
77
109
175
115
73
153
37
37
10
88
66
165
29; 100
89; 108
128
161
88
M
189
190
NO
NAMA GENERIK
372
373
Mycophenolate Morfetil
Mycophenolate Sodium
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
Nadroparine Calcium
Nalokson HCl
N-asetilsistein
Natamisin
Natrium Bikarbonat
Natrium Diklofenak
Natrium Fusidat
Natrium Klorida
Natrium Phospat
Natrium Tiosulfat
Natrium Tiroksin
Neostigmin
Nifedipin
Nikardipin HCl
Nilotinib
Nimodipin
Nistatin
Norepinefrin
Noretisteron
Nutrisi Lipid MCT/LCT
394
395
396
Obat Batuk Hitam (O.B.H.)
Octreotide
Ofloksasin
397
398
399
400
401
402
403
404
405
Oksimetazolin HCl
Oksitetrasiklin HCl
Oksitosin
Olanzapine
Olmesartan
Olopatadine
Omeprazol
Ondansetron
Oxaliplatin
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
P
Paclitaxel
Pantoprazol
Parasetamol
Parecoxib Na
Pegylated Interferon a-2a
Pegylated Interferon a-2b
Pemetrexed
Perak Sulfadiazin
Perindopril Arginin
Permetrin
Petidin HCl
Phenazopyridine HCl
Phospholipid fraction from bovine lung (surfactant)
KELAS TERAPI
HAL
27.1
27.1
138
139
10.2
4.2
24.6
19.2.1
18.2
1.2 ; 19.2.2
17.1
18.2
32
4.2
13.4
4.2
14.3.3
14.3.3
27.3
14.3.3
6.4
15
13.3.2
18.2
49
15
130
100
94
7; 101
87
93
167
14
68
15
74
75
154
75
36
84
67
97
24.4
10.3
6.2.7; 19.2.1;
20.1
20.3
6.2.2; 19.2.1
21.1
22.3
14.3.4
19.2.6
23.1
23.2
27.3
130
51
28; 100; 108
27.3
23.1
1.1
1.2
6.6.2
6.6.2
27.3
17.1
14.3.1
17.4
28
12.3
24.5
154
114
4
8
41
42
155
88
72
90
162
59
130
N
O
109
23; 101
110
174
76
107
113
116
154
NO
NAMA GENERIK
419
420
421
422
423
424
425
426
427
Pilokarpin
Pioglitazone
Pirantel Pamoat
Pirazinamid
Piridostigmin
Pirimetamin
Piroksikam
Plasma Proten Fraction (Human)
Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat &
metanal)
Povidone Iodine
Pramipexole HCl
Pravastatin Sodium
Prednisolon Asetat
Prednison
Pregabalin
Primakuin
Probenesid
Procaterol
Prokain Benzil Penisilin
Propafenon HCl
Propiltiourasil
Propofol
Propranolol HCl
Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II
(14-35 IU), faktor VII (7-20 IU), faktor IX (25 IU), faktor
X (14-35 IU)
Q
Quetiapine
R
Ramipril
Ramosetron HCl
Ranitidin
Rapid Insulin Analog
Rebamipide
Ribavirin
Rifampisin
Ringer Laktat
Risperidon
Rituximab
Rivaroxaban
Rocuronium Br
Roksitromisin
Ropinirole
Rosuvastatin
Ruxolitinib
S
Salbutamol
Saxagliptin
Sertralin HCl
Sevelamer Karbonat
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
KELAS TERAPI
HAL
19.2.5
13.1.4
6.1.1
6.3
9
6.5.3
1.2
29.1
17.5
103
62
19
34
46
39
8
164
90
11.1
8
16.1
19.2.2
13.5
5.2
6.5.2
1.3
24.1
6.2.1
14.2
13.4
2.1
14.2; 14.3.2
10.3
56
45
85
101
69
18
39
9
127
22
71
68
10
72; 73
52
22.3
174
14.3.1
23.2
23.1
13.2
23.1
6.6.2
6.3
18.2
22.3
27.3
10.2
2.1
6.2.5
8
16.1
27.3
72
117
112
65
115
41
33
94
173
155
50
10
27
45
86
159
24.1
13.1.5
22.2
4.2
121
62
111
15
191
192
NO
NAMA GENERIK
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
Siklofosfamid
Siklosporin
Simvastatin
Siprofloksasin
Sitagliptin
Sodium Hialuronat
Sofosbuvir
Solifenacin Suksinat
Somatostatin
Sorafenib Tosilat
Spiramisin
Spironolakton
Streptokinase
Streptomisin
Sufentanil
Sukralfat
Sulfasalazin
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
Tacrolimus
Tamoksifen
Tamsulosin HCl
Teicoplanin
Telbivudin
Telmisartan
Temozolomide
Tenecteplase
Teofilin
Terazosin HCl
Terbinafin HCl
Terbutalin Sulfat
Tetrahidrozolin HCl
Tetrasiklin HCl
Thiamazol
Tiamfenikol
Ticagrelor
Timolol
Tiopental
Tiotropium Br
Tobramisin
Tocilizumab
Topiramat
Tramadol HCl
Trastuzumab
Travoprost
Triamsinolon Asetonida
Trifluoperazin
Triheksifenidil HCl
Tropikamid
511
512
Urea
Ustekinumab
KELAS TERAPI
HAL
27.3
27.1
16.1
6.2.7
13.1.5
19.2.6
6.6.2
12.3
10.3
27.3
6.2.5
12.1
14.6
6.2.6
28
23.1
6.2.10
156
139
85
28
63
108
43
59
52
156
27
57
82
27
162
114
33
27.1
27.2
12.2
6.2.9
6.6.2
14.3.4
27.3
14.6
24.1
12.2
6.4; 17.2
24.1
19.2.6
6.2.2
13.4
6.2.3
14.5
19.2.5
2.1
24.2
19.2.1
27.1
5.1
1.1
27.3
19.2.5
13.5; 20.2
22.3
8
19.2.3
139
143
58
32
40
76
156
83
122
58
37; 88
122
105
24
68
24
82
103
10
129
100
140
18
5
157
103
69; 108
173
45
102
17.6
27.1
90
141
T
U
NO
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI
HAL
193
V
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
Vaksin Rabies
Valasiklovir
Valgansiklovir
Valproat
Valsartan
Vankomisin HCl
Verapamil
Vildagliptin
Vinblastin
Vinkristin
Vinorelbin
Vitamin B Kompleks
Vitamin B1 (Tiamin HCl)
Vitamin B12 (Sianokobalamin)
Vitamin B6 (Piridoksin HCl)
Vitamin C (Asam Askorbat)
Vitamin K (Fitomenadion)
Vorikonazol
531
Warfarin
31.2
6.6.1
6.6.3
5.1
14.3.4
6.2.9
14.3.3
13.1.5
27.3
27.3
27.3
25
25
10.1; 25
25
25
10.2
6.4
166
40
44
15
77
32
75
63
158
157
158
134
133
47; 133
133
134
48
36
10.2
51
10.1
18.1
46
92
W
Z
532
533
Zat besi (Fe)
Zink
194
INDEKS NAMA DAGANG
NO
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
195
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
4-Epeedo-10
4-Epeedo-50
Abilify discmelt
Acarbose 100 mg
Acarbose 50 mg
Acetylcysteine
Actemra
Actilyse
Actos
Actrapid HM Penfill
Acyclovir
Adalat Oros
Afinitor
Akilen
Albendazole
Albuminar 25%
Albunorm 20% 100 ml
Aldactone 100
Aldactone 25
Alimta
Alkeran
Alkohol
Allohex
Allopurinol
Alodan 100
Alodan 300
Alprazolam 0,5
Alprazolam 1 mg
Alveofact
Ambroxol
Amikasin Sulfate
Aminofilin
Aminofilin inj 24 mg/ml
Aminofluid
Aminofusin Hepar
Aminofusin L 600
Aminoleban
Amiodarone IV
Amiparen
Amitriptyline
Amlodipin Besylat
Amlodipin Besylat 10 mg
Amlodipin Besylat 5 mg
Amoksisillin
Amoksisillin inj 1000 mg
Amoxicillin
Amoxicillin 250 mg/5 ml
Amoxicillin 500 mg
Ampicillin
Anbacim
27.3
27.3
22.3
13.1.3
13.1.3
24.6
27.1
14.6
13.1.4
13.2
6.6.1
14.3.3
27.3
20.1
6.1.1
29.1
29.1
12.1
12.1
27.3
27.3
11.2
3.1
1.3
1.3
1.3
22.1
22.1
24.5
24.4
6.2.6
24.1
24.1
18.2
18.2
18.2
18.2
14.2
18.2
22.2
14.3.3
14.3.3
14.3.3
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.8
148
148
174
61
61
130
140
82
62
64
40
74
150
108
19
164
164
57
57
155
153
56
12
9
9
9
171
172
130
129
27
120
120
98
97
96
96
71
96
111
74
74
74
19
20
19
20
20
21
31
196
NO
NAMA DAGANG
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
Anemolat
Antalgin
Antasida
Antasida DOEN
Antihemoroid
Anvomer B6
Anxibloc 10
Apazol 0,5
Apazol 1
Apidra Solostar Pen
Aptil
Aricept
Arimidex
Arixtra
Arixtra
Aromasin
Artemether
Arteoptic LA Oph. Sol
Asabium
Asam Askorbat (Vitamin C) tab. 50 mg
Asam Mefenamat
Asam Traneksamat
Asering
Asiklovir
Asiklovir 200 mg
Asiklovir 400
Asiklovir 400 mg
Asmef
Aspar K
Aspilets
Asthenof MD
Astika
Atorvastatin
Atorvastatin Calcium
Atracurium Hameln
Atropine
Atrovent
Atrovent Solution
Avamys
Avastin
Avelox
Avodart
Azarga
Azithromycin
Azopt
96
97
98
99
100
Bactesyn
Bactoderm
Bamgetol 200
Bedak Salisil
Benzatin Benzil Penisilin
KELAS TERAPI
HAL
10.1; 25
1.1
23.1
23.1
23.3
23.2
22.1
22.1
22.1
13.2
17.5
26
27.2
10.2
10.2
27.2
6.5.2
19.2.5
22.1
25
1.1
10.2
18.2
6.6.1
6.6.1
6.6.1
6.6.1
1.1
18.1
14.5
19.2.6
14.5
16.1
16.1
30
4.2
24.1
24.1
20.2
27.3
6.2.7
12.2
19.2.5
6.2.5
19.2.5
46; 132
4
112
112
117
117
110
171
172
65
90
137
141
49
49
141
38
102
110
134
3
48
98
40
40
40
40
3
92
79
106
80
86
86
165
14
126
126
108
144
29
58
104
26
102
6.2.1
17.1
5.1
17.6
6.2.1
21
88
17
90
21
B
NO
NAMA DAGANG
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
Berotec MDI
Betablok 100
Betablok 50
Betadine Obat Kumur Antiseptik
Betahistine
Betametason
Beta-One
Betaserc
Betason
Bintamox
Bioprexum 5 mg
Bisacodyl
Biscor 5
Bisoprolol
Bledstop
Bleocin
Blorec
Bondronat
Bonefos
Bralifex
Braxidin
Brexel
Bricasma Inj
Bricasma Respules
Bricasma Turbuhaler
Brilinta 90 mg
Brommer 30
Bronsolvan
Bupivacaine Spinal Heavy
Burnazin 35 g
Burnazin 500 g
Buscopan
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
Calcium Lactate
Calesco
Calos
Calporosis D500
Cameloc 7,5
Campto
Canderin 16 mg
Canderin 8 mg
Candesartan
Capsinat 500 mg
Capsinat DS
Captopril
Carboplatin
Cardismo
Cardura
Cartylo
Casodex 50 mg
Catapres
KELAS TERAPI
HAL
24.1
14.3.2
14.3.2
11.1
7.2
17.3
14.4
7.2
17.3
6.2.1
14.3.1
23.6
14.3.2
14.3.2
21.1
27.3
14.4
27.3
27.3
19.2.1
23.4
27.3
24.1
24.1
24.1
14.5
24.4
24.1
2.2
17.1
17.1
23.4
123
73
73
56
44
88
78
44
88
20
72
119
73
73
109
145
79
144
147
100
118
147
122
123
122
82
129
122
11
88
88
118
25
25
32
32
1.2
27.3
14.3.4
