oral manifestation of aids

BLOK ORAL BIOMEDIC TA. 2012/2013
JURUSAN KEDOKTERAN GIGI - UNSOED
PENYAKIT HIV/ AIDS
(Human Immunodeficiency Virus/ Acquired Immuno Deficiency Syndrome)
 Penyakit HIV/ AIDS pertama kali dikenal pd thn 1981
 Penyakit HIV/ AIDS disebabkan oleh HIV
 retrovirus (virus RNA) dr famili lentivirus
 RNA virus tdk dapat bereplikasi di luar sel host (limfosit
Th CD4+)
 Transmisi infeksi melalui body fluids (darah, semen,
vaginal fluid, ASI) dg cara :
- kontak seksual
- parenteral dan ibu ke anak


Pd thn 1995, Dr. David Ho menemukan HAART
(Highly Active Anti Retroviral Therapy)
Perkembangan perjalanan penyakit HIV
dimonitor menggunakan 2 laboratory
markers:
1. angka CD4+ lymphocyte
2. jumlah HIV viral
1. Infection
2. Window period
3. Seroconversion
4. Asymptomatic
Period
5. HIV/AIDS-related
illness
6. AIDS
WINDOW PERIOD
SEROCONVERSION
 Durasi : ± 3 bln
ASYMPTOMATIC
PERIOD

≠ tanda & gejala
penyakit
• Tes HIV positif
HIV/AIDS-related
Illness Ab

Tes
HIV mulai
negatif
tubuh
membuat
• Durasi bervariasi :
 Virus bereplikasi sangat cepat
AIDS
< 1 thn
s.d. > 15: ±thn
•• Durasi
bervariasi
± 3 bulan
stlh infeksi5 thn
 pasien
infeksius
• Fase
final drsangat
penyakit
HIV/AIDS
•• Keluhan
mula2
ringan

Sebagiansakit
besar
org tetap
sehat
• meningkat
Timbul
penyakit
flu-like
ringan
Durasi : frekuensi &
(asimtomatik) selama ± 3 thn
(1-2
minggu)
- tanpa
obat antiretroviral : < 2 thn
keparahan-nya
- dg obat
• Angka
CD4antiretroviral
> 500 sel/ml: bisa berthn2
•• Angka
CD4 200-500
sel/ml
Angka CD4
< 200 sel/mm3
• Virelemi tinggi  pasien sangat
infeksius
Photo: Kumar, Cotran, Robbins. Robbins Basic pathology, 7th ed., Saunders, Philadelphia, 2003.
Manifestasi Oral HIV/AIDS


Berbagai kondisi oral terkait dengan penyakit HIV
 70%-90% penderita menunjukkan min. 1
manifestasi oral sepanjang perjalanan penyakit.
Faktor predisposisi penyakit oral terkait HIV :
1. jumlah sel CD4+ < 200/mL, level plasma
HIV-RNA viral > 3000copies/mL
2. xerostomia
3. poor oral hygiene
4. smoking