14.3.4
14.3.4
6.2.1
6.2.1
14.3.1
27.3
14.1
12.2
14.5
27.3
14.3.5
133
132
166
166
8
152
75
75
75
20
20
72
145
71
57
79
145
77
C
197
198
NO
NAMA DAGANG
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
Cavit D3
Cedocard
Cedocard 10
Cedocard 5 mg
Cedocard retard
Cefadroxil
Cefadroxil DS
Cefazolin
Cefepime
Cefepime 1 g Injeksi
Cefixime
Cefixime 100 mg
Cefotaxim 1 g
Cefotaxime
Ceftazidim 1 g
Ceftazidime
Ceftriaxon inj 1 g
Ceftriaxone
Cellcept
Cendo Lyteers
Cendo Mydriatil 1%
Cendo Tropin 0,5% MD
Cepezet Injeksi
Cephalexin
Certican
Cetirizine
Cetirizine HCl
Chloramphenicol
Chlorbiotic injeksi
Chlorexol
Chlorpromazine 100
Cilostazol
Cinam
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin 500
Cisplatin
Citaz
Claneksi DS
Clarithromycin
Cliad tablet
Clindamycin
Clinimix N9G15E
Clinoleic 20%
Clonidin
Clonidine
Clopedin
Clopidogrel
Clozapin
Clozer 100
Clozer 25
Co Amoxiclav
KELAS TERAPI
HAL
25
14.1
14.1
14.1
14.1
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
27.1
19.2.6
19.2.3
19.2.3
22.3
6.2.8
27.1
3.1
3.1
20.1
6.2.3
6.2.3
22.3
14.5
6.2.1
6.2.7
6.2.7
27.3
14.5
6.2.1
6.2.5
23.4
6.2.5
18.2
18.2
14.3.5
14.3.5
28
14.5
22.3
22.3
22.3
6.2.1
135
71
70
70
70
30
30
31
31
31
30
30
31
31
32
32
31
31
138
105
102
101
173
30
138
12
12
108
24
24
173
80
21
28
28
146
80
20
26
118
26
98
97
77
77
162
81
173
173
173
20
NO
NAMA DAGANG
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
Codein
Codikaf
Colsancetine
Comafusin Hepar
Combiflex Peri
Combivent UDV
Copegus
Copper-T LIBI SL
Copper-T Limas
Copper-T Limas SL
Coralan 5 mg
Cordarone
Cordarone inj
Cordila SR 90
Cordilla SR 180 mg
Cortigra krim 5 g
Cotrimoksazole
Crestor 10 mg
Crestor 20 mg
Curacil
Cyclo Progynova
Cyclovid
Cymevene
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
Dacarbazin Medac
Dacin 150
Dacin 300
Daivobet
Daivonex
Damaben Drop
Damaben Inj
Damaben Sol
Danasone
Daryant Tulle 10x10
Daunocin
DBL Cytarabin
DBL Dacarbazine
DBL Vinblastine 10 mg
Deculin 15
Deculin 30
Deksamethason
Denicam
Depakene
Depakote
Depakote ER 250
Depakote ER 500
Dermanide
Dermovel
Desferal
Desoximetasone 0,25%
Dexacap 12,5
KELAS TERAPI
HAL
24.3
24.3
6.2.3
18.2
18.2
24.1
6.6.2
33
33
33
14.4
14.2
14.2
14.3.3
14.3.3
17.3
6.2.4
16.1
16.1
27.3
13.3.3
27.3
6.6.3
129
129
24
96
98
127
41
167
167
167
79
71
71
74
74
89
25
86
86
150
67
156
43
27.3
6.2.5
6.2.5
17.6
17.6
23.2
23.2
23.2
13.5
17.1
27.3
27.3
27.3
27.3
13.1.4
13.1.4
3.2; 13.5
1.2
5.1
5.1
5.1
5.1
17.3
17.3
4.2
17.3
14.3.1
147
26
26
91
91
116
116
116
68
87
147
146
147
158
62
62
13; 68
8
16
15
15
16
89
89
171
89
72
D
199
200
NO
NAMA DAGANG
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
Dexacap 25
Dexacap 50
Dexadrox 500
Dexamethasone
Dexanta
Dexocort 10
DHP-Frimal
Diabemin 500
Diabemin XR 500
Dialifer
Diamicron MR 60
Diapros
Diazepam
Diazink
Diazole
Dietilkarbamazin
Diflucan
Digoxin
Diltiazem
Diphenhydramine HCl
Diproca
Dipsamol Inhaler
Doburan
Dobutamine
Dobutamine HCl
Docetaxel
Dolones
Domperidon
Domperidone
Dorner
Doxorubicin HCl
Doxycycline
Dozil tablet
Dramasine
Dulcolax Supp 10 mg
Dulcolax Supp Infant
Dulcolax Tab
Duotrav
Duphalac
Duphaston
Durogesic
Duvadilan tab
Dynastat
295
296
297
298
299
300
301
Eas Pfimmer
Ecosol Glukosa 10%
Ecosol Glukosa 5%
Ecosol NaCl 0,9%
Edemin
EDTA
Elkana
KELAS TERAPI
HAL
14.3.1
14.3.1
6.2.8
3.2
23.1
17.3
6.5.2
13.1.2
13.1.2
10.1
13.1.1
18.1
5.1; 22.2
18.1
6.5.1
6.1.2
6.4
14.4
14.1
3.2
27.3
24.1
15
15
15
27.3
2.2
23.2
23.2
14.3.5
27.3
6.2.2
26
23.2
23.6
23.6
23.6
19.2.5
23.6
13.3.2
28
21.2
1.2
72
72
30
13
112
89
39
61
61
47
60
92
16; 111
92
38
19
36
79
70
13
145
121
83
83
83
147
11
115
115
77
148
23
137
117
119
119
119
104
120
66
160
110
8
18.2
18.2
18.2
18.2
12.1
19.2.6
25
96
93
93
93
57
105
136
E
NO
NAMA DAGANG
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
Eloxatin
Emla 5% cr
Endoxan 1000 mg
Endoxan 200 mg
Endoxan 500 mg
Endrolin
Enerton 500
Enystin
Ephedrin
Epinefrin
Epinephrine
Epirubicin
Epirubicin HCl
Episan
Epotrex 2000 IU
Eprex 2000 IU
Eprex 40000 IU
Erbifin
Erbitux
Ericaf
Erlamol
Erphaflam
Erythromycin
Esoferr
E-Some
Ethambutol
Etinilestradiol
Etopul
Euthyrox 100
Euthyrox 50
Exjade
Extralac
Eylea
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
Famotidine
Farbivent
Fargoxin
Farizol
Farmabes-5
Farmadol 50
Farsifen
Farsorbid 10
Farsorbid 5
Farsorbid inj
Fasgo
Fasidol
Fasiprim Forte
Femaplex
Femara
Fenitoin Injeksi 50 mg/ml
Fenobarbital
KELAS TERAPI
HAL
27.3
2.2
27.3
27.3
27.3
27.2
18.2
6.4
4.2
3.2; 14.2
3.2; 14.2
27.3
27.3
23.1
10.4
10.4
10.4
6.5.1
27.3
7.1
1.1
1.2
6.2.5
23.1
23.1
6.3
13.3.1
27.3
13.4
13.4
4.2
23.6
19.2.6
154
11
156
156
156
143
95
36
14
14; 71
14; 71
148
148
115
53
53
54
37
146
44
4
7
26
114
114
34
66
149
68
68
171
120
107
23.1
24.1
14.4
6.5.1
14.3.3
1.1
1.2
14.1
14.1
14.1
1.1
1.1
6.2.4
27.2
27.2
5.1
5.1
113
127
79
37
74
4
6
70
70
71
4
4
25
142
142
17
17
F
201
202
NO
NAMA DAGANG
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
Fenofibrate
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
Fentanyl
Fexoven OD
Fibrion
Finpro Tab
Fioramol
Fitomenadion (vit K)
Flamar
Flamed
Flamigra
Flason 4
Flason 8
Fleet Enema
Flixotide nebules
Floxa MD
Floxigra 500
Fluconazole
Flucoral
Fludara IV LYO
Fludara Oral
Flumetholon
Flutias 50
Fonkogem 1000
Fonkogem 200
Fonkopac 100
Fonkopac 30
Fonkopac 300
Fortanest
Fosen
Fraxiparine
Fresofol 1% MCT/LCT
Fucilex krim
Fucilex ointment 2%
Fungatin
Fungicid 1 %,
Fungoral
Furosemid
Furosemide
Fusigra cream
Futrolit
393
394
395
396
397
398
399
400
401
Gabapentin
Galvus
Galvusmet 50/500mg
Galvusmet 50/850mg
Gamaraas
Gasela
Gelafusal
Gelofusine
Gemcikal
KELAS TERAPI
HAL
16.2
6.2.1
28
3.1
14.6
12.2
1.1
10.2
1.2
1.2
1.2
13.5
13.5
32
24.1
19.2.1
6.2.7
6.4
6.4
27.3
27.3
19.2.2
24.1
27.3
27.3
27.3
27.3
27.3
2.1
32
10.2
2.1
17.1
17.1
6.4
19.2.1
17.2
12.1
12.1
17.1
18.2
87
22
160
12
82
58
4
48
7
6
7
69
69
167
125
100
28
36
36
149
149
101
125
151
151
155
154
155
10
167
49
10
87
87
36
99
88
56
56
87
98
5.2
13.1.5
13.1.6
13.1.6
31.1
23.1
29.1
29.1
27.3
18
63
64
64
166
112
165
165
151
G
NO
NAMA DAGANG
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
Gemcitabine
Gemedac
Genoint
Genoint Tetes Mata
Gentamicin
Gitafat
Gitas injeksi
Glaopen MD
Glaoplus MD
Glaucon
Glibenclamide
Glidabet
Glidanil 5
Glimepirid 1 mg
Glimepirid 2 mg
Glimepirid 3 mg
Glimepirid 4 mg
Glimepiride
Glivec
Glubose
Glucobay
Glucophage XR 500
Glucophage XR 750
Glucotrol XL
Glucovance 500 mg / 2.5 mg
Glukotika 500
Glukotika 850
Glumin XR
Glurenorm
Glybotic
Glyceril Trinitrate
Gradilex
Grafacetin
Grafadon Drops
Grafalin 2
Grafloxin 400
Grahabion
Gralixa
Gramasal
Grameta
Graprima Adult
Graprima Susp
Graseric 150
Gravask 10
Gravask 5
Grazeo 10
Grazeo 20
Griseofulvin
Guardix
451
Haemoctin
KELAS TERAPI
HAL
27.3
27.3
19.2.1
19.2.1
6.2.6; 19.2.1
23.1
23.4
19.2.5
19.2.5
19.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
27.3
13.1.3
13.1.3
13.1.2
13.1.2
13.1.1
13.1.6
13.1.2
13.1.2
13.1.2
13.1.1
6.2.6
14.1
23.5
6.2.3
1.1
24.1
6.2.7
25
12.1
14.5
23.2
6.2.4
6.2.4
23.1
14.3.3
14.3.3
1.2
1.2
6.4
33
151
151
99
99
27; 99
115
118
103
104
99
59
60
59
60
60
60
60
60
152
61
61
61
61
60
63
61
61
61
60
27
70
119
24
4
121
28
134
56
80
115
25
25
112
74
74
8
8
37
168
29.2
175
H
203
204
NO
NAMA DAGANG
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
Haldol Decanoas
Haloperidol
Harnal D
Harnal Ocas
Helixim
Hemafort
Hemapo
Hemapo 3000
Heplav
Hepsera
Herceptin
Hervis
Hexymer 2 mg
Hidrogen Peroksida (H2O2)
Hidroklorotiazid
Hidrokortison Asetat
Hiosine - Butil Bromid Inj
Histrine
Hiviral
Holoxan 1000 mg
Holoxan 2000 mg
Holoxan 500 mg
Homatro MD
Humalog Kwikpen
Humalog Mix 25 Kwikpen
Human 20% Albumin Biotest
Humulin 30 / 70 Kwikpen
Humulin N Kwikpen
Humulin R Kwikpen
Hyalub MD
Hydrocortisone
Hydroxyurea Medac
Hyperchol
HyperHep B
Hystolan 20
Hytrin 1 mg
Hytrin 2 mg
Hytroz 1
Hytroz 2
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
Ibuprofen
Ifen
Ikadryl
Ikalep
Iliadin Kinder
Iliadin Spray
Inclovir 500
Indoralyte
Induxin
Inerson
Infimycin
KELAS TERAPI
HAL
22.3
22.3
12.2
12.2
6.2.8
10.1
10.4
10.4
6.6.2
6.6.2
27.3
19.2.1
8
11.1
12.1
17.3
23.4
3.1
6.6.2
27.3
27.3
27.3
19.2.3
13.2
13.2
29.1
13.2
13.2
13.2
19.2.6
17.3
27.3
16.2
31.1
21.2
12.2