Terdapat 2 sistem klasifikasi lesi oral terkait
infeksi HIV :
1. Berdasarkan etiologi lesi oral
2. Berdasarkan degree of the association with
HIV infection  pd adult dan pediatri
ETIOLOGI
LESI ORAL
1. INFEKSI FUNGAL
- Candidiasis
- Histoplasmosis
2. INFEKSI VIRAL
- Herpes Simpleks
- Herpes Zoster
- lesi Human Papilloma Virus
- Cytomegalovirus
- Hairy Leukoplakia and Eipstein-Barr Virus
Periodontal diseases
3. INFEKSI BAKTERI
4. NEOPLASMA
5. LAIN-LAIN
- Kaposi’s Sarkoma
- Limfoma Non-Hodgkin
- SCC
Lesions strongly associated with HIV infection
• Candidiasis
– Erythematous
– Pseudomembranous
• Hairy leukoplakia
• Kaposi’s sarcoma
1
• Non-Hodgkin’s lymphoma
• Periodontal disease
– Linear gingival erythema
– Necrotizing (ulcerative) gingivitis
– Necrotizing (ulcerative) periodontitis
Lesions less commonly associated with HIV infection
2
• Bacterial infections
• Viral infections
– Mycobacterium avium-intracellulare
– Herpes simplex virus
– Mycobacterium tuberculosis
– Human papillomavirus (wart-like lesions)
• Melanotic hyperpigmentation
– Condyloma acuminatum (HPV)
• Necrotizing (ulcerative) stomatitis
– Focal epithelial hyperplasia
• Salivary gland disease
– Verruca vulgaris
– Dry mouth due to decreased salivary flow rate – Varicella zoster virus
– Unilateral or bilateral swelling of the major
– Herpes zoster
salivary glands
– Varicella
• Thrombocytopenic purpura
• Ulceration NOS (not otherwise specified)
Lesions seen in HIV infection
3
• Bacterial infections
• Fungal infection other than candidiasis
– Actinomyces Israel
– Cryptococcus neoformans
– Escherichia coli
– Geotrichum candidum
– Klebsiella pneumoniae
– Histoplasma capsulatum
• Cat-scratch disease
– Mucoraceae (mucormycosis/ zygomycosis)
• Drug reactions (ulcerative, erythema
– Aspergillus flavus
multiforme, Lichenoid, toxic epidermolysis • Recurrent aphthous stomatitis
• Epithelioid (bacillary) angiomatosis
• Viral infections
• Neurologic disturbances
– Cytomegalovirus
– Facial palsy
– Molluscum contagiosum
– Trigeminal neuralgia
EC Clearinghouse on Oral Problems Related to HIV Infection and WHO Collaborating Centre on Oral Manifestations of the
Human Immunodeficiency Virus
Table 3. Orofacial lesions associated with pediatric HIV infection
Lesions commonly associated with pediatric HIV infection
• Oral candidiasis
– Pseudomembranous
– Erythematous
– Angular cheilitis
• Herpes simplex virus infection
• Linear gingival erythema
• Parotid enlargement
• Recurrent aphthous ulcers
– Minor
– Major
– Herpetiform
Lesions less commonly associated with pediatric HIV infection
• Bacterial infections of oral tissues
• Periodontal diseases
– Necrotizing ulcerative gingivitis
– Necrotizing ulcerative periodontitis
– Necrotizing stomatitis
• Xerostomia
• Seborrheic dermatitis
• Viral infections
– Cytomegalovirus
– Human papillomavirus
– Molluscum contagiosum
– Varicella zoster virus
– Herpes zoster
– Varicella
1
2
……………………………………………Table 3. Orofacial lesions associated with pediatric HIV infection (cont’d)
Lesions strongly associated with HIV infection but rare in children
• Neoplasms
– Kaposi’s sarcoma and non-Hodgkin’s lymphoma
• Oral hairy leukoplakia
• Tuberculosis-related ulcers
EC Clearinghouse on Oral Problems Related to HIV Infection and WHO Collaborating Centre on Oral Manifestations of the
Human Immunodeficiency Virus
3



Candidiasis seringkali mrpkn manifestasi awal infeksi
HIV.
Faktor predisposisi : xerostomia
Infeksi Candidiasis dapat muncul pd awal tahap
disfungsi imun dlm 2 bentuk :
1. Erythematous candidiasis (EC) muncul pd angka
CD4+
sel T yg masih tinggi (400 sel/ml)
2. diikuti dg pseudomembranous candidiasis (PC) yg
umumnya muncul saat angka CD4+ T cell menurun
hingga sekitar 200 sel/ml
Figure 1. Erythematous candidiasis (Reznik, 2005)
Figure 2. Erythematous candidiasis (Reznik, 2005)
Figure 3. Pseudomembranous candidiasis - mild or moderate
disease (Reznik, 2005)
Figure 4. Pseudomembranous candidiasis on lips and gums
Figure 5. Pseudomembranous candidiasis in an HIV-infected child
(Vaseliu dkk,2010)
a. Erythematous candidiasis



Gambaran klinis :
- lesi patches merah, datar, multiple kecil maupun 1 lebar
- asimptomatik hingga pasien mengeluhkan sensasi
terbakar  makanan asin/ pedas atau minuman asam
- lokasi : dorsal lidah, palatum durum, palatum molle
Erythematous candidiasis may develop in patients taking
broad-spectrum antimicrobials.
Penegakan diagnosis :
- gambaran klinis
- PMH
- status virologi
- tes laboratoris : preparat potassium hydroxide (KOH)
 ditemukan hifa fungi atau blastospora
b. Pseudomembranous candidiasis (or thrush)

-
-

Gambaran klinis :
Plak putih halus
Plak mudah hilang saat diusap  permukaan merah
atau perdarahan
Lokasi : mukosa bukal, lidah, serta permukaan
mukosa oral lainnya
Organisme yg paling umum terlibat Candida albicans



Angular cheilitis dan hyperplastic candidiasis dpt jg
terlihat pd infeksi HIV.
Gambaran klinis angular cheilitis :
- fisur eritematus pd sudut mulut.
- Dpt muncul bersama atau tanpa erythematous/
pseudomembranous candidiasis
Gambaran klinis hyperplastic candidiasis :
- putih, hiperplasi, tidak bisa dikerok
- prevalensi jarang
Figure 6. Angular cheilitis (Reznik, 2005)
Figure 7. Hiperplastic Candidiasis
Figure 8. Pseudomembranous Candidiasis & Angular Cheilitis