12.2
12.2
12.2
172
172
58
58
30
47
54
54
40
41
157
99
45
56
57
89
118
12
40
152
152
151
102
65
66
163
65
65
65
108
89
151
87
166
110
58
58
58
58
1.2
1.2
24.7
5.1
20.3
20.3
6.6.1
18.1
21.1
17.3
6.2.5
5
5
131
16
109
109
40
92
110
89
26
I
NO
NAMA DAGANG
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
Infusan D5 + 1/2 NS SP
Infusan D5 + 1/4 NS SP
Infusan M20
Infusan Ring-AS SP
Inlacyl
Inoxin
Insulatard HM Penfill
Interbi krim
Interbi tablet
Interzinc syr
Inviclot
Inzon
Irbesartan
Irbesartan 150
Irbesartan 300
Iressa 250 mg
Irinotecan HCl
Irtan 150
Irtan 300
Isonat
Isoniazid (INH)
Isoptin SR
Isosorbid Dinitrate
Isotic Adretor 0,25%
Isotic Adretor 0,5%
Isotic Tearin
Itraconazole
Iztron DS
530
531
532
533
Jakavi
Januvia
Jurnista 8 mg
Jurnista 16 mg
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
KA EN 3A
KA EN 3B
Kaftensar
Kalbamin
Kaldexon
Kalipar
Kalitake
Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak 25
Kalium Permanganat
Kalnex
Kalquest
Kalsium Glukonas
Kaltrofen
Kamadol
Kamaflam 50
Kanamisin
KELAS TERAPI
HAL
18.2
18.2
12.1
18.2
6.6.1
6.3
13.2
17.2
6.4
18.1
10.2
6.2.8
14.3.4
14.3.4
14.3.4
27.3
27.3
14.3.4
14.3.4
14.1
6.3
14.3.3
14.1
19.2.5
19.2.5
19.2.6
6.4
6.2.5
94
95
57
98
40
35
64
88
37
92
48
32
76
76
76
151
152
76
76
70
34
75
70
103
103
105
35
26
27.3
13.1.5
28
28
159
63
161
161
18.2
18.2
14.3.4
18.2
13.5
18.1
18.1
1.2
1.2
11.1
10.2
18.1
4.2
1.2
1.1
1.2
6.2.6
95
95
76
96
68
92
91
7
7
56
48
91
14
6
5
7
28
J
K
205
206
NO
NAMA DAGANG
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
Karbimazol
Karbogliserin
Kendaron
Ketamin Hameln
Ketoconazole
Ketokonazole
Ketoprofen
Ketorolac
Ketorolac Thromethamin
Ketorolac Tromethamine
Kifluzol
Kloramfenikol
Kloramfenikol 125 mg/5ml
Klorfeniramin Maleat (CTM)
Klotaren 25
Kolkatriol F
Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 120 mg
Komb : Asam Salisilat 2%, Sulfur 4%
Kompolax
Kotrimoksazol
KSR 600 mg
Kurtigo
Kutoin 100 kapsul
Kybernin
L
Lactor
Lafen
Lamictal 100 mg
Lamictal 50 mg
Lanacer
Lanakalk
Lansoprazole
Lantus Solostar Pen
Lanzogra
Laxacod
Laxadine
Laxana
Lenal-Ace
Lenograstim
Leparson
Leptica 150 mg
Leptica 75 mg
Lerzin
Letraz
Leucogen
Leucovorin Calcium
Leunase
Levemir Flexpen
Levoben
Levocin
Levofloxacin
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
KELAS TERAPI
HAL
13.4
20.3
14.2
2.1
17.2
6.4
1.2
1.1
1.1
1.1
6.4
6.2.3
6.2.3
3.1
1.2
25
6.5.2
17.4
23.6
6.2.4
18.1
7.2
5.1
10.3
68
109
71
10
88
35
6
3
3
3
36
24
24
11
7
132
38
90
120
25
92
44
16
52
1.1
1.2
5.1
5.1
23.1
25
23.1
13.2
23.1
23.6
23.6
23.6
32
27.4
8
5.2
5.2
3.1
27.2
27.4
27.3
27.3
13.2
8
19.2.1
6.2.7
3
7
17
17
113
133
113
65
113
119
120
119
167
160
46
18
18
12
142
159
153
144
65
46
100
29
NO
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
Levosol
Lexacort
Lexadon
Lexadon Suspensi 60 ml
Lexagin
Lexapram
Lexatrans 250
Lexatrans 500
Lexigo
Lexipron
Librocef
Librofed
Lidocain
Lidocaine 2%
Lifezar 50
Lincomycin
Lipitor
Lipofundin MCT/LCT
Lipomed 20% MCT/LCT
Lisinopril
Lodem
Lodomer injeksi
Lolindex
Loprezol
Loratadine
Lorihis
Losartan
Losartan K
Lostacef
Lovenox
Lubricen MD
Lyrica
15
13.5
23.2
23.2
1.1
23.2
10.2
10.2
7.2
6.2.8
6.2.8
3.1
2.2
2.2
14.3.4
6.2.5
16.1
18.2
18.2
14.3.1
13.1.1
22.3
18.2
23.1
3.1
3.1
14.3.4
14.3.4
6.2.8
10.2
19.2.6
5.2
84
69
115
115
4
116
47
48
44
30
30
13
11
11
76
26
86
97
97
72
60
172
99
113
12
12
76
76
30
49
106
18
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
M
Mabthera
Madopar
Magnesium Sulfat
Magten
Maltofer
Maltofer chew
Maltofer Drop
Maltofer Fol Chew Box 5 Str
Manitol
Mannitol
Marcain 0.50 % HVY. 4 ml
Maxicam
Medroksi Progesteron Asetat
Mefentan
Megatic
Meloxicam
Meltika
Meptin Inhalation Solution 0.3 mL Unit Dose
27.3
8
4.1
23.1
10.1
10.1
10.1
10.1
12.1
12.1
2.2
1.2
27.2
1.1
1.2
1.2
13.1.1
24.1
155
46
14
112
47
46
47
47
57
57
11
8
143
3
7
8
60
127
207
208
NO
NAMA DAGANG
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
Meptin Inhalation Solution 0.5 mL Unit Dose
Meptin Syrup
Merimac 450
Merislon
Merlopam 2
Meropenem
Mersikol 300
Mestinon
Metagra Krim
Metalyse
Metformin
Metherinal
Methotrexate