Treatment Oral Candidiasis : krim antifungal
topikal (4x/hari)
Masalah dlm perawatan Oral Candidiasis 
resistensi dan interaksi dg obat lain.
Figure 9. Oral candidiasis due to fluconazole-resistant
Candida albicans (Reznik, 2005)
Figure 10. Oral candidiasis due to fluconazole-resistant
Candida glabrata (Reznik, 2005)


OHL khas pd pasien infeksi HIV dg imunokompeten
rendah
 shg prevalensi << seiring keberhasilan terapi
antiretroviral
OHL mrpkn prediktor penting perkembangan penyakit
HIV pd org dewasa.

Etiologi : Epstein-Barr virus

Faktor predisposisi : merokok
Figure 11. Oral Hairy Leukoplakia in an HIV-infected adult
(Vaseliu dkk,2010)
Figure 12. Oral hairy leukoplakia (Reznik, 2005)

Gambaran klinis OHL :
- lesi patch kasar putih tebal
- menunjukkan lipatan vertikal mirip rambut
- tidak hilang saat diusap
- asimtomatik
- lokasi : tepi lateral lidah, kadang pd mukosa bukal dan pipi
 dpt unilateral maupun bilateral

OHL seringkali terkait dg oral candidiasis

Umumnya OHL tidak membutuhkan perawatan.




Penyakit periodontal umum ditemukan pd pasien infeksi
HIV, berhubungan dg jumlah CD4 < 200sel/ml.
Faktor predisposisi : merokok
 induksi perubahan faktor mikrobial dan host
Ditandai dg bleeding gums, bad breath, pain/discomfort,
gigi goyah, dan kadang luka.
Bila tidak diberi perawatan  dapat berkembang mjd
infeksi yg mengancam nyawa
mis. Ludwig’s angina and noma (cancrum oris).

4 bentuk penyakit periodontal terkait HIV :
a. linear gingival erythema
b. necrotizing ulcerative gingivitis (NUG)
c. necrotizing ulcerative periodontitis (NUP)
d. necrotizing stomatitis.
a. Linear gingival erythema/ red band gingivitis
Figure 13. Linear gingival erythema (Reznik dkk, 2005)
Figure 14. Linear Gingival Erythema in an HIV-infected adult
(Veseliu dkk,2010)


Gambaran klinis linear gingival erythema :
- pita merah (lebar 2-3 mm) sepanjang margin gingiva
- dpt disertai maupun tanpa bleeding spontan dan
discomfort
- lokasi : paling sering di sekitar gigi2 anterior
 memanjang ke gigi2 posterior
- dpt jg ditemukan pd gingiva cekat dan non cekat
 sbg patches seperti petechiae
Treatment :
- debridement 0.12% chlorhexidine gluconate suspension
2x sehari selama 2 minggu
- meningkatkan OH
b. Necrotizing Ulcerative Gingivitis (NUG)

Gambaran klinis :
- papila dental mengalami ulserasi dan
nekrosis
- pain, bleeding, halitosis.
Figure 15. Severe necrotizing gingivitis in a 32-year-old HIVseropositive homosexual man.
c. Necrotizing Ulcerative Periodontitis (NUP)
Figure 16. Necrotizing ulcerative periodontitis (Reznik, 2005)
Figure 17. Necrotizing ulcerative periodontitis



NUP merupakan tanda immune suppression parah.
Gambaran klinis :
- ulserasi papila gingiva, rapid loss tulang dan jar.lunak
- rasa sakit >>  “deep jaw pain”
- gigi tanggal, perdarahan, halitosis
Treatment :
- menghilangkan plak-kalkulus gigi, jar. lunak nekrosis
dg 0.12% chlorhexidine gluconate atau 10%
povidone-iodine
- antibiotik
- simptomatik
d. Necrotizing stomatitis


Mrpk lesi lanjutan dr NUP yg tidak diobati
Gambaran klinis :
lesi ulceronekrotik akut dan sakit pd mukosa
oral  tulang alveolar di bawahnya terbuka
Figure 18. Necrotizing gingivitis and stomatitis in a 30-year-old
man with AIDS.