Methylprednisolon
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Metildopa
Metilprednisolon 4 mg
Metilprednisolon 8 mg
Metilprednisolon inj
Metilprednisolone
Metoprolol Tartrat
Metotreksat
Metronidazol Infus
Metronidazole
Metronidazole Inf
Meylon
Micardis 40
Micardis 80
Miconazol
Microlut
Midric 0,5%
Mikrodiol
Mini-aspi 80
Mixtard 30 HM Penfill
Moisderm
Moladerm
Molagit
Molaneuron
Molapect
Molasma
Molazol
Molcin
Morfin Injeksi
Morfin sulfat 10 mg
Movi-Cox Inj
Moxigra 500
MST Continus 10 mg
MST Continus 15 mg
MST Continus 30 mg
Methylprednisolone 8 mg
KELAS TERAPI
HAL
24.1
24.1
6.3
7.2
22.1
6.2.1
16.2
9
17.3
14.6
13.1.2
21.1
27.3
13.5
13.5
13.5
14.3.5
13.5
13.5
13.5
13.5
14.3.2
27.3
6.5.1
6.5.1
6.5.1
18.2
14.3.4
14.3.4
17.2
13.3.4
19.2.3
13.3.4
14.5
13.2
17.6
17.2
23.5
25
24.4
24.1
6.5.1
6.2.7
28
28
1.2
6.2.1
28
28
28
13.5
127
127
33
45
110
23
87
46
89
83
61
109
153
69
69
69
77
69
69
69
69
73
153
38
37
38
94
76
77
88
68
102
67
79
64
90
88
118
134
129
122
37
29
162
161
8
20
161
161
162
69
NO
NAMA DAGANG
702
703
704
705
706
Mucogard
Mucosta
Mycamine
Myfortic
Myhep
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
N-Ace
N-ACE Kapsul
Naprodox
Napro-Tax
Narlecin 500
Nasacort AQ
Nasea inj
Nasonex Intra Nasal semprot 140 MD
Nasonex Intra Nasal semprot 60 MD
Natacen MD
Natrium Diklofenak
Natrium Klorida
Natrium Phenytoin
Natrium Tiosulfat
Navelbine 10 mg
Navelbine 50 mg
Nefrofer
Neo Enterodine
Neo Gynoxa
Neo Kaolana
Neo Protifed
Neoadiar
Neokaominal suspensi
Neostigmin Hameln
Nephrosteril
Neukine
Neupogen
Neurobion 5000
Neurodex
Nevox XR
New Diatabs
Nexa
Nexavar
Nexitra
Nexium Inj 40 mg/vial
Nicafer
Nicardipine
Nicardipine hydrochloride
Nifedipin
Nimotop
Nitral
Nitrokaf Retard
Nitrokaf Retard Forte
Nokoba
Noncort MD
KELAS TERAPI
HAL
23.1
23.1
6.4
27.1
6.6.2
115
115
37
139
43
24.6
24.6
27.3
27.3
6.2.5
20.2
23.2
20.2
20.2
19.2.1
1.2
18.2
5.1
4.2
27.3
27.3
10.1
23.5
6.5.1
23.5
3.1
23.5
23.5
4.2
18.2
27.4
27.4
25
25
13.1.2
23.5
10.2
27.3
10.2
23.1
14.3.3
14.3.3
14.3.3
14.3.3
14.3.3
14.1
14.1
14.1
4.2
19.2.2
131
130
148
154
25
108
117
109
108
100
7
93
17
14
158
158
47
118
38
119
13
119
119
15
97
159
159
134
134
61
118
48
156
48
114
75
75
75
74
75
70
70
70
15
101
N
209
210
NO
NAMA DAGANG
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
Nopres 20
Nopril
Norelut 5
Norpid 10
Norpid 20
Norvask
Nova T
Novo Mix 30
NovoRapid Flexpen
Novorin
NTG Inj
Nymiko
Nystatin
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
O.B.H 100
O.B.H 200
OBH 100
OBH 200
Obimin AF
Obucort Swinghaler
Octalbin 25%
Octalbin 25%
Octalbin 5%
Octanate 1000 IU
Octanate 500 IU
Octaplex 500 IU
Octide
Odace
Ofloksasin
Ofloxacin
Ofloxacin Infus
Olmetec
Omeprazol Inj 40 mg
Omeprazole
OMZ
Onbrez Breezhaler
Ondansentron
Ondansetron
Ondansetron Inj 4 mg
Onglyza 5 mg
Optibet
Optiflox
Oralit
Orixal
Orsaderm
Oscal
Otilon
Otopain
Otsu - D5
Otsu - KCl 7,46%
Otsu D5, 1/2 NS
KELAS TERAPI
HAL
22.2
14.3.1
13.3.2
16.1
16.1
14.3.3
33
13.2
13.2
27.3
14.1
6.4
6.4
111
72
67
85
85
74
167
66
65
153
70
36
36
24.4
24.4
24.4
24.4
25
24.1
29.1
29.1
29.1
29.2
29.2
10.3
10.3
14.3.1
6.2.7
6.2.7
6.2.7
14.3.4
23.1
23.1
23.1
24.2
23.2
23.2
23.2
13.1.5
19.2.4
19.2.1
18.1
6.2.5
17.3
25
20.3
20.3
18.2
18.2
18.2
130
130
130
130
137
123
164
164
163
175
175
52
51
72
28
28
28
76
113
113
113
128
116
116
116
62
102
100
92
26
88
132
109
109
93
94
94
O
NO
NAMA DAGANG
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
Otsu D5, 1/4 NS
Otsu NS
Otsu RL
Otsu Water Inj
Otsu-D 2,5, 1/2 NS
Otsu-D40
Otsu-D5 NS
Otsu-MgSO4 20
Otsu-MgSO4 40
Oxaliplatin
Oxaliplatin 100 mg
Oxaliplatin 50 mg
Oxaliplatin Medac
Oxytetracyclin
Oxytocin
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
P Pred MD
Paclimedac
Paclitaxel
Pamol
Pan Amin G
Panto-Gas
Pantoprazol Inj. 40 mg
Pantoprazole
Pantoprazole tab 40 mg
Panvell
Paracetamol
Parasetamol
Patanol
Peg Intron 100 mcg vial
Peg Intron 50 mcg vial
Peg Intron 80 mcg vial
Pegasys
Pehamoxil inj 1 g
Pehavral
Perdipine
Persidal 1
Pethidin
phadilon 125 mg
Phenobarbital
Phenomed
Phental 100
Phenytoin
Phytomenadione
Pibaksin
Picyn 750 mg Inj.
Pionix 15
Pionix 30
Pirantel Pamoat
Piridoksin HCl (Vitamin B6) 10 mg
Piroxicam 10
KELAS TERAPI
HAL
18.2
18.2
18.2
32
18.2
18.2
18.2
21.2
21.2
27.3
27.3
27.3
27.3
19.2.1
21.1
95
93
94
166
95
93
94
110
110
154
154
154
154
101
110
19.2.2
27.3
27.3
1.1
18.2
23.1
23.1
23.1
23.1
23.1
1.1
1.1
19.2.6
6.6.2
6.6.2
6.6.2
6.6.2
6.2.1
25
14.3.3
22.3
28
13.5
5.1
6.2.3
5.1
5.1
10.2
17.1
6.2.1
13.1.4
13.1.4
6.1.1
25
1.2
101
154
154
5
97
114
114
114
114
114
4
4
107
42
42
42
41
20
134
75
173
162
69
17
24
17
16
48
88
21
62
62
19
133
8
P
211
212
NO
NAMA DAGANG
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
Piroxicam 10 mg
Piroxicam 20 mg
Plasbumin 20
Plasbumin 25
Plasbumin 5
Plasmanate
Platogrix
Pletaal tablet
Pletaal tablet 100 mg
Posop MD
Pospargin
Povidone Iodine
Poviral
Prabetic 15
Prabetic 30
Pradaxa 110
Pradaxa 75
Pravastatin
Precedex
Primaquine
Primet
Primolut N
Primperan 10
Primperan drops
Primperan injeksi
Pritasma
Pro TB2
Pro TB4
Proanes 1% (MCT/LCT)
Probenid
Probion
Procain Benzil Penisilin
Procet
Procet Kap
Profenid supp
Prograf 0,5 mg
Prograf 1 mg
Prograf XL 0,5
Prograf XL 1 mg
Progyl
Prohiper 10
Prokain Benzil Penisillin 3 jt IU
Prokalk
Pronazol
Propranolol 10 mg
Propranolol 40 mg
Propylthiouracil
Prosogan
Prostigmin
Protagenta MD
Protifed
KELAS TERAPI
HAL
1.2
1.2
29.1
29.1
29.1
29.1
14.5
14.5
14.5
19.2.2
21.1
11.1
6.6.1
13.1.4
13.1.4
10.2
10.2
16.1
2.1
6.5.2
6.5.3
13.3.2
23.2
23.2
23.2
24.1
6.3
6.3
2.1
1.3
25
6.2.1
1.1
1.1
1.2
27.1
27.1
27.1
27.1
6.5.1
22.4
6.2.1
25
6.4
14.2; 14.3.2
14.3.2
13.4
23.1
4.2
19.2.6
3.1
8
8
163
164
163
164
81
80
80
101
110
56
40
62
62
50
50
85
9
39
39
67
115
116
116
121
35
34
10
9
134
22
4
4
6
139
140
140
140
37
175
22
133
35
72; 73
73
68
113
15
107
13
NO
NAMA DAGANG
903
904
905
906
907
908
909
Protofen
Provera
Provera 10 mg
Pulmicort Resp 0,25 mg/ml
Pulmicort Resp 0,5 mg/ml
Pulmicort Turbuhaler
Pumpisel Inj
910
911
Quinine
Quinine 222 mg
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
Raivas
Ramipril
Ranitidin
Ranitidine
Rebamipide
Rebetol
Rebozet
Recansa
Recolfar
Recormon
Regumen
Remapro 50
Renamid
Renapar
Renvela
Repimide
Reprostom
Requip
Retaphyl SR
Rexavin 500
Rexta
Ribomustin
Rifabiotic 450 mg
Rifabiotic 600 mg
Rifampicin
RifaNH
Rifastar
Risperidone 1
Risperidone 2mg
Roculax
Rytmonorm
943
944
945
946
947
948
949
950
Salbron
Salbutamol
Salbutamol 2 mg
Salbutamol 4 mg
Salofalk
Salticyn
Sanadryl DMP 120 ml
Sanadryl Exp 120 ml
KELAS TERAPI
HAL
1.2
27.2
13.3.2
24.1
24.1
24.1
23.1
6
143
66
124
124
123
114
6.5.2
6.5.2
39
39
15
14.3.1
23.1
23.1
23.1
6.6.2
10.4
16.1
1.3
10.4
13.3.2
1.2
23.5
18.1
4.2
23.1
12.2
8
24.1
6.4
27.3
27.3
6.3
6.3
6.3
6.3
6.3
22.3
22.3
2.1
14.2
84
73
112
112
115
42
55
86
9
55
67
6
119
92
15
115
58
45
122
37
154
159
33
34
33
35
34
173
173
10
71
24.1
24.1
24.1
24.1
6.2.10
6.2.6
24.7
24.7
121
121
121
121
33
27
132
131
Q
R
S
213
NO
214
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
1001
NAMA DAGANG
Sandepril 50
Sandimmun Neoral
Sandostatin
Sanmol
Sansulin M30
Sansulin N, 3 ml
Sansulin R, 3 ml
Santo
Scabimite
Sebivo
Sefadroksil
Seretide Diskus 100
Seretide Diskus 250
Seretide Diskus 500
Seretide Inhaler 50
Seroquel 200 mg
Seroquel XR 200 mg
Sertralin HCl
Sidiadryl Expectoran
Siflox 500
Sifrol 0,125
Sifrol ER 0,375
Sifrol ER 0,75
Siklofosfamid
Sikzonoat Injeksi
Simarc 2
Simucil 200
Simulect
Simvastatin
Simvastatin tab. 10 mg
Simvastatin tab. 20 mg
Singulair
Sinoric 300
Siprofloksasin
Siramid 500
Sisoprim Forte
Sisoprim Sirup
Sithiam 500
Sitro
Sofra-Tulle
Soft U Derm Hydro Forte 20 %
Sohobion
Somanovell
Spiramycin
Spiriva Handihaler
Spiriva Respimat
Spironolactone
Spironolactone 100
Spironolactone 25
Spironolakton
Stalevo
KELAS TERAPI
HAL
22.2
27.1
10.3
1.1
13.2
13.2
13.2
19.2.6
17.4
6.6.2
6.2.8
24.1
24.1
24.1
24.1
22.3
22.3
22.2
24.7
6.2.7
8
8
8
27.3
22.3
10.2
24.6
27.1
16.1
16.1
16.1
24.1
1.3
6.2.7
6.3
6.2.4
6.2.4
6.2.3
6.2.5
17.1
17.6
25
10.3
6.2.5
24.2
24.2
12.1
12.1
12.1
12.1
8
111
139
51
4
64
64
64
105
90
40
30
126
126
126
125
174
174
111
131
28
45
45
45
156
174
51
130
138
85
85
85
128
9
28
34
25
25
24
27
87
91
134
52
27
129
129
57
57
57
57
46
NO
NAMA DAGANG
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
1012
1013
1014
1015
1016
1017
1018
1019
1020
Starfolat
Stelara
Stelosi 5
Stolax
Streptomycin S.1,5 g inj
Sufenta
Sulfadoksin-Pirimetamin
Sulfadoxine Pyrimethamine
Sulfasalazin
Sulfitis
Sultrimmix DS
Surbex T
Survanta
Suvesco 10
Suvesco 20
Symbicort Turb 160 Dos' 60
Symbicort Turb 80 Dos' 60
Synovial
Systane
1021
1022
1023
1024
1025
1026
1027
1028
1029
1030
1031
1032
1033
1034
1035
1036
1037
1038
1039
1040
1041
1042
1043
1044
1045
1046
1047
1048
1049
1050
1051
Taceedo 20
Taceedo 80
Tagyt
Tamofen
Tamoliv 50
Tapros 1,88
Tapros 3,75
Tapros 3M Depot
Tarceva
Targocid
Tarivid Ophtalmic Sol.