Kaposi’s sarcoma mrpkn malignansi oral terkait HIV yg
paling sering terjadi.
Kaposi’s sarcoma berkaitan dg Herpes Virus sbg agen
etiologi.
Gambaran klinis :
- lesi makula, nodula, atau peninggian dan ulserasi
- warna merah hingga ungu.
- lesi awal : datar, merah, asimtomatik
- lokasi oral : umumnya di palatal.
Figure 19. Kaposi’s sarcoma (Reznik, 2005)
Figure 20. Kaposi’s sarcoma (Reznik, 2005)
Figure 21. HIV-positive patient presented with an intraoral Kaposi’s
sarcoma lesion with an overlying candidiasis infection



Lesi KS dapat mjd simptomatik bila terjadi trauma atau
infeksi.
Penegakan diagnosis  biopsi
Treatment :
- injeksi lokal agen kemoterapetik (vinblastine sulfate)
- surgical removal
- OH >>
- Kemoterapi sistemik  lesi KS extraoral and intraoral
Figure 22. Extra Oral Kaposi’s Sarcoma lesion



Salah satu lesinya : Condyloma Acuminatum
Insidensi meningkat seiring era terapi antiretroviral/ pemulihan imun
 perubahan fungsi thd m.o patogen “CD8+ T cell diffuse infiltrative
syndrome”
Gambaran klinis :
- lesi single atau seringkali multiple
- kecil, sessile, batas tegas, ukuran 0,5-1 cm
- massa exophytic berbentuk : cauliflower-like, berduri, atau raised
dg permukaan rata
- warna keputihan maupun normal
- asimtomatik
- lokasi umumnya pd mukosa labial dan bukal, lidah, gingiva, palatum
molle
Figure 23. HPV-associated warts (Reznik, 2005)
Figure 24. HPV-associated warts (Reznik, 2005)
Figure 25. Multiple condylomata acuminata of the gingiva (Laskaris, 2006)


Treatment :
- agen topikal dan sistemik
- surgery, laser surgery, atau cryotherapy.
Lesi dapat rekuren setelah treatment





Infeksi herpes simplex virus (HSV) dpt berupa :
1. infeksi primer : herpetic gingivostomatitis
2. infeksi sekunder : herpes labialis
Durasi infeksi HSV > 1 bln  kondisi AIDS
Gambaran klinis :
- vesikel pd mukosa berkeratin (palatum keras, gingiva) dan/ atau
- vermilion border bibir
- kulit perioral
Vesikel ruptur  irregular painful ulcers
Treatment : antiviral sistemik
 interaksi obat acyclovir & ganciclovir dg HAART : toksisitas
Figure 26. HSV-1 lesion (Reznik, 2005)
Figure 27. HSV-1 lesion (Reznik, 2005)
Figure 28. Recurrent Herpes Simplex in an HIV-infected child



Lesi recurrent aphthous umumnya muncul saat angka CD4+
lymphocyte < 100 cells/ml.
Gambaran klinis :
- ulkus dg halo eritematus dan dilapisi pseudomembran
kuning keabuan
- sangat sakit
- pd pasien infeksi HIV : durasi > 7-14 hr
- lokasi : mukosa tidak berkeratin (bibir, mukosa bukal,
dasar mulut, ventral lidah, orofaring posterior, vestibulum)
Treatment : kortikosteroid topikal/ sistemik
Figure 29. Aphthous Ulceration (Reznik, 2005)





Pembesaran gl. Parotid umumnya terkait dg infeksi HIV pd anak2 
muncul pd tahap akhir infeksi HIV
Etiologi : infiltrasi limfosit CD8 pd glandula  efek HAART
Gambaran klinis :
- pembengkakan unilateral maupun bilateral
- asimtomatik
- disertai penurunan salivary flow  xerostomia
Xerostomia pd pasien infeksi HIV seringkali jg disebabkan oleh medikasi
(antihistamines, antianxiety, antidepressants, dan bbrp antiretroviral
drugs/ didanosine dan zalcitabine).
Treatment : diperlukan hanya pd kasus parah
 analgesik sistemik, antiinflamasi, antibiotik, dan/ atau steroid.
Jadi, kapankah manifestasi oral mulai muncul???
Photo: Kumar, Cotran, Robbins. Robbins Basic pathology, 7th ed., Saunders, Philadelphia, 2003.
KESIMPULAN

Manifestasi oral HIV/AIDS dapat digunakan sbg :
• indikator klinis infeksi HIV pd pasien terinfeksi
HIV yg terlihat sehat dan belum terdiagnosis
• gambaran klinis awal infeksi HIV
• tanda klinis untuk klasifikasi dan stage penyakit
HIV
• prediktor perkembangan penyakit HIV
Laskaris, G. 2006. Pocket Atlas of Oral Disease, 2nd
ed, Thieme, Germany.
Reznik, D.A. 2005. Perspective - Oral Manifestations
of HIV disease. International AIDS Society, 13(5):
143-8.
Vaseliu, N., Kamiru, H., Kabue M. 2010. HIV
Curriculum for the Health Proffesional, Baylor
College of Medicine, Texas.