Tarivid Otic Solution
Tasigna
Tavora 20
Taxotere
Telfast 30
Telfast OD
Temiral
Temodal Caps 100 mg
Temodal caps 20 mg
Tenapril 10
Tenapril 2,5
Tenapril 5
Terramycin
Tetagam P
Tetracyclin
Theravask 10
Thiamflex DS
Thiamin HCl
Thiamphenicol
Thianicol
KELAS TERAPI
HAL
10.1; 25
27.1
22.3
23.6
6.2.6
28
6.5.2
6.5.2
6.2.10
6.2.10
6.2.4
25
24.5
16.1
16.1
24.1
24.1
33
19.2.6
46; 132
141
173
119
27
162
39
39
33
33
25
135
130
86
86
125
124
168
107
27.3
27.3
23.5
27.2
1.1
27.2
27.2
27.2
27.3
6.2.9
19.2.1
20.1
27.3
16.1
27.3
3.1
3.1
19.2.1
27.3
27.3
14.3.1
14.3.1
14.3.1
6.2.2
31.1
6.2.2
14.3.3
6.2.3
25
6.2.3
6.2.3
147
147
118
143
4
142
143
143
148
32
100
108
154
86
147
12
12
99
157
156
73
72
73
23
165
24
74
24
133
24
24
T
215
NO
216
NAMA DAGANG
1052
1053
1054
1055
1056
1057
1058
1059
1060
1061
1062
1063
1064
1065
1066
1067
1068
1069
1070
1071
1072
1073
1074
1075
1076
1077
1078
1079
1080
1081
1082
1083
1084
1085
1086
1087
1088
1089
1090
1091
1092
1093
1094
1095
Thiopental
Thramed
Thrombo Aspilet EC
Thyrozol 10
Thyrozol 5
Tiamin HCl (Vitamin B1) tab 50 mg
Tiaryt
Tibigon
Tibitol 250
Tilsan 25
Timol 0,5 % MD
Tirmaclo 50
Tobro MD
Tonor 0,5% MD
Topamax 100
Topamax 15 mg sprinkle
Topamax 25 mg sprinkle
Topamax 50
Topcillin
Topsy
Trajenta
Tramadol
Tramix 10 %
Transmuco
Travatan
Trazep
Trazep 4
Tremenza
Triacarpin 2%
Triamcinolone
Trichodazol plus ovula
Tridex 27A
Tridex 27B
Trifluoperazine
Trihexyphenidyl
Trinolon
Triofusin 500
Trisela
Trombikaf
Trozin DS
Tutofusin Ops
Twynsta 40/5
Twynsta 80/5
Tykerb
1096
1097
1098
1099
1100
1101
Udopa
Ulsafate
Ulsicral
Ulsidex
Ultibro Breezhaler
Ultilar
KELAS TERAPI
HAL
2.1
1.1
14.5
13.4
13.4
25
14.2
6.3
6.3
22.2
19.2.5
1.2
19.2.1
19.2.4
5.1
5.1
5.1
5.1
6.2.1
2.2
13.1.5
1.1
10.2
24.4
19.2.5
5.1
5.1
3.1
19.2.5
13.5
6.5.1
18.2
18.2
22.3
8
13.5
18.2
3.1
14.5
6.2.5
18.2
14.3.6
14.3.6
27.3
10
5
79
68
68
133
71
34
34
111
103
7
100
102
18
18
18
18
20
11
62
5
48
129
103
16
16
13
103
69
38
95
95
173
45
69
95
12
81
26
98
78
78
152
15
23.1
23.1
23.1
24.2
3.1
84
115
114
114
128
12
U
NO
NAMA DAGANG
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110
Uplores
Urdahex
Urinter
Urixin
Urogetix
Uromitexan
Urotractin
Ursoedoxycholic Acid
Utergin
1111
1112
1113
1114
1115
1116
1117
1118
1119
1120
1121
1122
1123
1124
1125
1126
1127
1128
1129
1130
1131
1132
1133
1134
1135
1136
1137
1138
1139
1140
1141
1142
1143
1144
1145
1146
1147
1148
1149
1150
1151
Vagizol
Valasiklovir
Valcyte
Valdimex inj
Valdix 160 mg
Valdix 80 mg
Valisanbe
Valproic Acid Syrup
Valvir
Vancep
Vascon
Vastigo 6
Vbloc
Velcade
Ventolin Inhaler CFC Free
Ventolin Nebules
Ventolin Rotacaps
Ventolin Rotahaler
Verapamil
Vermic
Vermox
Verorab
Vertikaf
Vesicare
Vesicare
Vesperum
Vfend IV
Viatrin 0,2 mg/ml inj
Vidon
Vigamox
Vincristine Kalbe
Vincristine Sulfate
Visanne
Vision MD
Vitamin B Complex
Vitamin B12 (Sianokobalamin)
Vitamin B6
Vitamin C 250 mg
Vitamin K (Fitomenadion)
Vitka Infant
Vometraz 4
KELAS TERAPI
HAL
6.2.5
23.7
12.3
12.3
12.3
4.2
12.3
23.7
21.1
27
120
58
58
59
15
58
120
110
6.5.1
6.6.1
6.6.3
5.1
14.3.4
14.3.4
22.2
5.1
6.6.1
6.2.9
15
7.2
14.4
27.3
24.1
24.1
24.1
24.1
14.3.3
6.1.1
6.1.1
31.2
7.2
12.3
12.3
23.2
6.4
21.1
23.2
19.2.1
27.3
27.3
13.3.3
19.2.6
25
10.1; 25
25
25
10.2
10.2
23.2
38
40
44
16
77
77
111
16
40
32
84
44
78
145
121
122
122
122
75
19
19
166
44
59
59
115
36
110
115
100
157
157
67
105
134
47; 133
133
134
48
48
116
V
217
NO
218
NAMA DAGANG
1152
1153
1154
1155
Vometraz 8
Vomina Sirup
Vosama MD
Vosea
1156
1157
1158
1159
1160
1161
1162
1163
1164
1165
1166
1167
1168
Warfarin
Wiamox
WIDA 2A
Wida D10
Wida D5
Wida D5-1/2 NS
Wida D5-1/4 NS
Wida D5-NS
Wida HSD
WIDA NS
Wida RL
Wida WI (Twist off)
Wida WI (Unicap)
1169
1170
1171
Xalatan
Xarelto
Xeloda
1172
1173
YAL
Zac
1174
1175
1176
1177
1178
1179
1180
1181
1182
1183
1184
1185
1186
1187
1188
1189
Zidiar Syrup
Ziloven
Zink
Zinkid syrup
Zinnat 250 mg
Zinnat 500 mg
Zoladex 3,6 mg
Zoladex LA 10.8 mg
Zolenic
Zoloral
Zometa
Zophrena
Zyfort Injeksi
Zyprexa IM
Zytiga
Zyvox
KELAS TERAPI
HAL
23.2
23.2
19.2.2
23.2
116
115
101
115
10.2
6.2.1
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
32
32
51
20
95
93
93
94
95
94
95
93
94
166
166
19.2.5
10.2
27.3
103
50
145
32
22.2
167
111
18.1
13.5
18.1
18.1
6.2.8
6.2.8
27.2
27.2
27.3
17.2
27.3
22.3
25
22.3
27.2
6.2.10
92
69
92
92
31
31
142
142
144
88
144
173
134
174
144
33
W
X
Y
Z